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Reziprok Blue auf Arbeitslänge – die Entfernung.

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Bereits bei den Reziprok-Feilen erster Generation kam es vor, dass die Instrumente laut Aussagen der Überweisenden beim ersten Einsatz in einem Kanalsystem auf voller Länge eingebracht fakturierten.

Was, betrachtet man die Zugangskavitäten (primär und sekundär), eher iatrogen als herstellungsbedingt passiert sei dürfte.

Meine Vorgehensweise ist bei auf voller Arbeitslänge fakturierten Instrumenten immer die Kanülentechnik. Ultradent z.B. bietet viele stumpfe Kanülen in verschiedenen Durchmessern an, die sich dafür hervorragend eignen. Die Lasso-Technik mit einer wie auch immer gearteten Drahtschlinge wird wegen des Eingeschraubtseins des Fragmentes nicht von Erfolg gekrönt sein.

Bemerkenswert der Grad der Kontamination unter der temporären Zementfüllung.

Nach dem zirkumferenten Freilegen des in das Pulpakammerkavum hineinragenden Feilenteils wird eine geradeso ohne Klemmung über den koronalen Fragmentanteil passende Kanüle gewählt, die nach erfolgreicher Einprobe mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt wird. Wichtig dabei, dass die zum Befüllen genutzte Spritze – auch hier bei mir ein Ultradent-Produkt (Skinny Syringe) nach dem Befüllen von der Kanüle getrennt wird, damit der beim Aufschieben entstehende Überschuss aus dem Luer-Lock-Teil der Kanüle entweichen kann. Ansonsten läuft man Gefahr die Kanüle durch am Fragmenten der Kanüle austretendes Komposit an der späteren Rotation zu hindern.

Wichtig ist immer, die Drehrichtung des Instrumentes zu kennen, welches fakturiert ist, damit dann die eingeklebte Kanüle in die richtige Richtung gedreht wird.

Während sich die Reziprok-Feilen 1. Generation relativ leicht und mit Handkraft lösen lassen, haben die „Blue“-Varianten ein wesentlich höheres Beharrungsvermögen. Der Grund liegt in der wesentlich höheren Flexibilität der BlueFeilen, die bei jedem Loslassen des Luer-Lock-Adapters um Umzugreifen, wieder auf die Ausgangsposition zurückdrehen, weil sich die Feile nicht dreht, sondern im Material verwunden wird. Irgendwann ist dann der Kunststoff der Kanüle ermüdet und reißt ab.

Die Lösung ist der Einsatz zweier gerader Moskito-Klemmen. Nach der ersten halben Drehung wird die erste Klemme fixiert und die zweite Klemme wird angesetzt. Sobald die zweite Klemme fixiert ist, wird die erste gelöst und die zweite wieder gedreht. Dann wiederholt sich dieses Spiel solange, bis die Feile aus dem Kanal herausgedreht wurde. Im Falle einer Reziprok-Feile also rechts herum gedreht.

Kollagen und MTA

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von Riebastian Sedel

Bereits im August 2014 wurden mir der Patient und die Zähne 46 und 47 zur Revision überwiesen.

Zahn 46 zeigt eine ausgedehnte apikale Läsion, mesial imponiert dass frakturierte und über den Apex geschobene Wurzelkanalinstrument, distal liegt periapikal in der knöchernen Lyse ein metallischer Fremdkörper.

Zahn 47 weist eine unvollständige Wurzelfüllung auf, deren mäßiger Desinfektionsgrad mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Grund für die apikale Parodontitis ist.

Beide Zähne wurden jeweils in gleicher Sitzung behandelt, im Abstand von 10 Tagen konnten beide also in insgesamt 2 Sitzungen behandelt werden.

Ich entschied mich vor der Behandlung bewusst gegen ein DVT, da ich die Lage des periapikal liegenden Fremdmaterials erst klinisch einschätzen wollte.

Im Zahn 46 waren mesial klinisch 2 Fragmente erkennen, das transforaminal steckende Fragment konnte mit einer Kanäle verklebt und so herausdrehend entfernt werden.

Das kleine, distal liegende Fragment erschien nach ausgiebiger CHX-Spülung und Anwendung von Endosonore-Feilen, ultraschall- und schallaktiviertem Spülen, so dass es angesaugt und entfernt werden konnte.

Zur Obturatio kam in allen Kanalsystemen MTA zum Einsatz, periapikal wurde Kollagen mit mäßigem Druck eingebracht, um einerseits ein Widerlager für die Wurzelfüllung zu ermöglichen, andererseits soll die Kollagen-Packung ein Einbluten, die Gefäßeinsprossung und somit den Umbau zu Knochen ermöglichen.

Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt apikal bereits gut verknöchernde Strukturen, eine weitere Heilung ist zu erwarten.

Bilder: WF + WF 6 Monate + WF letzte Folie (Galerie)

Fraktur auf voller Arbeitslänge

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von Ronald Wecker

Die Entfernung frakturierter Instrumente, die unglücklicherweise auf voller Länge im Kanal verbliebenen sind, ist bei Instrumenten die über eine effiziente Schneidengeometrie verfügen besonders kniffelig.

Zur Entfernung dieser auf voller Arbeitslänge frakturierten fabrikneuen Mtwo 10/04 wurde im Vorfeld der Behandlung ein präoperatives DVT erstellt. Dabei wurde deutlich, dass nur der MB eine Krümmung in allen Ebenen des Raumes vollführte.

Aufgrund der Schneidengeometrie und der Länge des Instrumentes schied ein „Zugversuch“ als Entfernungsmethode von vornherein aus. Auch ein rein ultraschallunterstützter Versuch erschien nicht besonders erfolgsversprechend und ist zudem mit dem Risiko einer erneuten Fraktur des sehr grazilen Instrumentes verbunden.

Nach Entfernung des den Instrumentenkopf umgebenden Wurzelfüllmaterials mittels Endosonore-Feile wurde zunächst das Fragment in Richtung des gedachten Isthmus zu ML hin freigelegt.

In der Folge gelang es den koronalen Teil des Instrumentes aus der Verbolzung zu lösen. Um eine mit dualhärtenden Komposite gefüllte Hohlkanüle der Dimension Gauge 18 sicher über den freigelegten Instrumententeil führen zu können, wurde das Instrument mittels eingeklemmten Microopener von der bukkalen Kanalwand wegbewegt.

Anschliessend wurde die Zugangskavität mit NaOCl geflutet und die Kanüle ohne großen Zug gegen den Uhrzeigersinn gedreht.

Beim ersten Versuch löste sich die eingeklebte Kanüle nach einer Vierteldrehung vom Fragment. Erst der zweite Versuch gelang und das Instrument konnte vollständig aus dem MB entfernt werden. Das Foto des Fragmentes zeigt, dass auch ein wenig Glück dabei gewesen war, denn die unteren 3 mm der Feile wiesen deutliche Spuren von Verwindung auf.

Nach Erlangung von Patency wurden die kommunizierenden Kanäle MB und ML mit CaOH2 gefüllt und der Zahn temporär verschlossen. Spannend wird sein, das noch in ML befindliche kleine Instrumentenfragment darzustellen und hoffentlich zu entfernen. Über den Zustand nach Obturation und das Röntgen-Recall wird an dieser Stelle berichtet werden.

Silberstiftabenteuer

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von Ronald Wecker

Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:

Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen „gesichert“ worden.

Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.

Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.

Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.

Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.

Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.

Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.

Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.

Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.

In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.

Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen „Klammer“ aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.

Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.