Zwei Jahre ist das Frontzahntrauma der heute 15-jährigen Aiona her. Sie war im Frühjahr 2019 bei ihrer eigenen Geburtstagsfeier in einem Wasserpark verunfallt. Bei dem Versuch eine Wasserrutsche den umgekehrten Weg hinaufzulaufen war sie gestürzt und hatte sich beide zentralen Inzisivi totalluxiert.
Glücklicherweise konnten die beiden Zähne bereits drei (!) Minuten später in eine Zahnrettungsbox überführt werden.
Die Notfallbehandlung mit Replantation und Schienung (mittels Komposit interdental von 13-23) erfolgte in einem grossen Zahnmedizinischen Versorgungszentrum.
Die weitere Behandlung der sehr ängstlichen Patientin erfolgte in insgesamt drei Terminen (1.)Ledermix; 2.)Ca(OH)2; 3.) WF ) gemäss der international empfohlenen Zeitfenster bei uns.
Zu keinem Zeitpunkt gab es einen Anhalt für eine einsetzende Ersatzresorption…
leider haben wir die junge Patientin erst diese Woche wiedergesehen…
das hierbei angefertigte Röntgenbild verdeutlicht, dass trotz der optimalen Rettungskette eine ausgeprägte Ersatzresorption stattfindet…
Ausgeprägte Ersatzresorption; insbesondere an Zahn 21Klinische Situation mit frontal offenem Biß
die Prognose ist daher leider als infaust anzusehen…
jetzt geht es an die Planung der weiteren Behandlungsoptionen.
Als erstes ist zunächst die Entfernung des vormals eingebrachten Wurzelfüllmaterials geplant, um eine Fremdkörperreaktion bei weiter fortschreitender und schliesslich perforierender Resorption zu vermeiden…
Vor vier Jahren (19.01.2017) wurde uns die damals 10-jährige Jana überweisen.
Folgende Informationen hatten wir von dem Zuweiser erhalten:
Zustand nach Zahntrauma (Avulsion Zahn 21, extrusive Dislokation Zahn 11 ) am 1.12.16.
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 21 und extrusiver Dislokation Zahn 11 (alio loco)
Der Zahn 21 wurde nach weniger als einer Stunde replantiert, jedoch erfolgte die Lagerung zwischenzeitlich in einem feuchten Handtuch. Zusätzlich kam dazu, dass der Zahn beim Notzahnarzt während der Replantation versehentlich mit dem Sauger ein-bzw. abgesaugt wurde…
nach dessen Bergung aus dem entsprechenden Sieb wurde dieser dann aber doch noch replantiert.
Eine Kunststoffschienung wurde angelegt und bis heute nicht entfernt.
Die Zähne 21 und 11 sind eindeutig nicht vital und bei 21 zeigt sich eine Fistelbildung.
Zustand nach Replantation und Schienung mittels Komposit; apikale Aufhellung an Zahn 21 bei nicht eingeleiteter endodontischer Therapie
Die Behandlung der beiden Zähne erfolgte mehrzeitig. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums kam apikal MTA zum Einsatz.
Post-op Aufnahme nach mehrzeitiger Behandlung mit MTA Anwendung apikal.
Anfang diesen Jahres (2021) war Jana zur Kontrolle bei uns in der Praxis.
Trotz unphysiologischer Lagerung zeigt insbesondere der vormals avulsierte Zahn keinerlei Anzeichen einer Ersatzresortion und die apikale Aufhellung ist ausgeheilt.
4 Jahre post-op, keine Zeichen einer Ersatzresorption bei apikal unauffälligen Verhältnissen
Auch klinisch präsentiert sich die Situation erfreulich.
Heute ein Update zu dem im Sommer 2013 hier eingestellten Fall.
Am 22.Mai jährte sich das Frontzahntrauma von Rudi zum vierten Mal.Der junge Mann war damals beim Radfahren gestürzt und hatte sich Zahn 21 avulsiert. Der Therapiebeginn erfolgte damals bei uns leider erst Mitte Oktober 2012.
Hier die aktuelle Situation vier Jahre nach Trauma:
Es sieht tatsächlich so aus, als wären die (entzündliche bedingten externen) Resorptionsprozesse zum Stillstand gekommen. Ferner geben weder Lockerungsgrad noch Klopfschall von Zahn 21 klinisch einen Anhalt für eine Ersatzresorption.
Statt „Stillstand ?“ scheint es also nun „Stillstand !“ zu heissen…
hier noch der Verlauf von Mai 2012 bis Juli 2016:.
Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.
Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf. Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.
Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.
Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.
Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.
Heute ein weiteres Update zu dem hier und hier vorgestellten Fall.
Die stark resorbierten/ankylosierten Zähne 11 und 21 wurden vom Kieferchirurgen in Vollnarkose entfernt. Anschliessend erfolgte die Transplantation der Zähne 35 und 45 in die entstandenen Lücken.
Hier die klinische Situation sechs Tage nach dem Eingriff.
Klinische Situation 6 Tage post-operativ. Die Bilder wurden uns freundlicherweise von der behandelnden Kieferorthopädin überlassen
Okklusalansicht sechs Tage nach der Transplantation
Alio loco angefertigtes OPG nach autogener Transplantation 45 an Position 11 und 35 an Position 21
Ich halte Sie in diesem Fall sicher weiter auf dem Laufenden…
Insbesondere nach traumatischen Zahnverletzungen sind Wurzelresorptionen aufgrund verschiedener Ursachen leider häufig zu beobachten. Heute möchte Ihnen unsere zwei aktuellsten Fälle dieses Problemkreises vorstellen. Sie verdeutlichen (leider) die Wichtigkeit einer entsprechenden Erstversorgung bzw. der konsequenten Nachsorge.
Die erste Patientin ist die heute zehnjährige Sofia. Das junge Mädchen hatte sich Ende April 2013 u.a. die Zähne 11 und 21 totalluxiert. Nach circa fünfstündiger unphysiologischer Lagerung wurden die Zähne ohne weitere Vorbehandlung in Dormicum-Sedierung replantiert und semiregide geschient. Ein Lokalantibiotikum wurde nicht verschrieben; ein ausreichender Tetanusschutz bestand.
Zur endodontischen Behandlung würde Sofia dann an uns verwiesen. Die Erstvorstellung erfolgte gut vier Wochen nach dem Unfall. Bereits hier gab der Klopfschall einen starken Anhalt für einsetzende Ersatzresorptionen.
Nach eingehender Beratung mit Patientin und Eltern entschlossen wir uns zu einem mehrzeitigen Vorgehen mit Ledermix-Einlage und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation. (sehen Sie hierzu ggf. auch folgende Artikel (I/II))
Anfang dieser Woche war die junge Patientin erneut zur Nachkontrolle bei uns. Leider ist das eingetreten, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption mit Ankylose der Zähne 11 und 21.
Gib eine Beschriftung ein
Welchen Einfluss die Nichtbeachtung der internationalen dentalen Trauma-Richtlinien auf die Resorptionsprozesse hat lässt sich nicht klären. Ein Vorgehen gemäß der IADT-Vorgaben wäre aber sicherlich wünschenswert gewesen. Es bleibt zu hoffen, dass die gegenwärtige Abklärung einer möglichen Zahntransplantation für Sofia eine Option darstellen. Hierzu folgen zeitnah Beurteilungen durch die Disziplinen der Kieferorthopädie und Oralchirurgie. Alternativ kommen eine Dekoronation (Fallbeispiel WS) mit nachfolgender Eingliederung eines herausnehmbaren Zahnersatzes in Betracht.
Als zweites möchte ich Ihnen den achtjährigen Lou vorstellen. Der Junge erlitt im Februar 2015 eine unkomplizierte Kronenfraktur an Zahn 21. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Die weitere Krankengeschichte hat der zuweisende Kollege in Kurzform so zusammengefasst:
Hier das im Text erwähnte Röntgenbild:
Leider hat sich u.a. durch die bakterielle Besiedelung des Wurzelkanalsystems eine ausgeprägte externe infektionsbedingte Resorption entwickelt. Diese sehr schnell fortschreitende Dentinresorption hat innerhalb von Monaten zu einer massiven Destruktion der Wurzel geführt.
Trotz der sehr schlechten Prognose haben wir uns aktuell (zunächst) gegen die Entfernung des Zahnes entschieden. Unser Ziel der zeitnah eingeleiteten Therapie ist die Elimination der intrakanalären Infektion. Einen sehr guten Überblick zu den unterschiedlichen Resorptionsformen mit Ursachen und Therapieansätzen liefert diese Zusammenstellung von Prof. G. Krastl.
Anders als bei Sofia wäre diese Resorption wahrscheinlich vermeidbar gewesen wenn es gelungen wäre den Zeitpunkt der intrakanalären Infektion korrekt zu diagnostizieren um entsprechend handeln zu können. Wir hoffen trotzdem, dass es gelingt den Prozess zu stoppen und die Prognose des Zahnes zu verbessern.
Vor einiger Zeit habe ich Ihnen hier und hier die ersten beiden Teile unseres Quiz du jour -reloaded vorgestellt. Heute möchte ich Ihnen ein kurzes Update zur Weiterentwicklung der Situation geben.
Seit dem letzten Termin bei uns Ende November sind einige Wochen vergangen.
Nach Beurteilung der Lippenschwellung durch die behandelnde Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wurde dort mit Patient und Mutter eine abwartende Haltung vereinbart. Als Grund für die Schwellung werden statt der Fremdkörper intra- und extraorale Narbenzüge/gewebe gesehen.
Hier die Gegenüberstellung der Situationen von Oktober 2015 zu Januar 2016:
Seit dem Unfall mit Avulsion des Zahnes 21 sowie ausgeprägter extrusiver Dislokation des Zahnes 22 sind mittlerweile circa fünf Monate vergangen. Die endodontische Behandlung an Zahn 21 wurde circa zwei Monate nach dem Unfall alio loco eingeleitet. Bei uns erfolgten bisher zwei Behandlungstermine, bei denen an den Zähnen 21 und 22 im ersten Schritt eine zweiwöchige Ledermix-Einlage eingebracht wurde. Im zweiten Schritt folgte danach die Ca(OH)2-Applikation.
Gestern führten wir drei Monate nach Behandlungsbeginn eine klinisch-radiologische Kontrolle durch. Während sich Zahn 22 primär unauffällig präsentierte zeigte sein „Nachbar“ klinische und radiologische Anzeichen einer rasch fortschreitenden Ersatzresorption.
Als weiterer Schritt ist von unserer Seite zunächst der Abschluss der endodontischen Behandlung des Zahnes 22 geplant. Hinsichtlich des linken zentralen Inzisivus sind mit Patient und Mutter weitere Kontrollen und das spätere mögliche Vorgehen einer Dekoronation besprochen worden.
Erinnern Sie sich noch an den (damals) sechsjährigen Jonny und die Geschichte rund um seinen Zahn?
Anbei unser letztes Recall gut 14 Monate nach Frontzahntrauma mit Avulsion des Zahnes 31 und sehr verspäteter Replantation.
Leider bestätigt sich, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption. Deren weitere Progredienz wird maßgeblich bestimmen, wann eine Dekoronation erfolgen wird.
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden in jungen Jahren eine Zahnverletzung der ersten und/oder zweiten Dentition. Diese traumatischen Zahnverletzungen (z.B. Avulsion) können zu (sehr) ausgedehnten Verletzungen der Wurzelhaut führen. Kommt es hierbei zu Schädigungen von mehr als 20% der Wurzeloberfläche kann (ggf.) eine progrediente Wurzelresorption mit evtl. späterem Zahnverlust die Folge sein.
Bei einem avulsierten Zahn induziert die Reimplantation eine Entzündungsreaktion, bei der nekrotische Zellen des Zahnhalteapparates phagozytiert werden. In der weiteren Folge wird die Wurzeloberfläche dann wieder durch angrenzendes vitale Gewebe besiedelt. Da es sich hier jedoch zumeist um Zellen des umgebenden Knochens (und nicht des Parodontes) handelt, kommt somit Knochen in direkten Kontakt mit Wurzeloberfläche und führt schließlich zu einer dentoalveolären Ankylose.
Als einer der (ersten) klinischen Anhaltspunkte für eine (beginnende) Ankylose ist der metallische Klang bei Perkussion zu nennen.
Anbei unser jüngster Fall einer solchen Ersatzresorption.
Kurz zu den Hintergründen:
Bei dem 9 Jahre alten Rodrigo war Zahn 21 nach Avulsion alio loco erstversorgt, replantiert und geschient worden. Die nachfolgende notwendige endodontische Behandlung wurde uns übertragen.
Aufgrund der ungünstigen „Vorgeschichte“ (u.a. Replantation nach mehr als 60 min. trockener Lagerung) erfolgte nach chemo-mechanischer Reinigung des Kanalsystems zunächst „nur“ eine medikamentöse Einlage bei Verzicht auf eine definitive Wurzelkanalfüllung.
Das nachfolgende Kurzvideo verdeutlicht die Situation drei Monate nach Ca(OH)2-Einlage mit (beginnender) Ankylose und charakteristischem metallischen Klang bei Perkussion.
Die weitere Prognose des Zahnes ist daher leider als ungünstig einzuschätzen…
Mit etwas „Feiertagsverspätung“ möchte ich noch einen (wie ich finde) interessanten Fall vorstellen und hoffe, dass sich das Warten auf den heutigen Beitrag gelohnt hat…
Es handelt sich um eine Dekoronationsbehandlung nach fortgeschrittener Ersatzresorption eines ehemals avulsierten Zahnes.
Kurz zur Vorgeschichte….
Frederik erlitt im Jahr 2007 ein Frontzahntrauma in Form einer Totalluxation der Zähne 11 und 21. Die daraufhin durchgeführte Behandlung erfolgte alio loco. Erst einige Zeit nachher stellte sich der junge Patient zusammen mit seiner Mutter bei uns vor. Die folgenden Untersuchungen zeigten (leider) sehr schnell, dass Zahn 21 eine Ankylose mit Infraposition entwickelte. Da Frederik dies optisch nicht störte und er weiterhin in der Lage war die Region suffizient zu reinigen wählten wir zunächst eine abwartende Haltung.
2012 hatte sich die Situation Regio 21 allerdings so verschlechtert, dass nun endgültig Handlungsbedarf bestand. Als Therapie unserer Wahl entschieden wir uns für die Dekoronation. Mittlerweile waren hierfür auch die in der Literatur angeführten Kriterien erfüllt (U.a. Alter des Patienten mindestens 14 Jahre)…
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Eine genaue Beschreibung des klinischen Vorgehens mit weiteren Informationen finden sich in dem sehr lesenswerten ENDODONTIE-Artikel von Filippi et al.
