Gegossene Stiftaufbauten entferne ich am liebsten mit dem Thomas-System.
Weil es so vorhersagbar ist.
Im Falle dieses unteren seitlichen Schneidezahnes jedoch musste ich mehrere Register ziehen.
Zu Beginn lief alles nach Plan. Der Stift wurde zunächst im Umfang reduziert und dann mit dem Trepanbohrer im koronalen Anteil zum perfekten Zylinder umgeformt. Nachfolgend konnte dann der Gewindeschneider aufgeschraubt werden.
Bereits die zur besseren Kraftverteilung eingebrachte Silikonscheibe ließ an der Überlappung der freien Enden erkennen, dass der Abstand zwischen 33 und 31 so klein war, dass die nun noch benötigte Spreize nicht eingesetzt werden kann, ohne Gefahr zu laufen, den grazilen 31 zu beschädigen.
Also galt es nun, die Zementfuge mittel Endosonore- Feile zu desintegrieren und dann mit einem dickeren Ultraschallansatz den Stift zu lockern. Zwar fing er an zu zittern, wollte aber partout nicht aus dem Kanal heraus. Dann schlug die Stunde des Gewindeschneiders zum zweiten Mal. Kurz aufgeschraubt hielt ich wenige Sekunden später den Stiftaufbau und er Hand.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurde das apikal weite Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Das mittlere Drittel wurde in Squirting-Technik gefüllt. Abschliessend wurde eine Glasfaserstift adhäsiv eingesetzt und die provisorische Krone eingesetzt.
Der Titel des heutigen Beitrages schmückte in leicht abgeänderter Form sowohl einige Wurzelspitzebeiträge als auch 90-minütige Vorträge.
Der Hauptdarsteller dabei immer: Das Thomas-Post-Puller-System. Wenn es nicht bereits verfügbar wäre definitiv etwas was erfunden werden müsste.
Und, wie ich finde, eine in einer spezialisiert arbeitenden Praxis eine Investition, die sich rentiert. In Zeit (und somit in Geld) und im Sinne von vorhersagbarer Machbarkeit einer Behandlung.
Sicher, es gibt endodontische Schulen, die in der vorliegenden Situation der WSR den Vorzug geben würde. 6 Millimeter Retro-Präparation und sogar noch länger sind mit den zur Verfügung stehenden Ultraschallansätzen möglich. Doch macht das diesen Zahn mechanisch stabiler? Und was spricht gegen die orthograde Revision? Maximal der ungewöhnliche und leider zylindrische Stift. Zu allem Übel auch noch mit diamantierter Oberfläche (was ich aber zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung jedoch noch nicht wusste).
Klinisch lief die Behandlung dann wie im nicht vorhandenen Handbuch des Thomas-Systems beschrieben:
Freilegen des Stiftes, Einschätzen der Einschubrichtung, Reduktion des koronalen Aufbaus zu einem Beinahezylinder, zylindrische Präparation mittels stirnschneidendem Trepanbohrer, Aufschrauben des Gewindeschneiders und zu guter Letzt das Ansetzen der Spreitze.
Hier ist es wichtig, die mitgelieferten Silikonscheiben zu nutzen. Ich modifiziere diese so, dass ich an einer Stelle die Scheibe mit einem Skalpell so schlitze, dass ich sie nach dem Aufdrehen des Gewindeschneiders auf denselben aufschieben kann. So können problemlos auch, wenn erforderlich, mehrere Scheiben aufgebracht werden.
Nach Entfernung des Wurzelstiftes wurde der Zahn zwecks sicherem Kofferdamsitz adhäsiv aufbaut und dann nach Auffinden des Originalkanals aufbereitet und obturiert.
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Gegossene Stiftaufbauten und zementierte Schrauben stellen bei der endodontischen Revisionsbehandlung oftmals die erste zu überwindende Hürde dar.
Das Thomas-Stiftentfernungssystem wurde hier auf Wurzelspitze schon häufig erwähnt, ermöglicht es doch sehr vorhersagbar die Überwindung solcher Hürden.
Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.
3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.
Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.
Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.
In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.
Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.
Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.
Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.
Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:
Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen „gesichert“ worden.
Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.
Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.
Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.
Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.
Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.
Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.
Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.
Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.
In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.
Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen „Klammer“ aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.
Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.
