Archiv der Kategorie: Patientenfälle

Röntgenrätsel Auflösung

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2

Diese Röntgenbilder erreichten uns.
Fragestellung:
26 mesial im Approximalraum zeigt sich eine „pulpadichte“ Struktur. Vor 2 Jahren war dies noch nicht zu sehen.

Was könnte das sein?

Hier handelt es sich um einen Milchzahnrest. Klinisch und röntgenlogisch zusammen war dies erkennbar.
Klinisch zeigte sich der Befund zuerst, da die Teilkrone dezementiert war. Der Patient gab an seit einiger Zeit im Approximalraum Beschwerden zu verspüren. Er hat mit dem Interdentlbürstchen besonders intensiv gereinigt, da er eine Entzündung des Zahnfleisches dort hatte.
In der Anamnese wurde die Einnahme monoklonaler Antikörper ermittelt. Deshalb wurde ein Röntgenbild angefertigt um differentialdiagnostisch eine Knochennekrose auszuschließen.

Röntgenrätsel

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Diese Röntgenbilder erreichten uns.
Fragestellung:
26 mesial im Approximalraum zeigt sich eine „pulpadichte“ Struktur. Vor 2 Jahren war dies noch nicht zu sehen.

Was könnte das sein?

Der Bereich ist rot gekennzeichnet.

16 mit Problemen

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7

Erstmals stellte sich die Patientin im Frühjahr 2024 in unserer Praxis vor.
Sie hatte Beschwerden am Zahn 16. Diese waren latent da. Nichts Dramatisches, sagte sie, aber so, dass sie auf der rechten Seite nichts Festes mehr kauen konnte.
Vor einigen Jahren wurde der Zahn 16 endodontisch behandelt. Dieser konnte als Ursache identifiziert werden.
Der klinische Befund: 
– Kunststofffüllung om, mit Verfärbungen am Füllungsrand, circumferent,
– Lockerungsgrad 0,
– keine pathologisch erhöhten Sondierungstiefen,
– Perkussionsschmerz okklusal.

Röntgenologisch fiel eine unvollständige, nicht randständige Wurzelfüllung auf. Apikal war im 2D Röntgen palatinal ein verbreiterter Desmodontalspalt erkennbar. Zudem periapikal gelegene Sealerreste. Im angefertigten 3D Bild imponierte distal apikal eine hypodense, weichteildichte Struktur im Sinne einer P. apicalis mit trichterförmiger apikaler Veränderung des Foramen apikale. Mesial apikal zeigte sich ebenso eine hypodense, weichteildichte Struktur.

Die Therapie war eindeutig: Revision 16. Die Patientin wünschte den Erhaltungsversuch.
Nach Anästhesie, präendodontischem Aufbau unter Kofferdam und Entfernung des WF-Materials fiel ein Biofilm um die palatinale Guttapercha auf. Nach Desinfektion mit NaOCl 3 % und EDTA 17 % mit Schall und Ultraschall sowie maschineller Aufbereitung bis apikal #25 erfolgte eine CaOH-Einlage.
Zum zweiten Termin nach 14 Tagen berichtete die Patientin über eine geringfügige Besserung. Aber der Zahn war noch nicht belastbar. Es erfolgte keine Wurzelfüllung, sondern die nochmalige Desinfektion mit NaOCl 3 % und EDTA 17 % sowie die apikale Aufbereitung mesial und distal bis #35, palatinal bis #45 und danach die Einlage mit CaOHJ. Die palatinal apikal gelegenen Sealerreste konnten nur dezent orthograd entfernt werden.
Die CaOHJ Einlage sollte 3 Monate verbleiben.
Zur Kontrolle nach 3 Monaten berichtete die Patientin über mehr schmerzfreie Zeiten, aber in den letzten 2 Wochen über eine wiederkehrende lästige Beschwerdesituation.
Der Wunsch zur Entfernung des Zahnes kam nun erstmals auf.

Was nun? Was sollte man der Patientin raten oder tun?


Ein Zahn mit Ansage – Recall

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Über diesen Fall habe ich hier berichtet.

Der Patient erschien, wie abgesprochen nach 18 Monaten zum Recall. Der Zahn 25 zeigte sich klinisch symptomlos. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche voranschreitende Heilungstendenz.

26, 27 – Ein gutes Gefühl haben, oder auch nicht …

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2

Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet und hier über die Therapie 46 und hier 47. 36 konnten wir nicht erhalten, wegen einer Längsfraktur.


Diagnosen und Befunde:
26 P. apicalis, externe apikale Resorption pal., erhöhte Sondierungstiefen zirkulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries,

27 (Zufallsbefund DVT) P. apicalis erhöhte Sondierungstiefen zirkulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries.



Der Zahn 26 war mit einer Krone versorgt. 27 wurde bereits endodontisch anbehandelt. Dies war dem Patienten aber nicht mehr in Erinnerung. Beide Zähne waren symptomfrei. Durch die negativen Sensibilitätsproben an 26 und 27 kam es zur genaueren Untersuchung.
Im Zahnfilm zeigte sich der Verdacht einer P. apicalis am 26. und 27. mesial apikal. Zudem war an 27 die endodontische Zugangspräparation zu vermuten.
Im angefertigten DVT stellte sich die Situation eindeutiger dar. 
26 P. apicalis, externe apikale Resorption pal., 27 P. apicalis, retinierier 28.

Die Prognose für 26 sahen wir als günstig an. Durch die ausgedehnte apikale Resorption palatinal und die Möglichkeit eines persistierenden periapikalen Biofilms entstand die Prognose.
27 sahen wir im Bereich 70–80 %. Die Krümmungen im Bereich der mesialen Wurzel sind erschwerend, aber aus meiner Sicht technisch lösbar. Für den Zahn 26 hatten wir eine entsprechende Langzeitmedikation (ca. 3 Monate) mit CaOH J in der Planung.

Die endodontische Therapie startete mit dem Zahn 26, wie oben geplant. Die Krone wurde entfernt, da eine ausgedehnte Sekundärkaries imponierte. Nach Kariesex und präendodontischem Aufbau, Zugangspräparation, erfolgte die Desinfektion und chem. Reinigung mit 3,5 % NaOCl und Zitronensäure (10 %). Die Instrumentation erfolgte mit Handinstrumenten #8, #10, Profile 15.04 und Wave Gold #20, #25, pal. M2 50.04, 60.04.
Es wurde CaOH J für 3 Monate inseriert.
In diesem Zeitraum erfolgte die endodontische Therapie am Zahn 27. Nach präendodontischem Aufbau (Anmerkung: dieser erfolgt nahezu ausnahmslos, bei uns nach Kariesentfernung, Abdeckung offener Kanalsysteme mit Teflon unter Verwendung eines Sandstrahlers mit AlO 60 µm). Die Desinfektion und chem. Reinigung des Kanalsystems gelang mit 35 % NaOCl und Zitronensäure 10 %. Die Instrumentation erfolgte mit Handinstrumenten #8, #10, #15, Profil 15.04 und Wave Gold #20, #25, #35 (p). Für 14 Tage wurde CaOH eingebracht.
Die Wurzelfüllung an 26 und 27 erfolgte in vertikaler thermischer Obturation mit Guttapercha und Totalfill Highflow. Am Zahn 26 wurde die apikale Resorptionslakune mit MTA weiß und kollagenem Widerlager mit Resorba verschlossen.

Es wurden Röntgenkontrollen nach 6, 12 und 24 Monaten angefertigt.
2025 erfolgte ein DVT zur Darstellung des Zahnes 28 für die chirurgische Entfernung. Im angefertigten DVT ist eine nahezu vollständige apikale Regeneration am Zahn 26 p und 27 zu erkennen.
Offensichtlich hatte der Patient das voraus bereits im Gefüh ….
Nur weiß ich jetzt aus Afrika,dassß ein gutes Gefühl nichts zu sagen ha ….
Eine gewisse Demut muss man unbedingt behalten!





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46 – Ein gutes Gefühl haben, oder auch nicht …

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1

Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet.
Der Patient wurde uns mit mehreren behandlungsbedürftigen Zähnen überwiesen. Nach langer Vernachlässigung seiner Zahngesundheit hat er jetzt das Bedürfnis alles wieder gut zu machen.

Zahn 46.
Diagnosen:
P. apicalis, erhöhte Sondierungstiefen circulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Wurzelkaries

Befunde:
Der Lockerungsgrad ist 0, es besteht kein Perkussionsschmerz und der Zahn ist symptomfrei.
Die Sensibilität ist negativ.

Nach Kariesentfernung, Gingivektomie und präendodontischem Aufbau erfolgte die endodontische Therapie. Diese Therapie wurde in zwei Sitzungen geplant.
Der approximale distale Bereich von 46 konnte nicht zum Zahn 47 mit einem suffizienten Kontaktpunkt aufgebaut werden. Beim Aufbau von 47 war die Kippung nach mesial eine von mir unterschätzte Schwierigkeit. Deshalb haben wir den Kontakt so gestaltet, dass er mit Interdentalbürstchen schnell reinigbar ist.
Die Aufbereitung des Kanalsystems gelang mit WaveOne-Gold-Instrumenten bis #35. Zuvor wurden mit Handinstrumenten #8, #10 und Profil 15.04 ein Gleitpfad installiert. Die Desinfektion erfolgte schallbasiert mit NaOCl 3 % und zusätzlich mit Zitronensäure 10 % zur Entfernung von Debris und Smearlayer. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit Ca(OH)₂ für 4 Wochen. Die thermoplastische WF erfolgte im zweiten Behandlungstermin nach Desinfektionsprotokoll, wie im ersten Termin. Zwischenzeitlich wurde die Behandlung von 47 durchgeführt. Dies im nächsten Beitrag.
Die Röntgenbilder und Verlaufskontrollen sind anbei.

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Fragment im Recall

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Hier hatten wir über diesen Behandlungsfall berichtet.
Die Patientin war wieder zum Recall da. 7 Jahre postoperativ.

Blindflug – Recall

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Hier und hier hatte ich erstmals berichtet.

Die Patientin war zum 6 Monatsrecall in unserer Praxis. Seit der letzten Behandlung waren die Beschwerden vollständig verschwunden. Die deutliche Heilungstendnez lässt eine positive Prognose für den Zahn 46 zu.

21 Recall – 17 Jahre – hopeless teeth

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Hier wurde der Fall zuletzt von mir vorgestellt.

Jetzt haben wir ein aktuelles OPTG erhalten, welches die zuletzt 2022 kontrollierte Situation als stabil vermuten lässt. Warum vermuten, im OPTG ist der Frontzahnbereich nicht wirklich befundbar durch mögliche Überlagerungen der HWS. Ein Zahnfilm war noch nicht indiziert und ist für 2027 geplant.
17 Jahre diesen Zahn zu erhalten, hatte ich zum Behandlungszeitpunkt nicht für möglich gehalten.

Nach dem Urlaub…

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Am ersten Tag nach meinem Urlaub wurde ich mit vielen kollegialen Nachfragen, Telefonrückrufersuchen, Auskunftsersuchen, Schmerzfällen konfrontiert, so viel, wie ich es noch nie in meiner mehr als 35 jährigen Berufstätigkeit wahrgenommen habe.
Zudem funktionierte nach Windows11 Umstellung vor dem Urlaub die Röntgensoftware (Wozu brauchen wir SQL Datenbanken?) nicht richtig, schwierige Patientenfälle waren bestellt und eine langjährige Überweiserpraxis teilte mir mit, daß jetzt abrupt ein Schlussstrich gemacht wird, weil Kostenstrukturen, Bürokratie etc. nicht mehr tolerierbar sind. Ab Mittwoch geschlossen! Unser täglicher Wahnsinn hatte wieder zugeschlagen.

Nach 3 Wochen afrikanischer Gelassenheit und Entschleunigung wollte ich eigentlich gleich wieder gehen…

Aber dann hatte ich noch ein 6 Monats-Recall zu befunden und die Doku zu kontrollieren, welches liegen geblieben war.
Die Bilder möchte ich nicht vorenthalten, denn sie geben in diesem Fall Anlass zur Freude und zeigen die Sinnhaftigkeit unsere Arbeit.

Fälle, die man sich nicht wünscht, oder aus der Rubrik – muss ich nicht haben.

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Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden vom HZA überwiesen.
Er kam nicht weiter.
Es wurde leider kein Ausgangsbild, außer ein OPTG angefertigt und die Problematik dieses UK 3ers stellt sich nicht im OPTG dar. Deshalb kam es bei einem vermeintlich einfachen Eckzahn zu großen Problemen.

Der Zahn 43 zeigte ihm Röntgenbild des HZA, eine Messaufnahme mit einem Instrument, welches nicht kongruent im vermuteten Wurzelkanalverlauf zu sehen war.
Blockierungen, Stufenbildung und ggf. Perforation waren zu vermuten.
Das angefertigte DVT zeigte in der apikalen Schnittgebung keine eindeutige Kanalstruktur.
Die Feile der Messaufnahme landete wahrscheinlich in einer lateralen Kanalstruktur.

Die Aussichten den Zahn erfolgreich zu behandeln stuften wir mit unter 50% ein – Prognose ungünstig.
Trotzdem wollte der Patient einen unbedingten Erhaltungsversuch. Nach mehreren Beratungen hatten wir uns breitschlagen lassen.
Unsere einzigste Chance sahen wir in der apikalen Desinfektion durch Sweeps mit dem Fotona Skypuls.

In der Therapie stellte es sich, wie vermutet da. Nach 45 Minuten haben wir den Versuch der apikalen Erschließung der bukkalen Kanalstruktur aufgegeben. Der linguale bisher nicht behandelte Wurzelkanalließ sich nach Anlegen einesGleitpfades mit Handinstrumenten#6,#8,#10 und R-Pilot, Wave Gold #20, #25 erschließen. Die Desinfektion erfolgte mit Sweeps (Fotona Skypuls 2×30 s PIPS NaOCl 3%) und EDTA 17%.
Die Beschwerden waren nach dem ersten Behandlungstermin verschwunden.
Die Wurzelfüllung gelang in thermisch-vertikaler Warmfülltechnik mit Guttapercha und Sealer Totall Fill HiFlow.
Das 6 Monats Recall zeigte uns eine Heilungstendenz und lässt uns etwas hoffnungsvoller in die Zukunft schauen. Ich werde berichten, wie sich dieser Fall weiter entwickelt.

Nun ist erstmal Urlaub, im September geht es wieder weiter…

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Z.n. Wurzelkanalbehandlung

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Die Patientin ist 20 Jahre jung.
Vor 5 Jahren mussten wir den Zahn 37 endodontisch behandeln. Eine Vitalerhaltung war nicht möglich. Die Behandlung war für Patientin und Behandlerteam sehr herausfordernd, da die Patientin extrem ängstlich war. Zu einem Recall kam es nach der Behandlung nicht mehr.
Zudem hatte unsere Beratung zur Senkung des Kariesrisikos wenig Erfolg, wie wir jetzt gesehen haben.

2024 war wieder eine endodontische Therapie notwendig. Diese wurde am Zahn 36 in einer kieferchirurgisch/oralchirurgisch spezialisierten Praxis unter Narkose durchgeführt. Gleichzeitig wurden alle Weisheitszähne entfernt.

Das erzielte endodontische Ergebnis am Zahn 36 war suboptimal. Wahrscheinlich wurde deshalb gleich noch reseziert, oder besser gesagt, teilreseziert.

2025 ist die Patientin wieder bei uns vorstellig geworden, da unsere Behandlung sich bisher als am langlebigsten erwies und laut Patientin, der am schönsten gefüllte Zahn ist…

Jetzt geht es um 46.

Und welche Therapieoptionen 36 noch hat…
Wie sehen sie/ seht ihr den Zahn 36? Erhaltungsversuch oder Extraktion

Jetzt sind es fast 20 Jahre… Z.n. WSR

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Hier hatten wir die letzten Recallbilder v vorgestellt.

Nun sind es 19 Jahre, die dieser Zahn trotz WSR und großer apikaler Osteolyse überlebt hat.
Dies war einer unserer ersten Fälle, wo ein resezierter Zahn behandelt wurde.

Damals wussten wir nicht, ob es wirklich gut geht und schon gar nicht, wie lange der Zahn weiter erhalten bleibt. Jetzt wissen wir es und bitten dies weiter zu tragen…

Ein Glücksfall?

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Diesen Fall habe ich bereits einigen Kollegen vor Jahren vorgestellt und kritische Meinungen zu meinem therapeutischen Vorgehen gehört.

Zum Fall:
Der junge Patient stellte sich 2017 auf Anraten seines HZA vor.
Eine ausgedehnte Sekundärkaries an dem palatinal befestigten Retainer war Ursache der P. apicalis. Im angefertigten Röntgenbild ist die große apikale und koronale Destruktion zu erkennen. Zudem sind apikale Resorptionen an den Frontzähnen zu erkennen. Anamnestisch war ein Fahrradunfall (Alter 6-7 Jahre) mit multiplen Kieferfrakturen zu eruieren. Genauere Angaben waren nicht zu erhalten. Später kam es zu einer längeren KFO Therapie
Der Zahn 21 zeigte Lockerungsrad 0, keine erhöhten Sondiesungstiefen und war symptomfrei.

Mein geplantes Vorgehen:
Retainer ab, Karies Ex, Präendodontischer Aufbau, Endo, apikaler Verschluß mit MTA.

Gegenstimmen?

Recall – Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein?

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Anbei die aktuellen Bilder des hier und hier vorgestellten Falles.

Inzwischen hat sich die apikale Situation fast vollständig normalisiert.

Es lief nicht… – Guttaperchaentfernung und Lösungsmittel

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Zur Guttaperchaentfernung werden nicht selten Lösungsmittel eingesetzt.
In einer Fortbildung kurz nach dem Jahrtausendwechsel lernte ich noch die Empfehlung mit Guttapercha und Chloroform das apikale Foramen „abzuformen“.
Chloroform zur Guttaperchaentfernung war verbreitet und gängig. Mich haben die klinischen Bilder mit verschmierten Kapitänen abgeschreckt. Diese wieder zu reinigen erschien mir sehr aufwendig. Zudem fragte ich mich, wie sieht das danach eigentlich im Wurzelkanal aus. Zusammen mit Debris mussten ein kaum herausspülbarer Pfropf entstehen.
Deshalb habe ich mehr auf Ultraschall und entsprechende mechanische Entfernung gesetzt.
Zudem war Chloroform zu recht nicht mehr zugelassen, auf Grund seiner gesundheitlichen Bedenken.
Die einzige Alternative ohne nachweisliche Gesundheitseinschränkung war Eukalyptusöl.
Eine Studienlage zur Entfernung eines Ölfilms aus dem Wurzelkanalsystem konnte ich nicht finden. Deshalb vermied ich dieses Lösungsmittel.
( Mehr Infos zu Lösungsmitteln findet man übrigens hier: Endodontie 2019, Heft 1, Seiten 61-71, Nonnenmacher, Anna-Lena, Lösungsmittel für Guttapercha und Sealer. )

Dann kam dieser Fall.
Eine junge Patientin (26) mit Beschwerden wurde uns überwiesen. Das Röntgenbild zeigte laut Überweiser ein gute Wurzelfüllung und man plane den Zahn zu entfernen, da er als austherapiert galt.
Die Patientin wollte eine Zweitmeinung und stellte sich bei uns vor.
46 wurde vor 2-3 Jahren endodontisch behandelt und mit einer Krone prothetisch rehabilitiert.
Es waren immer mal latente nicht definierbare Beschwerden vorhanden.
Zur Erstvorstellung imponierten Beschwerden bei Perkussion lateral, Palpationsschmerz im Vestibulum mit Sondierungstiefe interradiculär buccal 11mm. Zirkulär wurden keine weiteren pathologischen Sondierungsteifen gemessen. Der Lockerungsgrad war 0.

Röntgenologisch auffällig war mesial die Extension von WFMaterial und die ausdehnte interradiculäre Osteolyse. Die koronal stark erweiterten Kanäle mit gleichzeitig geringer apikaler Aufbereitungsgröße ließen mich auf eine nicht ausreichende Desinfektion des Kanalsystems tippen. Damit war der Fall nicht hoffnungslos nach meiner ersten Interpretation.

Im erstellten DVT waren gefüllte konfluierende Kanäle mit ausgeprägtem Isthmus mesial zu erkennen. Die Entfernung des WF Materials wurde eine nicht einfache Aufgabe.
Zudem stellte sich in der Behandlung eine extrem feste Guttapercha dar. Nach Erwärmung und Erweichung versuchte ich diese mitten Reziprok #25 zu entfernen. Dies gelang nur mit vorheriger „Plastifizierung“ der Guttapercha mit Ultraschall. Die Konfluation mesial musste weit mit Ultraschall erweitert werden um die Sealer- und Guttaperchareste zu entfernen. Das alles führte dann unweigerlich zu einer Stufe mesiolingual.
Dies war der Auslöser mit einem Lösungsmittel fort zu fahren um weitere Stufen zu vermeiden.
Wir haben Guttasolv verwendet um das weitere Wf Material zu entfernen. Distal apikal gelang dies nicht vollständig. Da dieser Bereich nicht einsehbar war, bzw. dazu die Entfernung von sehr viel Zahnsubstanz notwendig wäre haben wir diese Reste in einem apikalen Splitt belassen müssen.
Die endodontische Therapie erfolgte zweizeitig im Abstand von 14 Tagen.
Wir waren sehr verhalten optimistisch, die Behandlung erwies sich als schwieriger als gedacht und wir hofften auf eine geringere Infektion in den apikalen Bereichen mit dem verbliebenen WF Material. In den beiliegenden Recallbildern zeigte sich ein hoffnungsvoller Verlauf.
Allerdings sehe ich durch die Stufenbildung eine Schwächung der Wurzelsubstanz und dadurch eine erhöhte Gefahr einer Rissbildung.
Setze ich nun Lösungsmittel häufiger ein?

Ja, aber zurückhaltend, immer im Blick auf den Fall und die Eigenschaften der verwendeten WF Materialien.

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Recall – Zahnerhaltungsversuch ja oder nein?

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Hier und hier hatten wir den Fall vorgestellt.
Inzwischen haben sind Bilder aus den Recalls vorhanden, die ich gern hier vorstellen möchte.
Der Patient ist völlig Schmerz- und symptomfrei und sagte uns im letzten Besuch letzte Woche, das war eine seiner besten Investitionen…
Das hören wir gerne.

Blindflug (2)

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2

Der Fall wurde hier vorgestellt und an Hand der Kommentare konnte man sehen, daß die Augen unserer Leser bereits sehr gut geschult sind.
Ich habe die Problematik in diesem Fall glatt übersehen!

Woran erkenne ich in der Behandlung an Hand der klinischen Situation, daß hier eine Besonderheit, wie Radix entomolaris vorliegt?
Zum einen kann ich dies ggf. an Hand der Kronen/Wurzelkontur lingual erkennen. Wenn eine Krone, wie im vorliegenden Fall vorhanden ist, ist dieses Merkmal nicht eindeutig.
Ein andrere Besonderheit ist, daß die Lage des distalen Kanaleingangs nicht mittenzentriert zu den beiden mesialen Kanaleingängen liegt. Zudem sind ggf. am Pulpenboden Dentin/Reizdentinveränderungen zu sehen, die sich in Richtung der Radix entomolaris hinziehen.

Die Patientin stellte sich zum zweiten Termin bei uns vor und gab an, es war fast 2 Wochen schmerzfrei, danach fingen latente Beschwerden an. Deutlich geringer als früher, aber bemerkbar. In der Aufbereitung und Vorbereitung zur Wurzelfüllung wurde endlich auch mit klar, da stimmt etwas nicht. Die Lage des distalen Kanaleingangs, die klar erkennbare Radix entomolaris in der Messaufnahme und die „Reizdentinablagerungen am Pulpenboden“ brachten die Erkenntnis. Ich habe mich entschieden, die bereits aufbereiteten Kanäle zu füllen und danach ein DVT anzufertigen um die Gefahr einer Rekontamination der aufbereiteten Kanäle möglichst gering zu halten. Nach entsprechender Beratung mit der Patientin haben wir den Kanaleingang distolingual dargestellt und diesen stark obliterierten Kanal, wie bereits beschrieben aufbreitet (Profile 15.04, Wave Gold) desinfiziert (NaOCl 3%, Zitronensäure 10%) und mit einer CaOH Einlage versehen.
Im dritten Behandlungstermin war die Patientin völlig schmerzfrei und wir konnten nach WF distolingual den Zahn adhäsiv verschließen.

VD Morbus Paget

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Dieser Fall hat bei uns eine Verdachtsdiagnose aufgeworfen, die ich in meinem bisherigen Berufsleben so noch nicht gesehen habe.
Neben dem kollegialen fachlichen Austausch der Behandler innerhalb unserer Praxis war das Memorix von Thomas Weber eine fundierte Sachquelle und Thomas selbst auch. Ein Dank an Thomas Weber an dieser Stelle!

Die in den Röntgenbildern und DVT Screenshots erkennbaren Hyperzementosen ließen den Verdacht auf eine Ostitis deformans Paget aufkommen.
Den Patienten (über 50 Jahre) haben wir informiert und mit der Bitte um diagnostische Abklärung zum Hausarzt überwiesen.
Im Ergebnis dieser Untersuchung hat sich dieser Verdacht nicht bestätigt.

Recall – Z.n. Frontzahntrauma – Reparative endodontische Therapie (5 Jahre)

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3

Vor einiger Zeit hatten wir diesen Fall vorgestellt.

Hier nun das aktuelle 5 Jahres Recall.
Die Patientin ist in einer kieferorthopädischen Therapie. Die apikal verbreiterten Parodontalspalten sind dieser Behandlung geschuldet.

P. apicalis und extrudiertes WF Material (2)

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Der Zahn 22 imponierte klinisch mit einer Fistel. Es bestehen kein Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Im angefertigten DVT konnten wir eine Perforation durch den Stift ausschließen.
Unser Plan war die Krone als Langzeitprovisorium zu erhalten und nach Erkennbarkeit einer deutlichen Heilungstendenz die prothetische Therapie zu beginnen.

Eine Wurzelspitzenresektion ohne Revision ist primär nicht indiziert. Röntgenologisch können wir die Infektion im Wurzelkanalsystem nicht messen oder erfassen. Bei bestehender aktiver Fistel ist jedoch von einer Infektion im Bereich des Kanalsystems auszugehen, da die vorherige endodontishce Therapie mehr als 10 Jahre zurück lag. Die Entfernung des extrudierten WF Materials von orthograd ist in diesem Fall nicht wahrscheinlich. Die Entfernung des selben erscheint nicht zwingend notwendig, wenn es zu einer Regenration der apiakalen Osteolyse kommt. Im schlimmsten Fall rechnen wir mit einer „narbigen Abkapselung“, bzw. bei fortbestehender chronischer P. apicalis, bzw. möglicher infizierter radikalerer Zyste kann die chirurgische Intervention erfolgen.
Dies möchte die Patientin allerdings vermeiden.

Zum Behandlungstermin wurde die Krone palatinal eröffnet und der Zugang zum Stift präpariert. Wie geplant konnte der Stift entfernet werden und das Kanalsystem revidiert werden. Die Desinfektion erfolgte mit Natriumhypochlorit 3% und Zitronensäure 10% unter Schall- und Ultraschallaktivierung. Es wurde CaOH mit Jod als Langzeiteinlage eingebracht.
Die röntgenlogischen Kontrollen erfolgten nach 4 Wochen und 4 Monaten. Eine deutliche Heilungstendenz nach 4 Monaten war erkennbar.
Der apikale Verschluss erfolgte mit ProRoot MTA. Die apikalen Aufbereitungsgröße war größer #60. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill High Flow und es wurde ein Glasfaserstift mit Rebilda befestigt.
Es wurde eine provisorische Krone adhäsiv eingesetzt.

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P. apicalis und extrudiertes WF Material

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Die Patientin wurde uns für die endodontische Behandlung eines Molaren überwiesen. Diese verlief problemlos und zeigte die erwartete Heilungstendenz.


Der Zahn 22 rückte nur als Zweitmeinungsfrage in unseren Blickpunkt.
Geplant war eine chirurgische Lösung des Problems. Die Patientin wollte von uns wissen ob dies vermeidbar wäre.
Dazu musste ich ihr sagen, daß ich dies nicht sagen kann. Aber es wäre definitiv nicht der nächste Therapieschritt den ich in Erwägung ziehen würde.
Wie wäre Ihre Meinung?


Eine Bildergeschichte – Endo-Recall 16 Jahre

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9

2020 berichteten wir über diesen Fall erstmals. Leider sind die Bilderverknüpfungen nicht mehr verfügbar, so daß ich diese nochmal hier einstelle.

Der Text von damals:

Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden.
Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung.
Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.

Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.

Und hier die Bilder bis aktuell 2025.

Das täglich Brot in der Endodontie…

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Der heutige Fall ist ein Beispiel für die Fälle, welche uns öfters erreichen.
Mehr oder weniger starke Schmerzfälle mit anbehandelten Situationen. Dafür müssen wir sehr häufig Freiräume schaffen um den Patienten zeitnah helfen zu können. Die Diagnostik und Beratung benötigt Zeit und der nachfolgende erste Behandlungstermin wird bei uns mit 2 Stunden eingeplant. Der zweite Termin zum Behandlungsabschluß nach ca. 2-3 Wochen wird ähnlich von der Zeit terminiert.

In diesem Fall waren die Beschwerden gering und wir konnten entspannter planen.
Die Stufen im mesialen Kanalsystem waren im mitgelieferten Röntgenbild bereits erahnbar.
Derartige einwurzelige Zahnanatomien an Molaren sind fast immer schwierig endodontisch zu erschließen und selbst ohne Stufen häufig eine besondere Herausforderung- beispielsweise c-shaped förmige Kanalanatomien.



Der Zahn 46 zeigte keinen Lockerungsgrad, mesial erhöhte Sondierungstiefen. Der Aufbisschmerz war nach der Erstbehandlung zurück gegangen. Die Perkussion lateral zeigt keine Symptomatik. Die vorhandene Krone ist suffizient.



Nach Entfernung des provisorischen Verschlusses der Zugangskavität und Entfernung des Einlagenmaterials mit Zitronensäure 10%, haben wir initial NaOCl 3% mit dem Fotona Skypuls 30 s SWEEPS aktiviert. Nach koronaler Erschließung des Kanalsystems haben wir mit vorgebogenen Handinstrumenten #08,#10,#12, #15 die mesialen Stufen überwunden. Patency konnte etabliert werden.
Die weitere Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte apikal bis #25 mit WaveOne Gold Instrumenten. Nach weiterem 30s Sweeps mit NaOCl 3% erfolgte im zweiten Termin die thermische Obturation des Kanalsystems und die koronale Restauration der Zugangskavität.
Das 6 Monatsrecall zeigte eine symptomlose Situation und einen schmerzfreien Zahn 46.

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Wieder mal UK Front (3)

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Berichtet hatten wir an diesen Stellen über diesen Fall.

Nach mehreren Behandlungsversuchen zeigte sich keine röngenologisch erkennbare Heilungstendenz. Klinisch konnte man eine nur subjektive erkennbare Verringerung der apikalen Exsudation erkennen.

In Absprache mit dem Überweiser, Oralchirurg haben wir uns für einen kombinierten endodontisch/chirurgischen Lösungsversuch entschieden. Im endodontischen Teil erfolgt die Wurzelfüllung, der apikale Verschluss mit MTA und die koronale Restauration und im chirgeuschen Teil erfolgt die Sanierung der ossären Lyse mit ggf. notwendiger Reduktion er apikalen Wurzelanteiel an 31 und 41.

Die Umsetzung ist schwieriger getan, als geschrieben.
Bei einer vorhandenen apikalen purösen Exsudation führt die PH Wert Absenkung durch das entzündete Gewebe möglicherweise zu einer unzureichenden oder weiter verlangsamten MTA Abbindung und durch die lange Abbindezeit ist Gefahr des Abbschwemmens vom MTA gegeben.
Deshalb habe ich mich entschieden die Zähne 31, 41 apikal mit einem Guttaperchaplug (Pfropfenverschluß) abzudichten um die Exsudation in den Wurzelkanal zu unterdrücken. Nach Desinfektion mit NaOCl 3% erfolgte dann der Verschluss mit ProRoot MTA auf ca. 3-4mm Länge, danach wieder Guttapercha mit BC Sealer Totalfill. Die Zähne wurden nach Sandstrahlung mit AlO 60My adhäsiv aufgebaut und es wurde zur Schrumpfungsporhylaxe des Composite jeweils ein Glasfaserstift inseriert.

Es wurde jeder Einzelschritt röntgenlogisch erfasst und der oralchirurgische Behandler entsprechend persönlich durch mich informiert.
Post OP teilte mir der moralchirurgische Behandler mit, daß der histologische und klinische Befund eine infizierte radikuläre Zyste ergeben hätten.
Abschließend noch die Röntgenbilder und Recallbilder im Verlauf. Es ist nach nunmehr 2 Jahren post OP von einem Behandlungserfolg

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Wieder mal UK Front (2)

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1

Sollte man in diesem Fall einer 22 jährigen Patientin, ohne den Versuch einer endodontischen Therapie, eine Extraktion empfehlen?
Für mich undenkbar.
Die Messaufnahme des Hauszahnarztes von 2021 zeigt eine deutlich kleinere apikale Veränderung. Diese wurde nicht im Verlauf kontrolliert.
Diese Situation 2023 ist endodontisch durchaus therapierter, wie in vielen Fällen in Wurzelspitze dokumentiert wurde. Die Chancen bewerten wir mit 70-80%, wenn keine Infraktur erkennbar ist.

Wir haben uns mit der Patientin beraten. Die Anamnese ergab keinen konkreten Hinweis auf ein Unfallgeschehen oder ein Trauma. Das Druckgefühl im Kinn bestand allerdings schon lange vor der ersten Behandlung am Zahn 41.

Unser Planung war zunächst endodontische Behandlung 31, falls noch keine Reduktion der apikalen Schwellung und des Druckgefühls Revision 41, CaOHJ Einlage und entsprechende Kontrollen.

Nach Zugangskavität und Darstellung des Kanalsystems 31 erfolgte die Aufbereitung bis #25 und Desinfektion mit NaOCl und Zitronensäure mittels Ultraschall und Eddy. Nach PIPS mit Fotona Skypuls 30 s PIPS NaOCl 3% zeigte sich eine massive apikale puröse Exsudation.
Als Einlage wurde Calcipast J eingebracht.


Die Patientin berichtete uns einige Tage nach der ersten Behandlungssitzung, daß die Schwellung im Bereich 31 deutlich zurück gegangen ist, aber in der Region 41 unverändert ist.
Zur Kontrolle nach 4 Wochen zeigte sich eine Fistelbildung am Zahn 41.
Die endodontische Behandlung des Zahnes 41 erfolgte nun zeitnah. Die Entfernung der Wurzelfüllung gelang mit Ultraschall, die Desinfektion erfolgte analog zum Zahn 31 mit Zitronensäure 10% und NaOCl, aktiviert mit Schall und Ultraschall, sowie mit Lasereinsatz (SWEEPS (600mW) NaOCl 3% mit Fotona Skypuls-30 Sekunden).
Die Aufbereitung erfolgte apikal bis #35, abschließend erfolgte die Einlage von Calcipast J.
(Die Zähne 31, 41 haben jeweils 2 Wurzelkanäle welche durch isthmenartige Strukturen verbunden sind. Am Zahn 41 war der linguale Kanal unbehandelt.)

Zur Kontrolle nach 14 Tagen zeigte sich am Zahn 41 eine persistierende Fistel. Die Schwellung am Zahn 31 war reduziert, aber nicht weg.
In einem dritten Termin wurden die Zähnen 31, 41 vollständig aufbereitet, Zahn 31#40 und Zahn 41 #45. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10% unter Schall und Ultraschalleinsatz. Apikal zeigte sich am Zahn 41 wieder eine massive poröse Exsudation. Wir haben bis zur Reduktion ca. 20 Minuten abgesaugt. Auffällig war, daß beim Absaugen am Zahn 41, ebenso die Spülflüssigkeit aus dem Zahn 31 über die Apices gesaugt wurde.
In Absprache mit der Patientin haben wir die Zähne mit Metapex J gefühlt und adhäsiv verschlossen.

Die Kontrollaufnahmen nach den CaOh Einlagen ohne relevante röntgenologisch erkennbare Heilungstendenz

Nach 6 Monaten zeigte sich röntgenlogisch keine Heilungstendenz, die uns positiv stimmte.
Nach Entfernung der CaOH J Reste wurde wieder eine apikale Exsudation sichtbar. Geringer aber keinesfalls tolerierbar. Und nun?

In Absprache mit dem Überweiser, Oralchirurg haben wir uns für einen kombinierten endodontisch/chirurgischen Lösungsversuch entschieden. Im endodontischen Teil erfolgt die Wurzelfüllung, der apikale Verschluss mit MTA und die koronale Restauration und im chirurgischen Teil erfolgt die Sanierung der ossären Lyse mit ggf. notwendiger Reduktion er apikalen Wurzelanteile an den Zähnen 31 und 41.

Das war der Plan. Wie dann genau ablief schreibe ich nächste Woche.
Der Haken liegt mal wieder im Detail…

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Wieder mal UK Front

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2

Eigentlich dachte ich, daß ich diesen Fall bereits vorgestellt hatte. Trotz langer Suche habe ich keinen Eintrag gefunden. Habe ich die Übersicht verloren? Ich weiß es gerade nicht.

Den Fall einer interdisziplinären Zusammenarbeit möchte ich nicht vorenthalten.
Die Patientin (22 Jahre) wurde uns von einem Oralchirurgen zugewiesen.
Zuvor wurde der Zahn 41 endodontisch vom HZA behandelt. Auf Grund der unveränderten Beschwerdesituation wurde die Patientin einem endodontisch spezialisierten Kollegen vorgestellt. Dieser fertigte ein DVT an und entschied, daß es keine Chancen auf den Erhalt der Zähne 31, 41 gibt. Deshalb die Überweisung zu dem Oralchirurgen mit der Aufgabedie Zähne 31 und 41 entfernen und danach entsprechend implantologisch zu therapieren.

Auf Grund des jungen Alters der Patientin und der ausgedehnten apikalen Osteolyse kam es zur Vorstellung bei uns.

Die Zähne 31, 41 zeigten einen Lockerungsrad II, 32,42 Lockerungsgrad 0. Die Sensibilität 31,41 war negativ, 42, 32 sind positiv sensibel. Klinisch zeigte sich inzisal an den Unterkieferfrontzähnen 31,41 eine Attrition mit teilweisem Verlust der Schneidekante inzisal.
Die Zähne waren symptomfrei. Im Bereich der Umschlagfalte imponierte eine ausgedehnte submuköse Schwellung seit mehreren Monaten.
Hier die Ausgangsbilder.
Sollte man ohne Versuch einer endodontischen Therapie, eine Extraktion empfehlen?

Pulpitis und P. apicalis (2)

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2

An dieser Stelle berichtete ich erstmals über diesen Fall.
Wir haben die Behandlung am Zahn 37 abgeschlossen und das erste Recall.



Die Frage was wird mit Zahn 36.
Der Patient hat im Moment keine Beschwerden an diesem Zahn und 37 ist völlig schmerzfrei.
Im Beratungsgespräch habe ich die Möglichkeit der Zahnerhaltes von 36 erklärt. Allerdings seh ich die Prognose nicht als gut, mit viel Augenwischerei gerade als günstig an.
Warum?
1. Der koronale Substanzverlust ist gravieren, Ferrule wahrscheinlich nicht zirkulär erreichbar.
2. Die interradiculäre Ostelyse kommuniziert mit dem Sulcus gingivae.

Die Option der Behandlung des Zahnes um eine ossäre Regeneration anzuregen für eine später einfachere Implantation ist für den Patienten finanziell nicht vorstellbar. Er tendiert zur Extraktion und Brücke 37-35.

Pulpitis und P. apicalis

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2

Der Patient kam mit akuten Beschwerden im Unterkiefer links.
36 wurde 2023 endodontisch behandelt und nach 14 Tagen waren die Beschwerden wieder da. Jetzt war der Schmerz stärker und es kam ein Schmerz auf Kalt dazu.
Klinisch zeigte sich 36 und 37 ohne Perkussionsschmerz, auf Kälte reagierte der Zahn 37 und 36. Die Sondierungstiefen am Zahn 36 sind erhöht, insbesondere buccal interradiculär über 8mm. 37 zeigte erhöhte Sondierunstiefen zwischen 3-5mm. Der Lockerungsgrad betrug 0 an beiden Zähnen.

Im angefertigten DVT zeigte sich an beiden Zähnen als endodontischer Therapiebedarf.
Der elektrische Sensitest ergab am Zahn 36 keine Reaktion und am Zahn 37 eine schmerzhafte Reaktion, die den Beschwerden entsprach.
Wir empfahlen im Beratungsgespräch die zeitnahe endodontische Therapie 37mit guter Prognose.
36 schlossen wir als Ursache für die aktuellen Beschwerden aus.

Die endodontische Therapie erfolgte in 2 Terminen. Nach präendodontischem Aufbau erfolgte im ersten Termin die Erschließung des Kanalsystems unter Verwendung von Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%. Zur mechanischen Erweiterung verwendeten wir Handinstumente bis#10 und reziprok rotierende maschinelle Feilen R-Pilot und WaveOne. CaOH wurde als Einlage verwendet.

Nun die Frage, wie weiter neben endodontischer Therapie 37?
36 Therapieversuch oder Implantat? Wie wäre Eure Entscheidung?

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Dens invaginatus Typ II (2)

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Die Fragestellung war: Ist der Zahn 22 erhaltenswert?

Was spricht dagegen:
– Zapfenförmiger Zahn -> wird im weiteren Verlauf aus ästhetischen Gründen verändert werden müssen.
– Die Invaigantion ist relativ raumgreifend. Durch die vollständige Entfernung kann die Stabilität des Zahnes leiden.
– Der angedachte kfo Lückenschluß einseitig wäre funktionell nicht unproblematisch und zu häufig entsteht lediglich eine Kippung der Zähne, da auf KFO-Implantatgestütze Therapie verzichtet wird, zudem sehr zeitaufwendig.

Was spricht dafür:
– Kostengünstige Lösung mit der Chance der vollständigen apikalen Knochenregeneration.
– Im Optimalfall wird ein langer Verbleib des natürlichen eigenen Zahnes ermöglicht.
-Ästhetische Korrektur mit Composite möglich.
– Alle weiteren Therapieoptionen beim Verlust des Zahnes bleiben erhalten.

Für die Therapie waren für uns zwei Problemsituationen zu lösen.
1. Krümmung des Zahnes und wahrscheinllich nicht einsahbares apikales Foramen.
2. Durch die ausgedehnte Invaginationsstruktur verbleibt bei deren Entfernung eine geringe Zahnrestsubstanz mit möglicher Infraktur durch die Plymerisationsschrumpfung des eingebrachten Kunststofffes.

Wie kann man diese Probleme lösen:
1. Koronal Zahnsubstanz reduzieren, da diese einfacher ersetzbar ist. Alternativ kann durch endodontische Behandlungsempirie der Apex „blind“ verschlossen werden.
2. Dentinartige Strukturen der Invagination belassen und die vorhandenen infizierten Hohlräume desinfizieren. (Für mich eine Indikation für „SWEEPS“ mit dem ER-Yag Laser.) Dadurch erreichen wir geringere Compositedurchmesser in Verbindung mit Glasfaserstift eine maximal reduzierte Polymerisationsschrumpfung.)

Die Behandlung führten wir wie schon mehrfach beschrieben durch.
Die Krümmung des Zahnes ließ uns zunächst eine Messaufnahme durchführen um die Verbindung, bzw. den Übergang Invagination/Pulpa zu eruieren und zu kontrollieren, daß wir nicht lateral perforiert haben. Die Entfernung der Invagination führten wir mit Langschaftdiamanten und Munce Burs durch. Nach Desinfektion des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit 3% und Zitronensäure 10% zur Smearlayer- und Debrisentfernung erfolgte der apikale Verschluss mit ProRoot MTA. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer bis und mittlere Wurzeldrittel.
Danach haben wir die Zugangkavität mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) / Sitzung mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3% unter permanenter Spülung gereinigt und im Anschluß nach Sandstrahlung adhäsiv verschlossen.

Im ersten Recall ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar. Auf den weiteren Langzeitverlauf bin ich gespannt.

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und wieder ein Recall

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5

Heute ein Behandlungsfall, welcher mich an meine Grenzen brachte.

Der Zahn 44 sollte mit allen Mitteln erhalten werden.
44 steht lingual versetzt in der Zahnreihe, zeigt Lockerungsrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen und ist völlig symptomfrei. In Folge einer kariesbedingten Höckerfraktur wurde eine endodontische Behandlung begonnen. Die Wurzelkanaleingang war nicht darstellbar.
Wir Diagnostik und Beratung vereinbarten wir die Behandlungstermine.

Das Röntgenbild des HZA zeigt einen 44 mit kaum erkennbaren Kanalstrukturen. In unserem Ausgangsbild ist eine apikale Aufteilung der Wurzel zu vermuten. Das angefertigte DVT stellt die komplexe Wurzelanatomie dar.
Nach präendodontischem Aufbau erfolgte die Darstellung des Wurzelkanalsystems.
Was so einfach geschrieben ist, stellte sich als schweißtreibendes Unterfangen dar. Die apikale Aufteilung war klinisch nicht sondierbar. Auf Grund der Krümmung der Wurzel war die Teilungsstelle nicht einsehbar. Erschwerend kam die Rotation und Angulation des Zahnes hinzu und ließ die 3dimensionale Orientierung im Wurzelkanal besonders zeitaufwendig werden.
Nach 2 Stunden habe ich im ersten Termin demutvoll aufgegeben.

Vor dem zweiten Behandlunstermin habe ich sehr lange das DVT studiert.
Wieder endete der Versuch des Sondieren mit vorgebogenen Instrumenten ohne Erfolg. Nach Kenntnissen aus dem DVT habe ich die Höhe und Lage des Abzweigs eruiert und vorsichtig mit Ultraschall Substanz abgetragen. Die Endosonorefeile habe ich entsprechend der Kanalanatomie vorgebogen und mittels Edding die Länge markiert. Es stellte sich nach kurzer Zeit eine kleine dunkle Stelle, der fast lateral rechtwinklige Abzweig dar, den ich nun mit Handinstrumenten sondieren konnte. (Rö.-Aufnahme)
Erst nach sonoabrasivem Abtragen des in den Bildern rot gekennzeichneten Bereiches war die Aufbereitung des zweiten Kanals möglich. Die Instrumentierung erfolgte nach Gleitpfaderstellung #8/#10/#12 mit Profile 15.04, WaveOneGold #20/#25. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% und Zitronensäure17%. Zur med. Einlage verwendeten wir CaOH.

Zum 3. Behandlungstermin war der Zahn symptomfrei und konnte nach einer abschließenden Desinfektion mit Guttapercha in warm vertikaler Technik (Sealer FKG BC Totalfill HighFlow) gefüllt werden. Anbei die Bilder und das erste Recall.



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Fall2 post vacation aus der Reihe, es ist zu sehen… oder kurz ein Rötsel (2)

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Im zweiten Fall sind neben den Füllungsfrakturen mehrere Dinge auffällig.
Die Anamnese ergab einen Z.n. Frontzahntrauma in der Vergangenheit.

Man kann in allen Aufnahmen erkennen, daß dieWurzellänge von 11 reduzierter erscheint als 21 und 12. Dies kann durch divergierende Zahnstellungen auch so im Röntgenbild erscheinen.

Die apikale Kontur erscheint in der ersten Aufnahm Kraterähnlich. Ein Hinweis auf eine mögliche apikale Resorption. Insbesondere mit der Anamnese Z.n. Frontzahntrauma wichtig.
Die WF im 2. und 3. Bild erscheint dezent überextrudiert. Mesial am Zahn 11 erscheint ein vertikaler Knochendefekt in Zusammenhang mit einer hypodensen, weichteildichten Struktur lateral mesial vom Wurzelkanal im Beginn des koronalen Wurzeldrittels. Möglicherweise eine Fraktur oder Resorptionslakune.

Im DVT zeigt sich dies als Z.n. Frontzahntrauma mit Kronenfraktur ohne Therapie der Verletzung des Wurzelzementes. Daher ist die Diagnose externe Resorption wahrscheinlich.

Anbei die weiteren Bilder als Screenshots aus dem DVT.

Fall2 post vacation aus der Reihe, es ist zu sehen… oder kurz ein Rötsel

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5

Im zweiten Fall wurde der Zahn 11 endodontisch behandelt.
Nach einigen Monaten stellten sich erneut Beschwerden ein. Im von uns angefertigten Röntgenbild ist die Situation etwas schärfer dargestellt, als in der mitgelieferten Folienaufnahme, da wir einen entsprechenden „endodontischen Filter“ angewendet haben. Was fällt Ihnen/Euch auf?

Bitte nutzen Sie/ nutzt Ihr die Kommentarfunktion.

Da sind sie wieder… (2)

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2

In diesem Beitrag haben wir den Fall angesprochen.

Unsere Frage war?
Im mitgelieferten Röntgenbild sind Nebenbefunde versteckt…

Wie in den Kommentaren bereits geschrieben haben wir auf den Verdacht einer P. apicalis am Zahn 47 hingezielt. Da der Zahn keinerlei Spuren einer restaurativen Behandlung zeigt, wird so ein Befund schnell übersehen. Nebenbefunde sind die Sklerossierung apical mesiale Wurzel 46.

Im angefertigten 3D ist auch sehr schön die Ursache der apikalen Veränderung zu sehen.
Infraktur in der distalen Schmelzrandleiste. Wie es weiter geht, wissen wir noch nicht, falls es zur Therapie kommt werden wir hier berichten.

Misserfolg 37

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Der Patient wurde uns mit den Zähnen 37/46 mit Fistelbildung und vorhandenem suffizientem Zahnersatz überwiesen.
Die Fistelbildungen bestehen laut HZA bereits seit mehr als 6 Monaten.
Der Patient war mit einer Therapie zurückhaltend, da er keine Beschwerden hatte.
Die klinische Situation zeigt folgende Befunde:
37 Lockerungsgrad 0, erhöhte Sondierungstiefen zirkulär bis 4mm, Fistel vestibulär, keinen Aufbiss- oder Perkussionsschmerz.

Nach entsprechender Beratung zur geplanten endodontischen Therapie.
Die vorhandene Restauration wurde belassen und eine koronale Zugangskavität geschaffen. Die Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte mit nach handinstrumentell erstellten Gleitpfaden mit Profile 15.04 und Wave One Gold #21-35. Zur Desinfektion wurde NaOCl 3,5% und Zitronensäure 10% mit Schall und Ultraschall eingesetzt. Die thermische Obturation erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und AH Plus. Auf Grund einer bestehenden apikalen Extension von purider Flüssigkeit im zweiten Behandlunstermin wurde nochmals CaOH inseriert. Im 3. Behandlungstermin konnte die Obturation erfolgen. Die Fistel schloß sich nach dem 1. Behandlungstermin.

Der Zahn 37 stellte sich im weitern Recallverlauf symptomlos dar. Im Röntgenrecall musste nach 2 Jahren eine externe/ DD interne Resorption interradiculär an der mesialen Wurzel im mittleren Wurzeldrittel diagnostiziert werden. Diese zeigte in den weiteren Kontrollterminen eine Stagnation. In Absprache mit HZA und Patienten wird der weitere Verlauf röntgnologisch kontrolliert. Die Prognose für 37 ist kritisch.
Der Patient möchte den Zahn so lange behalten wie irgend möglich.

Zur Pathogenese sehe ich folgende Möglichkeiten:
1. unerkannte Stripperforation in der endodontischen Therapie
2. Infraktur
3. chronische P. apicalis interrradiculär
4. funktionelle Überbelastung

Was wäre Ihr Verdacht?

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Grund zur Freude

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1

ist in den letzten Jahren im Berufsleben deutlich weniger geworden, oder wie man heute sagt die Freude ist nicht mehr so nachhaltig…
Die tägliche Arbeit wird von immer mehr Sorgen begleitet, mal fehlen Mitarbeiter, mal ist Material nicht lieferbar, fast ständig gibt es IT Probleme ( Telematik, Röntgensoftware, hängende Updates usw. ).

Und doch gibt es Tage, wo trotz oben genannter Probleme Patienten im Recall bestellt sind und alles genau so läuft, wie es gedacht und geplant war. Das ist ein Grund zur Freude in meinem Berufsleben, den ich nicht missen möchte. Schade nur, daß dies durch o.g. Gründe relativ schnell aus dem Bewusstsein gelöscht wird.

Vielleicht schreiben wir auch zu wenig Positives…
Deswegen möchte ich die zwei Fälle kurz vorstellen.

Beginnen wir mit dem Fall einer Patientin, welche unsere Praxis mit immer wieder kehrenden Beschwerden aufsuchte. Dar Zahn wurde bereits wurzelkanalbehandelt. Laut Aussage der Patientin wurde ihr immer mitgeteilt es sei alles in Ordnung. Der Zahn ist wetterfühlig, das ist immer mal bei wurzelkanalbehandelten Zähnen.
Sie wechselte den HZA und dieser überwies sie zu uns. 46 zeigte eine unvollständige WF und eine P. apicalis. Die Krone ist suffizient, der Zahn hat keine erhöhten Sondierungstiefen und der Lockerungsgrad ist 0.
Nach entsprechender Beratung haben wir uns für die Revision und den Erhaltungsversuch des Zahnes 46 entschieden.
Im angefertigten Röntgenbild sieht man nicht vollständig gefüllte Kanalstrukturen mit deutlich sichtbaren apikalen Veränderungen im Sinne einer P. apicalis. Die ZE Versorgung ist suffizient.
Der Zahn 46 hat Lockerungsgrad 0 und zirkular Sondierungstiefen zwischen 3 und 4mm.
46 ist zum Beratungstermin nicht perkussionsempfindlich. Die Patientin gibt an, immer mal einen Schmerz beim längeren Kauen zu verspüren.
Für endodontische Revision des Zahnes 46 haben wir die Patientin beraten. Die Stufenbildung mesial und distal und das apikale Erschließen der Kanalstruktur ist mit Risiken (Instrumentenfraktur, Perforation, etc.) verbunden. Die Patientin wollte unbedingt den Zahnerhalt versuchen. Nach Entfernung des WF Materials im koronalen Bereich mit der R25 erfolgte die weitere Entfernung mit Guttasolv und Wave One Gold Small. Die apikale Erschließung gelang wie hier schon oft beschrieben. (Suche: Pick, Pick). Die weiter Aufbereitung erfolgte mit Wave One Gold #25, #35. Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal im modifizierter Schildertechnik.
Anbei die Röntgenaufnahmen und das Recall.

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Dens invaginatus Fall 3 (2) – Recall

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Hier hatten wir über diesen Fall berichtet. Die Patientin ist vollkommen schmerzfrei. Das 12 Monatsrecall zeigt eine deutliche Heilungstendenz.
Zu diesen Fällen habe ich vor einige Zeit mit Kieferorthopäden gesprochen. Diese Entwicklungsstörung im Bereich der Zähne und die entsprechende Therapie war nicht bekannt. Deshalb stelle ich zu diesem Fall noch einmal alle Bilder ein.

Wie ging es weiter… Recalls zu Extraktion angeraten

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Hier haben wir den Fall vorgestellt.

Nun haben wir das 12 Monats und 24 Monatsrecall und können den Patienten aus unserem Recall in das des HZA überlassen. Die prothetische Therapie haben wir nochmals dringest angeraten.

Hier die Bilder des Falls.

Heikle Nummer (2)

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Hier haben wir den Fall vorgestellt.

Meine größte Sorge war ein Chipping der Kronen und die damit einhergehenden Probleme als Musiker, welche er durch Veränderungen in der Frontzahnsituation schwer tolerieren kann.
Deswegen kann das eine heikle Nummer werden. Über einen ähnlich gelagerten Fall haben wir hier berichtet.
Da ich selbst viele Jahre ein Blasinstrument spielte bin ich für diese Probleme besonders sensibilisiert.
Wir haben die Behandlung und möglichen Risiken mit dem Patienten zuvor besprochen. Begonnen haben wir mit der endodontischen Therapie am Zahn 11.
Um die Kronen möglichst zu erhalten haben wir eine möglichst kleine Zugangspräparation gewählt. Diese musste allerdings groß genug sein um apikal unter Sicht zu arbeiten.
Zudem haben ist im Röntgenbild ein sehr langer Glasfaserstift zu erkennen.
Nach Anästhesie und Kofferdamapplikation erfolgte die Entfernung des Stiftes mit Munceburs.
Apikal war kein Metall, wie wir vermuteten, sondern ein guttaperchafarbener Kunststoffcone. Diesen haben wir mit einer Hedströmfeile in der hier beschriebenen Kuhfußtechnik entfernen können. Wir haben die Hedströmfeile nur sehr dezent über das apikale Foramen bewegt um das Fremdmaterial möglichst im Ganzen erfassen zu können.
Dies gelang im ersten Versuch. Danach beobachteten wir eine stärkere apikale Blutung in den Wurzelkanal. Nach der Aufbereitung mit Wave One Gold #45, Mtwo Feilen bis #60.04 und Desinfektion mit NaOCl und erfolgte eine Einlage mit CaOH.
Im nächsten Termin erfolgte nach einer abschließenden Desinfektion der apikale Verschluss mit MTA (ProRoot) und zuvor ein Widerlager mit Resorba. Die Wurzelfüllung gelang mit Guttapercha und es wurde ein Glasfaserstift inseriert. Die Krone wurde nach Sandstrahlung der Kavitätenränder, Keramikätzung und Silanisierung adhäsiv verschlossen.

Was wäre wenn?
Bei einem festsitzenden fakturierten Instrumentenfragment, wäre die Zugangskavität nicht so minimal geblieben. Wir verfahren in diesen Situationen immer so, daß wir die Gestaltung der Zugangskavität an die apikale Situation anpassen. Im Fall von metallischen Kronen mit Spanabtrag ist das schwierig zu handeln. Wir dichten den Kanal mit Teflonband ab und verwenden darüber einen Peletim als so eine Art Spanfänger.

Heikle Nummer

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so dachte ich, als ich die Röntgenbilder sah, zumal wir schon mal einen Fall eines Musikers mit Berufsunfähigkeit hatten und das ist wieder so einen speziellen Fall.
Der Patient spielt Klarinette in einem großen Orchester. Um das Instrument zu spielen sind die oberen Frontzähne besonders wichtig, da diese auf dem Mundstück aufliegen, bzw. das Mundstück gegen die oberen Frontzähne gedrückt wird.
Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte unbedingter Erhalt der Frontzähne 12,22 und ggf. auch der vorhandenen ZE Versorgung. Das hängt mit dem Ansatz am Instrument zusammen. Auf der Oberseite des Mundstückes ist eine Bissplatte mit der Form der Frontzähne aufgeklebt.

Der Patient hatte so lange, wie möglich die Therapie heraus geschoben. Lange war er beschwerdefrei und wollte das Risiko eines plötzlich längeren beruflichen Ausfalls nicht eingehen.
Nun war aber der Punkt gekommen, wo Beschwerden auftraten. Ein undefinierbares Druckgefühl war entstanden. Die Zähne 12,11 zeigen keine erhöhten Sondierungstiefen, der Lockerungsgrad ist 0, es ist kein Perkussionsschmerz, lateral oder horizontal provozierbar. Die Zirkonkronen beider Zähne zeigen Chipping. Bei festerer Palpation entstand ein dezentes, unangenehmes Gefühl verstibulär am Zahn 11.
Der Patient hat sich für die Nacht einen Schutz aus einer Anti-Scharchschiene selbst gebaut.
Er hat das Gefühl, daß er nachts stark mit den Zähnen presst.

Zur Behandlungsplanung haben wir ein DVT erstellt um die apikale Situation mit dem extrudierten Material zu beurteilen. Im VDT war erkennbar, daß dieses Material den Zahn und den Knochen perforiert hat. Wir gingen von einem metallischen Material aus. Der Röntgenkontrast sprach dafür. Ein Wurzelkanalaufbereitungsinstrument schien es nicht zu sein. Entweder Reste einer Millernadel oder Kunststoff. Für letzteres hätte aber der Knochen zuvor mit einem metallischen Gegenstand perforiert sein müssen.

Was wäre Ihr Gedanke zum Material, bzw. Fall?

Kein schöner Fall (2)

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3

Da die Längenmessung und das Sondieren keine verwertbaren Ergebnisse zeigten um die apikale Kanalstruktur zu erreichen beschloß ich mich an Wesselink zu halten.
(Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R., Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung. Endodontie 01/2001, SEITEN: 9-18 )
20% Misserfolg sind bei diesem Vorgehen möglich.

Nach Absprache mit dem Patienten haben wir uns für dieses Vorgehen entschieden.
Die Einlagen mit CaOHJ zeigten einen positiven Einfluss, geringere apikale Exsudation und die Fistel schloss sich. Auf Grund der nicht vollständig aufgelösten apikalen Exsudation erfolgte nach 14 Tagen nochmals eine Einlage für 3 Monate.
Im Wurzelfüllungstermin war keine apikale Exsuadation vorhanden.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl3% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall, Debris und Smearlayer wurden mit Zitronensäure 10% entfernt.
Distal apikal wurde das weit offene apikale Foramen mit ProRoot MTA und Kollagenen apikalen Widerlager mit Parasorb verschlossen.
Die mesiale Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha im warm vertikaler Obturationstechnik und als Sealer kam BC Totalfill zum Einsatz.

Anbei die Bilder aus der Behandlung und die anschließenden Recallbilder.


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Kein schöner Fall

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war mein erster Gedanke, als der Patient bei uns auf Überweisung vorstellig wurde.

Er hatte bereits einige Zeit Probleme mit dem Zahn 47 und hatte gehofft die Zeit wird es heilen. Seit der Fistelbildung hatte er aber keine Beschwerden mehr. Das war schon einige Monate her. Seit einem Jahr hatte der Patient das Gefühl, daß sich die Krone erhöht hat.
Klinisch zeigte sich der Zahn mit einer Teilkrone versorgt. Die Sondieungstiefen waren circumferent erhöht zwischen 4-5mm. Es bestand kein Perkussionsschmerz, der Lockerungsgrad war 0 und buccal bestand eine Fistel.

Nach der klinischen Untersuchung, Röntgenaufnahme, fertigten eine DVT an, um die apikale Situation mesial genau zu erkennen und die Ausmaße der Osteolyse m/d und die damit verbundenen apikalen Resorption darzustellen.
Im 3D Röntgen zeigte sich mesial apikal eine technisch kaum lösbare Situation. Der mesiobuccale Kanal konfluierte mit dem mesiolingualen Kanal und verlief danach in einem Knick wieder nach mesial. Eine exakte elektronische Längenbestimmung ml ist kaum möglich und die Sondierung des weiteren mb Kanalverlaufes und anschließende Instrumentierung wäre in meiner Hand ein ausgesprochener Glücksfall.
Der Patient wollte trotzdem den Erhaltungsversuch.

Meine bedeckten Prognosen schreckten ihn nicht ab.
Es kam, wie ich es befürchtete. mb ließ sich die Kanalstruktur nicht sondieren, zudem kamen immer vom Längenmessgerät immer die Info sich nicht mehr im Zahn mit der Instrumentenspitze zu sein. Nach 30 Minuten habe ich das Handtuch geworfen. Mir war die Gefahr zu groß apikal noch mehr Schaden anzurichten.
Nach einer Einlage mit CaOH mit Jod hofften wir trotz der Umstände auf eine Heilungstendenz…

Nächste Woche geht es weiter…

Bestellt und lange nicht genutzt…

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1

Das Benexsystem hatte bei Wurzelspitze Antonio Renatus vorgestellt.
Wir haben das System umgehend bestellt und dann passiert das, was so oft geschieht, aus den Augen aus dem Sinn.
Und urplötzlich kam der Fall der danach verlangte.
Der Patient hatte seinen Zahn 45 etwas vernachlässigt. Nach Fraktur der Krone hatte er keine Schmerzen und sich schnell an die Lücke gewöhnt.
Nach einem Jahr suchte er doch einen Zahnarzt auf.
Klinisch zeigte sich 45 auf Gingivahöhe frakturiert mit Sekundärkaries, freiliegender Wurzelfüllung und keine erhöhten Sondierungstiefen. Ferrule von 2mm für eine erneute Kronentherapie war nicht darstellbar.
Die Therapievarianten Extraktion und Implantation oder alternativ Zahnerhalt mittels Extrusion und späterer Kronenversorgung wurden dem Patienten vorgestellt. Im DVT war keine starke Krümmung der Wurzel erkennbar, so daß die Extrusion eine gute Prognose hatte.
Der Patient entschied sich für den Zahnerhalt.


Nach Kariesentfernung, präendodontischem Aufbau und Revision und wurde die Wurzelfüllung am Zahn 45 nur adhäsiv mit einem Flow verschlossen. Um die Extrusionsschraube des Benexsystems einzuschrauben muss auf die Insertion eines Glasfaserstiftes zunächst verzichtet werden. Nach Extension wurde der Zahn mit Everstick und Composite an den Nachbarzähnen für 6 Wochen geschient. Danach erfolgte der postendodontische Aufbau mit einem Glasfaserstift.
Die größte Schwierigkeit bei der Extension war die Entfernung der Extrusionsschraube aus dem gelockerten, extrahiertem Zahn. Empfehlenswert ist die Entfernung der Schraube nach Schienung des Zahnes. Anbei die Röntgenaufnahmen aus der Behandlung.

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Stagnierende Heilungstendenz

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3

Dieser Fall wurde vor einigen Jahren von uns behandelt und zeigt, wie aus einem anfänglich kleinen Problem ein großes werden kann.
Im Ausgangsbefund zeigte sich ein junger Patient mit einem Zahn 36, oklusaler intakter Füllung, ohne erhöhte Sondeirungstiefen. Der Lockerungsgrad ist 0. Es gab keine traumatische Zahnverletzung und keine Attrition am Zahn 36.

Im Röntgenbild zeigte sich apikal an beiden Wurzel ausgedehnte Resorptionen mit größerer apikaler Ostelyse.
Die Anamnese ergab, das mal (unklare Termin, mehr als 5 Jahre her) eine Kunststofffüllung mit einer cp erfolgte. Im Röntgenbild zeigte sich mesial ein ausgedehntes Pulpenhorn, welches während der Füllung eröffnet gewesen sein könnte.
Im angefertigten DVT konnte die resorptionsbedingte Konturveränderung an beiden Wurzeln und die Ausdehnung der Osteolyse dargestellt werden.
Es wurde die endodontische Behandlung des Zahnes 36 geplant.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
Nach Füllungsentfernung erfolgte die klinische Darstellung der Pulpainfektion. Erkennbar war eine unterminierende Karies im Dentin in direktem Kontakt zur Pulpa. (Siehe Bilder)
Ursächlich könnte das belassen von erweichtem und infiziertem Dentin sein, ebenfalls denkbar ist eine nicht vollständige Polymerisation des Kunststoffes als Ursache für die Pulpanekrose.
Die endodontische Therapie erfolgte zweizeitig nach dem bewährten Protokoll ohne Laser mit NaOCl und Zitronensäure, Aktivierung mit Eddy und Aufbereitung mit ProFile, Wave One und MTwo bis #35.06.ie Wurzelfüllung erfolgte mit AH Plus und Guttapercha in warm vertikaler Fülltechnik 14 Tage nach CaOH Einlage.
Die anfänglich gute Heilungstendenz nach 6 Monaten stagnierte recht schnell. Der apikale Resorptionsfortschritt stagnierte mit abnehmender Heilungstendenz.
Wir werden den Fall weiter beobachten.
Was würde ich aus dem heutigen Wissen anders machen. CaOH mit Jodanteilen verwenden und über einen 3 monatigen Zeitraum kontrollieren, dann ggf. mit MTA apikal verschließen, wenn die apikalen Foramina größer, gleich Ist 60 sind.




Überzeugungsarbeit

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2

Der Patient erschien vor einige Jahren auf Überweisung in unserer Praxis.
Er hatte im Unterkiefer rechts Beschwerden und ein starkes Druckgefühl. Lange Zeit hat er dieses toleriert, nun wurde es immer aufdringlicher, wie er sagte.
Einen Unfall oder anderweitiges traumatisches Geschehen gab es nicht.

Der HZA hatte den Zahn 43 bereits behandelt und bat um Behandlung 42.
Im exzentrischen Röntgenbild zeigte sich ein zweiwurzeliger 43 mit einer apikalen Parodontitis.
Ein wiederholter Sendetest am Zahn 42 zeigte eine positive Reaktion und war füllungsfrei.
Das angeratene DVT lehnte der Patient ohne Angaben von Gründen rundweg ab.
Wir empfahlen die Revision von 43, danach unbedingte röntgenlogische Kontrollen in 6 /12 / 24 Monaten und verwiesen, daß bei unklarem Befund ein DVT unausweichlich sein wird.
Die Zähne 43, 42 zeigten einen Lockerungsgrad 0 und waren nicht auf Perkussion empfindlich.
Die Sondierungen gastiefen waren im Sinne einer Gingivitis erhöht.

Die Revision erfolgte nach präendodontischem Aufbau unter mikroskopischer Kontrolle.
Die Aufteilung des Kanalsystems ließ sich unter mikroskopischer Kontrolle einfach darstellen und entsprechend weiter behandeln. Die Aufbereitung gelang mit Handinstrumenten, Reziprok 25 und Wave One Gold Instrumenten, die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% /Zitronensäure 10% und Eddyaktivierung.
Die Sensibilität am Zahn 42 prüften wir nach 14 Tagen, 4 Wochen und 3 Monaten. Immer zeigte sich eine positive Reaktion. Das Druckgefühl ließ nach.

Nach 6 Monaten erfolgte die Röntgenkontrolle. Das Druckgefühl hatte weiter nachgelassen, war aber noch vorhanden. Der Patient gab am Zahn 42 zeigte wiederum eine Reaktion auf Kalt und elektrischen Reiz an.
Wir empfahlen auf Grund der röntgenlogisch nun erkennbaren apikalen Veränderung an 42 und dem entgegenstreckenden klinischen Befund ein DVT zur Abklärung.
Der Patient wollte nochmals Bedenkzeit…
Weiter geht es demnächst.


Vital und Nekrose

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7

Dieser Fall hatte einige Herausforderugen parat.
Zahn 46 mit chronischer Fistelung und großer apikaler Osteolyse und der Zahn 47 mit einer akuten Pulpitis und Caries profunda im distobukkalen, zervikalen Bereich.
Lockerungsgrad 0 – 47, Lockerungsgrad 1 – 46. Die Sondieungstiefen sind zirkulär am Zahn 46 und 47 erhöht ohne vertikalen Einbruch.
Diagnose 47: akute Pulpitis, Sekundärkaries.
Diagnose 46: Z.n. WKB begonnen, P. apicalis

Für alle Kofferdamanwender ist 47 db zervikal eine ungeliebte Situation, da die Kofferdamklammer meistens in der Präparation oder Präparationsgrenze liegt, oder der Kofferdam in der Kavität aufliegt und nicht abdichtet, etc.
Lässt man den Kofferdam weg ist das Risiko von Speichel in der Kavität drastisch höher und die Gefahr eines Leakage stark erhöht.
Unser Vorgehen sieht immer das Anlegen von Kofferdam vor. Sollte es unmöglich sein mit Kofferdam die Kavität zu therapieren, entschließen wir uns ohne Kofferdam, mit relativer Trockenlegung zu arbeiten. Das hat allerdings einen Nachteil, es kann sein, daß durch die Kofferdamklammer die Gingiva traumatisiert wird und eine Blutung dazu kommt.
Dann wird es spannend.

In diesem Fall wurde es spannend, so spannend, daß Fotos nicht gemacht wurden, bzw. vollkommen aus dem Fokus des Behandlers verschwanden. Deshalb haben wir nur Röntgenbilder in diesem Fall.

Zum Fall selbst.
47 wurde auf Grund der akuten irreversiblen Pulpitis zu erst behandelt. Wir haben die Isolation mit modifizierter Butterfly-Klammer Nr. 6 und Teflonband nach Gingivektomie mit dem Elektrotom erreicht. Danach erfolgte der präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, das Gestalten der Zugangskavität, die initiale WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage.
Der Zahn 46 wurde ebenso (Präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, Gingevektomie m/d, Zugangskavität, WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage) behandelt. Auf Grund einer puriden Exsudation distal wurde CaOHJ für 4 Wochen in die Kanäle appliziert. Die Wurzelfüllung erfolgte in beiden Zähnen in thermischer vertikaler Kondensation mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill.

Die Recalls in 6 Monaten zeigten einen erstaunlichen Heilungsverlauf, den wir in dieser Schnelligkeit am Zahn 46 nicht erwartet hatten. Auf Grund der chronischen apikalen, puriden Exsudation waren wir zurückhaltend in der Prognose.
Auffallend an beiden Zähnen ist die Sealerüberpressung d in die apikalen Gefäße. Wir führen das auf den Einsatz des Lasers mit Sweeps zurück. In beiden Fällen wurde die gleiche Zeit Dauer und „Energiemenge“ eingesetzt. Ein Zeichen, daß es im Einsatz bei vitalen und neurotischen Fällen wohl keinen Unterschied in der „Aktivierung“ des NaOCl durch den Lasers, bei ähnlicher Anatomie gibt.
In der Behandlung des Zahnes 46 im distoapikalen Bereich, ist es uns nicht gelungen die lateralen Kanäle zu sondieren. Obwohl im DVT erkennbar konnten wir trotz ausgiebiger circumferenter Sondierung mit vorgebogenen Handfeilen in #8 und #10 keine laterale Kanalstruktur finden.

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Mein „härtester“ Patientenfall

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1

im nahezu wörtlichen Sinn.
Bei diesem Patienten erfolgte einer prothetische Therapie mit Veränderung der Bisslage.
Erst im Behandlungstermin musste ich feststellen, daß dies mit NE Stärken von 7-9mm erfolgte.

Der Zahn 45 stellte eine extreme Herausforderung dar. Eine Zugangskavität möglichst minimal durch 8mm Nichtedelmetallelgierung zu bohren hatte bereits die geplante Behandlungszeit um 30 Minuten gesprengt. 120 Minuten waren eingeplant. Das Teil – OPG hatte ich leider nicht beachtet. Ein Fehler, wie ich im Nachhinein feststellen musste.
12 Hartmetaller (Trifft Hawk Talon 12) wurden für die Zugangspräparation vernichtet. (Das passiert in Deutschland wohlgemerkt ohne Honorar. Die Zugangskavität gibt es in keiner Gebührenordnung. Verbrauchsmaterial ist obendrein Gratiszugabe der Praxis und als Krönung wird der vorhandene Zahnersatz noch lange weiter erhalten und erspart eine Neuanfertigung.)

Das nächste Problem ist bei dieser Metalldicke die elektrische Längenmessung ohne Kurzschluss durchzuführen. Mit entsprechendem Aufwand gelang auch dies, über die Messinstrumente wurden Kanülenteile eines Capillarytips gezogen um diese zu isolieren.
(Wie hier 2015 bereits auf Wurzelspitze beschrieben.)
Die Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems erfolgte mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall. Zur Instrumentation verwendeten wir Handinstrumente,Profile und Wave One Gold. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturation mit AH Plus.

Rechtwinkelige Röntgenhalter und unsere Sensoren hatten bei der Länge des Zahnes und der Restauration keine Chance den Zahn apikal abzubilden. Deshalb mussten alle Aufnahmen mit den Carestream Haltern Typ Zahnbürste (2009 beschrieben) erfolgen.

Den Zahn 48 wurde extrahiert da kein Antagonist vorhanden war. Einige Zeit nach Behandlung des Zahnes 45 mussten wir im Recall feststellen, daß der Zahn 47 nun ebenso eine zunehmende apicale Ostelyse ausbildete. In Absprache mit dem HZA wurde nun dieser Zahn ebenso wir 45 behandelt.

Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilöungstendenz und sind Belohnung für die im wahrsten Sinne Schinderei des roten Winkelstückes bei der Zugangspräparation…

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Ein Zahn mit Ansage

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3

Dieser Zahn 25 wurde laut Aussage des Patienten zuletzt vor ca. 20 Jahren behandelt.
Seit dem ist er schmerzfrei.
Nach Wechsel des HZA kam als Zufallsbefund die apikale Veränderung des Zahnes zum Vorschein.
In unserer bildbegebenden und klinischen Diagnostik zeigte sich eine laterale Kanalstruktur in der bukkalen Wurzel. Das ist eine Ansage.

Nach der ersten Behandlung mit Aufbereitung bis ISO25 mit Wave One Gold, Desinfektion mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10% unter Einsatz des Eddy konnte die medikalmentöse Einlage die Kanalstruktur nicht erreichen. Den Fotona Laser (Skypulse Versa) hatten wir eingesetzt, allerdings kam nach 20 Sekunden eine Fehlermeldung und wir konnten die Behandlung damit nicht fortsetzen. In der Röntgenkontrolle der medikamentösen Einlage zeigte sich keine vollständig erfasste Kanalstruktur.

Im zweiten Termin konnten wir mit unserem Sweeps Protokoll 2×30 Sekunden mit fortlaufender NaOCl 3% Spülung wieder behandeln. Nach Applikation des CaOHJ Präparates zeigte sich dieses mal im Röntgenbild eine erfasste laterale Kanalstruktur.

Ist das Zufall? Keine Ahnung. Die apikale Aufbereitungsgröße wurde von 25.04 auf 25.07 erweitert und das CaOHJ entfernt. Die Desinfektion fand unter den selben Bedingungen statt.
Die Applikation des Medikamentes erfolgte ebenfalls gleich mit einer Kunststoffkanüle und Transport mit Eddy auf Arbeitslänge.
Über den weiteren Verlauf werde ich berichten.

Recall eines Problemzahnes

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1

Ein Fall aus der Reihe „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“
Die Patientin suchte unsere Praxis 2021 auf Rat Ihres Ehemanns (nach Überweisung, Behandlung 2020 bei uns) auf, nachdem es größere Problem und schmerzhafte Momente in der endodontischen Behandlung am Zahn 15 gab.

Die Patientin gab an mit pulpitischen Beschwerden am Zahn 15 den zahnärztlichen Notdienst aufgesucht zu haben. In der endodontischen Behandlung wurden keine Wurzelkanäle gefunden. Der Zahn wurde offen gelassen. So stellte sich die Patientin ihrem HZA vor. Die Schmerzen bestanden unverändert. Da auch der HZA keine Kanäle finden konnte erfolgte die Einlage eines nervtötenden Medikaments laut Patientin.
Nach kurzer Zeit kam es zu noch stärkeren Schmerzen. Der HZA entfernte das Medikament und es trat eine Linderung ein. Nun kam der Ehemann ins Spiel und verwies auf uns.

Nach dieser Vorgeschichte war die Patientin sehr angespannt und ängstlich.
In der Beratung haben wir die vorhandenen Probleme mit der Patientin erörtert. Hauptproblem der starke interradikuläre Substanzverlust und nahezu vollständiger Verlust der Papille mesial mit nekrotischen Knochenresten.
Auf Grund eines Schwangerschaftsverdachtes haben wir die röntgenlogische Diagnostik verschoben und zunächst den Zahn adhäsiv mit Beautifill in sequentielle Matritzentechnik aufgebaut, die „Fastperforation“ adhäsiv mit EverX Flow repariert, die Kanaleingänge dargestellt und mit CaOH abgedeckt.
Nach dem fest stand, daß keine Schwangerschaft besteht erfolgte die Röntgendiagnostik.
Die endodontische Behandlung verlief wie geplant und verlief durch die mikroskopische Kontrolle problemlos.
Der Zahn ist seit der Erstbehandlung symptomlos. Der Verlust der Papille und des Alveolarknochens sind auf Grund des einwandigen Knochendefektes verloren.

Z.n. WSR und „Verbolzung“

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Die Patientin suchte unsere Praxis auf um den Zahn 26 unbedingt zu erhalten.
Seit Jahren traten immer wieder Beschwerden an dem Zahn auf, die sie in ihrer Leistungsfähigkeit einschränkten. Ab und zu entstehe auch eine kleine „Beule“, die aufplatzt und wieder verschwindet.

Der Zahn 26 war mit einer Keramikteilkrone suffizient prothetisch rehabilitiert. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen sind nicht erhöht.
Röntgenologisch imponierten die „ausgeschachteten“ Kanäle. Im DVT waren apikale Osteolysen an allen 3 Wurzel erkennbar und ebenso, daß dies ein seltenes Exemplar eines ersten oberen Molaren ohne zweiten mesiobukkalen Kanal war.
Als Nebenbefund kam noch die P. apicalis am 22 als Z.n. Wurzelspitzenresektion zu Tage.
Dieser Zahn war beschwerdefrei.
In der Behandlung des 26 kam die befürchtete resezierte Metallwurzelfüllung unbekannten Fabrikates zu Tage. Durch die nahezu sealerfreie Verbolzung waren die Stifte relativ gut mit Ultraschall entfernbar. Nach minimaler Aufbereitung (Gates), Desinfektion mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Die Patientin gab an, nach 2-3 Tagen deutliche Beschwerden an dem Zahn 26 zu haben. Nach 4 Tagen gingen die Beschwerden vollkommen zurück. Im 2. Behandlungstermin erfolgte nach Einbringung eines Kollagenwiderlagers die Wurzelfüllung mit MTA und Guttapercha. Die Krone wurde adhäsiv nach Silanisierung verschlossen. Es wurde zuvor ein Glasfserstift palatinal inseriert.
Zum 2 Jahrerecall berichtete die Patientin glücklich über vollständige Beschwerdefreiheit nach der Behandlung. Dank der Beschwerdefreiheit hatte sie einen Ultramarathon in Angriff nehmen können und durchlaufen können.
Palatinal am 26 ist die Heilungstendenz erkennbar. Mesial und distal ist es nicht beurteilbar.
Am Zahn 22 ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.

Saving hopeless teeth (37) – Recall 8 Jahre

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Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten „hopeless teeth“ nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.

Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall.
Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT.
Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen.
Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation.
Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.

Wie ist das zu erklären?
Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.

Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (Recall)

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Zum ersten Recallltermin erschien die Patientin vollkommen schmerzfrei. Den Fall vorgestellt haben wir an dieser Stelle.
Der Zahn 42 wurde im selben Zeitraum behandelt als Z.n. röntgenlogischem Zufallsbefund.

Zusammen mit Ihrem HZA wird die angeratene Pfeilervermehrung umgesetzt.

Hier die Aufnahmen des 6 Monatsrecalls.


Externe Resorption & Pulpotomie

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4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.

Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.

Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.

Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.

Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.

Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.

Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.

Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein? (2)

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2

Vorgestellt haben wir den Fall an dieser Stelle.

Der Patient möchte den Zahn, bzw. die Zähne unbedingt erhalten. Im Beratungsgespräch musste ich ihm mitteilen, daß dies in seinem Fall nicht so sicher ist, wie er hofft. Der grösste Pluspunkt bestand in der Abgeschlossenheit der Osteolyse ohne Verbindung zum Sulcus oder Sinus.
Meine angegebene Prognose lag bei 60-70%.

Gerne untermale ich die Prognose mit dem Vergleich zum Roulette. Ein Eins-zu-eins-Einsatz, wie beispielsweise Rot/Schwarz hat eine Gewinnchance in Prozent ausgedrückt, von ca. 47,37 %.

Trotzdem möchte der Patient unbedingt den Zahn erhalten.
Die Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption palatinal – DD radikalere Zyste.

In der ersten Behandlungssitzung kam nach Präparation einer geeigneten Zugangskavität und initialem Erschließen des Wurzelkanalsystems eine große Menge an Bus aus dem palatinalen Kanal. Auch nach mehr als 30 minütigem Absaugen war noch eine apikale puride Exsudation erkennbar. Es war keine Zystenflüssigkeit oder kristallartige Anteile erkennbar.
Das Kanalsystem desinfizierten wir mit NaOCl 3%, Debris und Smearlayer entfernten wir mit Zitronensäure. Dazu setzen wir den Eddy ein. Zur Einlage verwendeten wir CaOH. Nach 14 Tagen hatten wir den Patienten wieder einbestellt. Die Fistel zeigte sich narbig verschlossen. Im klinischen Bild unter Kofferdam und Mikroskop konnte noch immer eine apikale Exsudation beobachtet werden. Nach weiterer Aufbereitung pal #60, b #35 und Desinfektion erfolgte die erneute Einlage mit J CaOH. Das Präparat wurde mit dem Eddy genau auf die gemessene Arbeitslänge transportiert und danach palatinal noch (mindestens) 0,5-1mm weiter forciert.
In der Beobachtung früherer Fälle stellten wir einen positiven Einfluß für eine apikale Regeneration fest. Das von uns verwendete Calcipast +I (Cerkamed) wird vollständig resorbiert.
( Bis zum Februar 2023 konnten wir dies noch in Deutschland kaufen. Jetzt ist es leider nicht mehr lieferbar. )

Den Patienten bestellten wir 3 Monate später wieder ein.
Eine Coronainfektion mit anschließendem Longcovid führte zu einer ungeplanten Verlängerung des Zeitraums. 9 Monate nach dem zweiten Termin fertigten wie wieder Röntgenkontrollen an. Diese zeigten einen positiven Heilungsverlauf.
Weitere Monate später erfolgte die Wurzelfüllung nach Desinfektion des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%.
Das palatinal weit offene Forman wurde nach orthograd eingebrachtem kollagenen Widerlager mit ProRoot MTA verschlossen. Eine apikale Exsudation bestand nicht. Buccal wurde mit warm vertikaler Wurzelfülltechnik mit Guttapercha gefüllt. Die postendodontische Versorgung erfolgte nach Sandstarhlung der Kavität mit einem Glasfeserstift und Rebilda. Okklusal wurde die Krone nach Silanisierung mit Composite verschlossen.

Neben der Langzeitapplikation, wie Dr. Hans-Willi Herrmann es beschrieben hat, sehe ich im EINZELFALL, nach entsprechender Indikation (persistierende apikale puride Exsudation) und Entscheidung (Achtung Jodallergie und Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow) einen weiteren Vorteil der jodhaltigen Präparate, wenn sie resorbierbar sind.

Das dies in meinen Händen nicht immer funktioniert zeigte übrigens bereits dieser Fall.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Dens invaginatus Fall 3 (2)

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2

In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation.
Die Patientin war vollkommen schmerzfrei.
Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung.
Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.

Dens invaginatus Fall 3 (1)

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In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Die Patientin kam mit akuten Problemen von einem Kieferchirurgen. Es sollte den Zahn möglichst erhalten. Er kannte solche Fälle und hat sofort weiter überwiesen…

Am Zahn 22 war ein beginnendes Abszeßgeschehen mit einer Schwellung labial entstanden. Der Zahn war stark aufbissempfindlich und ebenso perkussionssenibel. Der Lockerungrad war 0. Es bestanden keine erhöhten Sondierungstiefen.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine große periapikale Aufhellung und die Invagination (Klasse 2 nach Oehlers). Im angefertigten DVT ist apikal am Zahn 22 eine Konturveränderung der Wurzelspitze im Sinne einer externen apikalen Resorption erkennbar. Kontralateral am Zahn 12 sind eine Invagination Klasse 1 nach Oehlers mit einer beginnenden Karies zu erkennen.

Klinisch zeigte sich am Zahn 22 eine Zapfenform. Inzisal imponierte eine Caries profunda bis zum Zahnschmelz mit Rissbildung im Schmelz. Laut Patientin war dieser Zustand bereits seit Jahren so.

Zum Erhalt des Zahnes muss die Zahnsubstanz der Invagination geopfert werden und nach Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems das apikal weit offene Foramen mit MTA und kollagenem Widerlager verschlossen werden.

Auf Grund der akuten Beschwerden der Patientin erfolgte in einer Schmerzbehandlung zunächst die Entfernung der Karies, die die teilweise Entfernung der Invagination und die Desinfektion des Kanalsystems mir NaOCl 3%. Den Invaginationshohlraum hatten wir zuvor mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz )  desinfiziert um möglichst wenig infiziertes Material nach apikal zu transportieren. Der Zahn wurde nach CaOH Einlage adhäsiv verschlossen. Röntgenologisch kontrollierten wir nach Perforation des Invaginationsbodens die Lage des geschaffenen „Durchbruchs“.
Anbei die Bilder.

Dens invaginatus Fall 2.

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Die Patientin hatte gerade eine neue Krone am Zahn 12 erhalten. Kurz nach Eingliederung dieser traten pulpitische Beschwerden auf. Ein Ziehen auf Kalt und Probleme beim Abbeißen gab die Patientin an.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eindeutig die klinische Situation. Der HZA hatte präprothetisch ein OPG aufgenommen. Durch die Überlagerung der HWS im Frontzahnbereich hatte er die Problematik nicht erkannt.
Für die röntgenlogische Diagnostik war das Entfernen der Zirkonkrone unvermeidlich.
Im angefertigten DVT sieht man, daß die Präparation der Pulpa sehr nahe kommt. Klinisch zeigt der Zahn 12 eine pulpitische Reaktion bei kalt. Warm löst keine Reaktion aus.
Klinisch konnte nach Kronenentfernung kein Perkussionsschmerz ausgelöst werden. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0.

Unser Therapieplan sah vor die Invagination zu eröffnen, zu reinigen und zu desinfizieren und danach zu füllen. Sollten Pulpaausläufer eröffnet sein muss man klinisch entscheiden ob man eine Wurzelkanalbehandlung durchführt oder man im Sinne einer cp / P Therapie agiert.

Das DVT im Volumen 4x4cm wurde so eingestellt, daß man den Zahn 22 ebenso befunden kann. Dieser zeigte sich anatomisch und röntgenlogisch unauffällig.

Die Behandlung erfolgte wir geplant.
Die Reinigung und Desinfektion der Invagination erfolgte analog einer Wurzelkanalbehandlung.
Mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%, schallaktiviert erfolgte die Desinfektion.
Abschließend wurde die Invagination mit ProRoot MTA gefüllt und koronal mit Composite adhäsiv verschlossen.
Die nachfolgende prothetische Therapie besteht in der Insertion eines Langzeitprovisoriums. Die Beschwerden sind rückläufig. Eine eventuelle Wurzelkanalbehandlung mit kompletter Entfernung der Invagination ist noch nicht ausschließbar. Der damit verbundene, hohe Substanzverlust kann für die langfristige Prognose des Zahnes kritisch sein. Um dies zu vermeiden erfolgte diese mit der Patientin abgestimmte substanzschonende Therapie.

Anbei die klinischen und röntgenlogischen Bilder.

Dens invaginatus

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Es gibt im Behandlungsalltag immer wieder mal Überraschungen.

In den letzten Monaten kamen in meiner Praxis 3 Patienten mit einem Problem am Zahn 22 und/oder 12; Diagnose Dens invaginatus. Jahrelang habe ich keinen Fall gesehen und dann diese Häufung.
Es handelte sich um Typ 1 und Typ 2 nach Oehlers.
Ein Dens invaginatus ist eine Anomalie, die am häufigsten an den Frontzähnen (oberer 2er und 1er) auftritt, beidseitig oder einzeln. Es können aber auch andere Zähne betroffen sein.
Nicht immer ist der Dens invaginatus mit einer klinischen Symptomatik verbunden, deshalb sollte bei der Diagnostik die kontralateralen Seite ebenfalls untersucht werden.

Hier noch mal etwas zum Nachlesen aus dem Swiss Dental Journal, in der Endodontie sind ebenfalls einige Artikel zum Thema vorhanden..

Den ersten Fall hatte ich bereits an dieser Stelle vorgestellt. In den nächsten Wochen werde ich über die weiteren Fälle berichten.

Kombinierte Paro-Endo Läsion

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2

Der Patient hatte den Hauszahnarzt (HZA) nach Jahren gewechselt. Sein neuer HZA stellte neben eine schweren P. marginalis auch apikale Veränderungen an mehreren Zähnen im OPTG fest. Der Patient wurde uns zur Therapie des Zahnes 36 überwiesen.
Der Zahn war ohne Beschwerden, lediglich die immer wieder auftauchende Schwellung distal am Zahnfleischrand empfand er als unangenehm. Aus dieser entleerte sich spontan immer wieder mal Pus, laut Patient.
Klinisch stellte sich folgende Situation dar:
Kariesfreier Zahn 36, okklusal Attrition und Spuren einer radikalen Einschleiftherapie, Schmelzrisse, Lockerungsgrad 2-3, keine Schmerz auf Perkussion. Die Sondierungstiefen waren erhöht und lagen distal über 11mm, db 3mm Gingivarezession. Die Sensibilität ist negativ.
Allg. Erkrankungen: Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
Diagnose: kombinierte Paro-Endo-Läsion

Dem Patienten haben wir eindringlich eine Behandlung der P. marginalis geraten. Die Extraktion von 48, 18 und 17 wurde ihm bereits empfohlen. Das Implantat 14 hatte er vor einiger Zeit bekommen, weil der Zahn plötzlich wackelte und entfernt werden musste.
36 sollte nach seiner Meinung ebenso ersetzt werden. Der befragte Implantologe lehnte die Behandlung in diesem Zustand ab und empfahl den endodontischen Erhaltungsversuch.
Die Prognose haben wir mit günstig eingeschätzt.

Die Behandlung des Zahnes 36 verlief komplikationslos.
Das Kanalsystem (5WK) haben wir mit aktivierten Spülungen (Ultraschall und Schall) NaOCl 3% und Zitronensäue 10% desinfiziert und gereinigt. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermischer Obturation angelehnt an Herbert Schilder mit Guttapercha.

Die Recalls zeigten einen schmerzfreien Zahn 36, der Lockerungsrad ist 0-1. Die knöcherne Regeneration erfolgte apikal im Bereich der Bifurcation ist keine Regeneration zu erwarten.
Die Sondieungstiefen lagen zwischen 4 und 6mm.
Der Empfehlung zu einer spezialisierten PA- Praxis sind HZA und Patient nicht gefolgt.

Recall eines Falls aus der Reihe Herodontics

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Dieser Fall wurde  hier vorgestellt.
Man kann diesen Fall sicher in die Kategorie: „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ einordnen.

Wir haben wieder Recallbilder und möchte diese Ihnen nicht vorenthalten. Inzwischen sind einige Jahre vergangen. Die verschiedensten klinischen Fotos entstammen verschiedenster Kameras und Fotografen.

Wurzelfrakturen im Recall 24 Monate nach Behandlungsende

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An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet.
Das letzte Recall vor 12 Monaten finden sie hier und 2023 stellte sich das ganze so dar.
Keine Symptome, keine Lockerungsgrade der Zähne 22-12, 22 zeigt eine unverändert positive Sensibilität auf Kalt.
22 zeigt im Zahnfilm ein dezent vergrößertes Pulpenlumen apikal, das sehen wir als projektionsbedingt an, da wir von 2020 ein Rö.-Bild mit einer ähnlichen Pulpaabbildung haben.

Z.n. Frontzahntrauma von 1984

Veröffentlicht am von
1

Die Patientin wurde in unserer Praxis ohne Beschwerden vorstellig.
An dem Zahn 21 wollte niemand mehr etwas machen, die Patientin hatte keine Beschwerden. Erstaunlich was unser Körper aushalten, bzw. kompensieren kann.
An diesem Fall ist (mal wieder) zu sehen, daß die koronale Pulpa nicht vollständig entfernt wurde und und als nekrotisch infizierter Rest verblieb.
Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption
Klinische Befunde: keine erhöhte Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, Sekundärkaries, insuffiziente Füllung.
Die Entfernung der koronalen Pulpareste war unter mikroskopischer Sicht problemlos möglich.
Im apikalen Bereich war ein ausgeprägter Biofilm und gallertartiges Gewebe erkennbar.
nach der Reinigung und Desinfektion ( Zitronensäure 10%, NaOCl 3%, NaCl – Eddy, PIPS mit NaOCl und NaCl ) erfolgte das Einbringen eines Kollagenwiderlagers gegen welches ProRoot MTA appliziert und mit Ultraschall verdichtet wurde.
Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und koronal wurde der Zahn mit everX Flow Composit und einem Glasfaserstift aufgebaut. Die palatinale Deckfüllung erfolgte mit Beautifil – Composit.


Fälle – Fotona SkyPulse Versa (5)

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5

Der Patient kam mit latenten Beschwerden. Der Zahn 45 wurde mit einer suboptimalen Kronenversorgung prothetisch rehabilitiert. Klinisch zeigten sich kein Aufbißbeschwerden und keine Schmerzen auf horizontale und vertikale Perkussion. Der Lockerungsggrad ist 0-1. Die Sondierungstiefen sind erhöht und lagen im Bereich 3-4mm.
Der HZA hatte den Zahn bereits anbehandelt und Ledermix als Med eingebracht.
Wir sollten den Zahn unbedingt erhalten.
Der Fall schien nicht besonders schwer zu sein – vom Schreibtisch aus betrachtet.

In diesem Fall hatten wir das Problem, daß der Patient an Morbus Parkinson leidet und dazu eine eingeschränkte Mundöffnung hat.
Ein angefertigtes DVT war auf Grund von Bewegungsartefakten nicht befundbar. Wir hatten dies in der Behandlung versucht, da multiple Kanalstrukturen sondierbar waren.

Durch den Parkinson typischen Tremor war das Sondieren mit vorgebogenen Instrumenten sehr schwierig, ebenso gelang es nur sporadisch den Eddy und die Spülkanüle „einzufädeln“. Die Sweeps Spitze des Skypulse ließ sich einfacher zusammen mit der Natriumhypochlritspülung in der Zugangskavität halten.
Wir hofften hier auf die Wirkung von Sweeps. Wir setzten Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) / Sitzung mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3% ein.

Die Aufbereitung gelang mit Wave One Instrumenten, der Gleitpfad wurde handinstrumentiert.
Die apikale maximale Aufbereitungsgröße betrug #25.
In diesem Fall haben wir auch bereits das erste Recall. Der Patient ist völlig beschwerdefrei.



Fälle – Fotona SkyPulse Versa (4)

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3

Die Patientin wurde uns zum Erhalt des Zahnes 26 überwiesen. Sie hatte akute Beschwerden.
Diese äußerterten sich in einem äußerst unangenehmen Kaltgefühl und Schmerzen beim Kauen.
Die röntgenlogische und klinische Diagnostik bestätigte, daß es sich um zwei verschiedene Zähne handelte. Der Zahn 27 zeigte pulpitische Beschwerden. 26 imponierte mit einer P. apicalis als Z.n. Wurzelkanalbehandlung, mesial apikal ein Instrumentenfragment und palatinal die direkte Lagebeziehung zum Sinus maxillaris.
Die Lockerungsgrade sind 0, die Sondierungstiefen nicht erhöht.

Im angefertigten DVT konnte die Beteiligung des Sinus max. über die palatinale Wurzel dargestellt werden. Die Patientin wünschte einen unbedingten Erhaltungsversuch.

Der HZA bat uns den Zahn 27 mit zu behandeln, da kein zeitnaher Termin, wegen anstehendem bei ihm Urlaub möglich war. 27 wurde nach Kariesexkavation, CaOH Lineraplikation mit einem Composite adhäsiv aufgebaut.

Nach präendodontischem Aufbau am Zahn 26 erfolgte unter mikroskopischer Kontrolle die Darstellung des Instrumentenfragmentes. Dieses konnte mit Ultraschall gelockert werden.
Danach setzten wir den Er:Yag Laser mit Sweeps Cleaning für 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ein. Im zweiten Sweeps Cleaning Einsatz zeigte sich das Fragment im koronalen Bereich und konnte einfach entnommen werden.

Die weitere Behandlung erfolgte im Standardprozedere NaOCl 3% und Zitronensäure 10%, möglichst geringe apikale Substanzreduktion unter Beachtung der im Spanraum dargestellten Dentinsubstanz. Palatinal apikal wurde das weit offene Foramen mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager verschlossen.



Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (3)

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1

Hier und hier berichteten wir zuvor.
Für den Entfernungsversuch der periapikal verbliebenen Guttapercha benutzten wir die Guttaperchaentferner von Hartzell&Sons, EPGR und einen modifizierten Microopener.
Microdebrider erscheinen zwar durch ihre hedströmartiges Arbeitsteil besser geeignet, sind aber zu flexibel.
Der Plan war die Guttapercha im ersten Schritt mit dem Microopener zu luxieren und danach mit dem Hartzell Guttaperchaentferner nach koronal zu bewegen. Leider ging der Plan nicht ganz auf. Die Guttapercha brach erneut ab.
Auf Grund der Nähe zum N. mentalis haben wir keine weiteren Versuche unternommen, das verbliebene Guttaperchafragment zu entfernen.
Der Patient war damit einverstanden. Das weit offene apikale Foramen wurde mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager verschlossen. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und der Zahn wurde mit Composite adhäsiv verschlossen.
Das letzte Röntgenbild erfolgte 3 Monate post OP. Der Patient ist inzwischen schmerzfrei, die Parästhesie ist vollständig verschwunden und es gibt keine Einschränkungen bei der Intonation seines Instrumentes.
Die krankheitsbedingte Ausfallzeit des Patienten zog sich über 5 Monate hin.

Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (1)

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Der Patient stellte sich nach einer Odyssee in unserer Praxis vor.
Zum einen hatte er Beschwerden, zum anderen konnte er seinen Beruf nicht mehr ausüben, da er nach einer Wurzelkanalbehandlung am Zahn 34 deutlich Sensibilitätsausfälle in der linkem Unterlippe, Wange und Kinn hat. Der Patient ist Musiker und bestreitet als Blechbläser seinen Lebensunterhalt.

Im Röntgenbild war die überextrudierte WF am Zahn 34 mit einer P. apicalis erkennbar. Als Verdachtsdiagnose stellten wir eine apikale externe Resorption inflamatorischer Genese fest.

Die Anamnese ergab, daß der Zahn 34 in mehreren Sitzungen endodontisch behandelt wurde und abschließend mit einer Wurzelfüllung versehen wurde. Nach der Wurzelfüllung kam es innerhalb weniger Tage ((2-3) zu den o.g. Symptomen ( Schmerz auf Belastung und Sensibilitätsausfälle ). In einer kieferchirurgischen Praxis wurde ein großvolumiges DVT angefertigt. Dem Patienten wurde dann unsere Praxis empfohlen, alternativ die Entfernung des Zahnes 34 angeraten.

Die klinische Untersuchung ergab 34 zeigt eine Perkussionsempfindlichkeit auf Horizontale und vertikale Belastung, dezent erhöhte Sondierungstiefen im Rahmen einer plaqubedingten Gingivitis, Lockerungsrad 2-3 und die oben erwähnten deutlichen Sensibilitätsausfälle.
Durch die Sensibilitätsqausfälle war der Ansatz stark gestört. Es sind keine kontrollierten Lippenspannungen aufbaubar und somit ist das Spielen, Intonieren des Horns unmöglich.
Der Patient war auf Grund der Plötzlichkeit des Auftretens dieser Symptome sehr besorgt.
Weiterhin berichtete der Patient über starke Schmerzen im Unterkiefer die bis ins Ohr ausstrahlten.

Welche Ursachen können dafür vorliegen?
In der Regel ist ein Verletzung/ Druckdolenz des N. mentalis als sensible Endast des N. alveolaris inferior die Ursache. Da dies nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Anästhesie in der endodontischen Behandlung entstand, ist die Anästhesie als Ursache nicht wahrscheinlich.

Eine Einpressung von Wurzelfüllmaterial in den Mandibularkanal war nicht erkennbar.
( Link: Differentialtherapie nach Läsionen des N. alveolaris inferior und N. lingualis )

Im also loco angefertigten großvolumigen DVT kann man die enge Lagebeziehung zwischen N. mentalis und dem Zahn 34 erkennen.
Diagnose: Vincent-Syndrom
Wir empfahlen dem Patienten als sofortige Behandlunsgmaßnahme die Entfernung der WF des Zahnes 34 und die Desinfektion des Wurzelkanalsystems, ggf. Absaugen eines Exsudates als Therapie.
Alternativ bleibt nur die sofortige Entfernung des Zahnes.
Wie es weiter ging demnächst an dieser Stelle.

Weitere Literatur/Links:

Endodontie 03/2020
Mortsch, Florentine-Susanne
Parästhesie des Nervus mentalis durch eine apikale Parodontitis
Das Vincent-Syndrom

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1358010?lang=de&device=desktop


Fälle – Fotona SkyPulse Versa (3)

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Der Patient wurde uns überwiesen auf Grund einer Blockierung distal.
Der Revisionsversuch des HZA endete an dieser Stelle. Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich eine metalldichte hyperdense Struktur im mittleren Wurzeldrittel.
Die klinischen Diagnostik zeigte folgende Befunde:
– erhöhte Sondierungstiefen zirkulär bis 4mm als Folge einer palqubedingten Gingivitis,
– Lockerungsrad 0,
– Perkussionsschmerz lateral und vertikal, dezente Aufbissempfindlichkeit,
– insuffiziente Füllung od.

In der 3 dimensionalen Bildgebung konnte die metalldichte Struktur distal deutlicher dargestellt werden. Mindestens ein schlangenförmig verformtes Handinstrumentfragment war erkennbar.
Das erste Fragmentteil wurde bereits bei der Darstellung mit dem Endochuck nach koronal transportiert. Danach waren weiter Fragmentteile erkennbar. Im Bereich der Konfluation der distalen Kanäle steckte noch eine Instrumentenspitze im 90Grad Winkel.
Mittels Sweeps Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ließ sich das Fragment und ein noch vertikal steckendes kleines Bruchstück relativ leicht herausspülen, oder sagt man „sweepen“?
Bisher haben wir den Er:Yag Laser mit NaOCl 3% in der Desinfektion eingesetzt. Olivi zeigt in seinem Spülprotokoll die Anwendung ebenso mit EDTA.

Die Aufbereitung und Wurzelfüllung erfolgte in der bekannten Weise mit Profile und Wave One Instrumenten. Als Spüllösungen waren NaOCl 3% und Zitronensäure 10% im Einsatz.
Die thermische Obtuartion erfolgte mit Guttapercha.

Die Entfernung von festsitzenden Fragmenten mittels Sweeps Cleaning® ist eher unwahrscheinlich. Jedoch ist nach Ultraschalllockerung die Entfernung der Fragmente mittels Spülflüssigkeit gut denkbar und in meinen Händen mehrfach gelungen. In gekrümmten, schwer oder nicht einsehbaren Kanälen kann dies helfen Substanz zu schonen.



Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Fälle – Fotona SkyPulse Versa (1)

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3

Einer der ersten Fälle, welche wir neben unserer gewohnten endodontischen Vorgehensweise zusätzlich mit SWEEPS®* behandelt haben, konnten wir nun auch im 6 Monats Recall verfolgen.
Für die Spülung des Kanalsystems verwendeten wir Zitronensäure 10% (10ml) und Natriumhypochlorit 3% (20ml). Beide wurden mit dem Eddy im Kanalsystem auf Arbeitslänge bewegt.
Zum Abschluss der ersten Sitzung erfolgten 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaoCl.
In der zweiten Sitzung kam SWEEPS® Cleaning mit NaOCl mit den selben Werten für 30 Sekunden zum Einsatz. Abschließend wurde das Kanalsystem mit Papierspitzen getrocknet.
Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und Total Fill BC Sealer HiFlow.



*SWEEPS® (Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming) als Weiterentwicklung von PIPS®

Die SWEEPS® Er:YAG-Lasermodalität verwendet synchronisierte Paare ultrakurzer Laserimpulse, die ein beschleunigtes Kollabieren von laserinduzierten Blasen erreichen, dies führt zu einer verstärkten Stoßwellenemission in engsten Wurzelkanälen.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Interessante Kanalanatomie – Recall (5)

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Hier berichteten wir zuletzt über den Fall.
Schade dachte ich damals. Den Fall hätte ich gerne weiter verfolgt. Der Patient kam nicht mehr zum Recall.
Plötzlich war er wieder da. Ich sollte mir einen anderen Zahn an schauen.

8 Jahre ist das her.
Eine weitere Kippung des Zahnes war nicht zu erkennen.

36 ist symptomlos, Lockerungsgrad 0, zeigt allerdings erhöhte Sondierungstiefen.
Nochmals haben wir dem Patienten die weiterführenden Behandlungsschritte von anno dazumal angeraten.

Pulpotomie & externe Resorption

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1

Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.

Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.

Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.

Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.

Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.

Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.

Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.

Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.

Z.n. Frontzahntrauma – Reparative endodontische Therapie

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Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor.
Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt.
Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.

Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen.
Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion.
Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.

21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.


Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert.
Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung.
Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.

In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden.
Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.

Persistierende Fistel (2)

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1

Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall.
Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt.
Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.

Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:

  1. Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
  3. Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
  4. Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR


Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung.
Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt.
In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.

Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.


Persistierende Fistel

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1

Dieser Fall wurde uns von einem selbst auf Endodontie spezialisierten Kollegen überwiesen.
Er sah keine Möglichkeiten mehr den Zahn weiter zu behandeln.

Bei dem jungen Patient (13) entstand im Laufe einer KFO Therapie am Zahn 22 ein Fistel. Daraufhin wurde der Zahn mehrfach endodontisch behandelt ohne, daß es zu einer positiven Veränderung kam.
Im letzten Revisionsversuch wurde Wurzelfüllmaterial extrahiert.
Nun sollten wir den Zahn retten. Patient und Eltern wollten unbedingt den Zahn erhalten, was ein nachvollziehbarer Wunsch war.
Wir konnten anamnestisch keine Ursache erkennen, welche zu der endodontischen Behandlung führte. Kein Trauma, keine Füllung, keine Furche oder Invagination.
Der massive intraradikuläre Substanzverlust durch die Revisionen sehen wir als größtes Problem für die langfristige Erhaltung des Zahnes 22.

Klinische Befunde:
keine erhöhten Sondierungstiefen, Zahnbeweglichkeit Grad 2, buccal Fistelgang mit Exsudatentleerung


Unser Therapieansatz war folgendermaßen:

  1. Revision – Versuch der orthograden Entfernung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht, medikamentöse Einlage CaOH + Jodid
  3. Gegebenenfalls mit intentioneller extraradikulärer CaOHJ-Überpressung

Was wäre Ihr Therapievorschlag?

Gott gebe, daß es klebe…

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1

unter diesem Motto haben wir früher in sozialistischen Zeiten mit einem tschechoslowakischen Produkt „Evicrol“ Frobtzähne therapiert. Das Pulver wurde mit einer öligen Flüssigkeit angerührt und härtete nach Schmelzätzung chemisch am Zahn aus. Es war etwas Geschick gefragt, da das Material besser an Matritzen und Spateln klebte als am Zahn. Zu jeder Füllung gehörte bei mir ein kleines Stoßgebet. Ästhetik war nebensächlich.

Wenn ich das mit den heutigen Zeiten vergleiche, dann erscheint mir das, was wir jetzt an Zähnen modellieren und reparieren mit und ohne Kofferdam extrem.

Heute nun die Fortsetzung dieses bereits hier und hier vorgestellten Falles.

Zunächst wurde das Zahnfragment entfernt und intraoperativ der Defekt mit Composite aufgebaut. Das Fragment war nicht wieder implementierbar.


Der präendodontische Aufbau konnte in der Erstsitzung der endodontische Behandlung nicht erfolgen, da die Patientin ihre Schiene vergessen hatte. Im nächsten Behandlungstermin des Zahnes 11 erfolgte dann der Aufbau. Um die adjustierte Schiene, ohne die unsere Patientin auf Grund eines offenen Bisses und einhergehender Kiefergelenksbeschwerden nicht mehr „leben“ kann, wieder weiter nutzen zu können, haben wir den adhäsiven Aufbau der Schneidekante ohne Kofferdam durchgeführt und an die Schiene angepasst. Den Zahn 21 konnten wir daher auch nicht ästhetisch anpassen. Trotzdem war die Patientin überglücklich.
Weiterhin kam es kurz nach dem Erstbehandlungstermin am Zahn 11 zu akuten Beschwerden am Zahn 21. Wie bereits berichtet, konnte keine Sensibilität auf Kälte, bzw. elektronisch gemessen werden. In der Schmerzbehandlung erfolgte bis zum vermeintlichen Bruchpsalt (frühere Wurzelfraktur 21) ein CaOH-Einlage. Ich wollte möglichst kein CaOH in diesen einbringen. Leider passiert es trotzdem. Es gelang uns trotz US und Eddy keine Entfernung des CaOH.

Kurios

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Der nachfolgend dokumentierte Behandlungsfall bildet den ganz normalen Alltag ab.

Bei der Initialbehandlung dieses 34 ging es laut Patient ab der Mitte der Wurzel irgendwie nicht weiter und es kam auch zu einer bei einer Pulpanekrose eher untypischen Blutung.

Erfährt man solche Details während der Erstberatung, liegt der Verdacht auf einen Prämolaren mit mehr als einem Kanalsystem nahe und auch eine Perforation sollte in Betracht gezogen werden.

Kurios an diesem Fall ist das Persistieren der zur Darstellung der ursprünglich vom später entfernten Zahn 35 ausgehenden Fistelung eingebrachten Guttaperchaspitze.

Meiner Empfehlung, diese doch im Rahmen der in Regio 35 geplanten implantologischen Versorgung zu entfernen, wurde ganz offensichtlich nicht gefolgt.

Wurzelfrakturen im Recall 12 Monate nach Behandlungsende

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1

An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet.

Röntgenlogisch sind die Zähne unauffällig und trotz ungünstiger Frakturverläufe im Wurzelbereich zeigt sich die klinische Situation stabil.

Zahnerhalt oder Implantat (4)

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6

Berichtet hatten wir über diesen Fall hier, hier und hier.

Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

In der letzten Endodontieausgabe (Endodontie 2022;31 Seite 23-29 ist ein sehr schöner Artikel zu dieser Frage erhalten.
Herrmann, Hans-Willi
Die Teilrevision einer vorhandenen Wurzelkanalfüllung
Unter welchen Voraussetzungen ist einer solchen Vorgehensweise zuzustimmen?

Unsere Entscheidung mit dem Patienten bestand in einer Teilrevision der distalen Wurzel.

Warum?
1. Die apikale Läsion schien im Lauf der letzten 4 Jahre größer, statt kleiner zu werden.
2. Die apikale chirurgische Lösung wollte der Patient nicht.
3. Die Extraktion und Implantation wollte der Patient noch immer vermeiden.

Was spricht für die Teilrevision:
Die Restauration war vollständig intakt und bakteriendicht.
Die mesiale Wurzelfüllung war homogen und die P. apicalis ausgeheilt. Der Perforationsverschluß klinisch und röntgenlogisch o.p.B..

Die Zugangskavität haben wir möglichst minimal gestaltet und zu keiner Zeit die mesiale WF dargestellt. Im Rahmen der Revision erschienen im Spanraum der Mtwo Instrumente apikal ein Dentin-Blutgemisch. Die Aufbereitungsgröße bis zum klinisch sauberen Dentinspan im Spanraum betrug #60. Deshalb haben wir uns für einen apikalen Verschluss mit ProRoot MTA entschieden. Zur Spülung und Desinfektion verwendeten wir Zitronensäure 10% und NaOCl in 3%iger Lösung.

Zahnerhalt oder Implantat (3)

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2

Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

Outcome – (mehr als) 10 Jahre später…

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oder heute sagt man ja, ten years later. Anglizissmen verwende ich ungern. Deshalb bleibe ich bei dem deutschen Titel.
Es kommen inzwischen viele Fälle mit 10 Jahren Recalls in meiner Praxis zusammen. Auf Grund der Umstellung unseres Recallsystems wird es dies in Zukunft deutlich weniger geben.

Deswegen möchte ich jetzt die Fälle nutzen und im 10 Jahresverlauf vorstellen. Heute wieder ein Fall aus der Reihe Outcome.
Dieser 35 wurde von uns 2010 behandelt. Der Patient kam zum Recall und dies ließ einen optimalen Heilungsverlauf erwarten. Nun nach mehr als 10 Jahren wurde der Patient wegen einem anderen Zahn vorstellig. Wir nutzen die Chance und haben 35 kontrolliert.

Klinisch war kein Lockerungsgrad erkennbar, die Krone zeigte Spuren von Attrittion.
35 ist seit der Behandlung völlig symptomfrei.

Im Röntgenbild stellte sich distal ein Verbreiterung des Desmodontalspaltes dar. Dies zeigte sich bereits auf dem Ausgangsröntgenbild. Im 12 Jahrerecall könnte man eine geringe Verbreiterung vermuten.
Der Zahn 36 wurde vor mehr als 5 Jahren entfernt. Es wurde kein ZE angefertigt.
Dir funktionelle Belastung erscheint uns keine Ursache für die röntgenlogische Pathologie zu sein. Wir vermuten einen Artefakt. Ein DVT würde sicher Klarheit bringen. Dem war der Patient abgeneigt.

Wir haben dem Patienten zu einer entsprechenden funktionellen Kontrolle und ggf. Erweiterung der Stützzonen durch ein Implantat und weitere Röntgenkontrollen des Zahnes 35 in 2-jahresabständen geraten.

Einfache Zähne … (2)

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2

… gibt es nicht. So begann ein Beitrag zur Behandlung eines oberen Eckzahnes vor zwei Wochen.

Und diese Woche kam das Duplikat. Dieses Mal ein 13. Simpel. Eigentlich.

Wäre der 13 nicht mesialer Brückenpfeiler eines metallunterstützten Langzeitprovisoriums. Und stark konisch präpariert.

Nach präendodontischem Aufbau galt es den individuellen gegossenen Stiftaufbau zu entfernen. Mittels U-File wurde die Zementfuge „attackiert“. Vom Einsatz des Thomas-Systems wurde aufgrund des hohen Risikos des Lösens des adhäsiven Aufbaus und nachfolgend der Kofferdamklammer abgesehen.

Und nach Entfernung des Stiftaubaus kam die Überraschung: Bei der im Röntgenbild sichtbaren Obturationsmasse handelte es sich nicht um Guttapercha, sondern um voll ausgehärteten Phosphatzement. Bei ca. 22 mm eröffnete sich nun endlich der bis dahin unbehandelte Originalkanal.

Schön zu sehen, dass das Spülprotokoll auch am Ende des sehr langen Kanalsystems noch in der Lage ist, laterale Anatomie freizulegen.

Wunder gibt es immer wieder …

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Die Patientin suchte unsere Praxis für eine Zweitmeinung auf.

Vor einem Jahr hatte sie eine Krone bekommen und ein Jahr davor erfolgte eine Wurzelkanalbehandlung. Nach dieser hatte Sie immer wieder Beschwerden. Ihre Bedenken zur Kronenversorgung wurden mit dem Hinweis kommentiert, ohne Krone wird der Zahn nie zur Ruhe kommen.

Jetzt wurden die Bedenken immer größer, kongruent zur Zunahme der Beschwerden. Der Zahn kam eben nicht zur Ruhe.
Im Beratungsgespräch habe ich der Patientin nach der DVT Aufnahme nicht viel Hoffnung auf einen erfolgreichen Behandlungsversuch gemacht.

Die ausgedehnte apikale Parodontitis mit externer Resorption mesial ist der Grund. Die vollständige Entfernung des WF Materials kann problematisch sein und ein möglicher periradikuläerer Biofilm kann entstanden sein. Trotzdem wollte die Patientin unbedingt den Erhaltungsversuch.

In der Behandlung erwies sich die Entfernung der Guttapercha als sehr schwierig. Die WF Stifte zerbrachen sofort. Dadurch konnten im Kuhfußworkflow das Material nicht bis zum Apex erfasst werden und die apikalen Reste extrudierten. In einem weiteren Behandlungstermin konnten wir die Reste nicht entfernen und verschlossen die apikalen Bereiche bis ins koronale Drittel der mesialen Wurzel mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager.
Ansonsten gelang die Behandlung wie gewohnt, Desinfektion und Spülung mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% unter Schall- und Ultraschalleinsatz. Die Wurzelfüllung erfolgte mit thermisch vertikaler Obturation mit Guttapercha und AH Plus.

Die Patientin berichtete bei der CaOH Einlage über eine Zunahme der Beschwerden. Nach apikalem Verschluß mit ProRoot MTA stellte sich rasch ein vollständige Beschwerdereduktion ein. Im 3. Termin erfolgte die abschließende Obturation.
Anbei die Röntgenaufnahmen und das Recall, welches die Zukunft des Zahnes positiver erscheinen lässt.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Grenzen der Physik

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1

Der Patient wurde uns mit der Diagnose Stiftfraktur an 21 überwiesen. Der Zahn war mit einem Provisorium versorgt.
„Die Krone war aus heiterem Himmel beim Essen weggebrochen.“
Die Anamanese ergab, daß der Zahn nach einem Sportunfall erstmals mit einer größeren Füllung versorgt werden musste. 11 zeigte in der Diagnostik keine Sensibilität. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht und die Zähne 11 und 21 symptomfrei. Klinisch imponierrte eine Kopfbißlage. Die daraus resultierende Überbelastung zeigte die mundgeschlossene Aufnahme des DVT eindrucksvoll.
Zusätzlich bestätigte sich im DVT eine apikale Parodontitis am Zahn 11.
Der Patient wünschte den unbedingten Zahnerhalt und Behandlung beider Zähne.

Auf Grund der durch die Beißlage verursachten Belastung des Zahnes 21 wurde die erweiterte palatinale Präparation notwendig. Warum die Grenzen der Physik versucht wurden zu brechen, in dem eine Art „Stiftveneer“ hergestellt wurde, war für mich nicht nachvollziehbar.

Ferrule konnte labial nur eingeschränkt erreicht werden. Das ist der Faktor der zur Prognoseneinschätzung günstig führte.

Die Überraschung war der Zirkonstift, der vom HZA nicht erwähnt wurde. Zum Glück konnte dieser ohne Substanzverlust mit Ultraschall entfernt werden.
Für den präendodontischen Aufbau verwendeten wir nach Sandstrahlung, Ätzung und Bonding EverXFlow und Beautifil BW. Als Distanzhalter zur Erstellung der Zugangskavität haben wir ein Navitipp eingepasst und nach den präendodontischen Aufbau entfernt.
Zur besseren Darstellung der Füllungsgrenzen haben wir ein Composite (Beautifil BW) mit farblichem Kontrast (weiß) verwendet.
Nach einer abschließenden Desinfektion wurde das Kanalsystem gefüllt und ein Glasfaserstift adhäsiv inseriert.
Dem Patienten und HZA haben wir eine Front/Eckzahngeführte Schiene für die nacht empfohlen um Belastungsspitzen am Zahn 21 abzufangen.

Das neue Jahr fängt gut an …

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1

Manchmal frage ich mich ob die Digitalisierung nicht uns beherrscht, statt andersherum.
Immer wieder mal verändert WordPress seinen Editor und dazugehörigen Module. Das führt zu plötzlichen nicht erwarteten Problemen bei der Beitragserstellung.
Da sich dadurch der Zeitaufwand zumindest bei mir stark erhöht, stört mich das sehr.

Keiner Ahnung warum man die Kunden verärgert und Frust erzeugt. Das scheint aber heute zum Geschäftsprinzip zu gehören. Oder man möchte die Leute so beschäftigen, daß diese keine Zeit haben, sich nach Alternativen umzuschauen. Ich möchte an dieser Stelle nur um Verständnis bitten, warum jetzt vielleicht das eine oder andere Bild, bzw. Erklärung nicht an der richtigen Stelle platziert ist.

So nun genug herumgenörgelt…

Im heutigen Fall stelle ich einen Fall mit einem Fehler vor, wie ich ihn bisher noch nicht hatte. Da man aus Fehlern mehr lernt, als von toll anzuschauenden Fällen halte ich diese Beiträge für nicht unwichtig.
Eigentlich lief bei der Patientin alles nach Plan.
Akute Beschwerden beginnend in der Adventszeit mit submukösem Abszess.
Der HZA schickte die Patientin umgehend zu uns und die Ursache war röntgenlogisch gut erkennbar. Distal apikal imponierte ein weiter Seitenknanal und ein ausgedehnte P. apicalis.

Die mesial unvollständige Wurzelfüllung ließ eine ausgeprägte Stufenbildung vermuten, was sich klinisch auch so darstellte. Die Überwindung der Stufen gelang mit vorgebogenen Handinstumenten in einer Balance Forced Technik. Die apikale Krümmung war sehr aprupt.
Die maschinelle Aufbereitung mesial erfolgte bis #35.04.
Im Kontrollbild der Wurzelfüllung dann plötzlich die Überraschung. Obwohl die Guttaperchapoints bis zur Markierung entsprechend der Masterpointaufnahme eingebracht wurden, fehlte ein erheblicher Teil der WF apikal.
Wir hatten die Downpackaufnahme eingespart. Es hätte uns Einiges an Arbeit erspart, nicht darauf zu verzichten. Nun erfolgte die Revision der mesialen Kanäle.
Wir verwendeten den Hitzeplugger der Obturation Unit und konnten die weitere GP mit Hedströmfeilen entfernen. Dabei zeigte sich, daß beide apikale Bereiche der GP-Points umgeknickt waren.
Um dies zu vermeiden, werden die Points von uns mit Alkohol benetzt und durch die dabei entstehende Verdunstungskälte etwas stabiler beim Einbringen mit dem Sealer.
Genau das haben wir in diesem Fall versäumt und wurden sofort bestraft. Durch die beschriebenen Fehler haben wir unsere Behandlungszeit um 60 Minuten verlängert.

Frontzahn 22 (4)

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4

Überwiesen Fall berichteten wir bereits hier,  hier und hier.

Unser Plan ging auf. Die Patientin war fast beschwerdefrei.
Sie schilderte ein Taubheitsgefühl bei dem Zahn. Soll heißen er hat nicht mehr auf Manipulation geschmerzt.
Unsere Behandlungstrategie haben wir eingehalten und nach einer abschließenden Desinfektion Mitt Natriumhypochlrit das apikale Foramen mit ProRoot MTA verschlossen.
Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der adhäsive Aufbau mit Composite und einem Glasfaserstift.
14 Tage nach Behandlung berichtete die Patientin, das Sie beschwerdefrei ist.

Wenn wir auf die Leistungen schauen, dann muss ich feststellen, daß die Honorierung völlig an betriebswirtschaftlichen Anforderungen vorbei geht.
Selbst erhöhte Steigerungssätze können nicht der notwendigen betriebswirtschaftlichen Honorierung gerecht werden.
Im Jar 2021 waren knapp ein Drittel aller Überweisungen Frontzähne.

Zahnerhaltung ist im Frontzahnbereich mit viel Idealismus verbunden.
Damit können wir unsere Mitarbeiter nicht bezahlen. Beifall klatschen zählt nicht, das haben wir aus der Coronazeit gelernt.
Die Praxiskosten sind eklatant gestiegen. Wir müssen unseren Idealismus begraben und auf eine betriebswirtschaftlich notwendige Honorierung umstellen.

 

 

Frontzahn 22 (3)

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Überwiesen Fall berichteten wir bereits hier und hier.
Eigentlich alles gut, dachten wir.

Die Patientin kam 14 Tage später zur Kontrolle zu uns.
Die Beschwerden hatten sich dezent verstärkt. Wir baten nochmals um etwas Geduld.
Eine Woche später waren die Beschwerden nicht mehr tollerierbar. Starke Aufbissbeschwerden, Palpationsbeschwerden apikal 22 und natürlich der laterale Perkussionsschmerz. In den letzten Tagen kam noch ein Druckgefühl hinzu.
Wir entschlossen uns zur Revision.

Fehler Nr. 2 – Frontzähne sind nicht einfach.
Die apikale Aufbereitungsgröße aus der Erstbehandlung war #35. Die Ursache der Schmerzen waren uns vor Revisionsbeginn nicht wirklich klar. Das ist eine Situation, die ich versuche unbedingt zu vermeiden. Beim Entfernen der Wurzelfüllung haben wir am Instrument im Spanraum blutige Anteile bemerkt.

Fehler Nr. 3 – Apikale Aufbreitungsgröße und Debris im Spanraum beachten.
Das lässt vermuten, daß die apikale Aufbereitungsgröße nicht ausreichte. Die Sondierung mit Papierspitzen ergab eine einseitige Blutbenetzung von distal apikal. Die weitere Aufbereitung erfolgte bis #50. Wir haben Ledermix eingelegt und die Patientin zur Kontrolle 5 Tage später wieder einbestellt.

Nun waren die Beschwerden nahezu vollständig verschwunden. Lediglich die laterale Perkussion von vestibulär verursachte noch Beschwerden. Um nicht nochmals revidieren zu müssen habe ich mich entschieden die Ledermixeinlage zu entfernen und mit CaOH zu ersetzen um die symptomunterdrückenden Komponenten des Ledermix auszuschalten.
Sollte sich dann Beschwerdefreiheit einstellen, schließen wir die Behandlung ab.
Auf Grund der apikalen Aufbereitungsgröße werden wir mit ProRoot MTA den apikalen Berich füllen.
So ist der Plan. Ob es wieder anders kam berichten wir noch…

Frontzahn 22 (2)

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Hier haben wir über diesen Fall erstmals berichtet.

Nach 4 Wochen kam die Patientin wieder.

Sie klagte weiter über die Beschwerden. Wir empfahlen noch weitere 6 Wochen ab zu warten.
Auch nach dieser Zeit zeigte sich keine Änderung der Symptome. Die Patientin wurde inzwischen vom HZA zu einem Implantat beraten.
Dem Ersatz des Zahnes durch ein Implantat konnten wir nicht zustimmen.
Wir haben die Patientin nochmals ausführlich beraten und verwiesen darauf, daß auch nach einer endodontischen Behandlung die Symptome weiter bestehen könnten.

Es wurde ein DVT erstellt. Im DVT konnte man eine Obliteratioin des Kanalsystems erkennen. Im koronalen Wurzeldrittel ist eine kleine lakunenartige Vergrößerung des Kanalsystems zu erkennen.

Für die endodontische Behandlung zu stimmen, habe ich mich schwer getan. Letztendlich habe ich mich dazu entschlossen.

Das ist ein Fehler:
Niemals unter Druck des Patienten oder des Überweisers eine Behandlung beginnen, ohne die klaren und eindeutigen Symptome, bzw. Diagnose zu kennen.

Die Behandlung verlief relativ unkompliziert als Single-Visit. Die Wurzelfüllung war durch das apikal ampullenartige Kanalsystem etwas schwieriger. Da der Extruder der Obturationunit nicht bis zum Downpack reichte habe ich mich hier entschlossen zwei Downpack nacheinander zu machen und danach mit dem Extruder das Backfill.

Hartnäckig

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Dieses Attribut kann in vorliegendem Fall gleich zweimal vergeben werden.

Zum einen an die Vorbehandlerin/den Vorbehandler.

Um in einem Kanalsystem 5 Instrumente zu fakturieren bedarf es einer großen Portion Hartnäckigkeit. Denn die jeweils vorangegangenen Instrumente mit weiteren Instrumenten entfernen/passieren zu wollen macht niemand, der schnell aufgibt.

Zum anderen an des letzte der fünf Fragmente.

Diese lag zunächst einladend vor mir, um nach dem nächsten Eddy-Einsatz in Teilen nach periapikal zu rutschen und sich dorthin meinen Bemühungen zu widersetzen, es aus dem MB1 herauszulösen. Bis es dann mittels Microopener zurecht gelegt und nachfolgend mit der Drahtschlinge im ersten Anlauf entfernt werden konnte.

Die Anzahl der Fragmente hatte ich nach 2D- und 3D-Bildauswertung auf mehr als zwei, aber niemals auf fünf eingeschätzt. Umso erstaunter war ich, als ich bei der allfälligen Röntgenkontrolle ein Fragment sah, welches klinisch nicht visualisierbar war. Ich hatte geglaubt, dass das letzte Fragment aus dem MB1herausgeschleudert worden war und ich es nur nicht gefunden hatte. Merke: Immer schön skeptisch bleiben, solange das Fragment nicht gefunden wurde.

Unzufrieden bin ich am Ende nur mit der deutlichen Sealerextrusion im palatinalen Kanal. Der stellte eigentlich so überhaupt keine Schwierigkeit dar. Um so ärgerlicher die Extrusion, die sich trotz sehr gutem Tug-Back ereignete.

 

H mit kleiner Tücke

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2

Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.

Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.

Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.

Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.

Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.

Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.

Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.

Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.

Latente Beschwerden seit Jahren (2).

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4

Über diesen Fall haben wir hier erstmals berichtet.

Im angefertigten Zahnfilm ist die laterale Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel, approximal mesial zu erkennen. Im Wurzelkanal imponiert eine inhomogene hyperdense Struktur, die im apikalen Drittel unterdimensioniert erscheint. Der Kronenrand erscheint röntgenlogisch nicht suffizient.

Eine Bereich hat mich allerdings bewogen, zusätzlich zum erhobenen Palpationsbefund auf eine Wurzelfraktur oder unbekannte Wurzelanatomie zu schließen.
(Siehe Bild.)

Meine Indikation lautete:
– komplexe Zahn/Wurzelanatomie 11, DD Wurzelfraktur

Die Darstellung im DVT zeigt einen zweiwurzeligen Zahn 11.
In der Horizontalen Ebene am Zahn 11 im ersten Bild ein Art „Ausstülpung“ erkennen. Ob dies im Zusammenhang mit der Intrusion von 51 steht ist unklar. Man hat keinen wirklichen Interpretationsspielraum da genauere Angaben zu dem Unfall fehlen, bzw. nicht mehr ermittelbar sind.

Behandlungsplanung:
Krone entfernen, Darstellung der Kanaleingänge, präendodontischer Aufbau, Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung, postendodontische Restauration mit Glasfaserstift, prov. Krone.

Quintessenz:
Zur Indikationsstellung für ein DVT ist eine hochauflösende und vergrößerbare Einzelaufnahme des Zahnes Voraussetzung.

Übrigens:
Die Bildaufnahme, Betrachtung, Auswertung und Befundung erfordert Zeit.
Das Honorar dafür beträgt €8,00.
Soviel bezahlt man am Passbildautomaten für 1-2 biometrische Passbilder, beim Fotografen bis €25,00.

Latente Beschwerden seit Jahren.

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2

Die junge Patientin (30) kommt mit Beschwerden am Zahn 11.
Es besteht kein Lockerungsgrad, die Krone auf dem Zahn ist suboptimal von der labialen Gestaltung. Die Sondierungstiefen sind nicht größer als 3mm, circumferent. Labial unter dem Kronenrand ist ein kleine Einziehung sonderbar, ohne erhöhte Sondierunsgtiefe.
Es besteht kein Aufbißschmerz. Die Perkussion horizontal und lateral sind unauffällig. Störend ist ein ständiges Druckgefühl.
Auf Palpation labial gibt die Patientin im mittleren bis apikalen Wurzeldrittel ein Schmerzgefühl an.
Im Kindesalter kam es nach einem Unfall zu einer Infusion der Zahnes 51. Der Zahn 11 hat bereits beim Durchbruch „Beschädigungen“ gehabt berichtet die Patientin.
zunächst wurde ein Veneer aufgeklebt, dann kam es zur Pulpitis, danach zur WKB und Krone. Latente Beschwerden waren seit diesen Jahren immer vorhanden.

 

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Erst hatte er kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu…

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Wieder ein Fall für diese traurige Überschrift.

Bei der Betrachtung der in unserer Praxis auftauchenden Fälle sind manchmal nicht vermeintlich erklärbare Dinge zu sehen. Wir halten uns mit Urteilen vollkommen zurück. Meine Ansicht ist: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.

In diesem Fall kam der Patient mit akuten Beschwerden und nach Abszeßinzision, Kronenex und offener Trepanation zu uns. Der Zahn 45 sollte entfernt werden und ein „schönes neues Implantat“ gesetzt werden.
Der Zahn 45 hat keine Chance mehr. Er ist austherapiert.
Wir haben die Prognose für den Zahn als gut eingestuft und das verwunderte den Patienten. Er hat sich für den Erhalt entschieden. Wie er mir zum ersten Recall mitteilte, hatte er aber dem Vorhaben keine Chance eingeräumt und niemals an einen Erhalt geglaubt. Der Zahn 36 musste nach einer „solchen Wurzelbehandlung“ über 6 Monate trotzdem nach starken Beschwerden extrahiert werden.

Die endodontische Behandlung des Zahnes war nicht wirklich schwierig. Schwierig war die Darstellung der Präparationsgrenze. Durch die ungünstige extrem konvexe Gestaltung der Mesialfläche der Krone 46 war es unmöglich eine Krone bis zur Präparationsgrenze zu inserieren. 
Den meisten Zeitaufwand benötigten wir für die Provisoriumsherstellung. Dank Thomas Seitners Tipp mit der Liquid Strip Isolation hatten wir nach einigen Verrsuchen ein nichtzerbrochenes Provi. Die Einschubrichtung war von lingual nach bukkal kippend und die Präpgrenze konnten wir mit einem Flow (leider nicht radioopak) nur unvollständig abdecken.
Im vorliegendem DVT war am Zahn 46 ein verbreiterter Desmodontalspalt zu erkennen und anamnestisch traten in der Vergangenheit öfters pulpitische Beschwerden am Zahn 46 auf.
Deshalb riet ich dem Patienten nach der Behandlung des Zahnes 45 noch etwas mit der Kronentherapie an 45 abzuwarten. Die Schwiergikeit hatte ich ihm im Röntgenbild gezeigt.

Bis zum Recall nach 6 Monaten mussten wir nicht warten. Der Patient kam schon eher.
Die Behandlung am Zahn 46 war nicht außergewöhnlich schwierig und wir rieten dem Patienten dann zur Erneuerung beider Kronen.
Zum nächsten Recall war wieder alles überkront.
Schwierig war es für mich die Röntgenbilder dem Patienten gegenüber zu kommentieren.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

 

Übermut tut selten gut.

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2

von Jörg Schröder

Eine der wichtigsten Erkenntnisse meiner über 30-jährigen Praxistätigkeit ist, eine Behandlung nicht durchzuführen oder sie zu unterbrechen, wenn ich meine persönliche Komfortzone verlasse und mir nicht mehr sicher bin, ob ich die Situation noch verbessern kann oder bereits davor stehe, sie durch mein Tun erheblich zu verschlechtern.

Nachdem die für eine erfolgreiche endodontische Schmerzbehandlung notwendigen Behandlungsschritte sicher zahnärztliches Allgemeinwissen darstellen sollten, bin ich über Ausgangssituationen, wie die nachfolgend gezeigten, immer wieder mehr als verwundert.

Hier muss sich jemand unwohl gefühlt haben. Nicht nur, dass eine erhebliche Blutung aus den Zähnen mit erkennbarer Pulpanekrose ein Aufmerksamkeit erregender Umstand sein sollte. Spätestens bei der Beurteilung der Messaufnahme oder der Obturationsbilder muss es doch irgendwo „Klick“ machen. Denkt man. Denke ich. Weit gefehlt.

Nun die Frage an die Wurzelspitzler: Welche der Zähne haben, bei eingeschränkter mechanischer Prognose, noch eine Chance, erfolgreich endodontisch therapiert werden zu können? Welche Probleme sind in den radiologischen Darstellungen zu erkennen?

Die Revision der Revision… – Recall

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Eigentlich wäre kein Recall dieses hier vorgestellten Falles möglich, da die Patientin verzogen ist.
Wir hatten der Patientin gesagt, daß wir den Fall gern weiter verfolgen würden und um Zusendung von gff. zukünftigen Röntgenbildern des Zahnes 12 gebeten.
Sie hat unsere Bitte verstanden und hat uns persönlich 2 Jahre nach der Behandlung besucht.
Hier die aktuelle Situation.

Schmerzfall (2)

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An dieser Stelle habe ich den Fall vorgestellt.

Wie in den Kommentaren richtig beschrieben, war eine Kronen/Wurzelfraktur bereits auf den Ausgangsröntgenbildern zu vermuten. Ebenso eine interne Resorption am Zahn 21 und die P. apicalis am Zahn 11.
Im DVT bestätigte sich der Verdacht und es war die Fraktur deutlich zu erkennen. Am Zahn 21 war eine frühere Wurzelfraktur ebenfalls zu vermuten. Siehe Pfeile.
Eine positive Sensibilität haben wir nicht mit elektrischem und Kältesensitest nachweisen können.

Unsere Therapieplanung:

11 Frakturiertes Fragment mitkochirurgisch darstellen, entfernen, ggf. adhäsiv wiederbefestigen. Falls dies nicht möglich ist. Abdeckung der Dentinwunde mit Composite  für eine Proximal Box Elevation oder auch Marginal Elevation Technik und die endodontische Behandlung. Danach die prothetische Restauration.

21 Entfernung der prov. Füllung, Darstellung der Resorptionslakune und ggf. endodontische Behandlung bis zum früheren Frakturspalt oder Planung einer Guided-Endo.

Die Patientin ist nach Einhaltung einer Zweitmeinung noch unentschlossen, weil ein endodontisch behandelnder Kollege die Belastung des Kronenfragmentes geraten hat.

 

 

Schmerzfall

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Das hatten wir schon mal.
Hier nun wieder eine Röntgenaufnahme mit so einem typischen Befund.
Die Patientin hatte vor mehreren Jahren einen Unfall mit Beteiligung der oberen Frontzähne. Die Fraktur der Schneidekante wurde versorgt. Die Ästhetik war etwas gewöhnungsbedürftig, aber die Patientin kam damit zurecht.
Nun traten wieder erhebliche Druckbeschwerden in der Region 11 und 21 auf. Diese wurden erfolglos anbehandelt. B ein Blick auf die Röntgenbilder war mir sehr schnell klar warum.

Wir hatten bereits so einen Fall.
Wer sieht das gut versteckte  Hauptproblem? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.

Auflösung nächste Woche.

 

 

Unklarer Abszess? (2)

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An dieser Stelle berichteten wir erstmals über diesen Fall.

Den Ausschluss eines dentogenen Fokus durch die behandelnden Kieferchirurgen erschien uns nicht sicher. Die CT Daten haben wir leider nicht bekommen.

Für uns und dem Patienten stand die Fragestellung zur Ursache im Vordergrund. Unsere Verdachtsursachen:

  1. Emphysem durch Druckluft im Rahmen der UPT.
  2. P. apicalis mit nicht 2D-röngenologisch erkennbarer Lokalisation.

Wir haben ein DVT angefertigt.

Erkennbar ist, daß sich apikal mesial eine P. apicalis und mesial / lingual im mittleren Wurzeldrittel eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis darstellen. Kann über den darüber liegenden verbreiterten Desmodontalspalt im Rahmen einer Glycintherapie in der UPT ein Emphysem entstehen?
Ja. Ist das die Ursache. Schwer zu sagen.

Im Rahmen der UPT wurden die Sondierungtiefen am Zahn 37 mit circulär 4mm in 6 Punktmessung ermittelt, Lockerungsgrad 0.
Behandler und Patient haben sich für die Extraktion des Zahnes entschieden. Mesiolingual stellte sich im Bereich der röngenologisch dargestllten Osteolyse eine Infraktur dar.
Möglich, das beide Komponenten zu diesem lebensbedrohlichen Zustand geführt haben.

Ist nun ein DVT als Recall indiziert, diese Frage stellt sich uns immer öfter.
Wie handhabt das die geneigte Leserschaft?

Unklarer Abszess?

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6

Hier ein Fall der uns ein Rätsel aufgegeben hat.

Es geht um den Zahn 37. Dieser wurde 2014 revidiert, nach kontrolliert und später in der prothetischen Therapie mit einer Krone versorgt.
Patency konnte nicht erreicht werden, die apikale Situation zeigte sich unauffällig und nach dem letzten Röntgenbild 2016 wurde ein 5 jähriges Recall vereinbart.

Plötzlich bekommen wir diesen Arztbrief.

Hier die aktuellen und vorangegangenen Röntgenbilder. Und nun?
Abwarten oder weitere Ursachensuche?

26 mit vielen Hürden

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Vor knapp 2 Wochen hatte ich hier die Ausgangssituation geschildert und um Therapievorschläge und Empfehlungen für eine (etwaige) Behandlung geben.

Nachfolgend nun die Behandlungsdokumentation.

Wie schon im Kommentar geschrieben mochte der Patient der ursprünglichen Empfehlung der Zahnentfernung nicht folgen und wünschte einen Erhalt des 26, wenn technisch möglich.

Nach Entfernung der langzeitprovisorischen Brücke 23-25,26 erfolgte zunächst der dentinadhäsive zirkumferente Aufbau, um unter absoluter Trockenlegung arbeiten zu können.

Nach Entfernung des in DB vorhandenen Wurzelstiftes mit Hilfe des Thomas-Systems konnten anschliessend alle Kanaleingänge dargestellt werden. Im Anschluss ließ sich der die Perforation verursachende Stift mit Ultraschall entfernen. Soweit lief alles nach Plan.

Nun wurden die Perforationsränder gesäubert und die in der Funktion befindliche knöcherne Lakune drucklos mit NaOCl durchspült. Und dann löste sich der Kofferdam nebst Aufbau.

Da der Zahn auch ohne Kofferdam trocken zu legen und die Perforation gesäubert war, erfolgte das Anlegen des kollagenen Widerlagers und der Verschluss mit MTA in relativer Trockenlegung.

Anschliessend wurde das MTA mit Ultrablend abgedeckt, die gesamte Zahnhartsubstanz mit rotierenden Instrumenten angefrischt und ein „verstrebter“ Aufbau erstellt. Durch das Verstreben können auch Teile des Pulpakammerbodens zur Retention genutzt werden. Die Kanaleingänge wurden ausgespart und mit Schaumstoff und Cavit verschlossen. Nach Präparation des Zahnes wurde die Krone des 26 von dem dem vorhandenen PVabgetrennt, dasselbe rezementiert, an 26 eine temporäre Krone erstellt und mit RelyXUniCem befestigt.

Nun konnte nach erneuter Trepanation die chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme erfolgen. Während MB1 in starker Krümmung nach distal verlief überraschte MB2 mit einem deutlich geringer gekrümmten Verlauf. Das Foramen mündet in einer ungewöhnlichen Einziehung der mesialen Wurzel, die im achsialen Schnitt imponiert.

Da die apikale Aufhellung an DB sehr gering war, wurde aus Zeitgründen auf das Entfernen der Guttapercha in DB verzichtet.

Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde die Zugangskavität bis zur zweiten Behandlungssitzung adhäsiv verschlossen.

Nach erneuter Trepanation konnten in der zweiten Sitzung alle Kanalsysteme bis zum Foramen instrumentiert werden.

Die Obturation erfolgte mit BC Sealer. Nach dem ersten Recall in 6 Monaten soll der Ferrule mittels chirurgischer Kronenverlängerung hergestellt werden.

Ein Grenzfall der Zahnerhaltung, sicher. Nun wird die Zeit es zeigen.

Blue(s)

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Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.

So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.

Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.

Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:

Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.

Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.

Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.

Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.

Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.

Z.n. Frontzahntrauma (3)

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An dieser und dieser Stelle hatten wir bereits darüber berichtet.

Der Patient war jetzt wieder zum Recall. Wir haben uns entschieden eine 3D Diagnostik durch zu führen. Fragestellung: Muss eine weitere Therapie erfolgen oder können wir die abwartende Haltung beibehalten.

An Hand der Aufnahmen, welche eine deutlich geringere apikale Veränderung zeigen und die geringe externe Resorption lässt uns weiterhin zurückhaltend agieren, d.h. Kontrolle 2D Röntgen in einem Jahr.