Eine der wichtigsten Erkenntnisse meiner über 30-jährigen Praxistätigkeit ist, eine Behandlung nicht durchzuführen oder sie zu unterbrechen, wenn ich meine persönliche Komfortzone verlasse und mir nicht mehr sicher bin, ob ich die Situation noch verbessern kann oder bereits davor stehe, sie durch mein Tun erheblich zu verschlechtern.
Nachdem die für eine erfolgreiche endodontische Schmerzbehandlung notwendigen Behandlungsschritte sicher zahnärztliches Allgemeinwissen darstellen sollten, bin ich über Ausgangssituationen, wie die nachfolgend gezeigten, immer wieder mehr als verwundert.
Hier muss sich jemand unwohl gefühlt haben. Nicht nur, dass eine erhebliche Blutung aus den Zähnen mit erkennbarer Pulpanekrose ein Aufmerksamkeit erregender Umstand sein sollte. Spätestens bei der Beurteilung der Messaufnahme oder der Obturationsbilder muss es doch irgendwo „Klick“ machen. Denkt man. Denke ich. Weit gefehlt.
Nun die Frage an die Wurzelspitzler: Welche der Zähne haben, bei eingeschränkter mechanischer Prognose, noch eine Chance, erfolgreich endodontisch therapiert werden zu können? Welche Probleme sind in den radiologischen Darstellungen zu erkennen?
Nach mehr als einem Jahr nach Abschluss der endodontischen Behandlung persistierten an diesem 27 weiterhin Beschwerden, sodass alio loco eine Revisionsbehandlung begonnen wurde. Woraufhin die Beschwerden zunahmen.
Das präoperative DVT zeigt warum.
Beim Versuch den tief abgetrennten Thermafill-Carrier in DB unter dem Kompositverschluss freizulegen kam es zu einer flächigen Perforation des Pulpakammerbodens. Offensichtlich wurde dies erkannt und es wurde etwas weiter mesial nach DB gesucht. Mit dem Ergebnis, dass es distal des MB zu einer weiteren, dieses Mal eher punktförmigen Perforation der Wurzel nach bukkal kam.
Das Vorgehen war aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig.
Im ersten Behandlungstermin wurden die Perforationen dargestellt, das nach periradikulär extrudierte Material der medikamentösen Einlage entfernt und die Perforationen verschlossen.
Um ein gezieltes Platzieren des MTA zu ermöglichen, wurde zunächst die geometrisch einfachere, zwischen MB und DB gelegene Perforation der mesialen Wurzel verschlossen. Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in beiden Perforationen wurde zuerst die tiefer, dann die weiter koronal gelegene Perforation verschlossen. Um eine chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme in gleicher Sitzung zu ermöglichen, wurde das MTA mit Biodentine überschichtet, um eine mechanisch relativ stabile und flüssigkeitsfeste Abdeckung zu erzielen. Da mir das Einbringen des MTA leichter von der Hand geht, als das Platzieren von Biodentine und ich aufgrund der geringen Schichtstärke des MTA im Bereich der Perforation des Pulpakammerbodens ein direktes adhäsives Abdecken umgehen wollte, habe ich diesen etwas umständlichen Weg gewählt.
MB und P kommunizierten und schienen in einem gemeinsamen Formen zu münden. Da im DVT apikal des DB keine Aufhellung zu erkennen war, wurde die Entfernung des Thermafill-Carriers auf die zweite Sitzung vertagt.
Zu Beginn derselben stellte sich der Zahn beschwerdefrei dar. DB mündete in einem separaten Foramen. Die Entfernung des Carriers erfolgte vorhersagbar mit einer unter endometrischer Kontrolle auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeile. Die Einprobe der Masterpoints und die Kontrolle nach Behandlungsabschluss zeigten, dass entgegen der ursprünglichen Einschätzung MB und P in getrennten Foramina mündeten.
Der Substanzverlust stellt sicher die Achillesferse dieser Therapie dar und wurde gegenüber der Patientin auch so kommuniziert. Das Einzelzahnimplantat ist hier eine echte Behandlungsoption, für die sich die Patientin aber erst im Falle eines Misserfolges entscheiden wollte.
Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Nun mag man anmerken, dass es doch einfacher gewesen wäre, zunächst P final aufzubereiten, um dann den Eingang mittels Schaumstoff zu verschliessen. Ich habe dies bewusst vermieden, da dann der Rand des Orifiziums näher an den Rand der Perforation gerückt wäre.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
Wir schreiben das Jahr 2020. Mikroskopgestützte Endodontie ist sehr mehr als 20 Jahren bekannt. Und dennoch werden immer wieder Behandlungsversuche unternommen, die ohne Mikroskop zum Scheitern verurteilt sind. Denen man das zugrunde liegende Risiko bereits im präoperativen Bild ansehen kann. Wenn man genau hinschaut.
Und das Fremdschämen-Gefühl stellt sich bei mir dann ein, wenn der Patient von der Vielzahl der Behandlungsversuche berichtet, die zum aktuellen Zustand geführt haben.
Beeindruckend der Unterschied zwischen der also loco durchgeführten Messaufnahme und meinem am Beratungstag erstellten Einzelbild. Da schwante mir schon nichts Gutes.
Das DVT zeigt das ganze Ausmass der Zerstörung. 4 mm subcrestal liegt der tiefste Punkt der iatrogenen Perforation. Der Originalkanal wurde auf ebendieser Strecke gestrippt. Der Zahn mesiolingual geradezu pulverisiert.
Ich habe dem Patienten (Selbstzahler) zum Implantat geraten.
Traurig, aber eine häufig anzutreffende Situation.
Nach durchgeführter endodontischer Behandlung wurde dieser Eckzahn bei der Durchführung der Vorbohrung für einen Zirkonoxidstift lateral perforiert.
Ein Umstand, der angesichts der mit großer Sicherheit auftretenden Missempfindung und der begleitenden Blutung zumindest stutzig machen sollte. Dem Stift wurde angesichts des fehlenden Ferrules offensichtlich nicht viel zugetraut.
Wie sonst erklärt sich sonst die Präparation einer muldenförmigen Auflage in die distaopalatinale Fläche der vollkeramischen Krone des 12. Eine parodontalhygienisch nicht zu lösende Situation, zumal es nur eine Auflage mit entsprechend bakteriell kontaminierten Spalt zwischen Extension 13 und Auflage 12 war.
Um eine Abheilung der parodontalen Gewebe insbesondere distal des 12 zu ermöglichen, wurde der durch die Muldenpräparation entstandene Defekt an 12 adhäsiv ergänzt, bevor die endodontische Behandlung des 13 begonnen wurde. Nach präendodontischem Aufbau konnte dann Kofferdam gelegt und der Zirkonxidstift entfernt werden.
Die Entfernung erfolgte, wie immer bei Zirkonoxidstiften, mittels Ultraschallansätzen. Aufgrund der bestehenden Fistelung wurde nach Reinigung der Perforationsstelle CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen. Um ein ungewolltes Dezementieren der temporären Krone zu vermeiden, befestige ich in Fällen stark reduzierter Hartsubstanz einen Glasfaserstift adhäsiv und befestige die temporäre Krone mit RelyXUniCem.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung vollständig abgeheilt und der Zahn beschwerdefrei. Nach Einzelzahnisolierung erfolgte dann die erneute Trepanation, wobei der ausreichend weit dimensionierte Glasfaserstift einen fast nicht erwähnenswerten Umweg bedeutete.
Nach Darstellung der Perforation – die ursprünglich vorhandenen Wurzelfüllmaterialien hatte ich bewusst belassen, um eine Verbringen von MTA-Bestandteilen in den Originalkanal zu verhindern – wurde diese mit MTA verschlossen und dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. So kann ein Auswaschen des aufgrund der geringen Schichtstärke hier ein wenig anfälligeren MTA verhindert werden.
Erfreulich das Recall nach 7 Monaten. Erstaunlich, wie die voranschreitende Ausheilung die bei der medikamentösen Einlage offensichtlich herausgepressten CaOH2- Anteile „zusammengeschoben“ hat.
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
Diese Form der Behandlung einer symptomatischen apikalen Parodontitis habe ich in den vergangenen Jahren nur sehr selten sehen (müssen).
Nach der nicht erfolgreichen Darstellung der Kanalorifizien dieses 24 und dem Nachweis einer supragingivalen Perforation wurde offensichtlich nur ein Weg gesehen, Linderung zu erzielen. Inzision und Perforation der bukkalen Knochenlamelle.
Kann man so machen, sollte aber in Zeiten des Mikroskops meiner Meinung nach obsolet sein. Das nahtgesicherte Offenhalten der Inzision (die Patientin war nicht über den Zeitpunkt der Entfernung informiert worden!) trägt sicher nicht zu einer optimalen Abheilung der Inzisionswunde bei. „Old School“ würde mein Sohn sagen.
Geplant ist die zweizeitige Behandlung mit adhäsivem Perforationsverschluss in der ersten Behandlungssitzung.
Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.
Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:
– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen
Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial
– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden
Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen
– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration
Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme
Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal
– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch
Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal
– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)
Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal
Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen
