Die Patientin wurde überwiesen zur Endo-Revision.
Im Röntgenbild imponieren ein Silberstift und suboptimal gefüllte Kanäle.
Silberstifte zu entfernen sind immer so eine Sache.
Nach meinen Erfahrungen lassen sie sich ganz leicht mit der Pinzette herausziehen, oder es dauert richtig lange.
Erstere sind locker im Wurzelkanal „liegend“, mit mehr oder weniger (meist weniger) Sealer ummantelt und wenn man sie herauszieht, sind sie noch silberfarben.
Zweitere liegen meist schon länger im Kanal und sind auf der Oberfläche oxidiert, dadurch ist die Oberfläche retentiv verändert und somit halten sehr gut im Kanal.
Dieser Stift war leider von der zweiten Sorte.
Andere Schwierigkeit des Materials Silber ist, dass es sehr weich und somit nicht widerstandsfähig gegen eine US-betrieben Stahlspitze ist. Das heisst, dass man den Kontakt der US-Spitze zum Silberstift möglichst vermeidet soll, um den Stift nicht abzutrennen, denn sonst wird der Aufwand immer noch größer.
In diesem Kanal hat es ganz gut funktioniert, da dieser in oro-buccaler Ausdehung genügend Platz bot, um ohne Probleme neben dem Stift in die Tiefe zu präparieren.
Trotzdem hat es fast eine Stunde gedauert um den Stift in einem Stück zu entfernen, obwohl er zugegebenermassen von koronal etwas an Länge eingebüsst hat ;-)
Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung der Kanäle war dann glücklicherweise nur noch Routine.
Wie in jeder (zahn)medizinischen Sparte gibt es auch in der Endodontie „dankbare“ und „weniger dankbare“ Behandlungen. Die Kombination aus „Silberstift-Revision“ bei einem zahnärztlichen Kollegen zähle ich persönlich eher zur letzteren Kategorie.
prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften
Obgleich ich bei dieser Konstellation in der Vergangenheit schon einmal recht gute Erfahrungen machen durfte ist für mich der Erfolg solcher Behandlungen weniger vorhersagbar, als sonstige Revisions-Therapien.
Nach recht mühsamer Freilegung der Stifte vom Stumpf-Aufbaumaterial unbekannter Art (eine Art Mischung aus Kunststoff und Zement) und weiterer Ultraschall-Präparation stellte sich die Situation wie folgt dar.
y Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung
Mich stimmte zunächst hoffnungsvoll, dass die Silberstifte etliche Millimeter aus den Kanaleingängen herausragten.Dies begünstigt eine Entfernung in aller Regel, da sich die Stifte dann körperlich (recht) gut fassen lassen. Sei es mittels Hülsentechnik oder Mini-Zange. Zu diesem Zeitpunkt entschied ich mich dafür zu versuchen, die Stifte unter (sanfter) Zugbewegung zu entfernen. Dies gelang gut und führte bei allen Beteiligten zu einer gewissen Euphorie. Da ich in der Vergangenheit bei anderen Situationen (insbesondere bei der Instrumentenfragment-Entfernung) bereits „Lehrgeld“ gezahlt habe, verifizierten wir diesen Behandlungsschritt radiologisch:
Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten
Leider mussten wir also feststellen, dass der „worst case“ der Silberstift-Entfernung eingetreten war. Nur einer (mesio-bukkal) von vier Stiften konnte in toto entfernt werden. Bei den anderen verblieben kleine Anteile in den Apikalregionen.
Was also nun?
Mehr demnächst im zweiten Teil dieser Beitagsreihe…
Die präoperativen Röntgenbilder zeigten deutlich das für einen Silberstift typische Bild.
Während im koronalen Wurzeldrittel und auch apikal deutlich Befestigungszementreste zu erkennen sind scheint der Stift das mittlere Kanaldrittel vollständig auszufüllen. Einige Jahre nach der zweiten Wurzespitzeresektion hatte der Zahn vor einigen Monaten eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit entwickelt. Klinisch zeigte sich zudem im Vestibulum eine palpatorische Druckdolenz.
Nach Entfernung der Metallkeramikrone erwies sich die vorhandene Zementaufbaufüllung als „etwas“ undicht. Nach Grobpräparation konnte nach Aufkleben eines bukkal gelegenen „Komposit-Bauches“ Kofferdam appliziert werden. Mittels Ultraschallansätzen wurde der koronale Teil des Silberstiftes vorsichtig aus dem Befestigungszement „herausgeschält“.
Unglücklicherweise war der im Vergleich zum Kanallumen deutlich schmalere Stift schräg zur Zahnachse einzementiert worden. Während die Zementfuge im koronalen Drittel nach labial eine dickere Schichtstärke aufwies verjüngte sich diese weiter apikal um im mittleren Drittel labial nicht mehr vorhanden zu sein. Der Stift lag direkt der Kanalwand an.
Zu diesem Zeitpunkt musste die ursprüngliche Planung, den Stift lateral zu passieren und ihn anschliessend mittels einer eingeklebten Hohlkanüle in toto zu entfernen, aufgegeben werden. Der koronale Stiftanteil wurde bis zur nun palatinal gelegenen Zementfuge gekürzt. Anschliessend konnte der Befestigungszement bis ins apikale Wurzeldrittel entfernt werden, ohne den Silberstift dabei zu zerspanen. Ein Ausbohren hätte mit Sicherheit zu einer unerwünschten Verteilung von Silberpartikeln in den Periapikalbereich geführt.
Nach etwas mehr als 60 Minuten war es dann soweit. Der Stift hatte ein Einsehen und kam im Ganzen heraus. Deutlich zu ist die vom Chirurgen gewählte schräge Resektionsrichtung zu erkennen.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung erfolgte eine medikamentöse Einlage sowie der temporäre adhäsive Aufbau unter Verwendung eines DT Illusion Quarzfaserstiftes und die Versorgung mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium.
In der nächsten Sitzung konnte auf das Belegen des Zahnes mit einer Kofferdamklammer verzichtet werden. Der Kofferdam wurde mittels Flow-Komposit am Zahn befestigt. Eine Klammer auf dem nächstgelegenen Prämolaren sorgte für den Halt.
Vor Obturation wurde aufgrund des sehr großen knöchernen Defektes ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt. Der Wurzelfüllung mit MTA schloss sich der dentinadhäsive Aufbau und das Rezementieren des Langzeitprovisoriums an.
Warum kein DVT?
Das präoperative Röntgenbild ließ eine Silberstift“versorgung“ vermuten. Im Gegensatz zu Objekten aus Titan verursachen stark röntgenopake Materialien wie Silber unerwünschte Aufhärtungsartefakte die eine Beurteilung der für die Entfernungsstraegie wichtigen Details (hier Lage der Zementfuge) in der Regel unmöglich machen.
Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:
Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen „gesichert“ worden.
Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.
Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.
Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.
Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.
Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.
Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.
Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.
Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.
In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.
Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen „Klammer“ aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.
Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.
