Das ist eine sehr komprimierte Zusammenfassung des Geschehenen, trifft den Nagel meiner Meinung aber auf den Kopf.
3 Jahre nach einem Trauma stellte sich der Patient nach einer nicht erfolgreichen endodontischen Therapie bei uns vor.
42 Monate nach der Revisionsbehandlung zeigt das Recall einen idealen Heilungsverlauf.
Anstelle meiner sonst üblichen ausführlichen Erklärungen lasse ich heute einmal die Bilder für sich sprechen.
von Jörg Schröder
Die Entfernung nach periapikal verbrachter Guttapercha gehört zu den regelmässig zu lösenden Problemen. Mein dafür von mir bevorzugte Instrument in engen bzw. normal weiten Kanalsystemen ist ganz klar die Hedströmfeile.
Den wichtigen Umstand, die Feile immer bis auf EFL 0,0 einzubringen und mit kleinen Durchmessern zu beginnen, um ein Abreissen der apikalen oder periapikalen Guttapercha zu vermeiden, hatte ich hier schon häufig erwähnt. Zu der Frage, wo ich die Hedströfeile bei gekrümmten Kanalverläufen einsetze, habe ich mir noch nie Gedanken gemacht.
Anbei ein Behandlungsfall, bei dem ich beide Varianten ausprobiert hatte. Nur eine funktionierte und vielleicht habe ich eine Erklärung, warum.
Nach initialem Reduzieren der Guttapercha kam es aus MB1 zu einer spontanen putriden Exsudation. Das erste Spülen mit NaOCl zeigte einen bukkal gelegenen Hohlraum. Dennoch hatte ich zunächst die Idee, den palatinal gelegenen tropfenförmigen Querschnitt zu nutzen, um die Hedströmfeile bis auf 0,0 zu bringen. Erst das bukkale Einsetzen war schon mit der 20er-Hedströmfeile beim ersten Versuch von Erfolg gekrönt.
Meine Erklärung:
Das über die bukkal gelegene Aussenkurvatur eingebrachte Instrument wird von der Kanalwand ständig nach palatinal gedrückt, sodass die Guttapercha in den zwischen MB1 und MB2 vorhandenen schlitzförmigen Hohlraum verdrängt werden kann. Somit dringt das Instrument weiter nach apikal vor, bevor es die Guttapercha perforiert bzw. in die Guttapercha eindringt.
Zwar wird auch die Innenkurvatur das ähnlich machen, nur befindet sich bukkal der Guttapercha kein Platz. Somit muss die Feile apikal durch die Guttapercha/Sealermischung bewegt werden, während sie sich, von der Aussenkurvatur nach palatinal gedrückt, an der Guttapercha vorbei arbeiten kann.
Die auf dem klinischen Bild zu sehende Distanz zwischen Guttapercha und Hedströmfeile erklärt sich wahrscheinlich dadurch, dass nach dem Entfernen der Druck der Wand wegfällt und das Rückstellvermögen der Feile das „Abstehen“ von der Guttapercha verursacht.
In der Zukunft werde ich überprüfen, ob meine Rückschlüsse zutreffen, oder nicht.
Immer wieder schön zu sehen, wie gut die Immunabwehr den periapikalen Teil der Guttapercha „versäubern“ kann.
von Jörg Schröder
Mitte März 2020 hatte ich zu diesem Behandlungsfall berichtet.
Eine Traumaspätfolge mit iatrogen verursachter Komplikation.
7 Monate nach Behandlungsabschluss, zeigt das Kontrollbild eine erfreuliche knöcherne Regeneration.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn die nächsten Jahre auch mechanisch übersteht.
von Jörg Schröder
Periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen, gehört für mich zu den immer wieder spannenden endodontischen Tätigkeiten.
Denn nicht in jedem Fall ist das Fremdmaterial vollumfänglich einsehbar oder direkt unter dem apikalen Foramen gelegen. Dann hilft das DVT eine Vorstellung von der Lage der Fremdmaterialien im Raum zu erhalten.
Für die Entfernung kommen verschiedene Instrumente in Frage:
Microopener: hier sollte das Fremdmaterial gut sichtbar und der Kanalquerschnitt deutlich weiter als das zu entfernende Material sein, da sich mit dem Microopener das Fremdmaterial eher „rollend“ als „ziehend“ entfernen lässt.
Microdebrider: dieser eignet sich, insbesondere exakt vorgebogen, zum Hinterfahren des Fremdmaterials und nachfolgendem Herausziehen. Allerdings weist er eine für mich etwas zu starke Flexibilität auf, sodass die zum Einsatz gebrachten Kräfte manchmal nicht genügen.
Hedströmfeile 31 mm, Griff entfernt, in der Arterienklemme: nach Entfernen des Plastikgriffes per Seitenschneider – Cave! nicht das im Griff enthaltene Metallstück abknipsen sondern nur den Plastikgriff! -erhält man eine extralange Hedströmfeile. Diese ist wie ein Debrider einzusetzen und in den Durchmessern 15-30 deutlich weniger flexibel als der Microdebrider. Ansonsten wird auch bei dieser Technik das Material Hinterfahren.
Guttaperchaentferner (nach Terauchi) /früher von Hartzell& Sons: mit dem am Ende dieses Instrumentes befindlichem kleinen und im Original (Hartzell & Sons) sehr scharfen kleinen Haken wird insbesondere Guttapercha hinterfahren und per Zug entfernt. Die neuerdings erhältlichen mattschwarzen Instrumente (Kohler Medizintechnik) haben nicht die gleiche Wirkung, da die Haken weniger lang und weniger scharf gearbeitet sind. In meinen Augen sehr traurig, da Hartzell & Sons aufgekauft wurden und laut Herrn Hartzell als erstes der Mitarbeiter entlassen wurde, der bis dahin einzig und allein diese Haken hergestellt hatte. Typischer Fall von Verschlimmbesserung.
Warum sollte man überhaupt den Aufwand treiben und periapikal befindliche Materialien entfernen? Betrachtet man die entfernten Materialien, so erkennt man sehr häufig darauf bakteriellen Biofilm, die letztlich ein Ausheilen der periapiaklen Pathologie verhindern.
Kontaminierte Guttapercha
So auch in nachfolgendem Fall. Nachdem bei der Erstbehandlung bereits Guttapercha extrudiert worden war, ist es beim alio loco durchgeführten Revisionsversuch zu einer weiteren Verlagerung der Füllmaterialien gekommen.
Wichtig ist zunächst,dass die Zugangskavität ein Visualisieren des Foarmenbereiches ermöglicht. Oftmals genügen kleine Korrekturen um sogar das gesamte Foramen einzusehen. Dann sollte anhand des DVT die Strecke bis zum oralen ermittelt werden, um dann mittels US oder Eddy bis auf 1mm an das Foramen heran die Spüllösung bewegen zu können. Dabei werden Gewebereste und im Kanal befindliche Sealeranteile entfernt und ein Visualisieren des Formens möglich. Nach vorsichtigem Trocknen mittels Papierspitzen (tupfend!!!) kann nun über das weitere Vorgehen entschieden werden.
In vorliegendem Fall war die Guttapercha beim Verbringen nach apikal gefaltet worden, sodass sie größer als das Foramen war. Die kleine Fuge zwischen Kanalwand und Guttapercha wurde genutzt um das Foramen nach palatinal hin mittels Endosonorefeile zu erweitern. Dann kamen die Hartzell & Sons-Instrumente zum Einsatz, über die wir zum Glück noch verfügen. Nach einigen Versuchen (Debris, wenn auch noch so klein, ist immer zeitnah herauszuspülen!) konnte das deutlich kontaminierte Material nach koronal entfernt werden.
Leider zeigte sich im Kontrollbild immer noch röntgenopakes Material, welches aber nicht mehr sichtbar war. Nach medikamentöser war der Zahn zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung vollkommen beschwerdefrei.
Geplant war P mit kollagenem Widerlager und MTA und MB/DB in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Um ein versehentliches Verbringen von MTA-Anteilen in MB und DB zu verhindern, wurden diese zunächst gefüllt.
Bei der finalen Inspektion von P fiel mir ein gelblicher Schimmer am bukkalen Rand des Foramens auf. Der nach bukkal vorgebogene Microopener brachte dann noch ein Stück kontaminierten Sealer zu Tage, welches dann mit der oben beschriebenen „Rollmethode“ (Microopener hinunterfährt das Stück und mit nach oben streichenden Bewegungen wird das Stück zunächst in den Kanal gedreht und nachfolgend an der Kanalwand nach oben gerollt) entfernt werden konnte.
Nach Einbringen des kollagenen Widerlagers konnte P dann mit MTA gefüllt werden.
Wissen um die Lage des Fremdmaterials, ein wenig räumliches Vorstellungsvermögen, eine ruhige Hand und ein größeres Stück Beharrlichkeit. Mehr ist in den meisten Fällen nicht erforderlich.
von Jörg Schröder
Unterfüllt und überextendiert? Für mich war das in den Anfängen meiner endodontischen Tätigkeit unverständlich und ein Widerspruch.
Hier ein schönes Beispiel. Zahn 12 wurde alio loco endodontisch versorgt. Der Zahn zeigte auch noch mehr als einem Jahr nach der Obturation klinische Symptome und eine periapikale Pathologie.
Die Obturation erscheint länger als die Aussenkontur der Wurzel.
Die Entfernung der Wurzelfüllmasse erfolgte in bewährter Weise. Nach Abtragen der Guttapercha im oberen Kanaldrittel mittels glattem Ultraschallansatz (ET 25 von Acteon) wurde die Guttapercha mit einer Hedströmfeile ISO 20 unter endometrischer Kontrolle bis zur Anzeige 0,0 eingebracht. Anschliessend wird die jeweils nächst größere Hedströmfeile in beschriebener Weise eingebracht. Bei ISO 35 war es dann soweit: Die Guttapercha liess sich vollständig entfernen. Auch der von der Immunabwehr schon deutlich glattgeputzte periapikal gelegenen Teil konnte so entfernt werden.
Wichtig ist das allmähliche Größerwerden der Hedströmfeilendurchmesser und das Einbringen bis zur Endometrieanzeige 0,0. Bleibt man kürzer, besteht die Gefahr, dass das periapkale Teil abschert und nach periapikal verbracht wird. Die maschinelle Entfernung birgt die Gefahr der apikalen Extrusion.
Beim „Apical Gauging“ wurden die apikalen Dimensionen klar: das apikale Foramen wies einen Querschnitt von ISO 60 auf. Dass die zu klein dimensionierte Guttapercha hier den Weg über das Foramen hinaus nahm, lag auf der Hand.
Und so nahm das Schicksal bei der endodontischen Erstversorgung dieses im Allgemeinen als „einfach“ bezeichneten Zahnes seinen Lauf.
von Jörg Schröder
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
von Jörg Schröder
Ein häufiger Nebenbefund bei Zähnen, die bereits erfolglos orthograd endodontisch und nachfolgend endo-chirurgisch behandelt wurden, stellen im Periapikalbereich befindliche Fremdmaterialien dar. Nicht selten sind die retrograden Füllungsmaterialien ganz oder in Teilen disloziert und erfüllen ihre abdichtende Funktion nicht mehr.
Während unmittelbar unter dem Neo-Foramen gelegene Materialien sehr vorhersagbar über den zuvor „beräumten“ Kanal entfernt werden können, sieht es bei nicht unter dem Foramen gelegenen Fremdkörpern bereits deutlich schwieriger aus.
Conditio sine qua non für eine orthograde Entfernung ist hier die präoperative 3D-Diagnostik per DVT. Nur so lässt sich die Position der zu entfernenden Materialien in Relation zum Foramen erfassen und geeignete Entfernungstechniken ausgewählt werden.
Warum sollten diese Materialien entfernt werden? Weil sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle deutliche Spuren bakterieller Kontamination aufweisen.
Wie gelingt es, das nicht Sichtbare sicht- und entfernbar zu machen?
Im DVT können die Abstände der Materialien zum Rand des Neo-Formens und die Position im Raum recht genau bestimmt werden.
Nachfolgend ist ein wenig Geduld gefragt, um das zur Entfernung ausgewählte Instrument, hier ein Microopener, so zu individualisieren, dass es zum einen durch den in der Weite weitgehend unveränderlichen Kanalquerschnitt passt und zugleich geeignet ist, dass Material zu hinterfahren und in das foraminale „Sichtfenster“ zu bewegen.
Da die retrograde Präparation weiter ist, als der Kanalquerschnitt, gilt es dann, die retrograden Füllungen per Ultraschall-Feile zu zerkleinern. Nur so kann das Material orthograd entfernt werden. Auch hier ist Vorsicht geboten, um es nicht unbeabsichtigt in den zum Teil großen periapikalen Entzündungsbereich zu verschieben.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt das oben Beschriebene.
Anamnestisch gab der Patient an, im späten Jugendlichenalter ein Frontzahntrauma erlitten zu haben. Die durchgeführte endodontsiche Behandlung schlug fehl, weil offensichtlich die dritte Dimension des Kanals deutlich unterschätzt wurde. Die Obturation erfolgte in lateraler Kompaktion, wie die Bilder eindrucksvoll zeigen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung aller Fremdmaterialien wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung, 3 Wochen später, war die zuvor bestehende vestibuläre Fistelung bereits abgeheilt.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mittels MTA.
Interessant zu sehen, wie die Obturation auch die noch verbliebenen apikalen Anteile der retrograden Präparation ausgefüllt hat.
von Ronald Wecker
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
von Ronald Wecker
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
von Ronald Wecker
Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.
Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.
Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.
Beim Erreichen der Anzeige „0,0“ wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen. Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu „verlieren“. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.
Aus DB entfernte Guttapercha
Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.
Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.
von Ronald Wecker
Das Kanalsystem oberer Prämolaren wird gelegentlich in ihrer Komplexität unterschätzt.
Dieser 25 wies eine Anatomie entsprechend des Typ VII der VERTUCCI-Klassifikation auf.
Ein schlitzförmiges Kanalorificium teilte sich im mittleren Drittel in zwei eigenständige Kanäle auf um sich 3 mm tiefer wieder zu vereinen, um sich auf den apikalen 2,5 mm wieder zu teilen und in 2 getrennten Foramina zu enden.
Das präoperative DVT lässt die apikale Aufgabelung und die bereits nach periapikal verbrachte Guttapercha erkennen. Ein Umstand, der angesichts der Nähe des Sinus maxillaris, welcher die Behandlungsstrategie und Technik sowohl hinsichtlich der Aufbereitung- als auch der Spültechnik entscheidend bestimmte.
Nach Darstellung der ersten Aufgabelung konnte ein Microopener gezielt so vorgebogen werden, dass er, wenn er im bislang nicht aufbereiteten palatinalen Kanal eingebracht wurde, im bukkalen Kanalsystem eine Bewegung des dort verbliebenen Obturationsmaterials hervorrief.
Daraufhin wurde mittels Endosonorefeile die zwischen P und B gelegene Dentinbrücke entfernt, um die apikale Region einsehen zu können. Überraschenderweise konnte ein bis dahin unentdecktes Instrumentenfragment aus dem Bereich unterhalb der ehemaligen Dentinbrücke herausgespült werden
Nach Darstellung der apikalen Aufgabelung wurde mit Hilfe von im Durchmesser allmählich zunehmenden Hedströmfeilen das letzte und zum Teil periapikal gelegene Guttaperchastück nach koronal entfernt. Dabei erscheint es wichtig, die Guttapercha zunächst unter endometrischer Kontrolle zu passieren, sie dann mit den größeren Hedströmfeilen zu erfassen und nach oben hin zu entfernen.
Die Obturation erfolgte in modifizierter Schilder-Technik. Das gesamte Kanalsystem ergab nach Abschluss der mechanischen Aufbereitung einen langen schmaler Schlitz mit apikaler Aufgabelung.
von Ronald Wecker
Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.
In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.
Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.
Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.
In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.
Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.
Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.
von Ronald Wecker
Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
von Ronald Wecker
Obwohl der größte Teil der vorhandenen Obturationsmassen entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht worden war, zeigte sich der Zahn 37 nicht beschwerdefrei.
Nach initialer Darstellung der bereits deutlich erweiterten Kanalsysteme konnte ein feiner Isthmus zwischen Mb und ML ausgemacht werden an dessen Innenseite geringe Reste von Guttapercha anhafteten. Mittels vorgebogenem Micropener konnte der im mittleren Kanaldrittel befindliche Rest der Guttapercha zunächst gelöst und dann nach Korona entfernt werden. Die periapikal gelegenen Reste konnte aufgrund einer deutlichen Blutung von periapikal in der ersten Sitzung immer nur für kurze Zeit visualisiert werden. Nach einer Einlage von CaOH2 für 2 Wochen war der „Fischzug“, das Entfernen der periapikal gelegenen Guttapercha , in der zweiten Sitzung geplant. Nach Erweiterung des Isthmus bis zur apikal befindlichen Kommunikation konnten mittels Microdebrider die Guttaperchareste entfernt werden. Deutlich erkennt man die bakterielle Kontamination der Guttapercha.
Es erwies sich als hilfreich zunächst mit NaOCl zu spülen, um Gewebereste aufzulösen und nachdem dies geschehen war, nur noch mit CHX zu spülen, um ein weiteres Auflösen periapkal gelegener Gewebe zu verhindern, da es sonst zu einer unerwünschten Verlagerung der Guttapercha kommen könnte.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
Trotz druckloser Applikation des Ultracal mittels Navitip und radiologisch kontrolliertem Abschluss der medikamentösen Einlage am Foramen, können in den weiteren Röntgenbildern deutliche Reste des CaOH2 im Periapikalraum erkannt werden. Dieses Phänomen tritt regelmässig an Zähnen auf, die große periapikale Lysen zeigen und bei denen es in der ersten Sitzung zu deutlicher periapikaler Blutung gekommen war.
von Ronald Wecker
…, denn 6 Jahre nach einer Wurzelspitzenresektion zeigte sich seit nunmehr 4 Wochen eine deutliche Fistel labial von Zahn 11. Darüber hinaus war die Periapikalregion von 21 deutlich palpationsempfindlich.
Anamnestisch war zu erfahren, dass während des chirurgischen Eingriffs ein Knochenersatzmaterial in die knöcherne Krypte eingebracht wurde. 4 Wochen später kam es, wie bereits vor der WSR zu einer erneuten Fistelung labil von 21.
Der Patient, mittlerweile im aussereuropäischen Ausland beheimatet, suchte einen Endodontologen auf und unterzog sich einer erneuten ortho-und retrograden Revisionsbehandlung. Dann geschah lange Zeit nichts. Bis die bekannte Fistelung labial des 21 wieder auftrat.
Das präoperative DVT lässt eine apikale Aufhellung apikal des 21 erkennen.
Nach Darstellung und orthograden Entfernung der retrograden Füllung konnte apikal jedoch die erwartete knöcherne Krypte nicht visualisiert werden. Erst nach Sondieren mit einem vorgebogenen Microopener entlang des distalen Wurzelanteils kam es zu ener deutlichen Entleerung putriden Sekreten. Nach Einlage von CaOH2 und adhäsivem Verschluss wurde die klinische Situation eine Woche später beurteilt. Zur großen Überraschung zeigte sich die Fistelung unverändert.
Bei erneuter Betrachtung des DVT erschien es als nicht unwahrscheinlich, dass Zahn 23 als eine weitere Ursache der apikalen Parodontitis in Frage kommt.
Nach Anlegen einer Testkavität fiel der elektrische Sensibilitätstest an 23 negativ aus. Das Pulpakavum war vollständig leer. Nach chemomechanischer Aufbereitung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 war die Fistelung labial von 21 3 Wochen später abgeheilt. 21 wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt. Bei der Betrachtung der Messaufnahme sowie des Masterpoints könnte der Eindruck einer Begradigung entstehen. Das DVT lässt jedoch klar das schräge Enden des Foramens erkennen.
Nicht immer ist das Offensichtliche auch das Zutreffende.
von Ostidald Wucker
Immer von Erfolgen zu berichten zeigt nicht die Realität. Wir möchten Fälle mit möglichen und unmöglichen Komplikationen sowie vermeidbaren Fehlern vorstellen. Aus Fehlern lernt man am meisten.
Der Patient kam mit Beschwerden und einer Fistelbildungam Zahn 36. Die Wurzelbehandlung wurde vor einigen Jahren durchgeführt und jetzt stand die Frage Wurzelspitzenresektion oder Extraktion des Zahnes. Der Patient wollte den Zahn erhalten.
36 zeigte einen Perkussionsschmerz okklusal, einen deutlichen Aufbisschmerz, keine erhöhten Sondierungstiefen, keinen Lockerungsgrad und einen palpierbaren Druckschmerz im Bereich der distalen Wurzelspitze 36.
Wir rieten dem Patienten zu einem Erhaltungsversuch mittels endodontischer Revision ohne Wurzelspitzenresektion. Die Erfolgswahrscheinlichkeit schätzen wir auf 50%-70%.
Der Patient wollte den Erhaltungsversuch durchführen lassen.
Das vorhandene Inlay zeigte keine Sekundärkaries, so daß wir uns entschieden dies zunächst zu belassen. Die Entfernung des Kunststoffes aus der früheren Zugangskavität gelang recht einfach. Die Guttaperchastifte waren in dem Compositeblock fest „verankert“. Der erste Guttaperchastift distal ließ sich mit einem grazilen Greifinstrument fassen und entfernen. Ebenso schnell konnte der zweite distale Stift gefasst werden. Allerdings gab es kleinen Ruck beim Entfernen. In entsprechender Vergrößerung stellte sich zwischen den distalen Foramina ein kleines apikal klemmendes Guttaperchastück dar. Wahrscheinlich der kleine Ruck und durch Spülung und Ultraschalleinsatz transportiert. Der Versuch mit einem modifizierten Microopener die Guttapercha zu fassen misslang. Es verschwand noch weiter nach periapikal. Der versuch mesial die Guttapercha im Ganzen mittels Hedströmfeilen zu entfernen misslang ebenfalls. Auch hier verblieb Guttapercha und wurde wahrscheinlich bei den weiteren Entfernungsversuchen ohne Sicht nach periapikal verlagert. Nach 2,5 Stunden Behandlung eine unschönes Ergebnis. Sollten wir den Behandlungsversuch abbrechen?
Wir besprachen es mit dem Patienten und dieser stimmte einem weiteren Versuch zur Entfernung der Guttaperchareste zu.
Wie es dann weiter geht lesen Sie an dieser Stelle in einer Woche…
von Ronald Wecker
Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.
Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.
De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.
Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.
Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.
Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.
Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.
Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.
Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.
Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.
Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.
Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.
von Ronald Wecker
Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig zu sein.
Am Tag der komplizierten Kronenfraktur von Zahn 21 erfolgte vor ca. 7 Monaten im Notdienst die vollständige endodontische Behandlung. Bei der Obturation war es offensichtlich zu einer deutlichen Extrusion von Wurzelfüllmasse in den Periapikalbereich gekommen.
Kurze Zeit später erschien der junge Patient mit einer vestibulären Fistelung ausgehend von Zahn 21. Die vollständige Entfernung der periapkal befindlichen Masse gelang in diesem Falle trotz aller Bemühungen nicht. Dennoch kam es bereits nach der ersten Sitzung zu einem Abheilen der Fistelung.
Das 6-Monats-Recall zeigte eine deutliche Heilungstendenz. Bemerkenswert ist, wie die periapikalen Fremdmaterialreste durch die von aussen nach innen voranschreitende Abheilung „konzentriert“ und zusammengeschoben werden.
von Ronald Wecker
Es ging eigentlich um Zahn 46. Dieser zeigte 12 Jahre nach der alio loco durchgeführten endodontischen Behandlung eine zunehmende Perkussions- und Aufbissempfindlichkeit.
Das angefertigte digitale Einzelbild zeigte eine apikale Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel. Bereits wenige Wochen nach der Erstvorstellung erschien der Patient erneut, diesmal mit einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels gelegenen bukkalen Schwellung der marginalen Gingiva und isolierten Sondierungstiefen bukkal und lingual von mehr als 8 mm.
Das mit in die isolierten Taschen eingebrachten Guttaperchaspitzen angefertigte Röntgenbild erhärtet den Verdacht auf eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel. Dem Patient wurde die Entfernung des Zahnes 46 und spätere implantologische Versorgung nahe gelegt.
Einige Wochen nach der Zahnentfernung stellte sich der Patient mit einer lingualen Druckdolenz an Zahn 45 auf. Das angefertigte DVT lässt eine deutliche bandförmige Osteolyse der lingualen Alveolenwand erkennen. Das bereits im 2D-Bild zu diagnostizierende im Periapikalbereich gelegene Fremdmaterial liegt bukkal.
Nachdem in einer ersten Behandlungssitzung das alte Obturationsmaterial entfernt und eine Vertikalfraktur ausgeschlossen werden konnte, erfolgte eine Einlage mit CaOH2 für 3 Wochen. In der zweiten Sitzung, der Zahn war mittlerweile beschwerdefrei, zeigte sich nach chemo-mechanischer Aufbereitung apikal ein Foramen der ISO-Größe 70. Das apikal befindliche Fremdmaterial konnte nicht visualisiert werden. Ein stark vorgebogener Microopener wurde intentionell durch das Foramen bewegt um im seitlichen Periapikalbereich zu versuchen das Fragment orthograd zu entfernen.
Nach einigen Versuchen gelang es das Fragment ein wenig in das Foramen hinein zu bewegen. Unglücklicherweise lag das Fragment nahezu horizontal unter der apikalen Kanalöffnung, Nach ultraschallunterstützter Modifikation des Foramens konnte das Fragment schliesslich nach koronal bewegt werden. Die Obturation erfogte mit MTA. Die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.
Ein wenig Glück gehörte sicherlich dazu, aber der gezeigte Fall lehrt mich einmal mehr, auch in scheinbar wenig verheissungsvollen Situationen zumindest zu versuchen periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen.
von Ronald Wecker
Nach Betrachten des Ausgangsbildes und nach klinischer Anamnese – die Patientin berichtete über seit Monaten anhaltende Beschwerden an Zahn 27 – riet ich nach Abwägen der Erfolgswahrscheinlichkeit zunächst zur Extraktion. Eine orthograde Entfernung des extrudierten Materials erschien aufgrund der Größe der periapikal befindlichen Obturationsmaterials als nicht wahrscheinlich.
Nach längerer Beratung wurde schließlich ein Termin zur Exploration vereinbart.
Die in MB und P enthaltene Guttapercha war zügig entfernt. Apikal des Foramens konnte im distobukkalen Kanal gerade noch so ein kleiner Guttaperchaanteil visualisiert werden. Mittels der bereits an dieser Stelle beschriebenen Technik gelang nach einigen Versuchen, die extrakanalär befindliche Guttapercha nach orthograd zu bewegen.
Im Vergleich zu einem Microdebrider ermöglicht eine vom Griff „befreite“ vorgebogenene Hedströmfeile ein besseres „Einarbeiten“ des Instrumentes in die periapikal befindliche Guttapercha.
Allerdings muss betont werden, dass zum erfolgreichen Entfernen (fast) nicht sichtbarer periapikal gelegener Fremdmaterialien stets auch ein wenig Glück dazu gehört.
