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Mehrfachtrauma – 1-Jahres-Recall

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von Ronald Wecker

Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.

Die Erstvorstellung fand 3 Tage nach dem Trauma statt.

Multitrauma D.002

Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur.  Zwei  perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.

4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.

Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine  erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.

8 Monate nach dem Trauma war der Zustand wie folgt:

Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf.  Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.

Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.

Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.

Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.

To be continued.

Mehrfachtrauma – der Verlauf

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10


von Ronald Wecker

Im Sommer des vergangenen Jahres hatte ich hier und hier über die Behandlung eines Patienten berichtet, der sich drei Tage nach einem Fahrradunfall mit multiplen Verletzungen an dentalen Hart- und Weichgeweben in unserer Praxis vorstellte.

8 Monate nach dem Unfall stellt sich die Situation wie folgt dar:

Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hat sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten.

Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagieren reproduzierbar auf elektrischen Reiz.

Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigt keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlt jedoch.

Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 weist einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf.  Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 schreitet weiter voran.

Die 10 Wochen nach Trauma zu beobachtende ampullenförmige Erweiterung der apikalen Foramina an den Zähnen 21,22 und 23 lässt sich radiologisch nicht mehr erkennen, sodass hier von einem „transient apical breakdown “ ausgegangen werden kann.

Derzeit werden die Möglichkeiten für eine funktionell und ästhetisch ansprechende definitive Versorgung der beim Unfall beschädigten Oberkieferfrontzähne eruiert. Dazu zählen kieferorthopädische, parodonologische und implantologische Beratung und Planung.

Mehrfach-Trauma

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9

von Ronald Wecker

Drei Tage nach einem Fahrradsturz stellte sich dieser 23-jährige Patient, bislang mit restaurationsfreien Zähnen gesegnet, in unserer Praxis vor.

In der MKG-Abteilung einer bekannten deutschen Universitätsklinik erfolgte die Erstversorgung der erheblichen Verletzungen des Gesichtsschädels, der umgebenden Weichgewebe sowie der Zahnhartsubstanz.

Im kurz nach dem Unfall angefertigten DVT wurde laut den Eltern des Patienten (beide Mediziner) diagnostiziert: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Hinzu kamen zwei  perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.

Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Das am Unfalltag angefertigte MRT wurde nicht ausgewertet. Dies ist insofern von Bedeutung, als der Patient einige Tage nach der Entlassung aus der Klinik über Schwindelgefühle berichtete und kurzfristig das Bewusstsein verlor.

Die kontaktierte Klinik schlug eine neurologische Untersuchung vor. Dabei wurde auch die Auswertung des am Unfalltages angefertigten MRT besprochen: Neben einer Dislokation eines cervikalen Wirbelkörpers wurde eine kleine Ruptur der Arteria vertebralis festgestellt, die als Ursache für den Schwindel und den Bewusstseinsverlust verantwortlich gemacht wurde. Wohlgemerkt einige Tage nach dem Erstellen des MRT!

Dass die Versorgung der Verletzungen an Zähnen und Halteapparat angesichts der Schwere der Verletzungen in den Hintergrund tritt, ist vielleicht noch zu verstehen.

Dass jedoch der intrudierte Zahn 12, nicht im frakturierten Alveolarfortsatzbereich gelegen, nicht chirurgisch reponiert wurde, dass die parodontalhygiensch ungeeigneste Schienungsvariante gewählt wurde und dass dem Patienten und den Eltern ein nicht korrekter Schienungszeitraum (2-3 Wochen) genannt wurde, wirft ein ungutes Licht auf den Kenntnisstand des Behandelnden, rundet aber das Gesamtbild ab.

Es wurden definitiv Chancen vergeben, mögliche Folgeschäden von Zähnen, Halteapparat und Alveolarfortsatz ohne großen Aufwand abzuwenden.

Ob einer der Behandelnden sein eigenes Kind in der beschriebenen Weise behandelt wissen möchte, darf stark bezweifelt werden.

Die klinischen Befunde waren: Die Zähne 15,14,13 und 25 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 24-12 reagierten negativ auf elektrischen Reiz. Die Zähne 15-13 und 24 und 25 zeigten eine normale Beweglichkeit. Die Zähne 23-11 wiesen eine Beweglichkeit Grad 3 auf. Zahn 12 war nicht beweglich und zeigte als einziger einen ankylotischen Klopfschall.

Nach Entfernung der vorhandenen Schienung und nach absoluter Trockenlegung wurde als Erstmaßnahme die aus ästhetischer Sicht vorerst provisorische dentinadhäsive Versorgung der Dentinwunden durchgeführt. Anschließend wurde ein TTS-Splint von 24-15 adhäsiv befestigt.

Zum Abschluss der verzögerten Erstversorgung erfolgte die initiale endodontische Behandlung des avulisierten Zahnes 11 nebst medikamentöser Einlage.

In der Folge werden die Zähne 24-12 engmaschig klinisch und gegebenfalls radiologisch kontrolliert. Eine endodontische Behandlung des Zahnes 12 scheint unumgänglich, da die Pulpanekrose bei einer Intrusion diesen Ausmaßes so gut wie sicher ist.

Begleitend wird sowohl der behandelnde Kieferorthopäde, als auch ein in freier Praxis niedergelassener MKG konsultiert werden, um die für eine Wiederherstellung normaler funktioneller und ästhetischer Verhältnisse notwendigen Maßnahmen zu erörtern.

Ein fader Beigeschmack bleibt jedoch angesichts der Geschehnisse zurück. Ein Einzelfall? Ich befürchte nicht.

Recall nach Frontzahntrauma

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von Ronald Wecker

Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.

Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.

11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:

Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.

Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).

Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.

Trauma-„Zweitversorgung“ (2)

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von Ronald Wecker

Vier Wochen nach Avulsion von Zahn 11 und unkomplizierter Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 12 zeigen sich folgende Befunde. Den gesamten Behandlungsverlauf kann der geneigte Leser hier nachlesen.

Die Zähne 22 und 21 sind reproduzierbar kaltsensibel. 31 und 41 reagieren nicht auf Kältereiz, sind jedoch sensibel auf elektrischen Reiz. Dabei gibt es keinen Unterschied in der elektrischen Reizintensität zwischen den normal kaltsensiblen Zähnen 42 und 32 und den Zähnen 31 und 41.

Zahn 12 und Zahn 11 wurden inzwischen endodontisch behandelt. Zahn 11 zeigt einen metallischen / ankylotischen Klopfschall. Radiologisch gibt es keinen Hinweis auf eine entzündlich bedingte externe Resorption der Wurzel, die aufgrund der ermittelten trockenen Lagerung nach Avulsion von ca. einer Stunde nicht ungewöhnlich wäre. Die folgenden Nachkontrollen werden zeigen, ob ein Zahnerhalt möglich sein wird.

Die semirigide Schienung wird in einer Woche entfernt werden. Bei der Kofferdam-Applikation wurde ein Splitdam verwendet. Nach herkömmlicher Lochung wurde mittels Schere ein Langloch erstellt.  Die sekundäre Abdichtung erfolgte mittels Opaldam. Zahn 21 wurde mit einer Brinker-Klammer belegt.

Trauma-„Zweitversorgung“

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von Ronald Wecker

Fünf Tage nach einem umfangreichen Frontzahntrauma stellte sich dieser Patient mit einer suboptimalen Erstversorgung bei uns vor.

Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und  50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung  einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt. Instruktionen zu Mundhygiene waren nicht gegeben worden. Es war empfohlen worden die endodontische Therapie von Zahn 11 in frühestens 3 Wochen durchzuführen.

Die Zähne 41 und 42 reagierten verzögert/negativ auf Kältereiz. Die elektrische Sensisbilität war jedoch vorhanden. Die Zähne 23-21 und 12-13 reagierten positiv auf Kältereiz. Die elektrische Sensibilitätsprüfung war verzögert bei Zahn 21 und Zahn 12. Der Klopfschall, getestet nach Entfernung der parodontalhygienisch insuffizienten Schienung, war normal und nicht ankylotisch. Die Zähne 21,11 und 12 zeigten Lockerungsgrad 1.

Die angefertigten Einzelbilder gaben keine Hinweise auf eine Horizontalfraktur der Wurzeln der beteiligten Zähne. Das angefertigte DVT liess an Zahn 11 einen Verlust der labialen knöchernen Lamelle und eine nicht ganz optimale Reposition erkennen. Da es beim „Durchscrollen“ durch die Sagittalschnitte Hinweise auf kleine Frakturen der labialen Alveolenwand der Zähne 21 und 12 gab, wird die semirigide Schiene für 4 Wochen belassen werden.

Der hier schon oft erwähnte Dental-Trauma-Guide wäre eine gute Hilfe für eine zeitgemäße Erstversorgung gewesen.

Nach lokaler Anästhesie wurde zunächst die vorhandene Kompositschienung entfernt. Nach Reinigung der Zahnoberflächen wurde anschliessend das mitgebrachte Zahnfragment an Zahn 12  adhäsiv wiederbefestigt. Es folgte die Versorgung der Dentinwunden an den Zähnen 11 und 21 mittels Komposit. Nach Applikation eines Titan-Trauma-Splints von 13 nach 22 wurde an Zahn 11 die notwendige endodontische Therapie eingeleitet und  der Zahn nach Applikation von CaOH2 adhäsiv verschlossen.

Die etwas gingivanahe Lage der Schienung an den Zähnen 12 und 11 ist dem Verlauf der Frakturlinie geschuldet.

Die erste Kontrolle erfolgte 14 Tage nach Trauma. Zahn 12 war nicht mehr sensibel auf elektrischen Reiz, zeigte eine apikale palpatorische Druckdolenz und eine apikale Aufhellung im angefertigten Röntgenbild. Eine endodontische Therapie wird zeitnah eingeleitet.

Die Prognose für Zahn 11 ist aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt. Es wird engmaschig kontrolliert, ob es zu Wurzelresorptionen kommt.

Die Zähne 31-42 und 21 reagierten wieder reproduzierbar positiv auf Kälte- und elektrischen Reiz.

Die größte Herausforderung war rückblickend das für die erforderliche Diagnostik und Therapie notwendige Zeitfenster kurzfristig zu realisieren.

2D vs. 3D (III)

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von Ronald Wecker

3 Tage nach einem Sturz auf eine Bordsteinkante stellte sich diese Patientin in unserer Praxis vor. Die ersten zwei Tage verbrachte sie zur Abklärung eines Schädel-Hirn-Traumas stationär in einer Klinik.

Neben dem Verlust einer ca. 40 Jahre alten Stiftkrone an Zahn 11 fiel besonders eine starke Okklusionsstörung im Bereich der Zähne 21 -23 auf.

Zahn 23 zeigt eine kleine Schmelzaussprengung an der mesialen Labialfläche mit deutlichen Spuren des Aufpralls auf die Bordsteinkante. Zahn 23 weist keine Beweglichkeit dafür aber einen metallischen Klopfschall auf. Dies ist ein deutliches Anzeichen einer lateralen oder auch intrusiven Dislokationsverletzung, da es in beiden Fällen zu einer zumindest partiellen Kompression des Parodontalspaltes kommt.

Zahn 22 zeigt eine Beweglichkeit Grad 1, eine Schwellung der palatinalen Gingiva sowie einen normalen Klopfschall. Mesial zeigen sich ebenfalls Spuren des Aufpralles sowie eine unkomplizierte Kronenfraktur.

Zahn 21 ist stärker beweglich (Grad 2), perkussionsempfindlich, zeigt eine ausgeprägte labiale Druckdolenz und weist einen normalen Klopfschall auf.

Zahn 11 hat durch den Aufprall eine Vertikalfraktur erlitten. Die Wucht war so groß, dass es zu einem Verbiegen des Siftaufbaues kam.

Die Zähne 21-23 sind weder kaltsensibel, noch reagieren sie auf einen elektrischen Reiz. Die Zähne 12 und 13 , sowie alle Unterkieferfrontzähne sind kalt- und elektrisch sensibel. Verletzungen der Zahnhartsubstanz liegen nicht vor.

Das zweidimensionale Röntgenbild zeigt keine Hinweise auf eine Horizontalfraktur. Zahn 21 zeigt einen unilateral verbreiterten Parodontalspalt. Bei 23 könnte man eine Intrusion vermuten. Das wahre Ausmass der Verletzungen zeigt sich im DVT.

21 und 22 zeigen beide deutliche Dislokationen sowie Frakturen des labialen Teils des Alveolarfortsatzes. An 23 ist eine geringe Dislokation zu erkennen. Die Vertikalfraktur an Zahn 11 ist in ihrem Verlauf deutlich zu erkennen.

Die Zähne 21-23 werden , da das Wurzelwachstum abgeschlossen ist, bei dieser Art der Verletzung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit endodontisch behandelt werden müssen, da es in Folge der Dislokation zu einem Abriss des Nerv-Gefässbündels gekommen ist.

Die Zähne 23 -13 wurden in gleicher Sitzung mit einem Titan-Trauma-Splint semirigide geschient. Eine minimale Reposition war noch möglich. Die nach Schienung noch bestehende Okklusionsstörung wurde durch Einschleifen behoben. Die Schienungszeit beträgt aufgrund der Fraktur im Bereich des Alveolarfortsatzes 4 Wochen.

Zahn 11 ist nicht erhaltungsfähig . Es ist geplant ihn nach endodontischer Behandlung der Zähne 21 bis 23 durch ein Einzelimplantat zu ersetzen.

Die Bilder zur durchgeführten Therapie werden hier in den nächsten Wochen eingestellt.

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