Der Patient stellte sich auf Überweisung 2015 in unserer Praxis vor. Der Zahn 15 ist symptomatisch im Sinne einer Pulpitis. In der klinischen Untersuchung zeigte sich 2015, daß 15 und 14 eine erhöhte Sensibilität auf Kälte zeigen. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0 und es ist kein Perkussionsschmerz auf horizontale oder vertikale Belastung zu erkennen.
14 Tage später zeigt sich klinisch keine Veränderung. Wir empfahlen dem Patienten dies weiter zu beobachten und einen Kontrolltermin 4 Wochen später bei uns auszumachen. Dieser wurde kurzfristig abgesagt, da nun keine Beschwerden mehr vorhanden waren.
Jetzt stellte sich der Patient 9 Jahre später wieder bei uns vor. Der Hauszahnarzt hatte am Zahn 14 eine endodontische Behandlung begonnen und vermutete eine Perforation. Im 3 dimensionalen Röntgenbild ist die aktuelle Situation.
Kontrolluntersuchungen und Sensibilitätstests sind ein nicht zu unterschätzender Bausteine in der zahnmedizinischen Therapie. Sehr schlecht bis gar nicht honoriert, aber notwendig.
Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.
Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.
Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.
Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?
Manchmal frage ich mich ob die Digitalisierung nicht uns beherrscht, statt andersherum. Immer wieder mal verändert WordPress seinen Editor und dazugehörigen Module. Das führt zu plötzlichen nicht erwarteten Problemen bei der Beitragserstellung. Da sich dadurch der Zeitaufwand zumindest bei mir stark erhöht, stört mich das sehr.
Keiner Ahnung warum man die Kunden verärgert und Frust erzeugt. Das scheint aber heute zum Geschäftsprinzip zu gehören. Oder man möchte die Leute so beschäftigen, daß diese keine Zeit haben, sich nach Alternativen umzuschauen. Ich möchte an dieser Stelle nur um Verständnis bitten, warum jetzt vielleicht das eine oder andere Bild, bzw. Erklärung nicht an der richtigen Stelle platziert ist.
So nun genug herumgenörgelt…
Im heutigen Fall stelle ich einen Fall mit einem Fehler vor, wie ich ihn bisher noch nicht hatte. Da man aus Fehlern mehr lernt, als von toll anzuschauenden Fällen halte ich diese Beiträge für nicht unwichtig. Eigentlich lief bei der Patientin alles nach Plan. Akute Beschwerden beginnend in der Adventszeit mit submukösem Abszess. Der HZA schickte die Patientin umgehend zu uns und die Ursache war röntgenlogisch gut erkennbar. Distal apikal imponierte ein weiter Seitenknanal und ein ausgedehnte P. apicalis.
Die mesial unvollständige Wurzelfüllung ließ eine ausgeprägte Stufenbildung vermuten, was sich klinisch auch so darstellte. Die Überwindung der Stufen gelang mit vorgebogenen Handinstumenten in einer Balance Forced Technik. Die apikale Krümmung war sehr aprupt. Die maschinelle Aufbereitung mesial erfolgte bis #35.04. Im Kontrollbild der Wurzelfüllung dann plötzlich die Überraschung. Obwohl die Guttaperchapoints bis zur Markierung entsprechend der Masterpointaufnahme eingebracht wurden, fehlte ein erheblicher Teil der WF apikal. Wir hatten die Downpackaufnahme eingespart. Es hätte uns Einiges an Arbeit erspart, nicht darauf zu verzichten. Nun erfolgte die Revision der mesialen Kanäle. Wir verwendeten den Hitzeplugger der Obturation Unit und konnten die weitere GP mit Hedströmfeilen entfernen. Dabei zeigte sich, daß beide apikale Bereiche der GP-Points umgeknickt waren. Um dies zu vermeiden, werden die Points von uns mit Alkohol benetzt und durch die dabei entstehende Verdunstungskälte etwas stabiler beim Einbringen mit dem Sealer. Genau das haben wir in diesem Fall versäumt und wurden sofort bestraft. Durch die beschriebenen Fehler haben wir unsere Behandlungszeit um 60 Minuten verlängert.
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Im Herbst 2018 stellte sich der damals 10-jährige Milo erstmals bei uns vor.
Hinter ihm lagen mehrere Tage starker Schmerzen und multiple Zahnarztbesuche mit endodontischen Behandlungen seines linken oberen zentralen Schneidezahns.
Erst mit dem gestrigen Beginn der Einnahme eines Antibiotikums stellte sich langsam eine gewisse Besserung ein…
Die Befragung des jungen Patienten ergab, dass er vor circa einem Jahr beim Fußballspielen ein Frontzahntrauma mit Lockerung des Zahnes erlitten hatte. Seit dieser Zeit war der Zahn in unregelmässigen Abständen ohne besondere Befunde kontrolliert worden.
Bei Betrachtung des aktuellen Röntgenbildes ist anzunehmen, dass eine radiologische Untersuchung in der Vergangenheit nicht Teil der Befundung war:
Ausgeprägte apikale Aufhellung bei Zustand nach Frontzahntrauma vor ca. 12 Monaten
Gemeinsam entschlossen sich alle Beteiligten trotz der ausgeprägten apikalen Pathologie weitere endodontische Maßnahmen durchzuführen.
Am Ende des dritten Behandlungstermins (Behandlungsdauer 2,5h) stellte sich die Situation wie folgt dar:
Und so sah das Recall ein Jahr später aus:
Es sieht so aus, als hat Milos Zahn trotz des Fußballunfalls eine gute Prognose…
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
Heute ein Update zu dem im Sommer 2013 hier eingestellten Fall.
Am 22.Mai jährte sich das Frontzahntrauma von Rudi zum vierten Mal.Der junge Mann war damals beim Radfahren gestürzt und hatte sich Zahn 21 avulsiert. Der Therapiebeginn erfolgte damals bei uns leider erst Mitte Oktober 2012.
Hier die aktuelle Situation vier Jahre nach Trauma:
Es sieht tatsächlich so aus, als wären die (entzündliche bedingten externen) Resorptionsprozesse zum Stillstand gekommen. Ferner geben weder Lockerungsgrad noch Klopfschall von Zahn 21 klinisch einen Anhalt für eine Ersatzresorption.
Statt „Stillstand ?“ scheint es also nun „Stillstand !“ zu heissen…
hier noch der Verlauf von Mai 2012 bis Juli 2016:.
Nachdem in der vergangenen Woche die Bilder zu diesem Fall nur für die bei WordPress angemeldeten Nutzer zu sehen war, heute der zweite Versuch.
Bei dem Fall, über den ich heute berichte, lief zwischenzeitlich einiges nicht so wie ich es mir vorgestellt hatte. Der Patient gab Beschwerden regio 47 an. Der Zahn war mit einer Krone als Brückenfeiler versorgt. Klinisch zeigte sich eine erhöhte vertikale und horizontale Perkussionsempfindlichkeit bei normaler Sondierungstiefe.
Nach Trepanation konnten zwei mesiale und ein sehr ovaler, distaler Kanal dargestellt werden. Zusätzlich zeigte sich zwischen dem distalen und dem mesio-bukkalen Kanal ein Isthmus in Form eines C-Shape.
Nach Entfernung des Obturationsmaterials wurde der Isthmus mittels Ultraschall (Endosonorfeilen) sukzessive entfernt.
Anschließend erfolgte eine medizinische Zwischeneinlage mit Ca(OH)2 und der adhäsive Verschluss mit Komposit. Beim zweiten Termin wollte ich den mesialen Isthmus aufbereiten und die Wurzelfüllung durchführen. Für die Entfernung des mesialen Dentinüberhangs nahm ich bis zu diesem Fall meistens die EndoGuides von SS White (in diesem Fall EG 1).
Dabei kam es zur Fraktur des EG 1. Das Bruchstück wurde dann unter dem OPMI mittels Absaugung entfernt und eine Masterpointaufnahme angefertigt. Ich traute meinen Augen nicht was ich da sah!
Der EG war zweimal zerbrochen, eins hatte ich entfernt und das andere war unbemerkt in den distalen Kanal gelangt und wurde dann durch meinen Masterpoint über den Apex geschoben…Mist. Nach ca. 30min Eisatz von Endosonorfeile und Micro-Debrider konnte ich das Bruchstück entfernen.
Zur Sicherheit wurde ein Rö-Kontrollbild angefertigt.
Anschließend erfolgte die Wurzelfüllung des distalen Kanals mit MTA und Kollagenwiderlager.
Mesial und auch der Isthmusbereich wurden mit Guttapercha und AH26 gefüllt.
Ab jetzt schaue ich bei jeder Fraktur noch genauerer hin ob alles entfernt ist…denn das Instrument kann auch mehrmals frakturieren.
Dieses leicht modifizierte Zitat des einstigen Fußballprofis Jürgen „Kobra“ Wegmann kam mir sofort in den Sinn, als ich den nachfolgenden Patienten mit seiner persönlichen „Zahngeschichte“ erstmals bei uns in der Praxis traf.
Zur Vorgeschichte:
Bei dem Anfang vierzig jährigen Patient war bereits vor längerer Zeit vom Hauszahnarzt an Zahn 26 eine asymptomatische apikale Parodontitis bei Zustand nach endodontischer Behandlung diagnostiziert worden.
Als Therapie der Wahl wurde eine Wurzelspitzenresektion angesehen. Für diesen Eingriff erfolgte die Zuweisung an einen sehr versierten Oralchirurgen, der den Eingriff vor Kurzem in Lokalanästhesie durchführte. Alle drei Radices wurden mittels bukkalen Zugang reseziert und nach minimalinvasiver retrograder Präparation mit einer MTA-Füllung verschlossen.
Hier das nachfolgend angefertigte Kontrollröntgenbild des Chirurgen:
Mit sehr grossem Entsetzen mussten alle Beteiligten feststellen, dass fälschlicherweise Zahn 16 statt 26 operiert worden war. Dem Oralchirurgen war der Fehler unerklärlich und (quasi) unverzeihlich. Auf eine finanzielle „Regelung“ des Schadens durch seine Berufshaftpflichtversicherung wollte er nicht warten bzw. vertrauen und sicherte dem Patienten seine persönliche Haftung zu.
Nach dem ersten „Schock“ entschied sich der Patient für zahnerhaltende Massnahmen an dem ersten oberen rechten Molaren. Die nunmehr notwendige endodontische Behandlung sollte daraufhin bei uns durchgeführt werden. Diese gestaltete sich ohne grosse Besonderheiten.
Intrakoronal fielen besonders eine bukkal und palatinale Infraktur sowie ein ausgeprägter Dentikel auf.
Intrakanalär erhärtete sich der präoperative Verdacht eines unvollständigen Randschlusses der retrograden Füllung palatinal.
Anbei einige Impressionen der Behandlung.
Klinische Impression während der endodontischen Behandlung von Zahn 16. Nach Entfernung des alten Füllungsmaterials und der Sekundärkaries imponierten zwei Infrakturen bukkal und palatinal (Pfeil)
Die endodontische Behandlung erfolgte aber ansonsten nach dem auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten Bonald-Decker-Protokoll.
Hier unsere Abschlussaufnahme:
Es ist zu hoffen, dass dem Patienten zukünftig eine weitere derartige Pechsträhne erspart bleibt…
Diese Form der Behandlung einer symptomatischen apikalen Parodontitis habe ich in den vergangenen Jahren nur sehr selten sehen (müssen).
Nach der nicht erfolgreichen Darstellung der Kanalorifizien dieses 24 und dem Nachweis einer supragingivalen Perforation wurde offensichtlich nur ein Weg gesehen, Linderung zu erzielen. Inzision und Perforation der bukkalen Knochenlamelle.
Kann man so machen, sollte aber in Zeiten des Mikroskops meiner Meinung nach obsolet sein. Das nahtgesicherte Offenhalten der Inzision (die Patientin war nicht über den Zeitpunkt der Entfernung informiert worden!) trägt sicher nicht zu einer optimalen Abheilung der Inzisionswunde bei. „Old School“ würde mein Sohn sagen.
Geplant ist die zweizeitige Behandlung mit adhäsivem Perforationsverschluss in der ersten Behandlungssitzung.
Das Feedback auf unseren ersten Teil des „Quiz du jour – reloaded“ war überschaubar. Heute folgt Teil I der „Auflösung“.
Neben den multiplen Befunden und Informationen fiel mir auf, dass die Unterlippe circa drei Monate nach dem initialen Trauma immer noch eine signifikante Schwellung aufwies:
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Bei der erneuten Betrachtung der mitgebrachten alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen fiel mir auf, dass Zahn 21 eine mehrflächige Kompositrestauration aufwies:
Auf genauere Nachfrage äusserten Patient und Mutter nun weitere Informationen hinsichtlich der genauen Unfallverletzungen. Schnell kristallisierte sich heraus, dass bei Zahn 21 neben der Avulsion auch eine unkomplizierte Kronenverletzung vorgelegen hatte. Ferner berichteten beide von einer Weichgewebsverletzung der Unterlippe, die genäht werden musste.
Aufgrund der kombinierten Befunde musste ich an diese Publikation denken.Eine daraufhin bisher nicht angefertigte Röntgenaufnahme der Unterlippe links brachte dann eine mögliche Erklärung für die persistierende Schwellung:
Röntgen der Unterlippe mit erkennbaren Fremdkörper links
Neben der endodontischen Behandlung wird daher nun wohl auch eine explorative Eröffnung der Unterlippe notwendig um den/die Fremdkörper (=wohl Zahnfragmente) zu entfernen…
Unser letztes Quiz du jour liegt schon einige Jahre zurück. Erinnern Sie sich noch an Teil I und II?
Heute möchte ich Ihnen einen neuen Fall dieser „Quizreihe“ vorstellen und Sie nach Ihrer Diagnose und Therapie fragen.
Der Kurzbrief der Zuweisen liefert einen kleinen Eindruck über die Vorgeschichte:
Kurzbrief der Zuweiserin mit Bitte um Weiterbehandlung
Hier noch die uns übermittelten Röntgenbilder:
Aufnahmen vor der Replantation wurden uns keine übermittelt.
Laut Anamnese betrug die extraorale Verweildauer mit unphysiologischer Lagerung circa zwei Stunden. Zahn 22 war laut Patient durch das Trauma (Fahrradsturz) um etliche Millimeter Richtung palatinal disloziert.
Bei der Erstvorstellung Anfang November zeigte 21 klinische Anzeichen einer (beginnenden) Ersatzresorption. Die palatinale Zugangskavität war mit Cavit verschlossen. Laut Zuweiserin war am 26.10.2015 Ledermix als medikamentöse Einlage in das Kanalsystem eingebracht worden.
Zahn 22 reagierte negativ auf thermische und elektrische Stimulation bei sonst unauffälligen Befunden.
Anbei noch ein Foto der Mundregion des jungen Patienten…
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Was denken Sie über diesen Fall und wie würde Ihr weiteres Vorgehen aussehen?
Gilt es noch Weiteres zu beachten? Brauchen Sie für die weiteren Entscheidungsfindung ggf. weitere Informationen?
…die „richtige“ Position“ des Instrumentes erkennen…
So, oder so ähnlich wird bei „Wurzelbehandlungen“ damit „argumentiert“, dass während der Therapie auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden „muss“.
Auch auch WURZELSPITZE sind befürwortenden Kommentare dieses Procedere nicht unbekannt. So hieß es dort in der Vergangenheit u.a.:
„Ich sehe immer wieder zentimeterweise über den Apex hinausgeschobene Guttapercha-Points – da dürfte vorher auch ein Aufbereitungsinstrument den Weg gebahnt haben. Ohne LA kaum vorstellbar, dass das ohne Reaktion des Patienten bliebe.“
Als exemplarisches Gegenbeispiel möchte ich nachfolgenden Fall vorstellen. Die Wurzelkanal“füllung“ erfolgte laut Patientin ohne Anästhesie, da der Behandler an ihrer Reaktion (in/an den Augen) sehen wolle, ob er „am Ziel“ sei…
gemerkt habe sie bei der WF „schon was“, aber richtig schmerzhaft sei es nicht gewesen…
auch wenn dies nur ein Fallbeispiel darstellt verdeutlich es doch, dass auch die Technik der –Arbeitslängenbestimmung anhand der Patienten(schmerz)reaktion– alles andere als fehlerfrei ist…
In diesem Beitrag geht es mir darum zu verdeutlichen, dass keine der verfügbaren Techniken zur Bestimmung der Arbeitslänge vollkommen fehlerfrei ist. Nur eine Kombination aus unterschiedlichen Verfahren (z.B. endometrische Längenbestimmung, radiologische Aufnahmen…) liefert die höchste Messgenauigkeit für unsere Patienten. Deren Schmerzsensation als alleiniges Kriterium heranzuziehen scheint keine ausreichend valide Methode zu sein…
Sieben Frontzahn-Behandlungen waren es gestern „zum Glück“ nicht nochmal.
Aber doch wieder eine ganze Reihe.
Prä-op vs. Post-op
Auch eine Revision mit Zirkonstift Entfernung war wieder dabei.
Ausgangsröntgenbild (alio loco)
Auch dieses Mal liess sich dieser (deutlich kürzere Stift) mittels Ultraschallansätzen besser entfernen, als im Vorfeld befürchtet.
Postoperative Aufnahme Zahn 21 nach zweizeitiger Revision
Und auch eine endodontische Behandlung ohne Traumahistorie galt es zu versorgen:
postoperative Aufnahme von 13 und 14 nach kariesbedingter Endoproblematik
Die letzte „Frontzahn-Patientin“ (34 Jahre) des Tages kam gestern zunächst zur Erstuntersuchung und Beratung. Ihre alio loco angefertigten 2D-Röntgenaufnahmen zeugen von einer lang zurückliegenden Historie:
Alio loco präoperativ angefertigtes OPG
Einzelzahnaufnahme Regio 22 bei endodontisch insuffizienter Vorbehandlung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Aufgrund der DVT-Aufnahme bin ich jedoch zuversichtlich, dass das bakterielle Problem auch bei diesen Zahn durch eine orthograde Revision beherrschbar sein wird.
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
Eine zentrale Rolle bei der Desinfektion werden hierbei die zu verwendeten Spüllösungen spielen. Insbesondere Natriumhypochlorit.
Bedenken, dass wir aufgrund des offenen Apex einen „Spülunfall“ verursachen habe ich indes nicht. Diese Problematik würde sich nur ergeben, wenn diese Lösung „aktiv“, als mit Druck, in das umliegende Gewebe injiziert wird. Ein schlichtes „Baden“ der Apikalregion hingegen kann gefahrlos erfolgen und wird routinemässig bei uns durchgeführt.
Wieso Natriumhypochlorit zum Teil in „Misskredit“ gerät, zeigen die beiden Zähne der letzten Patientin. Während der alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungen“ war es wiederholt zu „Problemen“ während der Kanalspülungen gekommen. Als Grund hierfür wurde laut behandelnder Zahnärztin eine NaOCl-Allergie der Patientin angesehen…
multiple iatrogene Perforationen zweier Zähne während alio loco durchgeführten „Spuren endodontischer Behandlungen“
… so nennen Studienkollegen meines Praxispartners ein paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel.
Weil es die klinischen Symptomatik einer akuten irreversiblen Pulpitis vorhersagbar beseitigt. Und das ohne endodontische Therapie.
Oder wie es in der Werbung lautet: Lege artis angewendet erleichtert … die Behandlung und die Einhaltung der Termine.
Wie es ausgehen kann, wenn ein Devitalisierungsmittel auf einen suboptimalen temporären Verschluss trifft, zeigt das Beispiel dieser 13-jährigen Patientin.
Die Zähne 16 und 26 wurden „notfallmässig“ versorgt, wobei sich die Frage aufdrängt, ob der Notfall erst nach der offensichtlich ungenügend durchgeführten Ausführung der Erst-„Therapie“ ausgerufen werden muss.
Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass Eltern und behandelnde Person ein gutes freundschaftliches Verhältnis pflegen. Da stellt sich bei mir spontanes Kopfschütteln ein.
Der zum Unfallzeitpunkt 8-jährige Patient erlitt eine Avulsion der Zähne 21 und 22. Nachdem die Zähen etwas mehr als eine Stunde trocken lagerten wurden sie nach ca. 20 minütigem „Aufenthalt“ im Dentosafe alio loco deponiert und ein TTS-Splint befestigt. Eine endodontische Therapie wurde nicht angeraten.
3 Wochen nach der Replantation stellte sich der junge Patient vor. Beide Zähne waren perkussionsempfindlich, reagierten nicht auf elektrischen und Kältereiz und waren palpatorisch deutlich druckdolent.
Nach initialer endodontischer Therapie wurde CaOH2 eingelegt und 2 Wochen später die Obturation mit MTA durchgeführt. Bereits das postoperative Bild zeigt ein resorptives Geschehen am distalen Aspekt der Wurzel des 22. Nach weiteren 8 Monaten musste Zahn 22 aufgrund der deutlich fortgeschrittenen externe Resorption entfernt werden. Zahn 21 wies keine Anzeichen einer Resorption auf.
3 Jahre nach dem Trauma schien es 21 geschafft zu haben.
Gestern nun die traurige Erkenntnis: Auch an 21 haben resorptive Prozesse zu einer starken Schädigung der Wurzel geführt. Die Prognose ist infaust. Die anstehende prothetische Versorgung des heute 14-jährigen Patienten stellt eine große Herausforderung dar.
Diesmal zeige ich Ihnen den Behandlungsabschluss von Fall Nummer I. Ein oberer erster Molar nach Perforation des Pulpakammerbodens alio loco.
Post-op Aufnahme nach Perforationsdeckung
„Natürlich“ weist auch dieser Zahn einen entsprechenden Substanzverlust auf, allerdings schätze ich die Prognose totzdem als gut ein. Insbesondere die Perforation liess sich mittels MTA suffizient verschliessen. Wir werden sehen, wie sich der Zahn bewährt.
prä-op vs. post-op
P.S.: Und weil es „so schön ist“ trafen wir heute gleich auf den nächsten Fall… hier sehe ich die Prognose allerdings deutlich kritischer…
Vor zwei Wochen habe ich über die Drei-Strikes-Phase in unserer Praxis berichtet, in der wir aktuell Anhäufungen multipler Fehlschläge der selben Art innerhalb eines Zahnes beobachten.
Mit Bedauern muss ich feststellen, dass bei uns gerade die nächste Welle angerollt ist…
die der Zähne mit Perforationen.
„Beeindruckt“ bin ich von den unterschiedlichen Erscheinungs- und Entstehungsformen dieser Verletzungen. Hier also die ersten Eindrücke anhand von Röntgenbildern und Fotos.
Fall I:
Fall I: Zustand nach Trepanation des Zahnes 16 im zahnärztlichen Notdienst; Zuweisung durch Hauszahnarzt nach Feststellung einer intrakoronalen Perforation
Fall I: Situation intra-operativ: provisorischer Verschluss der Zugangskavität und intrakoronale Blutung unklarer Herkunft
Fall I: Defektdarstellung und provisorischer Verschluss der tatsächlichen Kanaleingänge mittels Guttapercha nach medikamentöser Einlage ; Situation nach MTA-Applikation und Kunststoffabdeckung
Fall II:
Fall II: Zuweisung mit Bitte um Weiterbehandlung nach vergeblicher Kanalsuche disto-bukkal mit Perforation und bereits erfolgter Wurzelkanalfüllung palatinal
Fall II: Intra-operative Situation nach Defektdarstellung bzw. Lokalisation des tatsächlichen disto-bukkalen Systems
Fall III:
Fall III: Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalfüllung Zahn 47 und nachfolgendem Revisionsversuch bei rekurrierenden Beschwerden; Nebenbefund: V.a. Radix relicta Regio 48
Fall III: Stripperforation mesio-bukkal bei forciertem Entfernungsversuch des Wurzelfüllmaterials
Fall IV:
Fall IV: alio loco angefertigte „Messaufnahme“ bei Zahn 23 mit ausgeprägter apikaler Parodontitis
Fall IV: Screenshot des prä-operativ angefertigten DVTs; bukkale Via falsa mit vestibulärer Perforation
Fall IV: Messaufnahme nach endometrischer Längenbestimmung des tatsächlichen Kanalsystems
Und dieser Patient mit folgender Situation hat nächste Woche einen Termin:
Fall V: Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ nach vermuteter Perforation des Pulpakammerbodens
„Gefühlt“ haben wir aktuell so viele solcher Fälle wie sonst in sechs bis zwölf Monaten.
Über die genauen Behandlungsabfolgen der einzelnen Situationen berichte ich in den kommenden Beiträgen zu dieser „Welle“… “
Unbeabsichtigte Zahn- beziehungsweise Wurzelperforationen stellen eine artifizielle Verbindung vom Endodont zum Desmodont oder zur Mundhöhle dar. Sie treten bei bis zu 12 Prozent aller endodontischen Maßnahmen auf und stellen somit keine Ausnahme dar. Wie in dem nachfolgenden Fall. Es handelte sich hierbei um eine Perforation des Pulpakammerbodens bei der vergeblichen Suche nach dem mesio-bukkalen Kanalsystem.
Ausgangssituation: iatrogene Perforation des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche des mesio-bukkalen Kanalsystems
Ferner entwickelte sich einige Tage nach dieser ungewollten Komplikation eine zusätzliche vestibuläre Schwellung.
Trotz dieser multiplen Befunde entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten (Internist) für einen Versuch der Zahnerhaltung.
Der tatsächliche Eingang zu dem mesio-bukkalen System war mittels Dentalmikroskop schnell identifiziert und lag in unmittelbarer Nähe zu der vermuteten Lokalisation des Vorbehandlers.
Perforation und tatsächliche Position des mesio-bukkalen Kanaleinganges mit Micro-Opener
Da es sich um eine knöchern begrenzte Verletzung handelte entschieden wir uns zum Verschluss des Defektes mittels MTA und nachfolgendem chemo-mechanischen Debridement. Obgleich die Lokalisation der Perforation schwieriger zu versorgen war, (da lateral gelegen) als eine direkt am Pulpakammerboden befindliche, (so wie hier) verlief die weitere Therapie (in zwei Terminen) reibungslos.
Abschluss der Behandlung nach MTA-Perforationsdeckung und Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer
Vorgestern erfolgte nun knapp zwei Jahren nach Behandlungsende ein Recall. Zur Freude von Patient und Behandlerteam stellte sich die Situation aufgrund einer deutlichen Remission der ehemals erkennbaren apikalen und interradikulären Aufhellungen sehr erfreulich dar.
Recall 22 Monate nach Behandlungsabschluß mit Remission der apikalen und intraradikulären Aufhellungen
Ein tolles Comeback nach Perforationsdeckung welches Mut zu zahnerhaltenden Massnahmen in solchen Fällen machen sollte…
:-)
wenn man unsere „jüngste“ Zuweisung die unter die Problematik Perforation fällt betrachtet schadet etwas frisch gewonnener „Mut“ sicher nicht…
Überweisung vom 10.Februar 2015 mit Bitte um Perforationsdeckung nach tiefer intrakanalärer Perforation (und Füllung!)
P.S.:Hier noch ein wenig Lektüre zu der Thematik Zahn- und Wurzelperforation.
Wie auch das „wahre“ Leben scheint ebenfalls der Praxisalltag in Wellen zu verlaufen.
Aktuell erleben wir bei uns die drei „Strikes“-Welle.
Der Begriff Strike kommt vom Baseball, wo ein Schlagmann nach dem dritten Fehlschlag („strike“) ausscheidet und bis zur nächsten Runde nicht mehr am Spielgeschehen teilnehmen darf (Quelle: Wikipedia).
Auf die Endodontologie angewandt bedeutet ein solcher Strike für den Patienten in der Regel nichts Gutes.
So wie in dem ersten Fall auf den ich heute nur kurz anhand des Röntgenbildes eingehen möchte. Wie radiologisch erkennbar zeigen sich in der mesialen Radix drei Instrumenten“fehlschläge“…mehr dazu aber in einem der nächsten Beiträge.
Verdacht auf drei Instrumentenfragmente in der mesialen Radix eines zweiten Unterkiefer-Molaren
Die nächste Behandlung mit einer solchen Anhäufung an „Strikes“ war auf den ersten Blick für mich nicht erkennbar. Die Patientin wurde uns überwiesen, da es bei der alio loco begonnenen Wurzelkanalbehandlung Probleme beim Auffinden der Wurzelkanäle gab.
Alio loco angefertigtes Ausgangsröntgenbild
Auch hier bewährte es sich abermals vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild anzufertigen:
Eigene Röntgenaufnahme vor Therapiebeginn; die Entfernung der Krone erfolgte durch die Vorbehandlerin
Bei kritischer Betrachtung bestand der radiologische Verdacht einer Perforation. Intrakoronal auch hier drei Fehlschläge anzutreffen hatte ich jedoch nicht vermutet:
Drei Perforationen des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche nach den Wurzelkanaleingängen
Klinische Situation nach Kanaldarstellungen und Reinigung der Perforationen vor MTA-Deckung
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins erfolgten dann die Perforationsdeckungen. Wie es im nächsten „Inning“ der Behandlung weiterging zeige ich Ihnen in einem späteren Beitrag.
Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.
Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:
– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen
Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial
– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden
Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen
– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration
Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme
Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal
– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch
Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal
– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)
Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal
Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Wie in jeder (zahn)medizinischen Sparte gibt es auch in der Endodontie „dankbare“ und „weniger dankbare“ Behandlungen. Die Kombination aus „Silberstift-Revision“ bei einem zahnärztlichen Kollegen zähle ich persönlich eher zur letzteren Kategorie.
prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften
Obgleich ich bei dieser Konstellation in der Vergangenheit schon einmal recht gute Erfahrungen machen durfte ist für mich der Erfolg solcher Behandlungen weniger vorhersagbar, als sonstige Revisions-Therapien.
Nach recht mühsamer Freilegung der Stifte vom Stumpf-Aufbaumaterial unbekannter Art (eine Art Mischung aus Kunststoff und Zement) und weiterer Ultraschall-Präparation stellte sich die Situation wie folgt dar.
y Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung
Mich stimmte zunächst hoffnungsvoll, dass die Silberstifte etliche Millimeter aus den Kanaleingängen herausragten.Dies begünstigt eine Entfernung in aller Regel, da sich die Stifte dann körperlich (recht) gut fassen lassen. Sei es mittels Hülsentechnik oder Mini-Zange. Zu diesem Zeitpunkt entschied ich mich dafür zu versuchen, die Stifte unter (sanfter) Zugbewegung zu entfernen. Dies gelang gut und führte bei allen Beteiligten zu einer gewissen Euphorie. Da ich in der Vergangenheit bei anderen Situationen (insbesondere bei der Instrumentenfragment-Entfernung) bereits „Lehrgeld“ gezahlt habe, verifizierten wir diesen Behandlungsschritt radiologisch:
Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten
Leider mussten wir also feststellen, dass der „worst case“ der Silberstift-Entfernung eingetreten war. Nur einer (mesio-bukkal) von vier Stiften konnte in toto entfernt werden. Bei den anderen verblieben kleine Anteile in den Apikalregionen.
Was also nun?
Mehr demnächst im zweiten Teil dieser Beitagsreihe…
Anbei unser jüngstes Beispiel welches leider abermals verdeutlicht, dass noch sehr (sehr) viel Aufklärungsbedarf rund um das Thema Zahntrauma besteht.
Und zwar an „allen Fronten“!
Hier zunächst das Ausgangsröntgenbild:
Zahntrauma_Aufklärung tut Not.001
Man erkennt einen Unterkiefer-Frontzahn 31 mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, der mittels Komposit an den Nachbarzähnen befestigt wurde. Ferner erscheint der Zahn im Vergleich zu den Nachbarzähnen in Supraposition zu stehen.
Soweit eigentlich nichts „Besonderes“…
Dies ändert sich (für mich) im Zuge der Anamneseerhebung, bei der Patient (6 Jahre) und Mutter über die Umstände des Zahntraumas berichten.
Es handelte sich um eine vor ca. 3 Wochen im Schulsport erlittene Avulsion des Zahnes. Dieser wurde dann in der weiteren Folge von der Schul-Krankenschwester als Milchzahn „identifiziert“ und daher als nicht replantationsfähig bzw. nötig eingestuft. Insbesondere aus diesem Grund wurde von der Lagerung des verunfallten Zahnes in der vorhandenen (!) Zahnrettungsbox abgesehen.
Erst, als die Mutter (Humanmedizinerin) ihren Sohn einige Stunden später von der Schule abholte, wurde von ihr das wahre Dilemma erkannt.
Die Replantation des für mittlerweile ca. 6 (!) Stunden im Taschentuch trocken gelagerten Zahnes erfolgte dann bei einer Kinderzahnärztin…
Aufgrund der genannten Umstände ist die Prognose dieses Zahnes als schlecht anzusehen. Bei Einhaltung einer optimalen „Rettungskette“ hätte diese (wahrscheinlich) positiver bewertet werden können.
Was bleibt für mich als Fazit?
Alleine die Anschaffung einer Zahnrettungsbox hilft noch lange nicht verunfallte Zähne zu „retten“. Es Bedarf ferner auch der Aufklärung und Schulung möglicher „Ersthelfer“…
Helfen Sie also mit das Projekt „Zahntrauma- Aufklärung tut Not“ voranzutreiben, damit solche Situationen zukünftig vermieden werden können…
Nachdem ich 2010 bereits unter der Überschrift „Implantat versus Zahn“ über diesen ungleichen „Kampf“ berichtet habe, möchte ich dieser Thematik heute einen weiteren Beitrag widmen.
Aus aktuellem Anlass.
Die Überweisung des 63-jährigen Patienten erfolgte durch eine kieferchirurgische Praxis mit Bitte um Weiterführung der endodontischen Behandlung des Zahnes 24. Als Diagnose stand auf der Überweisung:“Infiltrat ausgehend von Zahn 24„.
Zwei Wochen zuvor war in der zuweisenden chirurgischen Praxis Regio 25 eine Implantation durchgeführt worden. Gut eine Woche später beklagte der Patient daraufhin eine Schwellung Regio 24 sowie eine erhebliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlich des Zahnes 24.
Als sich der Patient erstmalig bei uns vorstellte waren die akuten Symptome durch die begonnene Wurzelkanalbehandlung (laut Zuweiser: Trepanation und medikamentöse Einlage) und die systemische Antibiotikagabe (quasi) abgeklungen.
Klinisch und radiologisch stellte sich die Ausgangssituation für uns initial wie folgt dar:
Nach Entfernung der provisorischen Füllung wurde schnell klar, dass der Zahn neben einer möglichen Schädigung durch die Implantation ein weiteres Problem in Form einer Perforation des Pulpakammerbodens aufwies.
Die Mesialkippung des Zahnes hatte wohl eine Fehleinschätzung hinsichtlich der zu wählenden Lage der Trepanationsöffnung begünstigt. Die eigentlichen Orifizien fanden sich deutlich weiter distal…
Als bisher positiv anzumerken ist, dass mittels endometrischer Längenmessung kein Anhalt für eine mögliche (laterale) Verletzung der Wurzel durch die Implantation zu verifizieren war. Eine ferner zusätzlich angefertigte Röntgenmessaufnahme erlaubte keine aussagekräftige Beurteilung der Situation…
Unsere bisherige Therapie lautete daher: Darstellung und chemo-mechanische Reinigung der Kanalsysteme und Verschluss des (scheinbar) knöchern begrenzten Perforationsdefektes mittels MTA. Bei Beschwerdefreiheit ist der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung vorgesehen…
ich werde berichten..
Für den Patienten bleibt „festzuhalten“: „Ein Unglück kommt selten allein.“
Das alio loco angefertigte OPG liess mich die Entfernbarkeit des Instrumentenfragmentes als zumindest fraglich einordnen. Zahn 37 war stark nach mesial geneigt und zudem als Brückenpfeiler für eine unproblematische Optimierung der Zugangskavität nicht unbedingt sonderlich gut geeignet.
Erschwerend hinzu kam, dass es neben der mesio-distalen noch eine ausgeprägte bukko-linguale Krümmung im betroffenen mesiobukkalen Kanalsystem gab.
In Fällen, in denen eine Kommunikation oder Konfluation der mesialen Kanalsysteme nicht unwahrscheinlich ist, bietet das nicht blockierte Kanalsystem eine gute Möglichkeit das apikale Drittel chemo-mechanisch aufzubereiten, ohne dass dabei das frakturierte Instrument entfernt werden muss. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass MB nahezu rechtwinkelig in ML mündete.
Bereits das erste Instrumentieren mit vorgebogenen Handinstrumenten zeigte, dass ein Passieren der Kommunikationsstelle problemlos möglich war. Nach initialer Erweiterung des ML wurde begonnen, das Fragment im koronalen Anteil freizulegen. Um eine versehentliches Verbringen des Fragmentes aus MB in ML zu verhindern wurden D und ML mit Schaumstoffpellets abgedeckt. Eine sinnvolle Massnahme, wie ich später noch erfahren sollte.
In der zweiten Behandlungssitzung kam diese Vorsichtsmassnahme leider nicht zum Einsatz und die Strafe folgte auf den Fuss: Nachdem mittels vorgebogener Endosonorefeilen das Fragment zunächst gelockert werden konnte, kam es bei der nächsten „Spülaktion“ zum Lösen des Fragmentes mit zeitgleicher Verbringung in den schon aufbereiteten ML.
Sofort fiel mir die Geschichte von Cliff Ruddle ein, die jener auf der 2. Jahrestagung der DGEndo in Köln im Jahre 2003 zum besten gab. Nachdem ihm dasselbe Missgeschick wie mir passiert war, eröffnete er der Patientin, dass er eine gute und eine schlechte Nachricht für sie hätte: die gute war, dass er das Instrument aus dem einen Kanal entfernen konnte, die schlechte, dass es nun im anderen Kanal verschwunden war.
Ich hatte Glück, da sich das Fragment innerhalb der nächsten Sekunden mit ein wenig Ultraschallunterstützung und einer Endosonorefeile entfernen liess. Freilich erst, nach dem ich diesmal alle anderen Kanäle mit Schaumstoff abgedeckt hatte. Eigene Missgeschicke prägen sich offensichtlich besser ein, als welche die man vom Hörensagen kennt.
Immer von Erfolgen zu berichten zeigt nicht die Realität. Wir möchten Fälle mit möglichen und unmöglichen Komplikationen sowie vermeidbaren Fehlern vorstellen. Aus Fehlern lernt man am meisten.
Der Patient kam mit Beschwerden und einer Fistelbildungam Zahn 36. Die Wurzelbehandlung wurde vor einigen Jahren durchgeführt und jetzt stand die Frage Wurzelspitzenresektion oder Extraktion des Zahnes. Der Patient wollte den Zahn erhalten.
36 zeigte einen Perkussionsschmerz okklusal, einen deutlichen Aufbisschmerz, keine erhöhten Sondierungstiefen, keinen Lockerungsgrad und einen palpierbaren Druckschmerz im Bereich der distalen Wurzelspitze 36.
Wir rieten dem Patienten zu einem Erhaltungsversuch mittels endodontischer Revision ohne Wurzelspitzenresektion. Die Erfolgswahrscheinlichkeit schätzen wir auf 50%-70%.
Der Patient wollte den Erhaltungsversuch durchführen lassen.
Das vorhandene Inlay zeigte keine Sekundärkaries, so daß wir uns entschieden dies zunächst zu belassen. Die Entfernung des Kunststoffes aus der früheren Zugangskavität gelang recht einfach. Die Guttaperchastifte waren in dem Compositeblock fest „verankert“. Der erste Guttaperchastift distal ließ sich mit einem grazilen Greifinstrument fassen und entfernen. Ebenso schnell konnte der zweite distale Stift gefasst werden. Allerdings gab es kleinen Ruck beim Entfernen. In entsprechender Vergrößerung stellte sich zwischen den distalen Foramina ein kleines apikal klemmendes Guttaperchastück dar. Wahrscheinlich der kleine Ruck und durch Spülung und Ultraschalleinsatz transportiert. Der Versuch mit einem modifizierten Microopener die Guttapercha zu fassen misslang. Es verschwand noch weiter nach periapikal. Der versuch mesial die Guttapercha im Ganzen mittels Hedströmfeilen zu entfernen misslang ebenfalls. Auch hier verblieb Guttapercha und wurde wahrscheinlich bei den weiteren Entfernungsversuchen ohne Sicht nach periapikal verlagert. Nach 2,5 Stunden Behandlung eine unschönes Ergebnis. Sollten wir den Behandlungsversuch abbrechen?
Wir besprachen es mit dem Patienten und dieser stimmte einem weiteren Versuch zur Entfernung der Guttaperchareste zu.
Wie es dann weiter geht lesen Sie an dieser Stelle in einer Woche…
In dem hier vorgestellten Fall kam es, wie auf dem Röntgenbild zu erkennen ist zu Problemen. Der Patient wurde zu uns überwiesen.
Dem Überweiser ist es nicht leicht gefallen den Patienten zu uns zu schicken. Ein Unterkieferfrontzahn dürfte doch nicht so schwer zu behandeln sein…
Aber irgendwie ging es nicht weiter.
Die Instrumentenfraktur(en) wurden nicht bemerkt.
Was waren die Ursachen für diese Probleme?
Die Zugangskavität.
Sie war falsch angelegt und in der Dimension zu gering. Das Ausmaß des Wurzelkanalsystems konnte nicht erkannt werden. Gerade Unterkieferfrontzähne sind nicht zu unterschätzen.
Die Bandbreite der anatomischen Varianten ist groß. Häufig sind zwei Wurzelkanäle in teilweise konfluierenden Verläufen vorhanden, bandförmige Verbindungen (Isthmen) sind zwischen den Kanälen möglich und es gibt Varianten mit zwei separaten Kanälen bis nahe an die Wurzelspitze.
Deshalb sollte die Zugangskavität sich an der Zahnform orientieren und sich nicht auf die linguale Fläche beschränken. Die inzisale Substanzschonung lässt nur eine eingeschränkte Sicht zu und ist oftmals der Grund von nicht erkannten Kanalbereichen.
In der Literatur werden auch labile Zugangskavitäten vorgestellt. Der Substanzverlust ist geringer als bei lingualer Präparaten.
( Logani A, Singh A, Singla M, Shah N. Labial access opening in mandibular anterior teeth – An alternative approach to success. Quintessence Int 2009;40:597-602. )
Nach der präendodontischen Zugangskavität und Darstellung des Instrumentenfragmentes konnte dies entfernt werden. In der ersten Messaufnahme war ein (weiteres) Fragment zu sehen. „Dank“ dieses Fragmentes war für uns die Aufteilung des Kanalverlaufes im apikalen Bereich nach Ultraschallpräparation optisch erkennbar. Ein weiterer Hinweis war die nicht mittige Darstellung des Kanals in der Messaufnahme. Nach Entfernung dieses weiteren Fragmentes konnten auch dieser Kanalbereich behandelt werden.
Die Entscheidung zur Überweisung hat dem Patienten eine realistische Chance zum Zahnerhalt gebracht. 100% vorhersagbar ist eine Instrumentenentfernung für unsere Praxis jedoch nicht.
Anbei die Bilder des Behandlungsfalles.
Eine empfehlenswerte Literatur in deutscher Sprache ist in der Zeitschrift „Endodontie“ zu finden.
Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, Michael, Endodontie, Seite: 153 – 163, Erscheinungsdatum: 31.05.2010, ISSN: 0940-9505
