Selbst in die bundeseinheitliche Rechtsverordnung der GOZ hat es der falsche Begriff der „Vitalitätsprüfung“ geschafft.
Eine positive Reaktion auf Kälte- oder elektrischen Reiz wird im Allgemeinen und auch leider im Besonderen (zahnärztlich ausgebildete Kolleginnen und Kollegen) als Beweis dafür angesehen, dass die Pulpa des getesteten Zahnes vital ist.
Im Umkehrschluss werden leider immer noch traumatisch geschädigte Zähne einer endodontischen Behandlung unterzogen, die klinisch symptomlos sind, keine radiologische Pathologie aufweisen, aber nicht auf elektrischen oder Kältereiz reagieren.
In vorliegendem Behandlungsfall erlitt der Zahn 11 vor 4 Jahren eine unkomplizierte Kronenfraktur sowie eine Konkussion. Nachdem der Sensibilitätstest unmittelbar nach Trauma negativ ausfiel, konnte 4 Monate nach Trauma mittels EPT eine positive Reaktion ausgelöst werden. Auch Kältereiz erzeugte eine positive Reaktion. 4 Jahre nach dem Trauma „verschwand“ diese positive Reaktion und der Zahn zeigte eine dezente Diskolorierung ins Gelbliche.
Das angefertigte Einzelbild zeigte eine deutliche Obliteration des koronalen Pulpakavum, einen Einengung des weiteren Kanalverlaufs, sowie ein mittlerweile abgeschlossenes Wurzelwachstum. Alles Vorgänge für die es eine vitale Pulpa benötigt.
Ein schönes Beispiel, dass eine fehlende Sensibilität durchaus mit einer vitalen Pulpa einhergehen kann.
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
Vier Wochen nach Avulsion von Zahn 11 und unkomplizierter Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 12 zeigen sich folgende Befunde. Den gesamten Behandlungsverlauf kann der geneigte Leser hier nachlesen.
Die Zähne 22 und 21 sind reproduzierbar kaltsensibel. 31 und 41 reagieren nicht auf Kältereiz, sind jedoch sensibel auf elektrischen Reiz. Dabei gibt es keinen Unterschied in der elektrischen Reizintensität zwischen den normal kaltsensiblen Zähnen 42 und 32 und den Zähnen 31 und 41.
Zahn 12 und Zahn 11 wurden inzwischen endodontisch behandelt. Zahn 11 zeigt einen metallischen / ankylotischen Klopfschall. Radiologisch gibt es keinen Hinweis auf eine entzündlich bedingte externe Resorption der Wurzel, die aufgrund der ermittelten trockenen Lagerung nach Avulsion von ca. einer Stunde nicht ungewöhnlich wäre. Die folgenden Nachkontrollen werden zeigen, ob ein Zahnerhalt möglich sein wird.
Die semirigide Schienung wird in einer Woche entfernt werden. Bei der Kofferdam-Applikation wurde ein Splitdam verwendet. Nach herkömmlicher Lochung wurde mittels Schere ein Langloch erstellt. Die sekundäre Abdichtung erfolgte mittels Opaldam. Zahn 21 wurde mit einer Brinker-Klammer belegt.
Fünf Tage nach einem umfangreichen Frontzahntrauma stellte sich dieser Patient mit einer suboptimalen Erstversorgung bei uns vor.
Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und 50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt. Instruktionen zu Mundhygiene waren nicht gegeben worden. Es war empfohlen worden die endodontische Therapie von Zahn 11 in frühestens 3 Wochen durchzuführen.
Die Zähne 41 und 42 reagierten verzögert/negativ auf Kältereiz. Die elektrische Sensisbilität war jedoch vorhanden. Die Zähne 23-21 und 12-13 reagierten positiv auf Kältereiz. Die elektrische Sensibilitätsprüfung war verzögert bei Zahn 21 und Zahn 12. Der Klopfschall, getestet nach Entfernung der parodontalhygienisch insuffizienten Schienung, war normal und nicht ankylotisch. Die Zähne 21,11 und 12 zeigten Lockerungsgrad 1.
Die angefertigten Einzelbilder gaben keine Hinweise auf eine Horizontalfraktur der Wurzeln der beteiligten Zähne. Das angefertigte DVT liess an Zahn 11 einen Verlust der labialen knöchernen Lamelle und eine nicht ganz optimale Reposition erkennen. Da es beim „Durchscrollen“ durch die Sagittalschnitte Hinweise auf kleine Frakturen der labialen Alveolenwand der Zähne 21 und 12 gab, wird die semirigide Schiene für 4 Wochen belassen werden.
Der hier schon oft erwähnte Dental-Trauma-Guide wäre eine gute Hilfe für eine zeitgemäße Erstversorgung gewesen.
Nach lokaler Anästhesie wurde zunächst die vorhandene Kompositschienung entfernt. Nach Reinigung der Zahnoberflächen wurde anschliessend das mitgebrachte Zahnfragment an Zahn 12 adhäsiv wiederbefestigt. Es folgte die Versorgung der Dentinwunden an den Zähnen 11 und 21 mittels Komposit. Nach Applikation eines Titan-Trauma-Splints von 13 nach 22 wurde an Zahn 11 die notwendige endodontische Therapie eingeleitet und der Zahn nach Applikation von CaOH2 adhäsiv verschlossen.
Die etwas gingivanahe Lage der Schienung an den Zähnen 12 und 11 ist dem Verlauf der Frakturlinie geschuldet.
Die erste Kontrolle erfolgte 14 Tage nach Trauma. Zahn 12 war nicht mehr sensibel auf elektrischen Reiz, zeigte eine apikale palpatorische Druckdolenz und eine apikale Aufhellung im angefertigten Röntgenbild. Eine endodontische Therapie wird zeitnah eingeleitet.
Die Prognose für Zahn 11 ist aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt. Es wird engmaschig kontrolliert, ob es zu Wurzelresorptionen kommt.
Die Zähne 31-42 und 21 reagierten wieder reproduzierbar positiv auf Kälte- und elektrischen Reiz.
Die größte Herausforderung war rückblickend das für die erforderliche Diagnostik und Therapie notwendige Zeitfenster kurzfristig zu realisieren.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.
Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.
De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.
Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.
Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.
Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.
Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.
Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.
Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.
Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.
Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.
Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.
