Heute stelle ich Ihnen den mittlerweile 10-jährigen Luis vor.
Der Junge war im Herbst 2022 mit seinem Scooter gestürzt. Dabei erlitten die Zähne 12 und 11 unkomplizierte Kronenfrakturen. Ferner bestand ein erhöhter Lockerungsgrad. Die Erstversorgung erfolgte beim Hauszahnarzt.
In der weiteren Folge kam es zu einer Grauverfärbung der betroffenen Zähne. Radiologisch imponierten entzündlich bedingte externe Wurzelresorptionen.
Aufgrund des unterschiedlich weit fortgeschrittenen Wurzelwachstums entschieden wir uns für eine reparative endodontische Therapie (12) bzw. eine MTA-Apexifikation (11). Dies erfolgte in insgesamt drei Terminen.
Kürzlich stelle sich Luis zur Sechsmonatskontrolle bei uns vor.
Es sieht aus, als tragen die Therapien Früchte…
die weiteren Kontrollen müssen zeigen, ob die Resorptionen tatsächlich zum Stillstand gekommen sind…
Die Gematik und TI sind ein leidiges Thema. Mehr oder weniger gezwungen sind die meisten Praxen dabei. Auch wir. Unser Praxisalltag ist dadurch verändert. Meistens zum Negativen. Eine Mitarbeiterin ist immer mit diesem Thema beschäftigt. Es gibt auch einen Teil, den ich persönlich gut annehmen kann. Das ist das KIM Postfach.
Wir bekommen einfacher Röntgenbilder übermittelt und viele Praxen nutzen dies nach der DSGVO Novelle.
Derzeit ist unser Konrektor defekt, seit 1 über Woche. Nach einem Update ist das Gerät ausgefallen. Nicht nur bei uns, es soll einige Praxen erwischt haben. Jetzt gibt es laut Betreiber nicht genügend Austauschgeräte. Das Update sei Schuld.
Für jeden Kassen-Patienten drucken wir jetzt einen Erfassungsschein aus und fotografieren die Versichertenkarte. Digitale Beantragung und Anrechnung geht nicht. Was wirklich ärgerlich ist, wir haben ein KIM Postfach, welches von unseren Überweiserpraxen gern genutzt wird um uns Röntgenbilder zuzusenden. Nun sehen wir nicht ob eine Mail gekommen ist und wir können auch nicht zugreifen. Wir versenden Arztbrief und Befund, die liegen seit einer Woche im Postfach und können ebenso wenig nicht versendet werden. Wann es wieder gehen wird? Alle vereinbarten Termine (2x) zum Konnektortausch wurden wieder gecancelt. Es gibt keine Geräte von der Compugroup…
Wenn man sich vorstellt, daß mit einem Update des Betreibers die Geräte geschrottet werden, dann entsteht ein ungutes Gefühl.
Aber das hat man ja inzwischen bei fast allen Neugeräten. Das neu gekaufte Röntgengerät meldet sich am Montag morgen mit einer Fehlermeldung und piepst ständig. Zum Glück wurde am Freitag an dem anderen Gerät der Schalter getauscht.
Biokeramische Sealer sind in. Die steigenden Verkaufszahlen lassen keine Zweifel daran.
Mit dem Entwicklungsteams eines Herstellers habe ich mich letzte Woche längere Zeit über Sealer unterhalten. Und dort grosses Erstaunen ausgelöst, als ich auf die Frage, ob ich noch AH Plus einsetze, antwortete, dass der Sealer meiner Wahl seit fast 30 Jahren ein eugonolhaltiger Zement-Sealer ganz alter Schule aus der Aera Herbert Schilders ist.
“??? Warum ich diesen Sealer verwende und keinen neueren ???”, wollten die Herren wissen.
3 Gründe:
Weil ich über ganz lange Zeit (27 Jahre) nur positive Erfahrungen mit diesem Sealer gemacht habe.
Weil der Seraler bei Überpressungen (im Gegensatz zu AH Plus) sehr gut und rasch resorbiert wird.
Weil der Sealer für das Arbeiten mit warmen Gutapercha-Techniken geeignet ist.
Letzteres ist ein kritischer Punkt mit den biokeramischen Sealern. Das Aushärteverhalten bei höheren Temperaturen. Und man macht es sich IMHO zu einfach, diesbezüglich zu antworten, durch die biokeramischen Sealer bedarf es keiner solchen hochtemperaturigen Fülltechniken mehr, eine kalte Zentralstift- Technik sei ausreichend.
Trotzdem setze ich in wenigen bestimmen Fällen biokeramische Sealer ein. Zum Beispiel beim Vorliegen einer Allergie, die Inhaltsstoffe unseres Sealers betreffend.
Und dann greifen wir auf die Füllgeräte von Eighteeth zurück. Also nicht nur ein anderer Sealer, auch andere Geräte.
Warum ? Weil diese wesentlich niedrigere Arbeitstemperaturen zur Verfügung stellen als unsere geliebten Metasys-Genesis-Geräte. Deren niedrigste Arbeitstemperatur liegt bei 140 Grad, das Eighteeth reicht auf 120 bzw. sogar 90 Grad Celsius herunter. Das macht beim Arbeiten mit biokeramischen Sealern einen entscheidenden Unterschied.
Da wäre es naheliegend, die Eighteeth-Geräte zu unserem neuen Standard zu erklären. Aber im Handling präsentieren sich die Metasys Genesys-Handstücke die entscheidende Nasenlänge besser. Liegen leichter und ausgewogener in der Hand. Lassen sich leichter auch in schwierigen Situationen handhaben. Dinge, die vermutlich am stärksten im direkten Vergleich auffallen oder wenn man – wie in unserem Fall – schon lange mit diesen Geräten gearbeitet hat. Dafür haben die Eighteeth-Geräte beim Preis die Nase weit vorn. Und auch die Batterien – das nur für alle Akku- Skeptiker – lassen sich kostengünstig selbst austauschen.
Ich bin auf jeden Fall froh, dass wir für biokeramische Sealer auf das Eighteeth Fast Fill und das Eighteeth Fast Pack zurückgreifen können.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Ich bin geneigt die Überschrift mit dem Zusatz “mal wieder” zu versehen.
Einen Tag nach der Kronenfraktur des 22 stellte sich der 9-jährige Patient beim HZA vor.
Die Risswunde der Oberlippe war im Krankenhaus nahtversorgt worden. Die durchschimmernde Pulpa und das weite Foramen hätten eine Pulpotomie sehr erfolgversprechend erscheinen lassen.
Stattdessen wurde zugewartet. Mal wieder. Und die Pulpa war zum Zeitpunkt der Erstbehandlung in unserer Praxis weitestgehend nekrotisch. Lediglich apikal schien ein sehr kleiner Bereich überlebt zu haben.
Die Behandlung erfolgte ungeplant zweizeitig, da die nekrotische Pulpa bereits nach der ersten Irrigation im Gesamten aus dem Zahn herausgespült werden konnte. Die sterile Papierspitze ließ apikal noch einen Gewebestumpf vermuten.
Nach Einlage von CaOH2 erfolgte in der zweiten Sitzung die Abdeckung des Pulpagewebes mit MTA. Von einer reparativen endodontischen Therapie habe ich aufgrund des geringen Foramendurchmessers abgesehen. Nun erwarte ich mit Spannung das Recallbild.
Hilfreich war den mit wenig Unterschnitt versehenen Zahn mit einer Butterflykalmmer zu belegen, die -ein Tipp von Christoph Kaaden- mit RelyXUniCem befestigt wurde. Als Kippmeider wurden die Klammerflügel mit einem schnellhärtenden Bissregistrierungsmaterial unterfüttert.
Heute möchte ich die Thermafil-Revision eines Zahnes 36 vorstellen.
Rein radiologisch sah die Wurzelkanalfüllung des Zahnes eigentlich “gut” aus.
Trotzdem imponierte insbesondere distal eine nicht unerheblich apikale Aufhellung.
Bei der eingeleiteten Revision zeigte sich recht schnell einer der Gründe dafür, warum hier ein Misserfolg vorlag.
Wie in 90+ Prozent aller von uns revidierten Thermafil-Füllungen war damals auf den Einsatz eines Sealers verzichtet worden.
Dieses “Phänomen” erkläre ich mir damit, dass auf diese Weise ein entsprechender “Puff” bei der Wurzelkanalfüllung vermieden werden soll.
Unser praktisches Vorgehen in solchen Revisionsfällen ist zumeist wie folgt:
Mittels einer RECIPROC 25 schaffe ich mir lateral des Kunstoffträgers ein wenig Platz, um dann eine (oder ggf. zwei) Hedströminstrumente “eindrehen” zu können. Mittels Arterienklemme erfolgt dann eine Luxation. Dieses Vorgehen wiederhole ich so lange, bis der Träger in toto entfernt ist. Ein Zerspanen des Trägers sollte unter allen Umständen vermieden werden.
Die weitere Revision gestaltete sich dann unproblematisch.
Der resorptionsbedingt offene Apex distal wurde orthograd mit MTA verschlossen. Die weitere Wurzelkanalfüllung erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer high flow.
Sechs Monate später tragen unsere Bemühungen schon deutliche Früchte…
Erster Tag nach dem Urlaub. Während der morgendlichen Vorbereitung des Behandlungszimmers kommt eine Mitarbeiterin zu mir und sagt: “Das Röntgengerät für Zahnfilme geht nicht. Es lässt sich nicht anschalten. Letzte Woche ging es noch.”
Statt dem ersten Patienten muss der Techniker aus dem Depot kommen. Alle anderen Behandlungszimmer sind belegt. Der Schalter des Gerätes ist defekt oder hat einen Wackelkontakt, wie man laienhaft sagt, denn wenn man an dem Schalter etwas herumdrückt geht das Gerät an, sobald man loslässt geht es aus. Das heißt Behandlung ohne Röntgen. In der Endodontie nahezu unmöglich. Einen anderen Schalter kann man nicht ersatzweise einbauen… und kurzschließen geht auch nicht…(Das wären “kommunistische” Lösungen aus dem Beitrittsgebiet gewesen.)
So muss ich dem Patienten sagen, wir können sie nicht behandeln, da wir zur Kontrolle unserer Behandlung (Wurzelfüllung) die entsprechenden Röntgenbilder nicht anfertigen können. Zum Glück ist er schmerzfrei. Ich erkläre ihm die unschöne Situation. Da erzählt er mir von einem Beitrag aus der Zeitung und fragt, wann machen sie die Praxis zu? … Das System ist gescheitert, kann man dazu nur sagen. Aber es geht immer weiter, weil nicht sein kann, was nicht sein darf.
Lieferzeit für den Schalter…? Kann Anfang Oktober da sein oder morgen. Das Depot weiß es nicht…
20 Jahre war ich allgemeinzahnmedizinisch tätig, bis ich 2013 meine Tätigkeit auf die Endodontie limitierte. Auch davor war die Endodontie der Praxisschwerpunkt mit zuletzt etwa 90 Prozent reiner Wurzelkanalbehandlung, aber das Jahr 2013 stellte insofern eine Zäsur da, dass von nun an auch unsere Stammpatienten von mir ausschließlich endodontisch behandelt wurden. Bis 2017 fand eine nicht endodontische Behandlung noch in unserer Praxis durch eine Kollegin statt. Seit 2018 ist auch das Historie.
Ab und an fragen dennoch unsere Patienten von früher an, in der Regel mit dem Satz: Ich weiss, dass sie nur noch Wurzelkanalbehandlungen machen, aber könnten sie sich vielleicht meine Situation einmal anschauen und mir einen Rat geben.
So auch in dem nachfolgenden Fall: Die bukkale Wand des Zahnes 36 war auf Gingivaniveau abgebrochen. “Der Zahn muss raus!”, diagnostizierte der gegenwärtige Behandler, als er die Situation in Augenschein nahm.
Zahn 36, mit dunkler gefärbte Restzahnsubstanz, die eine Devitalität/Wurzelkanalbehandlung vermuten lässt, trägt eine grosse Composite-Füllung.
Wir machten ein Röntgenbild. Die Knochensituation an Zahn 36 bei der 60 jährigen Patientin ist überdurchschnittlich, auf jeden Fall besser als am Zahn 37. Auch die WF sieht gut aus. Im Computer finden sich keine Röntgenbilder. Wurde die Endo überhaupt von mir gemacht ? Vermutlich. Dann muss diese 2008 oder früher gemacht worden sein, bis dahin hatten wir analog geröntgt.
Ein Blick in die noch vorhandene Papierakte offenbart. Die Behandlung hatte am 18.11.1998 stattgefunden. Das präoperative Zahnfilm zeigt eine apikale Aufhellung. “4 Kanäle !” war in der Karte vermerkt. Die Kanäle waren stark obliteriert. Die Aufbereitung erfolgte bis zum einem apikalen Durchmesser von 0.35 mm bzw. 0.4 mm. Als medikamentöse Einlage kam selbst angemischtes Calciumhydroxid zum Einsatz. In zweiter Sitzung wurde der Zahn am 03.12.1998 wurzelgefüllt.
25 Jahre danach ist er Zahn unverändert in situ. Ein Viertel Jahrhundert.
Nicht schlecht dafür, dass er bereits vor 25 Jahren “Der Zahn ist obliteriert, der muss raus!” hätte gezogen werden sollen. Die Recall-Röntgenbilder, in entsprechenden Abständen erfolgt, hatten eine knöcherne Konsolidierung gezeigt und dabei ist es bis heute geblieben.
Ich mache ja nun keinen Zahnersatz mehr. Aber für mich sieht der Zahn 36 so aus, dass er mit einer Krone noch viele weitere Jahre im Mund bleiben kann.
Und dann bat gestern eine Überweisungspatientin um Rat. Wir hatten im letzten Jahr ihren Zahn 18 wurzelkanalbehandelt. Ihre starken Schmerzen, die rechte Gesichtshälfte betreffend, die sie in den Unterkieferseitenzahnbereich interpretiert hatte, waren darauf hin schlagartig verschwunden und sind bis heute nicht mehr aufgetaucht.
Der Unterkiefer lässt sie dennoch nicht in Ruhe. Zwischenzeitlich ist der Zahn 46 extrahiert, aber immer noch tauchen von Zeit zu Zeit merkwürdige Beschwerden auf. Deshalb soll nun auch der Zahn 44 extrahiert werden, wegen der tiefen Tasche und der Zahnfleischproblematik, die zwischen 44 und 45 beheimatet ist. “Der Zahn muss raus, da ist nichts mehr zu machen.” So zitiert wortwörtlich die Patientin den Behandler.
Die Patientin ist 67 Jahre alt. Eine Taschenmessung an Zahn 44 (Lockerungsgrad 0) ergab an den 6 Messpunkten Taschentiefen von 2 Millimetern. Die Gingiva ist fest und blutet nicht, auch nicht bei stärkerer Sondierung.
Ich habe der Patientin geraten, den Zahn 44 auf gar keinen Fall extrahieren zu lassen.
Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.
Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.
Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.
Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.
Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.
Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.
Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.
Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).
Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.
Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.
Das Röntgenbild zur Erstbefundung ist nicht optimal. Es sind an Hand dieses Bildes mehrere Verdachtsdiagnosen erkennbar:
VD Mesiodens mit follikulärer infizierter Zyste
VD 21 externe apikale Resorption (Konturveränderung der Wurzel), P. apicalis
VD 11 P. apicalis
13 VD Wurzel / Kronenfraktur
Wir haben deshalb eine Aufnahme 11, 21 in Rechtwinkeltechnik angefertigt. Der Verdacht Mesiodens (follikuläre Zyste), 21 externe apikale Resorption, P. apicalis erhärtete sich. Im nachfolgend erstellten DVT ist die Situation deutlicher dargestellt.
Im DVT ist ein Zahnstruktur ( Dentin/Schmelz)
periapikal 21 erkennbar, die Kontur der Wurzel des Zahnes 21 zeigt Veränderungen im Sinne einer P. apicalis mit externer Resorption, 11, 12 erscheint apikal o.p.B., 13 zeigt keine Wurzelfraktur.
Der Patient suchte uns Donnerstag abend auf. Am Montag beginnt seine 4wöchige Kur. Er wollte nur wissen ob er fahren kann… Die Zähne 13,12, 21,11 zeigten klinisch Sekundärkaries. Die von uns präparierte Zugangskavität am Zahn 21 stellte einen vollständig kariösen Zahnstumpf ohne Erhaltungsmöglichkeit dar. In Zusammenarbeit mit einer kieferchirurgischen Praxis wurde folgende Planung erarbeitet: Zahn 21 unterer Brücke entfernen, die Krone prov. verschließen mit operativer Entfernung des Mesiodens und ggf. Zystektomie, Antibiose und Abklärung ob Pat. danach reisefähig ist.
Dieser Patient wurde uns überwiesen mit einer beginnenden Abszedierung an den Zähnen 11, 21. Die Zähne sind seit vielen Jahren mit einer Brücke versorgt. Lockerungsgrade sind nicht feststellbar, Die Sondierungstiefen sind an den Zähnen 11 und 21 circumferent erhöht. Es besteht kein Perkussions- oder Aufbißschmerz. Was fällt im mitgelieferten Röntgenbild auf?
