Über den Beycodent Sensorhalter hatte ich erstmals 2009 geschrieben. Inzwischen gab es einige Beiträge dazu. Bis heute ist der Halter bei uns im Einsatz für Röntgenaufnahmen im Oberkiefer. Leider wurden in den Jahren einigee technische Änderungen vorgenommen, welche für mich wenig sinnvoll erschienen. Im letzten gekauften Halter wurde die Rändelschraube (hier von Jörg Schröder beschrieben) durch eine Imbusmadenschraube ersetzt. Leider konnte der Halter damit nicht wirklich gut fixiert werden. Über Jahre haben wir damit gekämpft, bis letztens der Halter mit Sensor kurz vor der Aufnahme herausgefallen ist.
Manchmal muss so etwas passieren um ein latentes, nerviges Problem endgültig zu lösen. Nach etwas Rechersche fand ich Rändelschrauben M4 aus Edelstahl, bestellte diese und ersetzte die Kunststoffrändelschrauben der alten Halter und die Madenschrauben der neuen Halter.
Hygienisch ist dies den Kunststoffschrauben nun überlegen. Die Befestigung der Halter ist nun komfortabel und funktioniert einwandfrei. Falls jemand dies nachtun möchte, hier die Beschreibung der Schrauben.
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In diesem Beitrag habe ich die Mikroabsaugung vorgestellt. Über Jahre hat sich das bewährt, allerdings hatte ich zunehmend häufiger festgestellt, daß die Durchmesser der Absaugkanülen noch etwas kleiner sein könnten. Metallkanülen waren nicht optimal, da man auf Grund der starren Materialeigenschaften schneller an der Kanalwand hängen blieb und die Spitze mit Debris verstopft.
Gesucht habe ich eine Kanüle mit 0,25-0,35 Durchmesser an der Spitze, klar-durchsichtig, stabil und abgewinkelt. Auf Ebay habe ich dann diese Kanüle entdeckt.
0,25mm und 0,35mm Durchmesser und sie entsprachen meinen Vorstellungen.
Die Größe 0,25 ist optimal im grazilen Kanal, bei Revisionen mit größeren Guttapercharesten erwies sich die 0,35 mm Kanüle als etwas besser. Die Kosten sind deutlich unter denen, der bisher verwendeten Capillary Tip.
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Seit Jahr und Tag nutzen wir in der endodontischen Therapie die Mikroabsaugung. Bereits beim letzten Endodontieoktober in Bozen habe ich diese Version, die wir bis heute nutzen vorgestellt. Wer das System entwickelt hat kann ich nicht mehr sagen. Dies besteht aus einem Luerlockadapter für die kleine Absaugung + den Capillary Tip von Ultradent. Den Capillary-Tip 0,36mm muss man etwas vorbiegen und fertig.
Es gibt auch aufbereitbare Adapter von Transcodent, die wir favorisieren:
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Wir benutzen, wie bereits hier beschrieben DCI Luft/Wasser/Spray Spritzen. Der Grund war die einfache Adaptation von LuerrLock Ansätzen an diese Spritze.
Nun wurde in diesem Beitrag der Miniluftbläser Bamberg vorgestellt. Das ist eine Möglichkeit, wenn man über Zugang zu einem 3D Drucker verfügt. Für alle die keinen Drucker haben, hier eine Eigenbauversion, welche wir mal auf die Schnelle entwickeln mussten, da alle Adapter an einem Tag benutzt wurden.
Dazu benötigt man lediglich einen BRAUN Combi Stopper, einen Rosenbohrer und maximal 30 Sekunden Zeit.
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Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.
Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.
Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.
Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.
Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.
Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.
Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.
Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.
Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.
Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.
Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
Nach diesem Zeitraum fällt unserer erstes Fazit mehr als positiv aus. Ein wenig schwingt sogar der Gedanke mit…:
„Warum haben wir das nicht schon viiiel früher gemacht“…
Wir geniessen die „Stille“ durch den wegfallenden Geräuschpegel der Lüftung.
Außerdem stellt sich die Ausleuchtung als subjektiv viiiel besser da. Insbesondere in tieferen Arealen.
Daher meine uneingeschränkte Empfehlung für diese Investion.
Do it!
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Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das „Problem“ Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik „beizubringen“…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein „Leben retten“ könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle „eingenebelt“ wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
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Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines „X-bein-artigen“ Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.
Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.
Vor Kurzem haben wir im WURZELSPITZE LIVE Talk über den klinischen Einsatz von Total Fill BC Sealer (high flow) gesprochen.
Wir haben seit einiger Zeit auf dieses „neue“ Material (= BC high flow) )umgestellt und ich möchte diese Beitragsreihe nutzen, um über unsere Erfahrungen zu berichten.
Gestartet haben wir vor einer Reihe von Jahren mit Total Fill BC Sealer.
Die Anwendung bedeutete eine Abkehr des bisherigen Vorgehens hin zu einem vermehrten Einsatz von Sealer (statt Guttaperacha)
Für ich stark gewöhnungsbedürftig…
u.a., weil der Sealer beim Kontakt mit dem Wärmeträger sofort „ausflockte“…
Trotzdem sehe und sah ich eine Reihe von Vorteilen (keine Schrumpfung, Hydrophilie …)
Einige Zeit später wurde ich auf die „high flow“ Variante von Total Fill aufmerksam.
Unser erster Eindruck…
sehr gut.
Was sich dadurch erklärt, dass sich das Material wie vormals verwendete Sealer verhält (bei hoffentlich „besseren“ labortechnisch-klinischen Ergebnissen)…
Hier als erstes Mal ein paar klinisch-radiologische Beispiele, die einen ersten Eidruck zur Opazität und Fließfähigkeit des Materials geben…
Das Handling entsprach dem, was ich von bisherigen Sealern gewohnt war…
wäre da nicht der Preis…
aber mehr zu diesen Punkten und mehr später…
Hier noch ein interessanter Link mit einigen Beschreibungen zu den Materialeigenschaften.
Der Titel des heutigen Beitrages schmückte in leicht abgeänderter Form sowohl einige Wurzelspitzebeiträge als auch 90-minütige Vorträge.
Der Hauptdarsteller dabei immer: Das Thomas-Post-Puller-System. Wenn es nicht bereits verfügbar wäre definitiv etwas was erfunden werden müsste.
Und, wie ich finde, eine in einer spezialisiert arbeitenden Praxis eine Investition, die sich rentiert. In Zeit (und somit in Geld) und im Sinne von vorhersagbarer Machbarkeit einer Behandlung.
Sicher, es gibt endodontische Schulen, die in der vorliegenden Situation der WSR den Vorzug geben würde. 6 Millimeter Retro-Präparation und sogar noch länger sind mit den zur Verfügung stehenden Ultraschallansätzen möglich. Doch macht das diesen Zahn mechanisch stabiler? Und was spricht gegen die orthograde Revision? Maximal der ungewöhnliche und leider zylindrische Stift. Zu allem Übel auch noch mit diamantierter Oberfläche (was ich aber zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung jedoch noch nicht wusste).
Klinisch lief die Behandlung dann wie im nicht vorhandenen Handbuch des Thomas-Systems beschrieben:
Freilegen des Stiftes, Einschätzen der Einschubrichtung, Reduktion des koronalen Aufbaus zu einem Beinahezylinder, zylindrische Präparation mittels stirnschneidendem Trepanbohrer, Aufschrauben des Gewindeschneiders und zu guter Letzt das Ansetzen der Spreitze.
Hier ist es wichtig, die mitgelieferten Silikonscheiben zu nutzen. Ich modifiziere diese so, dass ich an einer Stelle die Scheibe mit einem Skalpell so schlitze, dass ich sie nach dem Aufdrehen des Gewindeschneiders auf denselben aufschieben kann. So können problemlos auch, wenn erforderlich, mehrere Scheiben aufgebracht werden.
Nach Entfernung des Wurzelstiftes wurde der Zahn zwecks sicherem Kofferdamsitz adhäsiv aufbaut und dann nach Auffinden des Originalkanals aufbereitet und obturiert.
Kronen-Wurzelfrakturen gehören für mich mit zu den herausforderndsten Behandlungen im Bereich der dentalen Traumatologie. Zum einen, weil die davon betroffenen Patienten zumeist recht jung sind und zum anderen weil uns diese Patienten häufig erst mit deutlichem Zeitverzug aufsuchen.
Die Herausforderung liegt in der Notwendigkeit die oftmals äquicrestal oder leicht subcrestal gelegenen Frakturen so darzustellen, dass das Fragment im Idealfall adhäsiv wiederbefestigt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass bei Patienten im Alter zwischen 6 und 10 Jahren das Wurzelwachstum oftmals nicht abgeschlossen ist und ein Vitalerhalt zumindest der intraradikulären Pulpaanteile ein wünschenswerter Behandlungsausgang wäre.
Somit sind die pulpaerhaltenden Massnahmen und das Reattachment meist in einer Sitzung zu erbringen. Die Compliance der jungen Patienten hoch zu halten und dennoch konzentriert zu arbeiten empfinde ich als besonders anstrengend, da ich nach aussen den Lockeren gebe und mich aber innerlich – auch bei optimaler Vorplanung – höchst angespannt fühle.
In nachfolgendem Fall war das Fragment alio loco als Erstmassnahme im Schmelzbereich befestigt worden, um in einem zweiten Behandlungsschritt dann endodontisch behandelt zu werden. Da das Wurzelwachstum bei diesem 9-jährigen Jungen bereits deutlich vorangeschritten war, hatte der endodontisch erfahrene Überweiser von einem reparativen Verfahren im Sinne einer Revitalisierung Abstand genommen. Es wurde vereinbart, dass zunächst die Wurzelfüllung bis ins mittlere Wurzeldrittel erfolgen solle, damit dann in unserer Praxis das Reattachment durchgeführt werden konnte.
Leider löste sich wenige Tage nach der Obturation das Fragment und wurde im Notdienst stark disloziert adhäsiv verankert, sodass nun neben dem geforderten chirurgischen Freilegen noch das Problem der Fragmentpassung zu lösen war.
Die Detektion der vorhandenen Kompositmassen erfolgte mittels einer LED-Lampe die Licht einer Wellenlänge von 405nm emittiert. Fluoreszierende Komposite stellen sich dabei in einer gletschereisblauen Farbe dar. Dieses Verfahren wurde von Thomas Connert et. al. im Dental Traumatology beschrieben:
Evaluation of a Fluorescence‐aided Identification Technique (FIT) for removal of composite bonded trauma splints
Unter dem Mikroskop ist es dabei sinnvoll, das Licht auszuschalten (beim ProErgo platziere ich den Drehknopf für die Lichtkegelbegrenzung einfach zwischen zwei Stellungen, sodass ich die Xenon-Lampe nicht neu starten muss). Dann kann das Kompositum erkannt und im Idealfall mittels Scaler oder Kürette vom Zahn abgelöst werden.
Bereits vor der chirurgischen Darstellung konnte der Riss nach Politur der Zahnoberfläche und nach einfachem Absprühen visualisiert werden.
Die Schnittführung wurde im Sinne einer Papilla-Preservation-Technik mit Hilfe eines um 25 Grad angulierten Mikroskalpells durchgeführt. Erstaunlich war, wie vollständig das parodontale Gewebe schon in den Bruchspalt eingewandert war. Beeindruckend auch der knöcherne Abbau im apikalen Frakturbereich, der jedoch das spätere Reattachment begünstigte.
Nachdem das Komposit labial abgesprengt werden konnte, wurde das Fragment durch Verkanten der Kürette im Bruchspalt gelöst. Nach Entfernung (Vorsicht!: immer mit dem Sauger großen Abstand halten!) desselben wurde auch die palatinale Gingiva mobilisiert, wobei die Papilla inzisiva umschnitten wurde.
Anschliessend wurden allen an der Wurzel und am Fragment anhaftenden Weichgewebe entfernt. Das Fragment wird in der Zwischenzeit immer nass gelagert (sterile Kochsalzlösung). Die Kompositreste auf dem Fragment verhinderten die korrekte Positionierung, sodass erneut die Fluoreszenz-Methode zur Erkennung der anhaftenden Kunststoffmaterialien eingesetzt wurde. Die Entfernung gelang mittels scharfer Kürette und viel Geduld.
Aufgrund idealer Hämostase konnte nun die zahnseitige Bruchfläche konditioniert werden.
Die Konditionierung des Fragmentes erfolgt idealerweise zuvor. Die Lagerung des Fragmentes sollte bei Verwenden eines dualhärtenden Bondings unter Lichtschutz erfolgen. Nach adhäsiver Befestigung mittels dualhärtendem Komposit wurden die geringen Überschüsse entfernt und die durch Schmelzaussprengung verursachten Hartsubstanzdefizite mittels Flowkomposit ergänzt. Den Abschluss nach fast 2 Stunden bildete der Nahtverschluss mit monofiler Naht der Stärke 7/0.
Der nachfolgende 23-jährige Patient stellte sich vor einiger Zeit erstmals bei uns vor.
Die Anamnese ergab, dass die Primärbehandlung des Zahnes 46 bereits vor 16 Jahren erfolgte. Nachdem es wiederholt zu wiederkehrenden Entzündungen kam wurde dieser in der Folge zweimal reseziert. Der letzte Eingriff war vor circa sechs Jahren.
Aktuell beklagte der Patient das Auftreten einer neuerliche Fistel.
Hier die entsprechende Röntgendiagnostik:
Alio loco angefertigte Röntgenbilder; ausgeprägte apikale Parodontitis bei resezierten Radices, insuffizienter Randschluß der Krone
Das bei uns angefertigte kleinvol. DVT zeigt das volle Ausmaß der Entzündung sowie das makrochirurgische Vorgehen der mehrmaligen Resektionen.
Nach eingehender Beratung und Aufklärung über alle Optionen entschieden sich der Patient für eine orthograde Revision.
Aufgrund der klinisch-radiologischen Situation erfolgte als erster Schritt die Entfernung der Krone. Danach konnte dann das Wurzelfüllmaterial problemlos entfernt werden.
Hier ein paar Impressionen:
Mittels Debrider konnte das distale Füllmaterial quasi im ersten Versuch in toto entfernt werden.
Röntgenkontrolle nach „vollständiger“ Entfernung des Materials. Radiologisch zeigte sich ein kleiner Rest mesio-bukkal, der mit etwas Mühen mittels Debrider auch noch geborgen werden konnte. (Behandlungsdauer: 90Min)
Im zweiten Teil dieser heldenhaften Bemühungen um den Zahn 46 zeige ich Ihnen den orthograden Verschluss der Neoapices mittels MTA sowie den vollständigen Abschluss der Behandlung…
Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.
Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.
Die Ausgangssituation:
Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.
Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.
Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:
ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.
Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.
Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?
Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.
Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.
Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.
Heute möchte ich Ihnen und Euch zwei weitere Neuerungen unserer Praxis vorstellen.
Neues II – kommt zusammen mit bzw. nach unserer Heldentafel zum Einsatz:
Jedes Kind darf sich nach jeder Behandlung aus unserer Schatzkiste ein entsprechendes Geschenk aussuchen. Dabei achten wir darauf, dass maximal drei unterschiedliche Präsente zur Auswahl stehen, um eine gewisse Wertigkeit zu vermitteln. Eine „große Grabbelkiste“ mit einer Vielzahl von Tand und Nippes sucht man bei uns daher vergebens.
Auf dem obigen Foto ist unsere Truhe für Jungs zu sehen. Modell: Piratenschatzkiste
Die der Mädchen fällt in die Kategorie – Girly-style – (Foto folgt)…
Neues III ist primär für die erwachsenen Patienten bei uns gedacht:
Nachdem das Klingeln, Piepsen und Schrillen der Handys während Beratungen und Behandlungen immer mehr und unerträglicher wurden (Ein Patient hat sogar versucht trotz Kofferraum-Isolation seines Zahnes 27 ans Telefon zu gehen!) haben wir an markanten und strategisch günstigen Stellen der Praxis diese kleinen Hinweistafeln aufgehängt. Bewusst in schwarz-weiß, um einen „Verbots-Charakter“ zu „entschärfen“.
Insbesondere diese Neuerung fällt in die Kategorie: – Hätten wir schon viiiiiiel früher machen sollen- und kann ich vollumfänglich empfehlen…
Bei postendodontischen Aufbaufüllungen besteht der Wunsch, das Füllmaterial lufteinschlussfrei auch in die Wurzelkanaleingänge einzubringen. Die von den einzelnen Herstellern angebotenen Mischkanülen sind dafür entweder zu kurz oder/ und zu dick. Die in der Abbildung dargestellte Eigenproduktion löst dieses Problem.
Die Spitze einer grünen Capillary Tip (Ultradent) wird für die bei uns verwendete Mischkanüle vom CoreX- Flow (Dentsply) ca. 8mm eingekürzt und mit Klemmpassung in die Mischkanüle geschoben. Die Friktion reicht, um beim Applizieren des Komposits stabil zu bleiben.
Wir alle überlegen jeden Tag, was wir an unseren Praxisabläufen ggf. verbessern und optimieren können.
Mit der Beitragsreihe – Neues in 2020 – möchte ich Ihnen und Euch sukzessive kleinere und größere Neuerungen in unserem Praxisablauf vorstellen und ggf. zur Nachahmung anregen…:
Zu einer unserer ersten Neuanschaffungen seit Anfang des Jahres zählt unsere
Heldentafel
Kurz zu den Vorüberlegungen:
Da wir recht viele Kinder und Jugendliche nach Frontzahntrauma behandeln waren wir auf der Suche nach einer „einfachen Maßnahme“, die den Kindern verdeutlicht, dass Sie mit Ihrem Zahn-Problem nicht alleine sind.
Geteiltes Leid ist schließlich halbes Leid.
Außerdem könnten wir jungen Neupatienten beim „Erstkontakt“ andere Leidensgenossen zeigen und zusätzlich davon überzeugen, dass bereits auch andere Kinder diese Behandlung erfolgreich „überstanden“ haben…
Ferner wollten wir eine Art „Beurkundung“ über die von den oftmals sehr jungen Patienten geleistete Behandlung erstellen…
So entstand die Idee der HELDENTAFEL.
Seit der feierlichen Einführung fragen wir jetzt jeden jungen Patienten, ob er/sie sich durch ein Foto während und/oder nach der Behandlung auf unserer Tafel „verewigen“ möchte.
Wenn ja, erstellen wir ein Handyfoto, dass dann sofort per App mittels hierfür angeschafften Selphy-Drucker zu Foto-Papier gebracht wird.
Jedem Kind ist es dann selbst überlassen, ob bzw. was es noch auf dieses Foto schreiben möchte….
Abschliessend gilt es dann nur noch einen „geeigneten“ Platz an der hier maßgefertigten Magnetwand zu finden:
VOILA
Unser sehr kurzes Fazit fällt bisher maximal gut aus.
Die HELDENTAFEL hat einen festen Platz in unserer Praxis gefunden !
PS: Vielleicht hat der Ein oder Andere ja auch eine Neuerung in 2020, die er gerne hier auf WURZELSPITZE teilen möchte…
Die Valo haben wir seit der Empfehlung von Stefan Verch bei uns im Einsatz. Auch wir haben die kabelgebundene Variante und haben dies bis heute nicht bereut.
Probleme in der Ergonomie sind für und nicht erkennbar, da die Lampe im Assistenzteil neben dem Absaugköcher der Behandlungseinheit angebracht ist.
In zwischen haben wir die Valo etwas aufgerüstet. Es gibt zur Lampe verschiedenste Aufsätze.
Translume Lens
TransLume Lenses dienen der Transillumination von Zähnen. Die grüne Linse hilft bei der Entdeckung versteckter Karies, von Schmelzsprüngen und anderen Defekten; die orange Linse enthüllt innere Strukturen, Stiftaufbauten, Blasen in Restaurationen etc.
ProxiCure Ball Lens
die ProxiCure Ball Lenses (klein & groß) erleichtern das Ausbilden von konvexen Kontaktpunkten bei approximalen Kapitänen
PointCure Lens
Die PointCure Lens ist eine Punktlinse und dient dem „Anheften“ von Verblendschalen beim Befestigen sowie dem Beleuchten eines lichtleitenden Wurzelstiftes.
Black Light Lens
Mit der Black Light Lens kann VALO durch fluoreszierende Indikatorlösungen angefärbte Plaque, Fluorid- und Versiegelungslacke sichtbar machen.
EndoGuide Lens
Die EndoGuide Lens mit „Mini-Lichtleiter“ erreicht apikale, retrograde Füllungen und andere Präparationen auf engstem Raum.
Letztere ist bei uns besonders regelmäßig im Einsatz. Beim präendodontische Aufbau an Molaren mit schlechter Zugänglichkeit kommt dieser Ansatz, welcher magnetisch auf dem Valokopf hält zum Einsatz. In letzter Zeit setzen wir die Val auch häufig zur intrakavitären Lichtpolymerisation ein. Intrakavitär heißt für mich, daß ich versuche möglichst alles nichtkariösen Dentinbereiche mit einem Flowkunststoff ( Beautiful ) abzudecken um diese vor den Spüllösungen zu schützen. Die Kunststoffbereiche werden nach der endodontischen Behandlung durch Sandstrahlen wieder „aktiviert“ und mit der postendodontischen Restauration, wie Glasfaserstiftaufbauten nach Silanisierung verbunden.
Dafür sind kleine Durchmesser des Lichtleiters notwendig um entsprechend dicht an die Oberfläche des Kunststoffes zu kommen.
Disclaimer Auf die Valo bin ich aufmerksam geworden, durch eine Empfehlung von Stefan Verch, Berlin. Meinen Dank für den Tipp !
Ich habe das Gerät ganz normal im Dental Fachhandel gekauft. Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
In diesem Fall gab es mehrere Probleme.
Neben der apikalen palatinalen Problematik, apikale Transportation und Perforation mit extrudiertem WF Material, bestand die Schwierigkeit in der Erschließung der apikalen Bereiche des mesiobukkalen und distobukkalen Wurzelkanalsystems.
Distobukkal bestand eine Verblockung der apikalen Bereiche.
Nicht unerwähnt möchte ich die Schwierigkeit bei der präendodontischen Restauration lassen. Zum einen die multiplen Kunststoffmaterialien, zum anderen den im Röntgenbild erkennbaren Proc. coronoideus, welcher bei maximaler Mundöffnung im Röntgenbild zu erknnen ist. Daraus resultieren eventuell Probleme bei der Kofferdaminsertion durch den Klammerbügel distal.
In diesem Fall hat uns die Kofferdamklammer 27N geholfen.
(Sehr schön in der WF Kontrolle zu erkennen.)
Mesiobukkal gelang die apikale Erschließung nach Entfernung der Wurzelfüllung mit vorgebogenen Handinstrumenten Kerr Feile der #08,#10,#12,#15. Danach maschinelle Aufbereitung mit Profile Instrumenten.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüllung distal sondieren wir die apikalen unbehandelten Bereiche mit einer vorgebogenen C-Pilot Feile circumferent, #8 oder #10.
Sobald wir ein „Touch back“ artiges apikales „Hängenbleiben“ der Pilotfeile bemerken versuchen wir durch pickende, stoßende – Wichtig nicht rotierende (!!) – Bewegungen die Blockierungen aufzulösen. Das Handinstrument muß in der sondierten Richtung vorgebogen sein.
Vor Behandlungsbeginn sind dazu hochauflösende Röntgen- und DVT Aufnahmen sehr hilfreich.
Das Auflösen der Blockierungen im diesen Fall bis Patency erreicht wird benötigte je Kanalsystem ca. 30-45 Minuten und ca. 8-15 Handfeilen!
Sobald Patency erreicht ist erarbeiten wir je nach Krümmung unter Verwendung von Handfeilen der Größe #12, #13, #15 den Gleitpfad. Anschließend erfolgt die weitere Gleipfadgestaltung maschinell mit Profile 15.04 oder Reziproc R-Pilot.
Das periapikal gelegene WF Material war nicht von orthograd erreichbar und wurde von uns belassen.
Anbei die klinischen und röntgenologischen Bilder.
Überweisungen von Patienten, bei denen es alio loco bisher nicht gelungen ist alle Kanalsysteme aufzufinden und zu präparieren zählen bei uns zu den eher dankbaren Aufgaben.
Insbesondere dann, wenn rechtzeitig mit der Suche nach fehlenden Strukturen gestoppt wurde (und der Zahn nicht perforiert wurde).
Hier also der letzte Fall des gestrigen Behanlungstages.
Zu den Eckdaten:
45-jährige Patientin; aktuell in zahnärztlicher Behandlung bei laufender „Full mouth rehabilitation“.
Trepanation und initiale Aufbereitung des Zahnes 47 bei irr. Pulpitis alio loco (med.Einlage Ca(OH)2).
Bisher gelang es nicht das mesio-bukkale Kanalsystem aufzufinden…
So stellte sich die Situation nach Entfernung des provisorischen Verschlusses dar.
Nach initialer Bearbeitung des mesialen Kavitätenbodens mittels Rosenbohrer kam es zu den „typischen“ Dentineinpressungen (roter Pfeil).
Diese sind ein sehr guter Anhalt für vorhandene Hohlräume, die es nachzuverfolgen gilt.
Weitere Darstellung des mesio-bukkalen Orifiziums.
Situation nach vollständiger Präparation und Wurzelkanalfüllung
Abschluss-Röntgenbild
Während der Präparation zeigte sich, dass die beiden Kanalsysteme nach ca 3/4 der Arbeitslänge konfluierten.
Bei Interesse möchte ich in Zukunft immer mal wieder solche Fälle vorstellen, um das Auge der WURZELSPITZE Leser für die intrakoronale Anatomie zu sensibilisieren…
Nachdem ich gestern Abend auf einem gelungenen Vortrag zum Thema „dentales Trauma und Zahntransplantation“ war, möchte ich die Möglichkeit nutzen für diese Therapieform weiter zu sensibilisieren.
Auf WURZELSPITZE war in der Vergangenheit hier und hier über eine Prämolaren-Transplantation geschrieben worden. Weiterführende Literatur zu dieser Thematik finden Sie u.a hier in einer interessanten Dissertation.
Prof. Nolte hob ferner die Therapieoption einer Milchzahntransplantation hervor. Hier ein Fallbericht, der das Vorgehen näher erläutert.
Zahntransplantationen (egal ob Zähne der ersten oder zweiten Dentition) bei verloren gegangenen bleibenden Zähnen sind eine Therapieoption, die mehr Beachtung finden sollte.
Heute ging eine E-Mail der ESE, namentlich von Paul Dummer, mit folgendem Betreff im Postfach ein. Nach dem englischen Text folgt ein PPT-Dokument zur Kampagne und die Links zu verschiedenen PDF’s. Ich finde es lohnt sich das zu lesen.
„ESE awareness campaign on the correct use of Antibiotics in Endodontics“
There is international concern about the overuse of antibiotics and the emergence of antibiotic-resistant bacterial strains. As dentists prescribe approximately 10% of antibiotics dispensed in primary care, it is important not to underestimate the potential contribution of the dental profession to the development of antibiotic-resistant bacteria. For example, in the UK, it has been reported that 40% of dentists prescribed antibiotics at least three times each week, and 15% prescribed antibiotics on a daily basis.
Antibiotics do not reduce pain or swelling arising from teeth with symptomatic apical pathosis in the absence of evidence of systemic involvement. Furthermore, one Cochrane systematic review has found no evidence to support the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis. Thus, two systematic reviews concluded that infection must be systemic or the patient must be febrile or immunocompromised to justify the need for antibiotics. For these reasons, prescription of antibiotics by dentists should be limited.
Odontogenic infections, including endodontic infections, are polymicrobial involving a combination of gram-positive, gram-negative, facultative anaerobes and strict anaerobic bacteria. When bacteria become resistant to antibiotics, they also gain the ability to exchange this resistance.
Antibiotic sensitivity of the bacteria found within the oral cavity is gradually decreasing, and a growing number of resistant strains are being detected, in particular Porphyromonas spp. and Prevotella spp. However, the phenomenon has also been reported for alpha haemolytic streptococci (‘Streptococcus viridans’) and for drugs such as macrolides, penicillin and clindamycin.
Inappropriate use of antibiotics not only drives antibiotic resistance and misuses resources but also increases the risk of potentially fatal anaphylactic reactions and exposes people to unnecessary side effects. In addition, antibiotic prescribing for common medical problems increases patient expectations for antibiotics, leading to a vicious cycle of increased prescribing in order to meet expectations.
Doppelklick auf den Link öffnet ein Fenster aus dem heraus die ppt-Datei heruntergeladen werden kann.
Ein wichtiger Anstoss, wie ich finde. Denn auch wir Zahnmediziner können dazu beitragen, die in meinen Augen weit verbreitete unreflektierte Antibiotikagabe zu reduzieren.
Bei Revisionsbehandlungen resezierter Zähne mit retrograden Wurzelfüllungen zeigt sich in der überwiegenden Mehrheit der Fälle, dass die retrograden Wurzelfüllmaterialien auf der gewebezugewandten Seite deutliche Kontaminationsspuren aufweisen.
In unserer Praxis wird daher immer eine vollständige Entfernung dieser Materialien nach orthograd angestrebt.
Zu den aus Sicht des Entfernenden unbeliebtesten Materialien zählt neben Amalgam seit dieser Woche auch Ketac Silver, ein Material, mit dem ich bisher noch nicht konfrontiert gewesen war.
Neben der besonderen Härte des Materials – die Wirkung der Endosonore-Feilen sind hier, selbst im modifizierten, weil an der Spitze geschärften Modus , recht überschaubar – stellte die räumliche Ausdehnung des retrograden Füllmaterials eine besondere Schwierigkeit dar.
Solange der retrograde Verschluss nur unwesentlich größer als der Kanalquerschnitt ist, muss es nur in kleine Teile „zerlegt“ werden, um nach orthograd entfernt werden zu können.
Schwierig wird es, wenn die mesio-distale oder vestibulär-orale Ausdehnung deutlich größer ist als der Kanalquerschnitt und die periradikuläre knöcherne Krypte ein „Wegtauchen“ des gelösten Materials begünstigt.
Mein Vorgehen in solchen Fällen sieht zunächst eine durchgehende Reduktion der Schichtstärke des Materials von orthograd bis deutlich unter 1 Millimeter vor. Ein vorzeitiges Ablösen von den Kanalwänden oder eine primäre Perforation lateral versuche ich zu vermeiden.
Im vorliegenden Fall habe ich die Reduktion des Ketac Silver „No-Look“, das heisst ohne direkte Sicht auf den Instrumentenkopf, mit Hilfe eines überlangen Munde-Rosenbohrers durchgeführt, dessen Durchmesser deutlich kleiner war als der Querschnitt des retrograden Füllungsmaterials. Dabei habe ich alleine mit taktiler Rückmeldung unter visueller Kontrolle des langsamen Eindringen des rotierenden Instrumentes arbeiten können. Aufgrund der Arbeitslänge von 20 mm war eine direkte Sicht nicht geggeben.
Intermittierend wurden die entfernten Ketac-Silver-Teile herausgespült und überprüft, ob die angestrebte zentrale Perforation bereits erzielt werden konnte.
Sobald diese realisiert war, konnten nun die verbleibenden Ränder mit Hilfe der Endosonore-Feilen „abgeklopft“ werden.
Der zentral vorhandene Raum wurde dabei genutzt, um den „überhängenden“ Teil des retrograden Füllmaterials in die Mitte des Kanallumens hinein zu bewegen, zu drehen und dann nach koronal heraus zu lösen.
Das angefertigte Einzelbild liess noch einen winzigen Krümel erkennen, der erst nach intensiver Spülung unter einem Weichgewebsvorhang entdeckt und nachfolgend entfernt werden konnte.
Im Anschluss erfolgte, nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers, die Obturation mittels MTA und der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Vermutlich erinnert sich heute noch kaum jemand an Dan Aykroyd, einen der Hauptdarsteller der 80er Jahre Kultfilme „Blues Brothers“, Ghostbusters“ und „Die Glücksritter“. Aykroyd spielte auch eine tragende Rolle in der Filmkomödie „Die Coneheads“, in der er als mit seiner Familie auf der Erde gestrandeter Ausserirdischer mit namensgebend monströs kegelförmigen Kopf herumlief.
Und genau daran muss ich zuweilen denken, wenn ich das Dentafix-Kissen am Patienten angelegt in Funktion sehe.
Aber der Reihe nach.
Das Dentafix-Kissen war eine Empfehlung der Kollegin Isa Helbig, für die ich mich an dieser Stelle herzlich bedanken möchte. Geäußert gegenüber meiner endodontischen Erstassistenz, anlässlich unseres Praxisrundgangs im Rahmen des diesjährigen 2. „Weck, Worscht, Woi“ Endodontie Intensivseminars, dass im April diesen Jahres stattfand.
Wir verwenden seit vielen Jahren ein Tempur – Kissen zur optimalen Langzeitlagerung des Patientenkopfes im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. In Kombination mit Tempurauflagen bzw. Tempur- Sitzflächen unserer Behandlungseinheiten ergibt sich so eine Lagerung, die von den Patienten immer wieder hinsichtlich ihres Komforts gelobt wird.
So gesehen gibt es eigentlich keinen Grund, von diesem Prozedere abzuweichen, zumal wir vor etlichen Jahren schon besagtes Dentafix-Kissen zum Testen in der Praxis hatten und damals zu dem Ergebnis kamen, dass es gegenüber der bestehenden Tempur-Lösung keine Vorteile bot. Es liess sich auf unseren damaligen Behandlungsstühlen von Siemens und Ultradent nur schwierig positionieren. Die eine Kopfstütze war eher breit und flach, dass es dem Kissen an seitlicher Fixation fehlte, die andere so zierlich, dass dem Kissen nicht genügend basale Abstützung geboten wurde.
Heute arbeiten wir mit Morita Soaric-Behandlungseinheiten. Und diese ermöglichen es, das Kissen adäquat zu positionieren, so dass sich eine stabile Positionierung des Dentafix-Kissen ergibt.
Das Funktionsprinzip der Kissens ist aus der Krankenhaus OP – Bereich bekannt. Der Patient wird vor der Operation wird in optimale Position gebracht, anschließend wird dem bis dato weichen, leicht formbaren Kissen mittels der Luftabsaugung des Speichelsauger der Behandlungseinheit die Luft entzogen. Der entstehende Unterdruck lässt das Kissen fest werden, der Patient ist in der festgelegten Position stabilisiert, ohne dass diese Positionierung in irgendeiner Art und Weise kurz oder längerfristig unangenehm wäre.
Nach kurzer Eingewöhnung gelingt die Positionierung im kongenialen Zusammenspiel von Behandler und Assistenz schnell und unkompliziert. Als sinnvoll hat sich erwiesen, zunächst die Positionierung des Patienten im Behandlungsstuhl für die jeweilige Behandlung in der notwendigen horizontalen Endposition vorzunehmen, bevor man diese, vom Patienten für angenehm befundete Stellung fixiert.
Zumeist wird das Kissen im Halsbereich im Sinne einer Nackenrolle eingeschlagen, um so, gedoppelt, dort für deine optimale Abstützung im Genickbereich zu sorgen. Und auch wenn die etwas ausladenden Ecken des Kissens die Behandlung nicht stören, so hat es sich als sinnvoll erwiesen, diese bei der Unterdruckerzeugung zum Hals des Patienten hin zu schieben. Eine noch stabilere Lagerung des Patientenkopfes bei gleichzeitig größerem Bewegungungsspielraum des Behandlers lässt sich so ohne großen Mehraufwand erzielen. Presst man hierbei noch die Oberseite der Ecken nach unten, lässt sich auch ein im Verlauf der Wurzelkanalbehandlung benötigtes Röntgenschutzschild optimal platzieren.
Die Assistenz befestigt nun den Anschluss des Speichelsaugers mit dem Ventil des Kissen. Innerhalb von ca. 3 Sekunden ist dem Kissen die Luft entzogen, die festgelegte Position nach Schliessen des Ventils somit manifestiert. Was hier kompliziert klingen mag, ist nach mehrmaligem Durchführen, demnach schon innerhalb des ersten Arbeitstages, in Fleisch und Blut übergegangene Routine geworden. Anfangsschwierigkeiten gibt es also keine, dafür aber die immer wieder positiv geäußerte Rückmeldung der Patienten über eine angenehme Lagerung über die gesamte Zeitdauer der durchgeführten Behandlungen.
Wie sieht es mit eventuellen Nachteilen aus ?
Hier wären zunächst die besagten ästhetischen Defizite, besagter Coneheads- Imitation zu nennen, weiterhin der Umstand, dass dieses Kissen das Design unserer Morita Soaric-Behandlungseinheiten nachteilig verändert.
Sie merken schon, es gibt eigentlich keine nennenswerte Nachteile, wenn man davon absieht, dass ihre in der Patientenbehandlung arbeitenden Assistenzen, denken sie an den Prophylaxebereich, für deren Behandlungssitzungen ebenfalls ein solches Kissen sich wünschen.
Mit Beidem, finde ich, kann man gut leben. Von daher gibt es von meiner Seite her die uneingeschränkte Empfehlung, das Kissen vielleicht einmal selbst auszuprobieren. Sollte ihr Behandlungsstuhl für das Kissen geeignet sein, das gilt es herauszufinden, werden sie das Dentafix-Kissen schon schnell nicht mehr hergeben wollen.
Disclaimer Ein Testexemplar des Dentafix-Kissen wurde uns für die Dauer des Praxistestes kostenlos zur Verfügung gestellt.
Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.
Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.
Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.
Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.
Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.
Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.
Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und Guttapercha.
Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.
Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.
Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.
Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.
So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.
Der Zuweiserin war es trotz Nutzung eines Dentalmikroskopes nicht gelungen das mesio-linguale Kanalsystem dieses unteren rechten Molaren ausfindig zu machen. Die drei anderen Systeme hingegen konnten von ihr erfolgreich bearbeitet werden…
Bei der intrakoronalen Inspektion und Diagnostik fiel schnell auf, dass die Kollegin an der falschen Stelle gesucht hatte…
Beim Auffinden des tatsächlichen Orifiziums haben mir zwei „anatomische“ Aspekte geholfen…
Zum einen die Lage und Ausdehnung der Entwicklungslinie zwischen den mesialen Kanalsystemen, die einen sehr guten Anhalt dafür liefert, wo sich ggf. verborgene Kanalstrukturen sicher auffinden lassen
Ferner die Tatsache, dass alle Zähne der zweiten Dentition ausser obere Molaren symmetrisch aufgebaut sind. Legt man also eine gedachte Linie mittig von mesial nach distal durch den Zahn erhält man weitere Anhaltspunkte zur besseren Orientierung.
Schon aus diesem Grund konnte die alio loco vermutete Position des lingualen Kanalsystems nicht stimmen…
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.
Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.
Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.
Beim Erreichen der Anzeige „0,0“ wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen. Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu „verlieren“. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.
Aus DB entfernte Guttapercha
Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.
Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.
Durch einen Hinweis von Marc I. Semper bin ich kürzlich auf die aktuelle Stellungnahme der europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) zur empfohlenen Vorgehensweise bei der Revitalisierung nekrotischer Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gestossen.
Laut der Veröffentlichung ist es das Ziel „entsprechend ausgebildeten Zahnärzten ein Behandlungsprotokoll einschließlich detaillierter Einzelheiten des Verfahrens zu liefern“. Die Aussagen basieren dabei auf aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie dem Know-how des Autoren.
Gemäss der aktuellen Empfehlungen haben wir daraufhin gestern bei dem 8-jährigen Johannes folgende erste Schritte durchgeführt:
Behandlungstermin:
Anlegen der Zugangskavität
Entfernung von losem oder nekrotischen Pulpagewebe mit geeigneten Endodontie-Instrumenten
Vermeidung mechanischer Bearbeitung der Wurzelkanalwände
Spülung mit 1,5-3 % Natriumhypochlorit (20 ml =5 min) bis 2 mm vor vitalem apikalem Gewebe (bevorzugt Spülkanüle mit seitlichem Ausgang)
Spülung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung zur Minimierung der zytotoxischen Wirkung von Natriumhypochlorit auf vitales Gewebe (5 ml)
Hier wie gewünscht noch ein paar close-up Fotos der Verbindung Röntgenröhre zu Säule
Hier noch ein Tipp der Carestream Mitarbeiterin wie der RVG 6100 Sensor nach der Benutzung zu Lagerung ist. So reduziert sich der Zug auf den „sensiblen“ Übergang des Kabels in der Sensor- Aufgrund der deutlichen Mehrnutzung haben wir den neue 6200 in unserem „Hauptbehandlungszimmer“ in Betrieb. Der „Alte“ leistet gute Dienst in Zimmer II
Nachdem in der vergangenen Woche die Bilder zu diesem Fall nur für die bei WordPress angemeldeten Nutzer zu sehen war, heute der zweite Versuch.
Bei dem Fall, über den ich heute berichte, lief zwischenzeitlich einiges nicht so wie ich es mir vorgestellt hatte. Der Patient gab Beschwerden regio 47 an. Der Zahn war mit einer Krone als Brückenfeiler versorgt. Klinisch zeigte sich eine erhöhte vertikale und horizontale Perkussionsempfindlichkeit bei normaler Sondierungstiefe.
Nach Trepanation konnten zwei mesiale und ein sehr ovaler, distaler Kanal dargestellt werden. Zusätzlich zeigte sich zwischen dem distalen und dem mesio-bukkalen Kanal ein Isthmus in Form eines C-Shape.
Nach Entfernung des Obturationsmaterials wurde der Isthmus mittels Ultraschall (Endosonorfeilen) sukzessive entfernt.
Anschließend erfolgte eine medizinische Zwischeneinlage mit Ca(OH)2 und der adhäsive Verschluss mit Komposit. Beim zweiten Termin wollte ich den mesialen Isthmus aufbereiten und die Wurzelfüllung durchführen. Für die Entfernung des mesialen Dentinüberhangs nahm ich bis zu diesem Fall meistens die EndoGuides von SS White (in diesem Fall EG 1).
Dabei kam es zur Fraktur des EG 1. Das Bruchstück wurde dann unter dem OPMI mittels Absaugung entfernt und eine Masterpointaufnahme angefertigt. Ich traute meinen Augen nicht was ich da sah!
Der EG war zweimal zerbrochen, eins hatte ich entfernt und das andere war unbemerkt in den distalen Kanal gelangt und wurde dann durch meinen Masterpoint über den Apex geschoben…Mist. Nach ca. 30min Eisatz von Endosonorfeile und Micro-Debrider konnte ich das Bruchstück entfernen.
Zur Sicherheit wurde ein Rö-Kontrollbild angefertigt.
Anschließend erfolgte die Wurzelfüllung des distalen Kanals mit MTA und Kollagenwiderlager.
Mesial und auch der Isthmusbereich wurden mit Guttapercha und AH26 gefüllt.
Ab jetzt schaue ich bei jeder Fraktur noch genauerer hin ob alles entfernt ist…denn das Instrument kann auch mehrmals frakturieren.
Hier, hier und hier habe ich schon über den DAC berichtet.
Er läuft ohne Zwischenfälle. Heutzutage für ein neues Dentalprodukt leider eine Seltenheit.
Er verbraucht seine Materialien und schont die Übertragungsinstrumente.
Bis letzte Woche.
Erster „Zwischenfall“.
Es betraf nicht den DAC eigentlich nicht direkt.
Es war die Öldose, die Probleme machte.
Sie liess sich nicht mehr abschrauben.
Unglücklich.
Vom Dosenkörper (Alu) des Nitram-Öl hat sich das Kunststoff-Gewinde gelöst.
Nicht ganz, nur soweit, dass die Verpressung/Verklebung gelöst hatte und sich der Dosenkörper im Gewindeteil drehen liess.
Somit war ein Abschrauben der Dose nicht mehr möglich.
Leider ist das Gerät auch so konstruiert, dass man das Gewinde der Öldose nicht rankommt.
Mit etwas Fummelei konnte man die die Aludose vom Gewinde ganz lösen, so dass zumindest das verbliebene Gewinde von oben (eher weniger als mehr) zugänglich war.
Dann liess sich des Plastikgewinde mit einem, zum Schraubenzieher umfunktionierten, Gipsanmischspatel abschrauben und eine neue Dose einsetzen.
Wir fragten uns natürlich: Anwenderfehler?
Und kamen zum Entschluss: Nein. Konstruktionsfehler.
Gewinde und Dose sollten so miteinander verbunden sein, dass man das, was man zusammenschraubt auch wieder auseinanderschrauben kann – egal wie wenig Fingerspitzengefühl der Anwender hat. Also Kontruktions-/Herstellungsfehler der Öldose.
Kein schneller Zugriff aus das Gewinde der Dosenaufnahme in DAC. Über eine Klappe auf der rechten Seite des Gerätes hätte man bessere Kontrolle und Zugriff auf das Gewinde der Öldosenaufnahme.
Ich hoffe es bleibt ein Einzelfall, nicht nur bei mir, sondern auch bei den anderen DAC-Benutzern.
Wenn nicht, noch ein paar Bilder, wie man das schwarze Gewindeteil entfernen kann.
Dose mit Gewinde zum Einschrauben
„Werkzeug“ 2 cm, um an die unteren Nocken zu kommen, wenn sich das Teil nicht über die oberen Aussparungen abdrehen lässt
Die Self adjusting File wird bei uns standardmäßig in der endodontischen Behandlung eingesetzt. Nicht als Aufbereitungsinstrument, sondern als Desinfektionstool und Finishinstrument.
Es gibt nur wenige „Kontraindikationen“für den SAF Einsatz.
Eine ist die eingeschränkte Mundöffnung. Gerade bei Zähnen mit 24-25mm Arbeitslänge kommt man schnell an die Grenzen, wenn man zur SAF in 31mm Länge greift. Diese ist nur bei sehr weiter Mundöffnung gut handhabbar.
Nimmt man dagegen die 25mm lange SAF wird der Gummistopper zur Arbeitslängeneinstellung zum Hindernis.
Unser Tipp: Gummistopper mit einem Skalpell aufschneiden und entfernen. Das alleinige Abziehen ohne Schnitt kann die Gitterstruktur brechen lassen. Mit einem Permanentmarker die gewünschte Arbeitslänge an 3-4 Stellen zirkulär mit einem Punkt auf dem Schaft anzeichnen. Diese Längenmarkierung ist in der Aufbereitung sehr leicht zu beobachten. Verschiedene Arbeitslängen bei mehreren Wurzelkanälen kann man mit verschiedenen Farben kennzeichnen.
Heute ein weiteres Update zu dem hier und hier vorgestellten Fall.
Die stark resorbierten/ankylosierten Zähne 11 und 21 wurden vom Kieferchirurgen in Vollnarkose entfernt. Anschliessend erfolgte die Transplantation der Zähne 35 und 45 in die entstandenen Lücken.
Hier die klinische Situation sechs Tage nach dem Eingriff.
Klinische Situation 6 Tage post-operativ. Die Bilder wurden uns freundlicherweise von der behandelnden Kieferorthopädin überlassen
Okklusalansicht sechs Tage nach der Transplantation
Alio loco angefertigtes OPG nach autogener Transplantation 45 an Position 11 und 35 an Position 21
Ich halte Sie in diesem Fall sicher weiter auf dem Laufenden…
Im Rahmen des alljährlich stattfindenden Teamdays der „Wurzelspitze“-Praxen gab Hans-Willi-Herrmann am Freitag in seinem Workshop „Ritsch-Ratsch-Klick – und fertig ist das Foto!“ neben vielen Tipps zum perfekten Foto auch eine Empfehlung für eine einfach zu handhabende Kamera für intraorale Aufnahmen.
Die bewährte Sanyo E6 / E60, vor langer Zeit von Michael Logies empfohlen, ist nicht mehr, oder nur gebraucht erhältlich. Eine unserer beiden E60 hatte vergangene Woche ihr Leben ausgehaucht.
Also gleich am Montag die von Ha-Wi Herrmann empfohlene Olympus Tough 3 mit LED Ringlicht bestellt. Dienstag wurde geliefert und am Mittwoch kam auch die bestellte Speicherkarte an.
Neben einem „Mikroskop“-Modus für Nahaufnahmen besticht die Kamera durch ein besonders Feature : Ein Stacking-Modus. Dabei erstellt die Tough 3 beim Auslösen im Stacking-Modus 8 Bilder mit jeweils geringfügig verändertem Schärfebereich auf und stapelt (stacked) diese Bilder übereinander. Das Ergebnis ist eine, trotz hoher Vergrößerung, über das gesamte Objekt verteilte scharfe Darstellung.
Als Beispiel eine hoch vergrößerte Aufnahme eines ca. 0,6 mm dicken Guttapercharestes nach Entfernung aus dem Wurzelkanal.
OLYMPUS TOUGH 3 ohne Blitz , Mikroskop-Modus ohne Stacking
OLYMPUS TOUGH 3 ohne Blitz , Mikroskop-Modus mit Stacking
Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.
Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.
In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.
Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.
Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.
Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.
Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.
Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.
Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.
Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.
Markierung der Konfluation
Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.
Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.
War hier ein DVT unabdingbar?
Meines Erachtens nach: Nein.
Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.
Vor längerer Zeit hatte ich Ihnen hier meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ mit entsprechenden Recalls vorgestellt.
Vor Kurzem kam es in unserer Praxis zu einer Art „Neuauflage“ dieser Behandlungform.
Bei dem 13-jährigen Joris war im Zuge einer Routineuntersuchung eine bukkale Fistel im linken Seitenzahnbereich aufgefallen.
Alio loco angefertigtes OPG
Mittels eingebrachtem Guttaperchastift wurde Zahn 25 als ursächlich erkannt.
Eine Ursache für die entstandene Pulpanekrose (u.a.bei vollständiger Kariesfreiheit) konnte nicht gefunden werden. Nach eingehender Beratung von Patient und Mutter entschieden wir uns gemeinsam für den Versuch einer Revitalisierungsbehandlung.
Zu meinen Erstaunen zeigte sich nach initialer Trepanation eine ausgeprägte Blutung über die Zugangskavität, die 10-15 Minuten persistierte. Gut, dass wir bei diesem vermeintlich devitalen Zahn nicht auf eine Lokalanästhesie verzichtet hatten…
;-)
Zum zweiten Termin 14 Tage später war die Fistel abgeheilt und wir konnten nach initiierter apikaler Blutung und kollagenem Widerlager das MTA einbringen.
Beim letzten Termin kontrollieren wir demnächst die Aushärtung des Portland-Zementes und verschliessen die Zugangskavität mit einer adhäsiven Füllung.
Natürlich hoffen dann alle Beteiligten auf einen Verlauf wie bei der Mutter aller Fallberichte I.
Heute mal wieder etwas zum Basteln, nachdem wir ja nach Ostern noch in Übung sind ;-)
Eines vorweg, die Anleitung stammt nicht von mir, sondern von einer befreundeten Kollegin. Bei ihr in der Praxis herrscht ein großer Verbrauch an Shimstockfolie.
Sie braucht sie in ca. 3 x 15 mm großen Streifen, schon in eine Arterienklemme eingeklemmt.
Herstellung der Streifen:
Grundprodukt ist eine silber/goldfarbene Rettungsdecke. Dicke 12 µm. Diese ist tw. für unter einen Euro zu erstehen.
Um gleichmässig breite Streifen zu erhalten, wird sie durch den Aktenvernichter gejagt. Dieser macht keinen ganz sauberen Schnitt, sondern die Kanten sind etwas gekräuselt, was dem Streifen etwas Stabilität und somit bessere Handhabung verleiht.
Da der Aktenvernichter die Folie normalerweise einzieht, zerknüllt und nicht schneidet, wird die Folie zwischen zwei Blätter Papier eigelegt in den Papierschlitz eigebracht. Wenn das Schneidwerk anläuft, die 3 Blätter leicht auf Spannung halten. Und mit ein wenig Übung hat man die gewünschte Shimstockfolie. Danach nur noch auf gewünschte Länge bringen.
Ob mit diesem Vorgehen soviel Geld gespart wird, dass es am Ende des Jahres bemerkbar ist, sei dahingestellt, jedenfalls sind die so geschnittenen Folienstreifen gut handhab- und durch die Helferinnen konfektionierbar.
Ewig flogen bei uns auf dem Tray die Papierspitzen herum. Unterschiedliche Größen lagen beim Behandlungsbeginn ordentlich nebeneinander und hoffentlich mit der Spitze in die richtige Richtung. Alles wunderbar bis zum ersten Wackler mit dem Tray, bis zum ersten versehentlichen Ablegen eines Instrumentes auf den Spitzen oder der Kontamination mit irgendetwas. Organisatorisch und hygienisch empfanden wir das als sehr unbefriedigend.
Sterile Papierspitzen sind sehr teuer und einmal geöffnete Packung muss verworfen werden. Das Problem des Anreichens oder der Entnahme bleibt bestehen.
Wir haben uns vom Schlosser einen Papierspitzenständer drehen lassen, der uns diese Probleme gelöst hat. (Abb. 1-3)
In den massiven Metallständer sind vier Bohrungen eingebracht, die vier Größen (nicht genormter) Papierspitzen aufnehmen können. Die Tiefe der Bohrungen ist so gewählt, dass die Entnahme der Papierspitzen mit einer Pinzette immer in der gleichen Länge und im rechten Winkel möglich ist, ohne dass eine die Sterilität der Spitze kompromittierende Korrektur der Haltung erfolgen muss (Abb. 4,5). Der Ständer steht immer in der gleichen Ausrichtung auf dem Tray, so dass keine Überlegung zum Auffinden der gesuchten Spitze notwendig ist.
Im inneren Bereich finden sich 6 weitere Bohrungen, die zur Aufnahme der Guttapercha-Masterpoints nach dem Anpassen dienen. Die Dreierreihen stehen jeweils für mesial und distal, so dass sowohl für den Oberkiefer als auch für den Unterkiefer fast alle Konfigurationen abzubilden sind. (Abb. 1,6 – hier z.B. für OK-Molaren) Auch die Guttapoints fliegen also nicht mehr irgendwo auf dem Tray herum, sondern sind sicher und geordnet und bleiben unkontaminiert.
Der Platzbedarf auf dem Tray ist durch den Ständer minimiert, die Vorbereitung und die Behandlungsabläufe lassen sich standardisierter und damit sicherer, schneller und hygienischer gestalten. Der Ständer steht – weil er aus massivem Alu besteht – relativ sicher, so dass er auch den meisten meiner grobmotorischen Bewegungen widersteht. ;-)
Der Deckel hat eine innere Auflage, so dass er nicht auf die Papierspitzen drückt.
Sowohl der Ständer als auch der Deckel sind mit weiteren Bohrungen versehen (Abb. 7), so dass eine gute Dampfdurchlüftung während der Sterilisation möglich ist. Der Ständer wird komplett eingeschweißt und sterilisiert (Abb. 8).
Mit einem Preis von mehr als einhundert Euro sind die in kleiner Stückzahl handgefertigten Ständer recht teuer, sie haben sich bei uns allerdings im Alltag mehr als bezahlt gemacht.
Alles Gute von der Förde
Christian
Vollbestückter Papierspitzenständer
Ständer mit Deckel
Ein Teil unserer Ständer
Entnahme 1
Branchen flach auf den Ständer auflegen, Spitze entnehmen.
Gute Abstützung
sichere Entnahme
rechter Winkel zw. Branchen und Spitze
Entnahme 2
Die standardisierte Entnahme führt zu einer schnelleren und gleichmäßigeren Übergabe der Papierspitze in die Hand des Behandlers.
Mögliche Positionierung von Masterpoints in den inneren Bohrungen, hier am Beispiel eines Ok-Molaren
Durchleuchtung am „Apex“ der Bohrungen. Querbohrungen für die Dampfsterilisation
Der eingeschweißte Ständer
Abb. 1: Vollbestückter Papierspitzenständer Abb. 2: Ständer mit Deckel Abb. 3: Ein Teil unserer Ständer Abb. 4: Entnahme 1
Branchen flach auf den Ständer auflegen, Spitze entnehmen.
– Gute Abstützung
– sichere Entnahme
– rechter Winkel zw. Branchen und Spitze Abb. 5: Entnahme 2
Die standardisierte Entnahme führt zu einer schnelleren und gleichmäßigeren
Übergabe der Papierspitze in die Hand des Behandlers. Abb. 6: Mögliche Positionierung von Masterpoints in den inneren Bohrungen, hier am
Beispiel eines Ok-Molaren. Abb. 7: Durchleuchtung am „Apex“ der Bohrungen. Querbohrungen für die
Dampfsterilisation. Abb. 8: Der eingeschweißte Ständer
Auf meinen ersten Beitrag zum Thema –Internes Bleichen– gab es u.a. diese Fragen:
Mit welchem Material wurde die WF abdeckt und bis auf welche Höhe (subkrestal/epikrestal/subgingival)?
Welche Wartezeit wurde nach dem Entfernen des Bleichmittels eingehalten?
Bringt eine EDTA Spülung etwas um die H202-Rückstände welche das Bonding kompromittieren könnten zu entfernen?
Wie erfolgte der provisorische Verschluss während des Bleichens?
Gerne möchte ich versuchen diese Punkte nachfolgend zu beantworten.
Zu1.) Nach erfolgter Wurzelkanalfüllung achten wir darauf, dass das Material nicht zu weit in das Kavum extendiert wird. Ziel ist es WF-Materialien und Abdeckung mindestens subgingival enden zu lassen (Abb.4). Dies wird mittels Parodontalsonde überprüft (Abb.5).
Vor der Abdeckung des WF-Materials wird die Zugangskavität ferner von allen Füllungsmaterialien (Guttapercha, Sealer etc.) befreit. Dafür verwenden wir Rosenbohrer (Munce) und Diamanten. Nachfolgend wird die Kavität mit Alkohol und Microbrush ausgewaschen. Die Abdeckung des Wurzelkanalfüllmaterials erfolgt mit Rely X Unicem. Bei der Anwendung ist darauf zu achten, dass das Material (möglichst) blasenfrei eingebracht wird.
Zu 2.)
Laut Wiegand & Attin ist ist die Adhäsion von Kompositen auf der gebleichten Zahnhartsubstanz zunächst verringert, so dass erst zwei Wochen nach Abschluss des Bleichens die definitive Versorgung vorgenommen werden sollte. Da laut der Autoren eine Kalziumhydroxideinlage zur Neutralisierung des sauren pH-Wertes beitragen kann und somit das Risiko des Auftretens von zervikalen Resorptionen vermindert wird folgen wir dieser Empfehlung nach Abschluss des Bleachings und vor der Kompositrestauration.
Zu 3.)
Wiegand & Attin empfehlen eine zwischenzeitliche Spülung der Kavität mit Natriumhypochlorit zur Auflösung verbliebener Peroxidreste.
Zu 4.) In aller Regel erfolgt bei uns der provisorische Verschluss während der Bleichphase mit Cavit und Ketac Molar.
Anbei einige Impressionen zu dem Vorgehen bei einem aktuellen Fallbeispiel.
Abb.1: Ausgangssituation radiologisch
Abb.2.: Ausgangssituation klinisch
Abb.3: Intrakoronale Verfärbungen
Abb.4: Zustand nach Wurzelkanalfüllung
Abb. 5: Überprüfung der Füllhöhe mittels Parodontalsonde
Insbesondere Frontzähne, die eine Pulpanekrose aufweisen können sich in der weiteren Folge (stark) verfärben. Dies stellt für den betroffenen Patienten ggf. ein nicht zu unterschätzendes ästhetisches Problem dar.
Heute möchte ich Ihnen kurz einen Fall vorstellen, bei dem wir nach erfolgter endodontischer Behandlung ein internes Bleichen zur Korrektur der ausgeprägten Farbveränderung vorgenommen haben.
Hier zunächst die radiologische Ausgangssituation:
Radiologische Ausgangssituation (Anfertigung alio loco) bei Zustand nach Frontzahntrauma vor 10 Jahren (Skistock vs. Zahn)
Grosses Bild: Klinische Situation des Zahnes 21, Sensibilitätstests (EPT & CO2) negativ – Kleines Bild: Intrakoronale Situation nach Trepanation mit deutlicher Rotfärbung des Dentins
Das von uns in solchen Fällen präferierte Bleaching-Material nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist Opalescence® Endo der Firma Ultradent.
Hier finden Sie eine Kurzanleitung hinsichtlich der empfohlenen klinischen Anwendung.
In dem vorliegenden Fall genügte eine einmalige Anwendung des Bleichmaterials für 2-3 Tage, um dieses Ergebnis zu erzielen:
Grosses Foto: Zustand nach internem Bleichen – Kleines Bild: Zustand nach Wurzelkanalfüllung, internem Bleaching und Kompositrestauration einige Wochen nach Abschluss der ästhetischen Korrektur
Prä-OP vs. Post-OP
Mit dieser recht simplen Vorgehensweise konnte die zunächst alio loco geplante Überkronung umgangen werden und es gelang die ästhetische Beeinträchtigung suffizient zu korrigieren.
Wer kennt diese Situation nicht? Die Endometrie zeigt reproduzierbar das Erreichen der Arbeitslänge an, nach Betrachten der Messaufnahme oder der Masterpointaufnahme kommen jedoch Zweifel hinsichtlich der Korrektheit der Arbeitslänge auf.
Das in diesem Fall zwecks Beurteilung der Periapikalregionen des 16 und 46 angefertigte DVT 8×4 cm ließ bereits präoperativ erkennen, dass das Foramen des 45 nach bukkal mündet.
Diese Vorabinformation, sowie die Bestimmung des Abstand des Foramen vom radiologischenApex im DVT konnte im Behandlungsverlauf an den intraoperativ erstellten Röntgenaufnahmen verifiziert werden. Hilfreich war dabei die Verwendung eines Haltersystems, das einen reproduzierbaren Strahlengang und somit verzerrungsarme Röntgenbilder ermöglicht.
Die apikale rundliche Erweiterung spricht für eine nach vollständiger Pulpanekrose arretierte interne Resorption. Die (zu kurze) Initialbehandlung hatte vermutlich zunächst apikal vitales Pulpagewebe zurückgelassen. Die laterale Sealerspur „passt“ zur lateralen Ausdehnung der periapikalen Aufhellung.
Röntgensensoren sind ungemein teuer und gleichzeitig ziemlich empfindlich.
Schnell passiert ein Kabelbruch und dann wird ein neuer Sensor fällig. Die Kosten dafür liegen dann bei mehreren tausenden Euro.
Die betriebswirtschaftlich Amortisierung verlangt aber lange Laufzeiten der Sensoren. Deswegen werden in unserer Praxis die Sensoren wie „Augäpfel“ gehütet.
Wir haben diese am Röntgengerät son installiert, daß sie zwar problemlos abnehmbar aber auch gleichzeitig stabil und fest damit verbunden sind. Die Kabel der Sensoren haben wir am Röntgengerät mit CableDrops der Firma Blutlounge gesichert. Dies hat sich bewährt und wir können mittlerweile auf eine fast zehnjährige Sensornutzung ohne Austausch zurück blicken.
Man sollte allerdings aufpassen, daß man nicht günstige Plagiate bestellt. Diese sind nicht so flexibel in der Kunststoffzusammensetzung und die Klebverbindung ist unzuverlässig.
Nachdem ich vor Kurzem hier einen Misserfolg nach Revitalisierungstherapie vorgestellt habe möchte ich heute einen positiven Recallfall vorstellen.
Fünf Jahre ist die Behandlung von Jona nun her. Als Einlage kam damals eine Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin zur Anwendung. Obwohl der koronale MTA-Verschluss nicht besonders „sexy“ aussieht scheint er seinen Zweck erfüllt zu haben.
Gemeinsamen mit Patient und Mutter freue ich mich über dieses Behandlungsergebnis. Es bekräftigt ich darin dieser Therapieform weiterhin Beachtung zu schenken.
Vor ca. 15 Monaten habe ich hier über unsere neue Praxisbekleidung der Firma Stoiber berichtet. Nach diesem Zeitraum möchte ich ein persönliches Fazit ziehen…
Und dies fällt mehr als positiv aus.
Auch nach über einem Jahr sehen insbesondere die weissen Polohemden inklusive Stickereien (quasi) aus wie neu. Von Verschleiss keine Spur.
Praxisteam -Endodontie in München- mit Praxishemden der Firma Stoiber
Etwas anderes verhält es sich mit den dunkelblauen Hemden (die ich zusätzlich neben gelben für mich bestellt habe). Hier sieht man ein leichtes Verblassen des ursprünglichen Farbtons. Diese Entfärbung fällt aber sehr sehr moderat aus.
Von uns gibt es also – 2 Daumen hoch- für diese spitzen Praxisbekleidung, die wir uneingeschränkt empfehlen können.
Vor längerer Zeit ist hier über die IDS Neuerung EDDY berichtet worden.
Heute möchte ich Ihnen mittels eines kleinen Videos eine mögliche Anwendungsart dieses Ansatzes zur schallaktivierten Spülung verdeutlichen.
Während der primären Aufbereitungsphase erfolgt die Entfernung des „groben“ Debris mittels Spülkanüle. Gefolgt von einer kurzen EDDY-Aktivierung der Spüllösung und einem neuerlichen „Nachspülen“ mittels Kanüle.
Nach dem Abschluss der Instrumentation erfolgt dann eine intensive Spülung mit simultaner EDDY-Anwendung. Während der Schallansatz von dem Behandler (bzw. der Behandlerin) geführt wird obliegt der Assistentin der Einsatz von Spülkanüle und Absaugung. Dieses Vorgehen gewährleistet einen hohen Durchsatz an Spüllösung.
P.S.:Bei der EDDY-Anwendung ist ferner wichtig zu beachten, dass der Ansatz möglichst nicht freischwingend aktiviert wird bzw. immer Kontakt zu Zahnhartsubstanz haben sollte. Somit lassen sich unerwünschte Frakturen des Polyamid-Ansatzes in erheblichem Mass reduzieren.
Unser letztes Quiz du jour liegt schon einige Jahre zurück. Erinnern Sie sich noch an Teil I und II?
Heute möchte ich Ihnen einen neuen Fall dieser „Quizreihe“ vorstellen und Sie nach Ihrer Diagnose und Therapie fragen.
Der Kurzbrief der Zuweisen liefert einen kleinen Eindruck über die Vorgeschichte:
Kurzbrief der Zuweiserin mit Bitte um Weiterbehandlung
Hier noch die uns übermittelten Röntgenbilder:
Aufnahmen vor der Replantation wurden uns keine übermittelt.
Laut Anamnese betrug die extraorale Verweildauer mit unphysiologischer Lagerung circa zwei Stunden. Zahn 22 war laut Patient durch das Trauma (Fahrradsturz) um etliche Millimeter Richtung palatinal disloziert.
Bei der Erstvorstellung Anfang November zeigte 21 klinische Anzeichen einer (beginnenden) Ersatzresorption. Die palatinale Zugangskavität war mit Cavit verschlossen. Laut Zuweiserin war am 26.10.2015 Ledermix als medikamentöse Einlage in das Kanalsystem eingebracht worden.
Zahn 22 reagierte negativ auf thermische und elektrische Stimulation bei sonst unauffälligen Befunden.
Anbei noch ein Foto der Mundregion des jungen Patienten…
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Was denken Sie über diesen Fall und wie würde Ihr weiteres Vorgehen aussehen?
Gilt es noch Weiteres zu beachten? Brauchen Sie für die weiteren Entscheidungsfindung ggf. weitere Informationen?
Geht es nach einem ansässigen Radiosender, dann ist München nicht nur die schönste Stadt der Welt, sondern auch eine Stadt der Rekorde: Das größte Volksfest, der erfolgreichste Fußballclub…
Bei der Behandlung des nachfolgenden Falles musste ich zwangsläufig an diese „Aktion“ denken…
Laut Zuweiser war bei dem Revisionsversuch an Zahn 13 ein Wurzelkanalinstrument frakturiert. Wir wurden daher gebeten dieses zu entfernen und die Behandlung weiterzuführen…
so weit, so gut.
Hier das uns zugesandte Röntgenbild:
Ausgangsröntgenbild (alio loco) – Laut Zuweiser handelt es sich um ein Nickel-Titan-Instrument der Größe 040
Meine erste Reaktion bei dem Anblick des Bildes war:
„Stimmt. Das nenne ich mal ein ordentliches Fragment“.
Für dessen Entfernung war hilfreich, dass es zu grossen Teilen in Guttapercha eingebettet war.
Blick in Zugangskavität mit in Guttapercha eingebetteten Fragmentkopf
Mittels Ultraschall gelockertes Fragment
Entferntes Fragment
Fragmentlänge 15mm
Zustand nach Fragmententfernung – Kontrollröntgenaufnahme
Mit einem Fragremover wäre es aber ggf. schneller gegangen… ;-)
Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositversorgung; Arbeitslänge 28mm;apikaler Aufbereitungsdurchmesser ISO 060
Ich bin mir nicht sicher, ob dieser Fall in den Augen der Radiostation als möglicher Rekordhalter in Betracht kommt. In unserer Praxis nimmt die Fragmentlänge von 15 Millimeter auf jeden Fall mit grossem Abstand Platz 1 in der Liste der bisher entfernten Fremdkörper ein…
Zunächst möchte ich Ihnen noch den Desktop-Mittschnitt des präoperativ angefertigten DVTs zeigen.
Als Nebenbefund zeigt auch Zahn 15 eine apikale Osteolyse bei insuffizienter endodontischer Vorbehandlung.
Heute erfolgte schließlich die Wurzelkanalfüllung bei vollkommen abgeklungenen (Schmerz)Symptomen. Nach dem apikalen Guttapercha&Sealer Downpack folgte ein Glasfaserstift sowie eine Kompositfüllung.
Prä-op vs Post-op
Die zukünftigen Nachuntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch belegen….
Heutzutage heißen ja Dinge, ohne die man nicht mehr auskommt, oder nicht mehr auszukommen glaubt, „must haves“, und genau solche möchte ich heute einmal beschreiben. Für den einen oder anderen sind das wahrscheinlich olle Kamellen, aber bei meinen Kursen erlebe ich immer wieder, dass manches noch nicht jedem bekannt ist.
All diese Dinge habe ich nicht selbst erfunden, sondern auch von anderen kennengelernt, weswegen ich die Autoren der Wurzelspitze aufrufe, ihr Erfahrungsschatzkästlein zu öffnen und ihre „must haves“ preiszugeben.
Oszillierende Diamantinstrumente:
Bei praktisch jeder approximalen Kavitätenpräparation, egal ob Keramik oder Komposit verwende ich die KaVo-Spitzen Nr. 51 und 52 nach B. Hugo. Diese beiden Spitzen sind mir die liebsten, weil sie so vielfältig einsetzbar sind, denn durch die oszillerende Arbeitsweise kann jede Oberfläche, die erreichbar ist, bearbeitet werden. Für Vollkronenpräparationen verwende ich das Massironi-Instrument von Komet (Komet SF 979), für Schulterpräparationen gibt es leider nichts Ideales, die Instrumente nach O. Ahlers sind verwendbar (Komet SFD7, SFM7). Für seitlich-approximale Minizugänge sind die halbkugelingen KaVo-Spitzen Nr. 30 bis 33 sehr schön (ähnliche gibt es auch von Komet).(Abbildungen OszDia1-3)
12d Skalpell:
Das 12d-Skalpell benützte ich fast immer, wenn ich mit Komposit arbeite, bei Kompositrestaurationen, Keramikinlays und Keramikteilkronen: Überschüsse und Randleisten lassen sich weg- und zurechtschnitzen, ohne daß Zahnhartsubstanz beschädigt wird und ohne daß Riefen und Rillen entstehen.(Abbildungen Skalpell12d-1, Skalpell12d-2)
Universalkurette „Syntette LM 215-216M XSi“:
Ich liebe gerade dieses Modell von LM-Dental aus Finnland, weil die Arbeitsenden so schön klein sind wie bei einer after-five, ich aber mit einem einzigen Instrument praktisch alle Flächen bei allen Zähnen erreiche. Ich will parodontologisch, nicht instrumentologisch tätig sein und nur zwei Arbeitsenden anstelle von 14, wie bei den Gracey-Kuretten, aufschleifen zu müssen, ist ein Segen.(Abbildungen Kurette1, Kurette2)
Ceri-Saw:
Die Ceri-Saw von Den-Mat habe ich vor vielen, vielen Jahren, noch zu meiner Klinikzeit aus Amerika mitgebracht und, als sie noch nicht in Deutschland erhältlich war (wird mittlerweile von American Dental Systems vertrieben), gehütet wie meinen Augapfel, weil damit der ausgehärtete Kompositrest im Approximalraum von Keramikinlays ausgespielt hat (das Herumgefutschle mit Zahnseide habe ich nie leiden können). Aber Vorsicht, der Kompositrest gibt beim Durchsägen manchmal schlagartig nach und wenn kein Kofferdam gelegt ist, kann man dann die bis auf den Knochen gespaltene Papille mit 8/0-Faden nähen.(Abbildungen CeriSaw-1, CeriSaw-2)
Gripit:
Gripit (Vertrieb: Hager-Werken) habe ich schon 1984 bei meinem ersten Chef als „Almore Crown and Bridge Remover“ kennengelernt. Es macht einfach Spaß, manchmal drei oder vier provisorisch befestigte Kronen in einem Arbeitsgang herauszunehmen. (Abbildungen Gripit-1, Gripit-2)
VarioSurg Piezochirurgie-Gerät:
Ein echter „Stress-Breaker“ , der wahrscheinlich das Herzinfarkt-Risiko signifikant senkt, ist das Piezo-Chirurgiegerät, weil kaum noch eine abgebrochene Wurzelspitze zur Aufklappung mit lateraler Osteotomie führt. Das Heranpräparieren an die Sinusmembran beim Sinuslift dauert zwar länger, aber die Perforationsgefahr ist viel kleiner, was wiederum enorm blutdrucksenkend wirkt. Es ist in der normalen zahnärztlichen Praxis möglicherweise rein betriebswirtschaftlich kritisch zu sehen, aber unter dem oben genannten Präventionsaspekt durchaus lohnend. (Abbildung PiezoSurg)
auf der IDS war ich auf dem Stand von Röder-Spiegel. Der Chef hatte gerade eine Tüte voll mit reklamierten Spiegeln in der Hand.
Er war fassungslos, wie sehr seine Spiegel zerkratzt waren, und wie man so etwas schaffen kann.
Er hat mir seine Aufbereitungsanleitung mitgegeben.
Die ist so ausgelegt, dass die Spiegel so lange wie möglich halten.
Allerdings ist die Sache – meiner Meinung nach – nicht immer 100% praktikabel und durchführbar.
Jetzt würde mich interessieren, welche Schritte der Aufbereitung bei Euch gemacht werden, und welche nicht.
Bitte hakt in der Umfrage das an, was bei Euch gemacht wird.
Beispiel:
Wenn Ihr die Spiegel auseinander schraubt und getrennt voneinander aufbereitet, bitte ein Häkchen.
Wenn Ihr die Spiegel durch den Thermo laufen lasst, dann bitte auch ein Häkchen (obwohl man es lt. Anleitung nicht tun soll).
Wenn bei der Aufbereitung eine Temperatur von 200°C überschritten wird (was ich mir nicht vorstellen kann), bitte ein Häkchen setzten.
Die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge ist ein etabliertes und verlässliches Verfahren, während hingegen die rein radiologische Bestimmung in vielen Fällen zu einer Überinstrumentierung führen kann (El Ayouti 2001, bei 50 % der aufbereiteten Prämolaren – AL war radiologisch 0-2 mm koronal des radiologischenApex- kam es zu einer Überinstrumentierung).
Dennoch beschleicht einen ein ungutes Gefühl, wenn die Messaufnahme trotz reproduzierbarer Endometrie eine deutliche Abweichung vom radiologischen Apex zeigt.
An diesem extrahierten Molaren kann „bestaunt“ werden, wie weit radiologischer Apex und Foramen auseinander liegen können.
Die Schall bzw. Ultraschallaktivierung von Spüllösungen innerhalb des endodontischen Kanalsystems hat in den letzten Jahren zunehmend an Beachtung erlangt. Auch auf der IDS wurden hierzu einige Neuerungen vorgestellt.
Zum Beispiel:
„EDDY“
Nach einer Idee von Dr. Winfried Zeppenfeld bewirkt diese Polyamid-Spitze in Kombination mit einem Airscaler eine Schallirrigation endodontischer Spüllösungen. Wie dieses kleine Video zeigt scheint der Name (Eddy = Wirbel) „Programm“ zu sein
In dieser Firmenbroschüre finden sich nähere Einzelheiten zu dieser IDS-Neuheit.
Über den Einsatz von Brownies bei der Präparation von Kronen und Teilkronen bei mir in der Praxis habe ich hier und hier schon berichtet.
Allen Unkenrufen zum Trotz bezüglich zu glatter Oberfläche und damit einhergehendem Retentionsverlust hatte ich noch keine Dezementierungen von Kronen oder Teilkronen. Lediglich grinsende Gesichter von Zahntechnikern wegen der schönen Oberfläche mit einer damit einhergehenden deutlich besseren Passform der Restaurationen im Randbereich.
Also hatte der Shofu-Brownie einen festen Platz in meinen Schubläden.
Genau.
Hatte.
Der wird ihm jetzt streitig gemacht von einem Vertreter der gleichen Art.
Nämlich Amalgam/Edelmetall-Polierer von Komet.
Sieht eigentlich genau so aus, ist aber härter, somit nicht so stark dem Verschleiß unterworfen wie sein japanischer Bruder.
Der Polierer von Komet ist, ebenso wie der Shofu, optimiert für eine Drehzahl von ca. 6.000 rpm. Maximaldrehzahl ist mit 15.000 rpm angegeben.
Modifiziert macht er aber ohne Probleme 100.000 bis 150.000 U/min mit.
Die Entfernung frakturierter Instrumente, die unglücklicherweise auf voller Länge im Kanal verbliebenen sind, ist bei Instrumenten die über eine effiziente Schneidengeometrie verfügen besonders kniffelig.
Zur Entfernung dieser auf voller Arbeitslänge frakturierten fabrikneuen Mtwo 10/04 wurde im Vorfeld der Behandlung ein präoperatives DVT erstellt. Dabei wurde deutlich, dass nur der MB eine Krümmung in allen Ebenen des Raumes vollführte.
Aufgrund der Schneidengeometrie und der Länge des Instrumentes schied ein „Zugversuch“ als Entfernungsmethode von vornherein aus. Auch ein rein ultraschallunterstützter Versuch erschien nicht besonders erfolgsversprechend und ist zudem mit dem Risiko einer erneuten Fraktur des sehr grazilen Instrumentes verbunden.
Nach Entfernung des den Instrumentenkopf umgebenden Wurzelfüllmaterials mittels Endosonore-Feile wurde zunächst das Fragment in Richtung des gedachten Isthmus zu ML hin freigelegt.
In der Folge gelang es den koronalen Teil des Instrumentes aus der Verbolzung zu lösen. Um eine mit dualhärtenden Komposite gefüllte Hohlkanüle der Dimension Gauge 18 sicher über den freigelegten Instrumententeil führen zu können, wurde das Instrument mittels eingeklemmten Microopener von der bukkalen Kanalwand wegbewegt.
Anschliessend wurde die Zugangskavität mit NaOCl geflutet und die Kanüle ohne großen Zug gegen den Uhrzeigersinn gedreht.
Beim ersten Versuch löste sich die eingeklebte Kanüle nach einer Vierteldrehung vom Fragment. Erst der zweite Versuch gelang und das Instrument konnte vollständig aus dem MB entfernt werden. Das Foto des Fragmentes zeigt, dass auch ein wenig Glück dabei gewesen war, denn die unteren 3 mm der Feile wiesen deutliche Spuren von Verwindung auf.
Nach Erlangung von Patency wurden die kommunizierenden Kanäle MB und ML mit CaOH2 gefüllt und der Zahn temporär verschlossen. Spannend wird sein, das noch in ML befindliche kleine Instrumentenfragment darzustellen und hoffentlich zu entfernen. Über den Zustand nach Obturation und das Röntgen-Recall wird an dieser Stelle berichtet werden.
Tatsächlich waren eine Reihe der „Parameter“ sehr ähnlich. Als entscheidender Unterschied zu dem vorherigen Bericht fand sich in diesen Fall jedoch (zum Glück) keine Perforation des Kanalsystems.
Via falsa mit „beinahe-Perforation“ bei zu weit bukkal angulierter Trepanationsöffnung
Wie zumeist fand sich der Eingang in das Kanalsystem deutlich weiter palatinal, als von dem Vorbehandler vermutet.
Abfolge der Kanaldarstellung
Nach Darstellung und initialer Katheterisierung des Kanalsystems erfolgte die weitere Behandlung in insgesamt zwei Terminen dann ohne weitere Besonderheiten.
post-op
Als Fazit bei einem solchen Oberkiefer-Frontzahn bleibt für mich:
„Sollte es bei Trepanation und Auffinden des Kanalsystems Probleme geben, empfiehlt es sich den Blick Richtung palatinal (statt bukkal) zu richten.“
prä-op vs. post-op
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen noch belegen, welchen Einfluss der deutliche Zahnhartsubstanzverlust durch die initiale „Kanalsuche“auf die langfristige Prognose des Zahnes hat.
Diverse Faktoren entscheiden darüber, ob ein vom Zahnarzt/ Zahnärztin appliziertes Lokalanästhetikum eine (vollständige) Schmerzausschaltung während der Behandlung bewirkt oder gegebenenfalls auch nicht. Sollte eine unzureichende oder ausbleibende Wirkung eintreten werden in der wissenschaftlichen Literatur u.a. folgende Gründe hierfür angeführt:
Pharmazeutische Gründe (überaltert etc.)
Behandlungsgründe
Behandlergründe
Anatomische Gründe (Variationen)
Pathologische Gründe (Gewebsstruktur etc.)
Psychologische Gründe (Meechan 2011)
Erst in den letzten Jahren wurde auch der Einfluss der Chronobiologie auf die Wirksamkeit dentaler Lokalanästhetika erkannt. Wie Chassard & Bruguerollein ihrem Übersichtsartikel eindrucksvoll zusammenfassen konnten scheint die Tageszeit, bei der die Applikation stattfindet, eine beträchtliche Rolle zu spielen.
Bei schwierig zu anästhesierenden Patienten sollten man daher laut der aufgelisteten Studien ggf. darüber nachdenken, den Behandlungstermin eher in die Nachmittags– statt Morgenstunden zu legen. Eine laut Lemmer & Wiemers bis zu 37% höhere Wirksamkeit für Articain geben hierzu durchaus Anlass. Es scheint sich also „zu lohnen“ dies im Hinterkopf zu haben, wenn die nächste Terminvereinbarung des schwierig zu anästhesierenden Patienten ansteht..
Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.
Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.
Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019 vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.
Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.
Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.
In einer Zahnarztpraxis sind nicht nur die Geräte einer gewissen Alterung unterworfen. Auch das Personal wird im Laufe der Jahre merken, dass verschiedene Dinge nicht mehr so sind wie früher.
So bemerkt man, dass durchaus beim Lesen, dass die Arme „zu kurz“ werden, wenn Elastizität der Linse im Auge nachlässt, und die Altersweitsichtigkeit zuschlägt.
Ist nichts neues, trifft fast alle.
Also ist eine Lesebrille nicht verkehrt.
Wenn es nur ums Lesen geht, reicht es in der Zahnarztpraxis auch. Beim Assistieren am Stuhl wird es schon schwieriger, da die meisten Lesebrillen nur bedingt als Schutzbrillen geeignet sind.
Mögliche Lösung des Problems sind „Leselinsen“ oder „Nahteilsegmente“.
Das sind auf Brillengläser aufklebbare Vergrösserungslinsen.
Wir haben in der Praxis zwei Typen getestet, einmal die Nahteilsegmentfolien „Press-On“ von 3M und die „Leselinsen“ von Hydrotac.
Beide Folienlinsen werden mit einem Tropfen Wasser auf die Brillengläser (innen oder aussen) aufgebracht, positioniert, festgedrückt und der Wasserüberschuss entfernt.
Die Linsen sind abnehmbar und können auf einer anderen Brille neu angebracht werden. Sicher nicht unendlich oft.
Mein erster Gedanke: Kann nicht gehen!
Geht doch. Und zwar gar nicht mal so schlecht.
Diese Linsen sind jetzt kein Allheilmittel, da braucht man sich nichts vormachen.
Die Linsen halten zwar sehr gut auf der Brille, die Reinigung ist aber durch die entstehenden Kanten auf dem Brillenglas erschwert. Es empfiehlt sich auch die Linsen auf der Innenseite der Gläser anzubringen, da bei der Schutzbrille aussen die Verschmutzung stärker sein wird (ausser die Gläser sind zu nah am Auge, dann ist potentielle Wimperntusche auch ein Problem).
Besser gefallen haben wir die Hydrotac, da dies richtige Linsen sind, während es sich bei den 3M um Fresnel-Linsen handelt. Diese sind zwar dünner, aber wegen der unebenen Oberfläche, deutlich schlechter zu reinigen.
Preislich liegen beide Systeme um 35,- €. Nicht unbedingt ein Schnäppchen, wenn man bedenkt, dass die meisten Standard-Schutzbrillen um weniger als die Hälfte zu haben sind. Allerdings lassen sich auch Laser- und Blaulicht-Schutzbrillen einfach umrüsten.
In der endodontischen „Szene“ ist der Name – Dr. Holm Reuver – seit Langem ein Begriff. Insbesondere verbindet man mit seinem Namen die von ihm in den letzten Jahren perfektionierte Technik der „Transparentmachung von Zähnen„
Vor sehr Kurzem hat dieser „Daniel Düsentrieb“ der Zahnheilkunde beschlossen sein Wissen und seine Erkenntnisse der „breiten Masse“ zuteilwerden zu lassen. Mittels einer eigenen Homepage:
Transparentmacher.de
Die Seite richtet sich primär „an Zahnärzte, die auf Endodontie spezialisiert sind oder ein besonderes Interesse an diesem Fachgebiet haben. Hier können hochwertige Bilder durchsichtiger Zahnpräparate für die Praxis erworben werden.“
Der zwei Teil der Seite stellt mit „CLEARINGSERVICE ein ganz neuen und besonderen Dienst zur Verfügung. Es ist eine weltweit einmalige Einrichtung zur Untersuchung von Zähnen mit Hilfe der Clearing-Technik. Sie eignet sich besonders zur Untersuchung wurzelbehandelter Zähne. Von Ihnen eingeschickte Zähne werden in transparente Präparate überführt und anschließend mit einer hochwertigen Fotodokumentation ausgewertet.“
Ich bin mir sehr sicher, dass diese Seite und seine Inhalte ein voller Erfolg werden.
Es gibt (diverse) Maßnahmen die man als Zahnmediziner vor, während und nach einer (endodontischen) Behandlung ergreifen kann, dass sich Patienten maximal „wohl und gut betreut fühlen“ und somit Vertrauen in die Behandlung (inkl. behandelnden Zahnarzt/Zahnärztin) fassen.
Befragt man Patienten dazu, was Ihnen bei der Wahl des Zahnarztes „ihres Vertrauens“ besonders wichtig ist, so spielen die Themen schmerzfreie/arme Behandlung und Injektion eine zentrale Rolle. Dies wurde u.a. in der Veröffentlichung von Jennifer de St. Georges 2004 eindrucksvoll belegt.
10 Gründe wonach Patienten ihren Zahnarzt auswählen – nach J. de St. Georges (2004)
Auf Nachfrage bei Patienten, welche „Spritze“ beim Zahnarzt als besonders unangenehm empfunden wird nimmt die palatinale Anästhesie einen „Spitzenplatz“ in der Schmerzhaftigkeit ein.
Macht es also „Sinn“ daher auf diese Anästhesie bei der Behandlung eines mehrwurzligen Oberkieferzahnes (insbesondere eines Molaren) zu verzichten?
Laut Maladem SF (Handbook of Local Anesthesia, 2013) „reicht“ bei ca. 30% aller behandelten Patienten eine alleinige vestibuläre Infiltration nicht aus, um auch palatinal eine profunde Anästhesie während der (endodontischen) Therapie zu erzielen. Aus diesem Grund erfolgt bei uns bei mehrwurzligen Zähnen (quasi immer) eine bukkale und palatinale Injektion.
Oberkiefer-Molar vor endodontischer Behandlung bei irr. Pulpitis
Um diese jedoch so angenehm wie möglich zu gestallten bediene ich mich eines kleines Tricks. Vor der eigentlichen palatinalen Injektion nutze ich die Rückseite des Spiegelgriffes oder der Sonde, um an der gewünschten (späteren) Einstichstelle eine Druckanästhesie zu erzielen. Die in der Regel nach ca. 15-30s kurzfristig ischämisch werdende Gingiva ist ein guter Indikator für den gewünschten „Effekt“.
reversible Druckanästhesie palatinal vor Lokalanästhesie-Injektion
Nun kann unter Aufrechterhaltung des Griffdruckes die _langsame_ Injektion erfolgen, ohne, dass der Patient die sonst geäusserten Missempfindungen bzw. Schmerzen verspürt.
Palatinale Injektion mittels Citoject bei vorhandener reversibler Druckanästhesie durch Spiegelgriffdruck
Sollten Sie diesen „Trick“ bisher nicht anwenden, so hätte dieser in meinen Augen einmal eine Chance verdient.
Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…
von Ronald Wecker Konfluierende Kanalsysteme sind in der mesialen Wurzel unterer Moralen besonders häufig anzutreffen. Oft mündet dabei ein Kanal etwas stumpfwinkeliger in den anderen, sodass es einfacher ist, den gemeinsamen apikalen Kanalabschnitt aus der Richtung zu erweiteren, aus der das Instrument krümmungsärmer nach unten „läuft“. Liegt die Konfluation ca. 2 mm oder auch weiter vom Formen entfernt, erscheint es mir als Vorteil, 2 warme Obturationstechniken miteinander zu kombinieren. Zunächst wird der Masterpoint in das Kanalsystem eingesetzt, welches „einfacher“ nach apikal verläuft. Mit dem Masterpoint des zweiten der konfluierenden Kanäle wird anschliessend nur etwas Sealer in diesen Kanal eingebracht. Anschliessend erfolgt in diesem Kanal die Obturation in Squirting-Technik bis zur Konfluation. Dort wartet bereits der eingebrachte Masterpoint und verhindert eine Überextension der erwärmten Guttapercha. Der Wurzelfüllung im zweiten Kanal (Masterpoint eingebracht) erfolgt dann in modifizierter Schilder-Technik. Bei diesem Vorgehen können die Konfluationsbereiche vorhersagbar gefüllt werden.
Seit diesem 2012 von Ronald Wecker veröffentlichten Artikel mit dem darin enthaltenen Hinweis auf von ihm verwendete Hartmetallfräsen sind auch wir regelmässige und begeisterte Nutzer dieser Instrumente geworden. Aus diesem Grund war mein „Leidensdruck“ neu auf dem Markt erhältliche Fräsen eines „Mitbewerbers“ auszuprobieren gering…
Nach einigen Wochen im „Praxistest“ und multiplen Anwendungen bin ich nun aber doch froh, den SabreCut-Instrumenten „eine Chance gegeben zu haben“.
Die vom Vertreiber versprochenen Eigenschaften decken sich mit unseren bisherigen Erfahrungen. Je nach Grösse des zu bearbeitenden Areals nutzen wir also nun eine der beiden genannten Fräsentypen und haben somit für uns mehr“Handlungsspielraum“ dazugewonnen.
Wenn Sie also darüber nachdenken einmal andere bzw. zusätzliche Hartmetallfräsen zu verwenden als bisher, scheinen die SabreCuts in meinen Augen eine sehr gute Wahl zu sein.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
letzte Woche findet ein Schreiben eines endodontisch tätigen Kollegen aus dem benachbarten Ausland über Umwege zu mir in die Praxis. Im Schreiben bietet er seine endodontischen Dienste an. Dabei waren natürlich Visitenkarten und auch ein Übungszahn von VDW mit einem 006 Reamer als Anschauungsobjekt.
Der hier beschriebene obere Molar hat 3 eingefärbte (mb, db und p), und einen nicht eingefärbten Wurzelkanal (mb2). Der mb2 ist auch nicht ohne weiteres zu finden und auch nicht zu katheterisieren – wie im richten Leben eben auch so oft.
Ich finde die Idee, einem Schreiben zur Akquise von neuen Überweisern, so ein Anschauungsobjekt beizulegen, gar keine so schlechte Idee, da so ein Übungszahn wahrscheinlich nicht so schnell im Papiermüll verschwindet, wie ein Schreiben alleine, und vielleicht noch ein paar Tage auf dem Schreibtisch liegen bleibt.
Und – sollte sogar etwas damit „herumgespielt“ werden – bleibt er vielleicht auch noch ein wenig im Kopf.
Bei aller Ähnlichkeit zum damaligen Fall kann ich nicht sagen, ob die selbe Person die endodontische Behandlung durchgeführt hat…was ich aber festhalten kann ist, dass sich unser Procedere nicht grossartig von dem damals Berichteten unterschieden hat:
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
Erinnern Sie sich noch an unseren „Kanonenrohre“-Fall ?
Falls nicht, hier ein kleiner Rückblick:
Im Januar 2011 starteten wir damals mit der Behandlung von stark kompromittierter Frontzähne und hatten hier den ersten Teil vorgestellt.
Der Abschluss der Behandlung war schliesslich im Sommer 2011 und ist in diesem damaligen Beitrag nachzulesen.
Durch regelmässigen Kontakt mit dem Patienten (und Kollegen) wusste ich von ihm, dass mit den Zähnen seiner Meinung nach „alles in Ordnung“ war. Fistelbildung oder Schwellung waren seither nicht mehr aufgetreten. Trotzdem war ich auf das Ergebnis des für Mai 2014 angedachten ersten radiologischen Recalls gespannt.
Zustand nach Revisionsbehandlung mit apikalen MTA plugs von ehemals resezierten Frontzähnen
Und hier noch mal die Gegenüberstellung der unterschiedlichen Therapiestadien:
Die zeitnahe und sinnvolle Terminierung von Schmerzpatienten zählt zu d e n grossen Herausforderungen einer jeden zahnärztlichen Praxis. Um dieser logistischen Aufgabe gerecht zu werden haben wir zum Beispiel mehrfach die Woche „Schmerz-Zeiten“ für solche Notfall-Patienten geblockt. Dies ist aber sicher kein Patentrezept und ich könnte mir vorstellen, dass „jeder“ Mitleser von Wurzelspitze für sinnvolle Anregungen und Tipps hierzu dankbar wäre.
Daher möchte ich Ihnen solche von Jennifer de St. Georges, einer sehr renommierten und international gefragten Praxismanagerin, „weitergeben“.
In diesem Video gibt sie zahlreiche Anregungen und Sichtweisen zu dieser Thematik. Die gut 20 Minuten dieses Videos sind in meinen Augen sehr gut investierte Zeit und können ggf. helfen das Management und die Terminierung von Schmerzpatienten in Ihrer Praxis zu verbessern bzw. zu optimieren.
Ferner würde mich interessieren, wie Sie diese Problematik in Ihrer Praxis handhaben und welche Tipps Sie weitergeben können… nutzen Sie dazu doch die Kommentar-Funktion.
P.S.:Auf der Homepage von Jennifer de St. Georges finden sich hier noch einige weitere sehenswerten Videomitschnitte einiger ihrer Präsentationen…
Oftmals kommt beim adhäsiven Aufbau oder dem adhäsiven Verschluss nach Wurzelbehandlungen bei uns der Sandstrahler zum Einsatz.
Es ist mitunter schwierig die Nachbarzähne und Strukturen zum Schutz abzudecken.
Neben Kofferdam haben wir das gerne mit Teflonband gemacht. Mitunter musste dieses etwas aufwendig festgeklebt werden. Trotzdem konnte es sich lockern, war dann schnell mit abgesaugt und musste wieder erneuert werden.
Einfacher und sicherer geht es, wenn man das Teflonband über die Kaufläche legt und dann über den Zahn eine einfache Matrize, wie Ringband- oder Ivorymatritze legt und damit das Teflonband fixiert.
Vor einiger Zeit haben wir hier über ein ungleiches „Duell zwischen „Implantat versus Zahn“ berichtet.
Heute das Update zur aktuellen Situation:
Das „Wichtigste“ zuerst.
Das Implantat musste (u.a. aufgrund fehlender Osseointegration) entfernt worden.
Dem Zahn soll(te) noch eine „Chance“ gegeben werden. Unter anderem aufgrund von Beschwerdefreiheit haben wir diesem „Wunsch“ entsprochen.
Da die laterale Perforation der Zahnwurzel einen Durchmesser von (nur) ca. ISO 030 aufwies entschieden wir uns für eine Wurzelkanalfüllung mittels Guttapercha und Sealer (AH plus). Von einer Instrumentation apikal der lateralen Implantat-Verletzung haben wir abgesehen, da dies in meinen Augen die Situation (wahrscheinlich) verschlechtern statt verbessern würde. Insbesondere, da es sich initial um ein vitales Wurzelkanalsystem handelte.
Wurzelkanalfüllung und post-operatives Röntgenbild
Prä-operatives vs. post-operatives Röntgenbild
Über den weiteren Verlauf werde ich weiter berichten.
Bereits das präoperative Einzelbild liess erahnen, dass die Entfernung des längeren Lentulofragmentes keine einfache sein würde. Das ebenfalls angefertigte DVT ergab zudem ein resorptives Geschehen im Bereich der Wurzelspitze der mesiobukkalen Wurzel des 27.
Dadurch bestand die Gefahr, dass bei einem ungeplanten Agieren mit Ultraschallansätzen das Fragment nach palatinal in den Bereich der periapikalen Lyse verbracht werden könnte.
In Behandlungsfällen wie dem hier gezeigten bietet das DVT die Möglichkeit das therapeutische Vorgehen noninvasiv zu planen und den Patienten bereits präoperativ eine recht genaue Einschätzung zur Durchführbarkeit der Fragmententfernung zu geben.
Das Vorhandensein eines unbehandelten MB2 und der tief hinabreichende Isthmus zwischen MB1 und MB2 war dabei von entscheidender Bedeutung. Etwas vereinfacht wurde es zudem dadurch, dass das nicht erhaltungswürdige Implantat in regio 26 zwei Wochen vor der endodomtischen Revisionsbehandlung entfernt wurde. Somit war ein geradliniger Zugang zum koronalen Fragmentanteil möglich.
Nach Entfernung der Obturationsmassen wurde zunächst der schlitzförmige Isthmus anfangs hantelförmig und dann bohnenförmig erweitert. Um ein Verbringen nach periapikal zu vermeiden wurde das Fragment immer nur in einem Sektor von ca. 110 Grad und immer in einer nach bukkal gerichteten Bewegung mit Ultraschall bearbeitet.
Nun wird das Röntgen-Recall zeigen müssen, ob die Behandlung auch im biologischen Sinne erfolgreich war.
Hier haben wir erstmals über den Geringe Claro geschrieben.
Er funktionierte genau 1,5 Wochen. Dann war Wasser unterm Thermodesinfektor.
Gleichzeitig hatten wir ein Stückchen Dichtung aus dem Thermo herausgeholt. Dies war von der Türdichtung. Angeblich spielt das keine Rolle. Nun das Wasser auf dem Sterifussboden sprach dagegen. Es sollte eine neue Tür eingebaut werden. Der Thermo stand still. 3 Tage. Solange waren die Bestellzeiten. Zum Glück hatten wir ja noch Ersatz und unsere Ultraschallaufbereitung.
Hätten wir das nicht, könnten wir 3 Tage nicht behandeln. Ersatz oder ein Leihgerät wurde uns nicht angeboten.
Zum Reparaturtermin kam nun heraus. Es war nicht die Tür oder Türdichtung. Ein Schlauch war undicht. Dieser musste nun neu bestellt werden. Weitere 3 Tage ohne das Gerät. Seitdem läuft das Gerät ohne Störung. Getinge hat die Heizspiralen erneuern lassen, da diese einen Herstellungsfehler hatten. Wir haben das nicht bemerkt.
Was uns auffällt. Die Reinigungleistung mit der Ultraschallaufbereitung ist besser. Im Moment müssen wir vor allem mit Etikettenresten von der Sterilgutauszeichnung kämpfen. Diese werden nicht vollständig entfernt. Das war mit der Ultraschallaufbereitung kein Problem.
Die Hand- und Winkelstücke müssen vor der Pflegemaschine ausgiebig von den Wasserresten im Inneren befreit werden. Dazu haben wir eine Druckluftpistole installiert. Die Durchlaufzeiten im Steri haben sich verlängert. Deshalb mussten wir Übertragungsinstrumente nachkaufen und mehr Trays anschaffen.
Obgleich medizinische Notfälle in einer Zahnarztpraxis (zum Glück) sehr selten vorkommen muss man bestmöglich auf einen solchen eventuellen Zwischenfall vorbereitet sein. Neben einer Erste-Hilfe-Ausstattung sind regelmässig besuchte Notfall-Kurse (so wie z.B. beim Team-Day 2013 in Salzburg für die WS-Praxisteams) hierfür unabdingbar.
Insbesondere ein Kreislaufstillstand (Herz-Kreislauf-Stillstand) stellt einen der dramatischsten Zwischenfälle dar. Dieser unmittelbar lebensbedrohliche medizinische Notfall (ausgelöst durch z.B. Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen) erfordert umgehende Maßnahmen, wie insbesondere die Herz-Lungen-Wiederbelebung. In diesem Zusammenhang kann ein Automatisierter Externer Defibrillator (AED) helfen, die Überlebenschance der Betroffenen signifikant zu verbessern. Obgleich vom Gesetzgeber (bisher meines Wissens nach) für Zahnarztpraxen nicht zwingend gefordert, stellt dieser eine sehr sinnvolle Ergänzung zur praxisinternen Notfallausrüstung dar. Mit etwas Verspätung (weil eigentlich direkt zum Praxisstart als Inventar vorgesehen) habe ich mich in den letzten Wochen eingehender mit der Thematik beschäftigt, um ein für uns geeignetes Gerät auszuwählen.
Geholfen haben mir hierbei unter anderem folgende Internetseiten:
Meine Wahl fiel schliesslich auf einen LIFEPAK CR Plus Automatik, den wir nun gut sichtbar und zugänglich für Praxisteam und Patienten in der Praxis (mittels Wandhalterung) platzieren werden. Aufgrund von Empfehlungen und Ratschlägen einiger Notfallmediziner habe ich mich aktiv für einen „Vollautomaten“ entschieden. Dieser nimmt dem Anwender die „Entscheidungen“ bzw. das _aktive_ Auslösen des empfohlenen Schocks ab und hilft so, die Angst des (unerfahrenen) Ersthelfers vor Behandlungsfehlern zu reduziert.
Hier ein Schulungsvideo (leider nur auf Englisch verfügbar) zu diesem Gerät.
Auch wenn es gut zu wissen ist, dass wir so einen AED nun sofort verfügbar hätten, hoffe ich trotzdem sehr, dass dieser bei uns nie zur Anwendung kommen muss. Aber eines ist mir in den letzten Wochen leider wieder vor Augen geführt worden: Always „Be prepared“ bzw. „Allzeit bereit“
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Bereits 2010 haben wir Navitips vorgestellt. Bis letztes Jahr waren diese bei uns im Einsatz. Nun haben wir umgestellt und nutzen die neuen Navitip- Spülkanülen mit lateralem Ausgang.
Sie laufen bei Ultradent unter dem Namen NaviTips Sideport.
In letzter Zeit haben wir viele Totalprothesenträger mit Implantaten versorgt.
Im OK alle mit 6 Implantaten und abnehmbar. Entweder auf 6 Teleskopen oder mit 2 Stegen auf je 3 Implantaten. Als abnehmbare Brücke mit Kunststoffsattel.
Die Patienten sind alle zufrieden, auch langfristig.
Das einzige was sich am Anfang als schwierig herausstellte war die Unterfütterung des Sattels.
Wie unterfüttern, ohne das Unterfütterungsmaterial zwischen Primär- und Suprakonstruktion zu bringen und gleichzeitig den korrekten Sitz zu kontrollieren um eine Bisserhöhung zu vermeiden?
Lösung war, die Suprakonstruktion fest auf zu setzen und das UF-Material seitlich ein zu bringen.
Oral und vestibulär werden Löcher in die „Gingiva“ der Suprakonstruktion gebohrt, von einer Seite wird das Silikon eingespritzt, bis es auf der anderen Seite heraus ausquillt. Die Löcher sollten möglichst gut an die Größe der Kanüle angeglichen sein, damit das UF-Material nicht aus dem Loch wieder herausquillt, in welches es eingespritzt wird.
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Gegossene Stiftaufbauten und zementierte Schrauben stellen bei der endodontischen Revisionsbehandlung oftmals die erste zu überwindende Hürde dar.
Das Thomas-Stiftentfernungssystem wurde hier auf Wurzelspitze schon häufig erwähnt, ermöglicht es doch sehr vorhersagbar die Überwindung solcher Hürden.
Bei großen Behandlungsräumen steht man bei der Installation eines Dentalmikroskopes vor dem Problem, für welche Art der Montage man sich entscheiden soll.
In meinem Fall war bei einer Raumhöhe von 3,70m die nächste erreichbare Wand zwei Meter vom Patientenkopf entfernt, unter dem Behandlungsraum liegend eine dicke Gewölbedecke und dazu ein 100 Jahre alter, sehr gut erhaltener Parkettboden.
Nach langer Überlegung entschied ich mich für eine „minimalinvasive“ Eigenkonstruktion in Verbindung mit der von der Firma Jadent angebotenen Bodenhülse zur festen Bodenmontage.
Herausgekommen ist ein auf einer 15mm starken, durch Bürsten oberflächenveredelten, individuell geformten Stahlbodenplatte befestigtes Bodenstativ. Die Bodenplatte wurde an drei Punkten mit Schrauben im Boden fixiert. Zusätzlich wird die gesamte Konstruktion durch den auf der Bodenplatte stehenden Behandlungsstuhl unterstützt.
Vorteile: Geringer Installationsaufwand, kein Schaden an der Einrichtung, Optik.
Nachteil: bei stark schwingenden Fußböden nicht empfehlenswert, in meinem Fall lediglich geringe Schwingung bei Bewegung des Patienten.
Übertragungsinstrumente sind Instrumente mit hohem Pflegebedarf. Zudem sind diese kostspielig. Nicht unbedingt als einzelnes Instrument sondern in der Summe der Kosten aller Instrumente, die einen reibungslosen Praxisablauf nach RKI Richtlinien notwendig sind.
Besonders ärgerlich ist dann, daß die Hand- und Winkelstücke etc. reparaturanfällig sind und das täglich mehrmalige Sterilisieren dies noch verstärkt.
Mittels einer Pflegemaschiene (iCare NSK) haben wir in unserer Praxis in den letzten Jahren deutlich längere Betriebslaufzeiten erreicht. Das Gerät sterilisiert und desinfiziert nicht. Es pflegt lediglich mit Öl und davor werden die Instrumente mit Druckluft ausgeblasen. Die Desinfektion erfolgt im Thermodesinfektor und die Sterilisation im Autoklav.
Wir mussten feststellen, daß diese Druckluft der Pflegemaschiene nicht ausreicht um die Übertragungsinstrumente aus dem Thermodesinfektor vollkommen wasserrestefrei auszublasen. Deshalb haben wir uns eine separate Druckluftpistolen mit Adapteranschlüssen bestellt. Damit können wir die Winkelstücke kräftiger und länger ausblasen. Dort wo Wasser ist, wird später kein Pflegeöl hinkommen und das wird wiederum zu Schäden am Instrument führen.
Es ist erstaunlich wieviel Wasser noch in den getrockneten Hand und Winkelstücken verblieben ist.
Infrakturen und/oder Risse (der Zahnkrone oder Wurzel) zählen zu den gravierensten Befunden, die Zähne aus endodontischer Sicht aufweisen können, da deren Vorhandensein die Prognose erheblich (negativ) beeinflusst. Um deren (eventuelle) Existenz besser visualisieren und verifizieren zu können hat sich allgemein besonders Methylenblau zur Anfärbung dieser „Cracks“ bewährt.
Mittels Methylenblau visualisierte und verifizierte vertikale Wurzelfraktur. Als Folge zeigt sich eine massiv erhöhte Taschensondierungstiefe
Leider ist das von uns in der Vergangenheit verwendete Produkt kommerziell nicht mehr erhältlich und so waren wir auf der Suche nach einer Alternative. Am naheliegendsten war die Anwendung eines Karies-Detektors. Während die intrakoronale Anwendung des bei uns vorhandenen roten Färbemittels suffiziente Ergebnisse lieferte waren wir wegen des fehlenden Kontrastes zu Gingiva und Blutung wenig zufrieden.
Suffiziente Anfärbung einer Infraktur mittels rotem Kariesdetektor
Ein blauer Kariesdetektor (im 12 ml-Fläschen) der Firma Pulpdent. Zu beziehen über den Dentalhändler ihres Vertrauens für ca. 35,60 – 57,00 €
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Die endometrische Längenbestimmung ist aus unserer Praxis nicht mehr wegzudenken.
Bei Zähnen mit metallischen Restaurationen besteht insbesondere bei klein gehaltenen Zugangskavitäten immer wieder das Problem, dass durch kurzzeitigen Kontakt des zur Messung eingeführten Instrumentes mit dem Metall der Restauration eine falsch positive Messung angezeigt wird. das Endometriegerät zeigt die Überschreitung des apikalen Formens an, obwohl das Instrument noch weit vom Formen entfernt ist.
Der in unserer Praxis zur zusätzlichen Abdichtung des Kofferdams verwendete Opaldam schafft hier überzeugend Abhilfe. Vor der endometrischen Längenmessung wird der lichthärtende Opaldam mit Hilfe eines Microopeners dünn auf die durch die Bearbeitung aufgeraute Metalloberfläche aufgebracht. Falsch positive Messergebnisse können so vorhersagbar vermieden werden.
Wie in jeder (zahn)medizinischen Sparte gibt es auch in der Endodontie „dankbare“ und „weniger dankbare“ Behandlungen. Die Kombination aus „Silberstift-Revision“ bei einem zahnärztlichen Kollegen zähle ich persönlich eher zur letzteren Kategorie.
prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften
Obgleich ich bei dieser Konstellation in der Vergangenheit schon einmal recht gute Erfahrungen machen durfte ist für mich der Erfolg solcher Behandlungen weniger vorhersagbar, als sonstige Revisions-Therapien.
Nach recht mühsamer Freilegung der Stifte vom Stumpf-Aufbaumaterial unbekannter Art (eine Art Mischung aus Kunststoff und Zement) und weiterer Ultraschall-Präparation stellte sich die Situation wie folgt dar.
y Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung
Mich stimmte zunächst hoffnungsvoll, dass die Silberstifte etliche Millimeter aus den Kanaleingängen herausragten.Dies begünstigt eine Entfernung in aller Regel, da sich die Stifte dann körperlich (recht) gut fassen lassen. Sei es mittels Hülsentechnik oder Mini-Zange. Zu diesem Zeitpunkt entschied ich mich dafür zu versuchen, die Stifte unter (sanfter) Zugbewegung zu entfernen. Dies gelang gut und führte bei allen Beteiligten zu einer gewissen Euphorie. Da ich in der Vergangenheit bei anderen Situationen (insbesondere bei der Instrumentenfragment-Entfernung) bereits „Lehrgeld“ gezahlt habe, verifizierten wir diesen Behandlungsschritt radiologisch:
Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten
Leider mussten wir also feststellen, dass der „worst case“ der Silberstift-Entfernung eingetreten war. Nur einer (mesio-bukkal) von vier Stiften konnte in toto entfernt werden. Bei den anderen verblieben kleine Anteile in den Apikalregionen.
Was also nun?
Mehr demnächst im zweiten Teil dieser Beitagsreihe…
Kabelsalat hatte ich in der Praxis nach Installation eines neuen Rechners im Röntgenraum. Falls die Frage kommt, nein es waren keine Hobbytechniker und es hinterließ keinen so guten Eindruck.
Da die Installationsfirma nicht aus der Nähe kam habe ich mir selbst Gedanken gemacht dieses Problem einfach und zugleich wartungsfreundlich zu lösen.
Im Bild sieht man die Ausgangssituation.
Ausgangssituation
Es schien nicht einfach zu werden zumal in einer Praxis täglich Reinigungsprozeduren über die Fussböden laufen und schnell mal Kabel dabei „abgesteckt“ werden. Mit einem etwas Zeitaufwand und intensiver Recherche im Internet fanden ich eine, wie ich meine recht optimale Lösung. ( Danach Gefühl wie Tom Hanks und „Ich habe Feuer gemacht“ )
Einfach eine Kabelbox unter den Rechner und in dieser verschwinden alle Kabel, Switches usw.. Muss man an diese wieder heran kann man ohne weiteres den Rechner herunter nehmen, den Deckel der Box anheben und alles ist zugänglich.
Wo gibt es die -> hier.
In der Vergangenheit gab es auf WURZELSPITZE schon zahlreiche Beiträge zum Thema Kofferdam. Wie z.B. die Kofferdamgeschichten Teil I, II und III und viele mehr.
Heute möchte ich ein weiteres kurzes Kapitel zu diesem Topic beitragen…
Neben der initialen Wahl der „richtigen“ Kofferdamklammer haben (ggf.) weitere Massnahmen (wie u.a. hier beschrieben) einen entscheidenden Einfluss auf die dauerhafte Isolation des Arbeitsfeldes während der Behandlung…
Mich persönlich „nervt“ während des endodontischen „Eingriffs“ kaum etwas mehr als das ungewollte Herunterspringen bzw. Abrutschen der Klammer von dem zu isolierenden Zahn nach z.T. sehr mühevoller Applikation.
Als „ganz einfache“ (wenn auch nicht kostengünstige) Variante hat sich bei uns die (temporäre) adhäsive Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyX™ Unicem bewährt. Diese erfolgt in aller Regel nach initialer Klammerpositionierung. Situationsabhängig ist jedoch auch denkbar, dass wir vorab mit Hilfe des Materials schnell und unkompliziert Retentionsflächen für die Klammer schaffen.
Die RelyX™ Unicem-Klammer-Fixierung erfüllt für mich eine Vielzahl wünschenswerter Kriterien (u.a. sehr schnelle Applikation) und findet mehrfach die Woche bei uns Anwendung.
Daher lautet unser Motto bei der Kofferdamklammer-Fixation:
Wenn`s ganz sicher halten muss…
Temporäre Fixation der Kofferdam-Klammer mit RelyX™ Unicem
Adhäsive Fixierung
P.S.: Die Entfernung des Materials zum Ende der Behandlung gelingt in aller Regel bei uns (sehr) problemlos bei bzw. durch Abnahme der Klammer ;ggf. unterstützt durch den gezielten Einsatz eines Schall-Scalers.
P.P.S: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehungen zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Über schrumpfungsoptimierte Kunststoffe wurde hier und hier bereits mehrfach geschrieben. SDR® (Dentsply) und X-tra base (Voco) wurden genannt.
Von Voco haben wir X-tra base seit kurzer Zeit neben dem Dentsplyprodukt in der Anwendung. Insbesondere in der postendodontischen Versorgung beim Auffüllen der Kavitäten nach präendodontischem Aufbau und nach Wurzelfüllung haben sich das gute „Anfließverhalten“ gezeigt. Wir setzen das Material nicht in der beschriebenen Bulkfüllungstechnik ein, sondern schichten damit wie gewohnt in ca. 2mm Inkrementen.
Das X-tra base in Caps ist mit einer längeren und biegbaren, langen Kanüle ausgestattet. Damit sind kleine Mengen des Materials besser platzierbar und das Handling unter dem Mikroskop erscheint und einfacher. Das Anfließverhalten scheint fast gleich zu sein. Im Xtra base hatten wir einmal Lufteinschlüsse im Röntgenbild gesehen – siehe Rö.
Vor einiger Zeit habe ich über den „neuen“ WordPress Blog VOXELTALK von Marc I. Semper berichtet….
binnen kürzester Zeit hat dieser (zurecht) bereits breite Akzeptanz und Zusprache gefunden…
heute möchte ich Ihnen einen entsprechenden Ausblick auf 2014 liefern, der allerdings (oder „zum Glück“) primär nicht mit der Endodontologie vergesellschaftet ist.
Ab Januar 2014 wird der international sehr renommierte Prof. Dr. Tore L. Hansson wöchentlich seinen neu gegründeten Blog – kondyläre Asymmetrie TACAR- (des Kiefergelenks) ins Leben rufen. Gerade für diejenigen, die sich mit dieser sehr komplexen Thematik näher beschäftigen wird dieser sicher ein zukünftiges Highlight darstellen und liefert eine interaktive Plattform mit dieser Thematik …
Eigentlich wollte ich heute über unseren neuen Getinge Claro WD15 Thermodesinfektor schreiben. Doch es gibt noch nicht viel zu schreiben. Außer…
Das Gerät im September bestellt, war erst jetzt lieferbar.
Zum Einbau ergab sich ein neues Problem. Das Gerät ist 85cm hoch. Die deutschen Einbaumaße sind 82,5 cm.
Wir müssen jetzt schnell die Möbel anpassen und auf das neue Einbaumaß bringen. Diese Überraschungen sind unschön. Für die Zukunft heißt das jetzt alle Maße bei Geräten, welche neu angeschafft werden vorher zu erfragen und sich nicht auf die Angaben „passt schon“ zu verlassen.
Mit Hingabe habe ich diesen Beitrag (http://wurzelspitze.blog/2013/07/09/amalgam-reparatur/) und vor allem die Kommentare dazu gelesen. Das ich Amalgam reparieren müsste, kommt extrem selten vor, allerdings ist mein wichtigstes Instrument für jeden Reparaturfall zweifelsohne der Dento-Prep Microblaster (mit 50µm Aluminiumoxidpulver) zum Anstrahlen der Oberflächen. Seit Jahren ist das Gerät quasi im Dauereinsatz (vor allem bei konventioneller dentinadh. Füllungstherapie oder vor dem adhäsiven Zementieren) und hat sich meines Erachtens sehr bewährt.
Der Dento-Prep-Microblaster ist ein Mikro-Pulverstrahlgerät der Fa. Ronvig, das ganz unkompliziert an die Turbinenkupplung angeschlossen wird, voll sterilisierbar und innerhalb von 20 Sekunden einsatzbereit ist: Schublade auf, Gerät raus, Pulverbehälter füllen, an Turbinenkupplung aufstecken (Wasser ausschalten!), los geht´s. Ich verwende ausschließlich 50 µm Aluminiumoxid-Pulver. Optional gibt es zum Gerät auch eine Abstrahlbox, um damit extraoral zu arbeiten, diese wie ich glaube sogar mit Absaugung. Wie gut das funktioniert kann ich nicht sagen, da ich ein separates Sandstrahlgerät laborseitig habe.
Im Prinzip macht man mit dem Dento-Prep das Gleiche intraoral, wass der Zahntechniker schon jahrelang mit seinen Werkstücken tut, er strahlt sie an bzw. ab, um sie zu reinigen, die Oberfläche zu vergrößern und eine Art mikroretentive Fläche zu schaffen. Es lassen sich mit dem Gerät wohl auch kleine initiale kariöse Läsionen „präparieren“, diese Technik kommt bei mir jedoch nicht zur Anwendung.
Es geht mir beim Anstrahlen primär um saubere und mikroaufgerauhte Oberflächen mit entsprechender Oberflächenvergrösserung. Absoluter Dento-Prep-Spitzenreiter sind in meiner Praxis die dentinadhäsiven Zahnhalsfüllungen (vor allem bei gleichzeitiger Kariesfreiheit des Defektes). Wer kennt das nicht – Patienten, die nach langer Odysee mit Fluoridierungsmassnahmen und Lasereinsatz wegen „empfindlicher Zahnhälse“ ganz erstaunt sind, dass man doch etwas gegen die Hypersensibilität tun kann.
Prinzipiell sind 2 Wege denkbar, wenn Fluoridierungsmassnahmen, Versiegelungen, Laser… nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben: Parodontalchirurgie (z.B. mit freiem Bindegewebstransplantat) oder die (minimalinvasive) dentinadhäsive Füllungstherapie.
Variante 1 stand für mich in meiner Praxis nicht zur Debatte, da ich die langfristige Erfolgswahrscheinlichkeit sehr gering einstufte, da der Patient starker Raucher ist.
Also Variante 2 mit Dento-Prep:
Zum Vorgehen: Bild 1: Ausgangssituation Zahn 34 (kariesfrei!)mit Klasse V und Hypersensibilität zur Farbnahme (für den hier vielzitierten transparenten Kunststoff / Quixfil sah ich noch keine Notwendigkeit, dies bedingt natürlich den Schritt der Farbnahme und des Schichtens mit unterschiedlichen Dentin- und Schmelzmassen, ich werde Quixfil aber evtl. demnächst auch einmal testen)
Bild2: Angestrahlte Oberfläche des kariesfreien Defektes an 34 (ohne rotierendes Arbeiten), man sieht schön die etwas matte Oberfläche. Bei Zahnhalsfüllungen lege ich nicht jedesmal Kofferdam, da ich diesen häufig bei der Behandlung nach apikal ziehen musste mit daraufhin unausweichlichem und unkontrollierbaren Speichelzutritt. Nach einer gewissen Erfahrungsphase legte ich einen Retraktionsfaden, um die Sulkusflüssigkeit ohne Kofferdam eindämmen zu können, aber auch diese Technik verlies ich wieder zu Gunsten der intraligamentären Anästhesie (wie auch in diesem Fall). Durch die ILA benötige ich in den meisten Fällen keinen Retraktionsfaden mehr, da die vasokonstrikt. Zusätze der Anästhesie die Sulkusflüssigkeit für die Dauer der Behandlung im Zaum halten. Im Anschluss wird der dentinadhäsive Verbund vorbereitet (ätzen,primen,bonden, Lichtpoly.), danach 1. Schicht mit Flowmasse (Dentinfarbe), später mit Schmelzmassen, ganz analog zur sonstigen Füllungstherapie.
Bild3: Zustand direkt nach dem Schichten
Bild4: Es folgt die Ausarbeitung mittels Arkansas und Silikon-/Bürstchen-/Kelchpoliersequnz. Ein weiteres Instrument möchte ich nicht vorenthalten, den EVA- (oder auch bekannt als Prep-Control-)Kopf. Dieser macht mit der eingespannten einseitig belegten diamantierten „Feile“ (hier: Proxoshape) leichte Hubbewegungen und sorgt somit für eine atraumatische Ausarbeitung und (in reduzierter „extrafeiner“ Korngröße) Politur der Grenzfläche Füllung-Wurzeldentin subgingival.
Bild5: Fertige Füllung (mit leichtem „Polierschaden“ an der distalen Papille), leichter Farbunterschied zwischen Füllungs- und Zahnfarbe auf dem Bild zu sehen (und auch hier erst entdeckt), im Patientenmund unauffällig. Ich gebe für den Dento-Prep und auch den Prep-Control-Kopf eine uneingeschränkte Kaufempfehlung. Weitere Infos findet man in einschlägigen Suchmaschinen. Fazit: „… und er hat nicht mal gebohrt!!!…“
Die Remotedesktop- Verbindung: Sperriges Wort für ein hilfreiches Tool
Einige kennen das Problem: -das neue DVT ist installiert, alles läuft zügig auf dem Aufnahme-Computer im Röntgenraum. Aus wirtschaftlichen oder technischen Gründen (zu alter und zu langsamer PC, falsches Betriebssystem etc.) wird im Behandlungszimmer (oder Beratungszimmer, Büro) aber kein Viewer dafür installiert. Irgendwie wäre es aber doch schön, bei dem einem oder anderen kniffligen Fall „live“ durch die Kanäle „fahren“ zu können und nicht nur mit den angefertigten Screenshots arbeiten zu müssen. Hierfür gibt es eine einfache und kostengünstige Möglichkeit: die sogenannte „Remotedesktop Verbindung“. Es handelt sich um eine „Fernsteuerung“ mit 1:1 Bildübertragung des gesteuerten Rechners. Dadurch dass nur die Bildschirmgrafik, aber keine Daten übertragen werden, lässt sich z.B. selbst der 3D Viewer des Röntgenprogrammes sogar per WLan ohne merkbare Verzögerung bedienen. In den meisten Windows Varianten (Prof. Versionen) ab Win XP findet sich das nötige Programm unter dem „Zubehör“ bereits auf der Festplatte. Aber auch bei anderen Betriebssystemen wie Apple, iOS, Android etc. sind die Vorrausetzungen gegeben. Die Einrichtung ist in der Regel schnell geschehen: das Remoteprogramm starten, die IP Adresse des zu steuernden Computers eingeben und los geht es. Eventuell muss der zu steuernde PC noch für den Remotezugriff freigeben werden. Eine Anleitung findet sich unten. Eine Möglichkeit die IP Adresse unter Windows heraus zu finden ist die Eingabe von: „cmd“ im „Ausführen“ Menü. Danach „ipconfig“ und die Adresse kann abgelesen werden. Eine Verknüpfung der Remote Applikation kann zur schnelleren Bedienung mit aussagekräftigem Namen auf dem Desktop in der gewünschten Voreinstellung gespeichert werden. Ein Nachteil sei nicht verschwiegen: während der Bildschirm im Behandlungszimmer sichtbar ist, ist er am Röntgen PC gesperrt. Allerdings lässt sich diese Sperre am ferngesteuerten PC nach Sicherheitsabfrage sofort wieder aufheben.
Die Prognose dieses Zahn hatte ich initial am Besten eingestuft, da sich während des ersten Termins reichlich vitales Pulpagewebe fand. Daraus schloss ich, dass die bakterielle Infektion hier wahrscheinlich geringer einzustufen war, als bei den anderen (stark) nekrotischen Zähnen.
Tag des offenen Zahnes – Fall III
Bleibt also noch Fall I für einen der nächsten WURZELSPITZE-Beiträge…
Durch eingehende chemo-mechanische Reinigung mit nachfolgender medikamentöser Einlage war es nach dem ersten Behandlungstermin möglich den Zahn provisorisch (Cavit & Ketac Molar) zu verschliessen, ohne, dass sich erneut massive Schmerzen einstellten.
Bei vorhandener Beschwerdefreiheit haben wir daraufhin gestern die Wurzelkanalfüllung vorgenommen und den Zahn abschliessend adhäsive restauriert.
Hier also prä- und postoperative Röntgenaufnahme:
Demnächst berichten wir von dem Behandlungsverlauf der anderen „Kandidaten“…
Letzte Woche habe hier ich einen Fall vorgestellt, der rein radiologisch gesehen als recht „spektakulär“ bezeichnet werden kann.
Leider stellt sich (bei uns) nicht jeder Behandlungsfall so erfreulich dar und ich möchte heute einmal die „andere Seite der Medaille präsentieren“.
Erinnern Sie sich noch an die vor einiger Zeit vorgestellte Situation dieser „Grossbaustelle„?
Im Zuge der endodontischen Behandlungen haben wir unter anderem Zahn 14 revidiert. Präoperativ zeigte sich eine (moderat ausgeprägte) apikale Parodontitis bei insuffizienter endodontischer Vorbehandlung.
Prä-op
Unser Vorgehen erfolgte (,wie immer in solchen Fällen,) zweizeitig. Als medikamentöse Einlage wählten wir Ca(OH)2. Ferner kamen NaOCl, EDTA und CHX (inklusive Ultraschallaktivierung) als Spüllösungen zum Einsatz. Die apikalen Aufbereitungsdurchmesser betrugen bukkal wie palatinal 35.06. Als Wurzelkanalfülltechnik wählten wir die warm-vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer (AH plus) gefolgt von einem (tiefen) adhäsiven Verschluss der Zugangskavität.
Hier das postoperative Resultat unserer „Bemühungen“:
Post-op
Rein radiologisch betrachtet war ich mit dem erzielten Ergebnis zufrieden…
Erhebliche „Ernüchterung“ stellte sich meinerseits (und natürlich auch bei der Patientin) bei Betrachtung der Röntgenaufnahme sechs Monate postoperativ ein.
Recall
Nicht nur, dass unsere bisherigen Massnahmen keinen Heilungsprozess initiiert haben … nein, die die Situation hat sich im Vergleich zur Ausgangssituation sogar deutlich verschlechtert…
was nun?
Jetzt sind Sie „dran“… was denken Sie über diesen Fall?
Heute möchte ich den Beitrag wieder einmal der Anatomie unterer Molaren „widmen“.
Überwiesen würde uns der Patient, weil das distale Kanalsystem dieses unteren zweiten Molaren laut Überweiser nach seiner ersten klinischen Einschätzung ein Foramen apicale grösser ca. ISO 070 aufwies. Er sah sich daher (vorhersagbar) nicht in der Lage, dieser Anatomie bei Präparation und Wurzelkanalfüllung „gerecht“ zu werden.
Ausgangssituation
Bei Erstbefundung und Behandlung stellte sich der Zahn für uns als unauffällig daher. Es zeigten sich keine Besonderheiten von Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad.
Mit Hilfe des Dentalmikroskops und entsprechender Xenon-Licht-Ausleuchtung erschien mir diese „Laune der Natur“ recht gut beherrschbar zu sein. Präoperativ war daher u.a. der Verschluss der Apikalregion mittels MTA geplant.
Insbesondere die (sehr mühevoll) angefertigte Masterpoint-Aufnahme verdeutlichte jedoch, dass es auch der mesialen Anatomie (mit separat verlaufenden Kanalsystemen) ein besonderes Augenmerk zu schenken galt.
Masterpoint-Aufnahme
Die Bilder nach MTA-Applikation (distal) und Downpack (mesial) bekräftigen diese Einschätzung.
distales Foramen und MTA plug
Downpack mesial & MTA plug distal
Neben meiner „Begeisterung“ über das (radiologisch erkennbare) Resultat freut mich besonders die Tatsache, dass mir Tipps und Tricks, die ich im Laufe der Jahre u.a. bei WURZELSPITZE, ROOTS (in dieser „Form“ leider nicht mehr online) und ENDONEWS erfahren durfte, ermöglicht haben, dieses (für mich) sehr erfreuliche Ergebnis zu erzielen.
Hier die Links zu einigen Tipps, die uns bei diesem Fall sehr geholfen haben: