Über diesen Fall habe ich hier berichtet.
Der Patient erschien, wie abgesprochen nach 18 Monaten zum Recall. Der Zahn 25 zeigte sich klinisch symptomlos. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche voranschreitende Heilungstendenz.
Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet und hier über die Therapie 46 und hier 47. 36 konnten wir nicht erhalten, wegen einer Längsfraktur.
Diagnosen und Befunde:
26 P. apicalis, externe apikale Resorption pal., erhöhte Sondierungstiefen zirkulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries,
27 (Zufallsbefund DVT) P. apicalis erhöhte Sondierungstiefen zirkulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries.
Der Zahn 26 war mit einer Krone versorgt. 27 wurde bereits endodontisch anbehandelt. Dies war dem Patienten aber nicht mehr in Erinnerung. Beide Zähne waren symptomfrei. Durch die negativen Sensibilitätsproben an 26 und 27 kam es zur genaueren Untersuchung.
Im Zahnfilm zeigte sich der Verdacht einer P. apicalis am 26. und 27. mesial apikal. Zudem war an 27 die endodontische Zugangspräparation zu vermuten.
Im angefertigten DVT stellte sich die Situation eindeutiger dar.
26 P. apicalis, externe apikale Resorption pal., 27 P. apicalis, retinierier 28.
Die Prognose für 26 sahen wir als günstig an. Durch die ausgedehnte apikale Resorption palatinal und die Möglichkeit eines persistierenden periapikalen Biofilms entstand die Prognose.
27 sahen wir im Bereich 70–80 %. Die Krümmungen im Bereich der mesialen Wurzel sind erschwerend, aber aus meiner Sicht technisch lösbar. Für den Zahn 26 hatten wir eine entsprechende Langzeitmedikation (ca. 3 Monate) mit CaOH J in der Planung.
Die endodontische Therapie startete mit dem Zahn 26, wie oben geplant. Die Krone wurde entfernt, da eine ausgedehnte Sekundärkaries imponierte. Nach Kariesex und präendodontischem Aufbau, Zugangspräparation, erfolgte die Desinfektion und chem. Reinigung mit 3,5 % NaOCl und Zitronensäure (10 %). Die Instrumentation erfolgte mit Handinstrumenten #8, #10, Profile 15.04 und Wave Gold #20, #25, pal. M2 50.04, 60.04.
Es wurde CaOH J für 3 Monate inseriert.
In diesem Zeitraum erfolgte die endodontische Therapie am Zahn 27. Nach präendodontischem Aufbau (Anmerkung: dieser erfolgt nahezu ausnahmslos, bei uns nach Kariesentfernung, Abdeckung offener Kanalsysteme mit Teflon unter Verwendung eines Sandstrahlers mit AlO 60 µm). Die Desinfektion und chem. Reinigung des Kanalsystems gelang mit 35 % NaOCl und Zitronensäure 10 %. Die Instrumentation erfolgte mit Handinstrumenten #8, #10, #15, Profil 15.04 und Wave Gold #20, #25, #35 (p). Für 14 Tage wurde CaOH eingebracht.
Die Wurzelfüllung an 26 und 27 erfolgte in vertikaler thermischer Obturation mit Guttapercha und Totalfill Highflow. Am Zahn 26 wurde die apikale Resorptionslakune mit MTA weiß und kollagenem Widerlager mit Resorba verschlossen.
Es wurden Röntgenkontrollen nach 6, 12 und 24 Monaten angefertigt.
2025 erfolgte ein DVT zur Darstellung des Zahnes 28 für die chirurgische Entfernung. Im angefertigten DVT ist eine nahezu vollständige apikale Regeneration am Zahn 26 p und 27 zu erkennen.
Offensichtlich hatte der Patient das voraus bereits im Gefüh ….
Nur weiß ich jetzt aus Afrika,dassß ein gutes Gefühl nichts zu sagen ha ….
Eine gewisse Demut muss man unbedingt behalten!
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Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet und hier über die Therapie 46.
Der Patient wurde uns mit mehreren behandlungsbedürftigen Zähnen überwiesen. Nach langer Vernachlässigung seiner Zahngesundheit hat er jetzt das Bedürfnis alles wieder gut zu machen.
Zahn 47.
Diagnosen:
Z.n. WKB, P. apicalis, erhöhte Sondierungstiefen circulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Sekundärkaries
Nach Kariesentfernung und präendodontischem Aufbau erfolgte die endodontische Therapie in zwei Sitzungen im Abstand von 14 Tagen.
Der Kontaktpunkt wurde, wie bereits beschrieben, reinigbar eröffnet.
Die Aufbereitung des Kanalsystems gelang mit WaveOne-Gold-Instrumenten bis #35. Zuvor wurden mit Handinstrumenten #8, #10 und Profil 15.04 ein Gleitpfad installiert. Die Desinfektion erfolgte schallbasiert mit NaOCl 3 % und zusätzlich mit Zitronensäure 10 % zur Entfernung von Debris und Smearlayer. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit Ca(OH)₂ für 2 Wochen. Die thermoplastische WF erfolgte im zweiten Behandlungstermin nach Desinfektionsprotokoll, wie im ersten Termin.
Die Röntgenbilder und Verlaufskontrollen sind anbei.
Hier hatten wir erstmals über die Vorgeschichte zu diesem Fall berichtet.
Der Patient wurde uns mit mehreren behandlungsbedürftigen Zähnen überwiesen. Nach langer Vernachlässigung seiner Zahngesundheit hat er jetzt das Bedürfnis alles wieder gut zu machen.
Zahn 46.
Diagnosen:
P. apicalis, erhöhte Sondierungstiefen circulär, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, symptomfrei, Wurzelkaries
Befunde:
Der Lockerungsgrad ist 0, es besteht kein Perkussionsschmerz und der Zahn ist symptomfrei.
Die Sensibilität ist negativ.
Nach Kariesentfernung, Gingivektomie und präendodontischem Aufbau erfolgte die endodontische Therapie. Diese Therapie wurde in zwei Sitzungen geplant.
Der approximale distale Bereich von 46 konnte nicht zum Zahn 47 mit einem suffizienten Kontaktpunkt aufgebaut werden. Beim Aufbau von 47 war die Kippung nach mesial eine von mir unterschätzte Schwierigkeit. Deshalb haben wir den Kontakt so gestaltet, dass er mit Interdentalbürstchen schnell reinigbar ist.
Die Aufbereitung des Kanalsystems gelang mit WaveOne-Gold-Instrumenten bis #35. Zuvor wurden mit Handinstrumenten #8, #10 und Profil 15.04 ein Gleitpfad installiert. Die Desinfektion erfolgte schallbasiert mit NaOCl 3 % und zusätzlich mit Zitronensäure 10 % zur Entfernung von Debris und Smearlayer. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit Ca(OH)₂ für 4 Wochen. Die thermoplastische WF erfolgte im zweiten Behandlungstermin nach Desinfektionsprotokoll, wie im ersten Termin. Zwischenzeitlich wurde die Behandlung von 47 durchgeführt. Dies im nächsten Beitrag.
Die Röntgenbilder und Verlaufskontrollen sind anbei.
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Hier hatten wir über diesen Behandlungsfall berichtet.
Die Patientin war wieder zum Recall da. 7 Jahre postoperativ.
Diesen Fall habe ich bereits einigen Kollegen vor Jahren vorgestellt und kritische Meinungen zu meinem therapeutischen Vorgehen gehört.
Zum Fall:
Der junge Patient stellte sich 2017 auf Anraten seines HZA vor.
Eine ausgedehnte Sekundärkaries an dem palatinal befestigten Retainer war Ursache der P. apicalis. Im angefertigten Röntgenbild ist die große apikale und koronale Destruktion zu erkennen. Zudem sind apikale Resorptionen an den Frontzähnen zu erkennen. Anamnestisch war ein Fahrradunfall (Alter 6-7 Jahre) mit multiplen Kieferfrakturen zu eruieren. Genauere Angaben waren nicht zu erhalten. Später kam es zu einer längeren KFO Therapie
Der Zahn 21 zeigte Lockerungsrad 0, keine erhöhten Sondiesungstiefen und war symptomfrei.
Mein geplantes Vorgehen:
Retainer ab, Karies Ex, Präendodontischer Aufbau, Endo, apikaler Verschluß mit MTA.
Gegenstimmen?
Zur Guttaperchaentfernung werden nicht selten Lösungsmittel eingesetzt.
In einer Fortbildung kurz nach dem Jahrtausendwechsel lernte ich noch die Empfehlung mit Guttapercha und Chloroform das apikale Foramen „abzuformen“.
Chloroform zur Guttaperchaentfernung war verbreitet und gängig. Mich haben die klinischen Bilder mit verschmierten Kapitänen abgeschreckt. Diese wieder zu reinigen erschien mir sehr aufwendig. Zudem fragte ich mich, wie sieht das danach eigentlich im Wurzelkanal aus. Zusammen mit Debris mussten ein kaum herausspülbarer Pfropf entstehen.
Deshalb habe ich mehr auf Ultraschall und entsprechende mechanische Entfernung gesetzt.
Zudem war Chloroform zu recht nicht mehr zugelassen, auf Grund seiner gesundheitlichen Bedenken.
Die einzige Alternative ohne nachweisliche Gesundheitseinschränkung war Eukalyptusöl.
Eine Studienlage zur Entfernung eines Ölfilms aus dem Wurzelkanalsystem konnte ich nicht finden. Deshalb vermied ich dieses Lösungsmittel.
( Mehr Infos zu Lösungsmitteln findet man übrigens hier: Endodontie 2019, Heft 1, Seiten 61-71, Nonnenmacher, Anna-Lena, Lösungsmittel für Guttapercha und Sealer. )
Dann kam dieser Fall.
Eine junge Patientin (26) mit Beschwerden wurde uns überwiesen. Das Röntgenbild zeigte laut Überweiser ein gute Wurzelfüllung und man plane den Zahn zu entfernen, da er als austherapiert galt.
Die Patientin wollte eine Zweitmeinung und stellte sich bei uns vor.
46 wurde vor 2-3 Jahren endodontisch behandelt und mit einer Krone prothetisch rehabilitiert.
Es waren immer mal latente nicht definierbare Beschwerden vorhanden.
Zur Erstvorstellung imponierten Beschwerden bei Perkussion lateral, Palpationsschmerz im Vestibulum mit Sondierungstiefe interradiculär buccal 11mm. Zirkulär wurden keine weiteren pathologischen Sondierungsteifen gemessen. Der Lockerungsgrad war 0.
Röntgenologisch auffällig war mesial die Extension von WFMaterial und die ausdehnte interradiculäre Osteolyse. Die koronal stark erweiterten Kanäle mit gleichzeitig geringer apikaler Aufbereitungsgröße ließen mich auf eine nicht ausreichende Desinfektion des Kanalsystems tippen. Damit war der Fall nicht hoffnungslos nach meiner ersten Interpretation.
Im erstellten DVT waren gefüllte konfluierende Kanäle mit ausgeprägtem Isthmus mesial zu erkennen. Die Entfernung des WF Materials wurde eine nicht einfache Aufgabe.
Zudem stellte sich in der Behandlung eine extrem feste Guttapercha dar. Nach Erwärmung und Erweichung versuchte ich diese mitten Reziprok #25 zu entfernen. Dies gelang nur mit vorheriger „Plastifizierung“ der Guttapercha mit Ultraschall. Die Konfluation mesial musste weit mit Ultraschall erweitert werden um die Sealer- und Guttaperchareste zu entfernen. Das alles führte dann unweigerlich zu einer Stufe mesiolingual.
Dies war der Auslöser mit einem Lösungsmittel fort zu fahren um weitere Stufen zu vermeiden.
Wir haben Guttasolv verwendet um das weitere Wf Material zu entfernen. Distal apikal gelang dies nicht vollständig. Da dieser Bereich nicht einsehbar war, bzw. dazu die Entfernung von sehr viel Zahnsubstanz notwendig wäre haben wir diese Reste in einem apikalen Splitt belassen müssen.
Die endodontische Therapie erfolgte zweizeitig im Abstand von 14 Tagen.
Wir waren sehr verhalten optimistisch, die Behandlung erwies sich als schwieriger als gedacht und wir hofften auf eine geringere Infektion in den apikalen Bereichen mit dem verbliebenen WF Material. In den beiliegenden Recallbildern zeigte sich ein hoffnungsvoller Verlauf.
Allerdings sehe ich durch die Stufenbildung eine Schwächung der Wurzelsubstanz und dadurch eine erhöhte Gefahr einer Rissbildung.
Setze ich nun Lösungsmittel häufiger ein?
Ja, aber zurückhaltend, immer im Blick auf den Fall und die Eigenschaften der verwendeten WF Materialien.
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Der Fall wurde hier vorgestellt und an Hand der Kommentare konnte man sehen, daß die Augen unserer Leser bereits sehr gut geschult sind.
Ich habe die Problematik in diesem Fall glatt übersehen!
Woran erkenne ich in der Behandlung an Hand der klinischen Situation, daß hier eine Besonderheit, wie Radix entomolaris vorliegt?
Zum einen kann ich dies ggf. an Hand der Kronen/Wurzelkontur lingual erkennen. Wenn eine Krone, wie im vorliegenden Fall vorhanden ist, ist dieses Merkmal nicht eindeutig.
Ein andrere Besonderheit ist, daß die Lage des distalen Kanaleingangs nicht mittenzentriert zu den beiden mesialen Kanaleingängen liegt. Zudem sind ggf. am Pulpenboden Dentin/Reizdentinveränderungen zu sehen, die sich in Richtung der Radix entomolaris hinziehen.
Die Patientin stellte sich zum zweiten Termin bei uns vor und gab an, es war fast 2 Wochen schmerzfrei, danach fingen latente Beschwerden an. Deutlich geringer als früher, aber bemerkbar. In der Aufbereitung und Vorbereitung zur Wurzelfüllung wurde endlich auch mit klar, da stimmt etwas nicht. Die Lage des distalen Kanaleingangs, die klar erkennbare Radix entomolaris in der Messaufnahme und die „Reizdentinablagerungen am Pulpenboden“ brachten die Erkenntnis. Ich habe mich entschieden, die bereits aufbereiteten Kanäle zu füllen und danach ein DVT anzufertigen um die Gefahr einer Rekontamination der aufbereiteten Kanäle möglichst gering zu halten. Nach entsprechender Beratung mit der Patientin haben wir den Kanaleingang distolingual dargestellt und diesen stark obliterierten Kanal, wie bereits beschrieben aufbreitet (Profile 15.04, Wave Gold) desinfiziert (NaOCl 3%, Zitronensäure 10%) und mit einer CaOH Einlage versehen.
Im dritten Behandlungstermin war die Patientin völlig schmerzfrei und wir konnten nach WF distolingual den Zahn adhäsiv verschließen.
Der Zahn 22 imponierte klinisch mit einer Fistel. Es bestehen kein Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Im angefertigten DVT konnten wir eine Perforation durch den Stift ausschließen.
Unser Plan war die Krone als Langzeitprovisorium zu erhalten und nach Erkennbarkeit einer deutlichen Heilungstendenz die prothetische Therapie zu beginnen.
Eine Wurzelspitzenresektion ohne Revision ist primär nicht indiziert. Röntgenologisch können wir die Infektion im Wurzelkanalsystem nicht messen oder erfassen. Bei bestehender aktiver Fistel ist jedoch von einer Infektion im Bereich des Kanalsystems auszugehen, da die vorherige endodontishce Therapie mehr als 10 Jahre zurück lag. Die Entfernung des extrudierten WF Materials von orthograd ist in diesem Fall nicht wahrscheinlich. Die Entfernung des selben erscheint nicht zwingend notwendig, wenn es zu einer Regenration der apiakalen Osteolyse kommt. Im schlimmsten Fall rechnen wir mit einer „narbigen Abkapselung“, bzw. bei fortbestehender chronischer P. apicalis, bzw. möglicher infizierter radikalerer Zyste kann die chirurgische Intervention erfolgen.
Dies möchte die Patientin allerdings vermeiden.
Zum Behandlungstermin wurde die Krone palatinal eröffnet und der Zugang zum Stift präpariert. Wie geplant konnte der Stift entfernet werden und das Kanalsystem revidiert werden. Die Desinfektion erfolgte mit Natriumhypochlorit 3% und Zitronensäure 10% unter Schall- und Ultraschallaktivierung. Es wurde CaOH mit Jod als Langzeiteinlage eingebracht.
Die röntgenlogischen Kontrollen erfolgten nach 4 Wochen und 4 Monaten. Eine deutliche Heilungstendenz nach 4 Monaten war erkennbar.
Der apikale Verschluss erfolgte mit ProRoot MTA. Die apikalen Aufbereitungsgröße war größer #60. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill High Flow und es wurde ein Glasfaserstift mit Rebilda befestigt.
Es wurde eine provisorische Krone adhäsiv eingesetzt.
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Die Patientin wurde uns für die endodontische Behandlung eines Molaren überwiesen. Diese verlief problemlos und zeigte die erwartete Heilungstendenz.
Der Zahn 22 rückte nur als Zweitmeinungsfrage in unseren Blickpunkt.
Geplant war eine chirurgische Lösung des Problems. Die Patientin wollte von uns wissen ob dies vermeidbar wäre.
Dazu musste ich ihr sagen, daß ich dies nicht sagen kann. Aber es wäre definitiv nicht der nächste Therapieschritt den ich in Erwägung ziehen würde.
Wie wäre Ihre Meinung?
Sollte man in diesem Fall einer 22 jährigen Patientin, ohne den Versuch einer endodontischen Therapie, eine Extraktion empfehlen?
Für mich undenkbar.
Die Messaufnahme des Hauszahnarztes von 2021 zeigt eine deutlich kleinere apikale Veränderung. Diese wurde nicht im Verlauf kontrolliert.
Diese Situation 2023 ist endodontisch durchaus therapierter, wie in vielen Fällen in Wurzelspitze dokumentiert wurde. Die Chancen bewerten wir mit 70-80%, wenn keine Infraktur erkennbar ist.
Wir haben uns mit der Patientin beraten. Die Anamnese ergab keinen konkreten Hinweis auf ein Unfallgeschehen oder ein Trauma. Das Druckgefühl im Kinn bestand allerdings schon lange vor der ersten Behandlung am Zahn 41.
Unser Planung war zunächst endodontische Behandlung 31, falls noch keine Reduktion der apikalen Schwellung und des Druckgefühls Revision 41, CaOHJ Einlage und entsprechende Kontrollen.
Nach Zugangskavität und Darstellung des Kanalsystems 31 erfolgte die Aufbereitung bis #25 und Desinfektion mit NaOCl und Zitronensäure mittels Ultraschall und Eddy. Nach PIPS mit Fotona Skypuls 30 s PIPS NaOCl 3% zeigte sich eine massive apikale puröse Exsudation.
Als Einlage wurde Calcipast J eingebracht.
Die Patientin berichtete uns einige Tage nach der ersten Behandlungssitzung, daß die Schwellung im Bereich 31 deutlich zurück gegangen ist, aber in der Region 41 unverändert ist.
Zur Kontrolle nach 4 Wochen zeigte sich eine Fistelbildung am Zahn 41.
Die endodontische Behandlung des Zahnes 41 erfolgte nun zeitnah. Die Entfernung der Wurzelfüllung gelang mit Ultraschall, die Desinfektion erfolgte analog zum Zahn 31 mit Zitronensäure 10% und NaOCl, aktiviert mit Schall und Ultraschall, sowie mit Lasereinsatz (SWEEPS (600mW) NaOCl 3% mit Fotona Skypuls-30 Sekunden).
Die Aufbereitung erfolgte apikal bis #35, abschließend erfolgte die Einlage von Calcipast J.
(Die Zähne 31, 41 haben jeweils 2 Wurzelkanäle welche durch isthmenartige Strukturen verbunden sind. Am Zahn 41 war der linguale Kanal unbehandelt.)
Zur Kontrolle nach 14 Tagen zeigte sich am Zahn 41 eine persistierende Fistel. Die Schwellung am Zahn 31 war reduziert, aber nicht weg.
In einem dritten Termin wurden die Zähnen 31, 41 vollständig aufbereitet, Zahn 31#40 und Zahn 41 #45. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10% unter Schall und Ultraschalleinsatz. Apikal zeigte sich am Zahn 41 wieder eine massive poröse Exsudation. Wir haben bis zur Reduktion ca. 20 Minuten abgesaugt. Auffällig war, daß beim Absaugen am Zahn 41, ebenso die Spülflüssigkeit aus dem Zahn 31 über die Apices gesaugt wurde.
In Absprache mit der Patientin haben wir die Zähne mit Metapex J gefühlt und adhäsiv verschlossen.
Die Kontrollaufnahmen nach den CaOh Einlagen ohne relevante röntgenologisch erkennbare Heilungstendenz
Nach 6 Monaten zeigte sich röntgenlogisch keine Heilungstendenz, die uns positiv stimmte.
Nach Entfernung der CaOH J Reste wurde wieder eine apikale Exsudation sichtbar. Geringer aber keinesfalls tolerierbar. Und nun?
In Absprache mit dem Überweiser, Oralchirurg haben wir uns für einen kombinierten endodontisch/chirurgischen Lösungsversuch entschieden. Im endodontischen Teil erfolgt die Wurzelfüllung, der apikale Verschluss mit MTA und die koronale Restauration und im chirurgischen Teil erfolgt die Sanierung der ossären Lyse mit ggf. notwendiger Reduktion er apikalen Wurzelanteile an den Zähnen 31 und 41.
Das war der Plan. Wie dann genau ablief schreibe ich nächste Woche.
Der Haken liegt mal wieder im Detail…
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Eigentlich dachte ich, daß ich diesen Fall bereits vorgestellt hatte. Trotz langer Suche habe ich keinen Eintrag gefunden. Habe ich die Übersicht verloren? Ich weiß es gerade nicht.
Den Fall einer interdisziplinären Zusammenarbeit möchte ich nicht vorenthalten.
Die Patientin (22 Jahre) wurde uns von einem Oralchirurgen zugewiesen.
Zuvor wurde der Zahn 41 endodontisch vom HZA behandelt. Auf Grund der unveränderten Beschwerdesituation wurde die Patientin einem endodontisch spezialisierten Kollegen vorgestellt. Dieser fertigte ein DVT an und entschied, daß es keine Chancen auf den Erhalt der Zähne 31, 41 gibt. Deshalb die Überweisung zu dem Oralchirurgen mit der Aufgabedie Zähne 31 und 41 entfernen und danach entsprechend implantologisch zu therapieren.
Auf Grund des jungen Alters der Patientin und der ausgedehnten apikalen Osteolyse kam es zur Vorstellung bei uns.
Die Zähne 31, 41 zeigten einen Lockerungsrad II, 32,42 Lockerungsgrad 0. Die Sensibilität 31,41 war negativ, 42, 32 sind positiv sensibel. Klinisch zeigte sich inzisal an den Unterkieferfrontzähnen 31,41 eine Attrition mit teilweisem Verlust der Schneidekante inzisal.
Die Zähne waren symptomfrei. Im Bereich der Umschlagfalte imponierte eine ausgedehnte submuköse Schwellung seit mehreren Monaten.
Hier die Ausgangsbilder.
Sollte man ohne Versuch einer endodontischen Therapie, eine Extraktion empfehlen?
An dieser Stelle berichtete ich erstmals über diesen Fall.
Wir haben die Behandlung am Zahn 37 abgeschlossen und das erste Recall.
Die Frage was wird mit Zahn 36.
Der Patient hat im Moment keine Beschwerden an diesem Zahn und 37 ist völlig schmerzfrei.
Im Beratungsgespräch habe ich die Möglichkeit der Zahnerhaltes von 36 erklärt. Allerdings seh ich die Prognose nicht als gut, mit viel Augenwischerei gerade als günstig an.
Warum?
1. Der koronale Substanzverlust ist gravieren, Ferrule wahrscheinlich nicht zirkulär erreichbar.
2. Die interradiculäre Ostelyse kommuniziert mit dem Sulcus gingivae.
Die Option der Behandlung des Zahnes um eine ossäre Regeneration anzuregen für eine später einfachere Implantation ist für den Patienten finanziell nicht vorstellbar. Er tendiert zur Extraktion und Brücke 37-35.
Der Patient kam mit akuten Beschwerden im Unterkiefer links.
36 wurde 2023 endodontisch behandelt und nach 14 Tagen waren die Beschwerden wieder da. Jetzt war der Schmerz stärker und es kam ein Schmerz auf Kalt dazu.
Klinisch zeigte sich 36 und 37 ohne Perkussionsschmerz, auf Kälte reagierte der Zahn 37 und 36. Die Sondierungstiefen am Zahn 36 sind erhöht, insbesondere buccal interradiculär über 8mm. 37 zeigte erhöhte Sondierunstiefen zwischen 3-5mm. Der Lockerungsgrad betrug 0 an beiden Zähnen.
Im angefertigten DVT zeigte sich an beiden Zähnen als endodontischer Therapiebedarf.
Der elektrische Sensitest ergab am Zahn 36 keine Reaktion und am Zahn 37 eine schmerzhafte Reaktion, die den Beschwerden entsprach.
Wir empfahlen im Beratungsgespräch die zeitnahe endodontische Therapie 37mit guter Prognose.
36 schlossen wir als Ursache für die aktuellen Beschwerden aus.
Die endodontische Therapie erfolgte in 2 Terminen. Nach präendodontischem Aufbau erfolgte im ersten Termin die Erschließung des Kanalsystems unter Verwendung von Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%. Zur mechanischen Erweiterung verwendeten wir Handinstumente bis#10 und reziprok rotierende maschinelle Feilen R-Pilot und WaveOne. CaOH wurde als Einlage verwendet.
Nun die Frage, wie weiter neben endodontischer Therapie 37?
36 Therapieversuch oder Implantat? Wie wäre Eure Entscheidung?
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Die Fragestellung war: Ist der Zahn 22 erhaltenswert?
Was spricht dagegen:
– Zapfenförmiger Zahn -> wird im weiteren Verlauf aus ästhetischen Gründen verändert werden müssen.
– Die Invaigantion ist relativ raumgreifend. Durch die vollständige Entfernung kann die Stabilität des Zahnes leiden.
– Der angedachte kfo Lückenschluß einseitig wäre funktionell nicht unproblematisch und zu häufig entsteht lediglich eine Kippung der Zähne, da auf KFO-Implantatgestütze Therapie verzichtet wird, zudem sehr zeitaufwendig.
Was spricht dafür:
– Kostengünstige Lösung mit der Chance der vollständigen apikalen Knochenregeneration.
– Im Optimalfall wird ein langer Verbleib des natürlichen eigenen Zahnes ermöglicht.
-Ästhetische Korrektur mit Composite möglich.
– Alle weiteren Therapieoptionen beim Verlust des Zahnes bleiben erhalten.
Für die Therapie waren für uns zwei Problemsituationen zu lösen.
1. Krümmung des Zahnes und wahrscheinllich nicht einsahbares apikales Foramen.
2. Durch die ausgedehnte Invaginationsstruktur verbleibt bei deren Entfernung eine geringe Zahnrestsubstanz mit möglicher Infraktur durch die Plymerisationsschrumpfung des eingebrachten Kunststofffes.
Wie kann man diese Probleme lösen:
1. Koronal Zahnsubstanz reduzieren, da diese einfacher ersetzbar ist. Alternativ kann durch endodontische Behandlungsempirie der Apex „blind“ verschlossen werden.
2. Dentinartige Strukturen der Invagination belassen und die vorhandenen infizierten Hohlräume desinfizieren. (Für mich eine Indikation für „SWEEPS“ mit dem ER-Yag Laser.) Dadurch erreichen wir geringere Compositedurchmesser in Verbindung mit Glasfaserstift eine maximal reduzierte Polymerisationsschrumpfung.)
Die Behandlung führten wir wie schon mehrfach beschrieben durch.
Die Krümmung des Zahnes ließ uns zunächst eine Messaufnahme durchführen um die Verbindung, bzw. den Übergang Invagination/Pulpa zu eruieren und zu kontrollieren, daß wir nicht lateral perforiert haben. Die Entfernung der Invagination führten wir mit Langschaftdiamanten und Munce Burs durch. Nach Desinfektion des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit 3% und Zitronensäure 10% zur Smearlayer- und Debrisentfernung erfolgte der apikale Verschluss mit ProRoot MTA. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer bis und mittlere Wurzeldrittel.
Danach haben wir die Zugangkavität mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) / Sitzung mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3% unter permanenter Spülung gereinigt und im Anschluß nach Sandstrahlung adhäsiv verschlossen.
Im ersten Recall ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar. Auf den weiteren Langzeitverlauf bin ich gespannt.
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Letztes Jahr habe ich über drei Fälle mit einer Invagination vorgestellt. Jahrelang hatte ich zuvor keinen Fall in der Praxis gesehen.
Einen weiteren Fall möchte ich heute vorstellen.
Die 13 Jahre alte Patientin stellte sich mit ihrem Vater bei uns vor. Es war die Entfernung des Zahnes 22 geplant. Danach sollte ein KfO.-Lückenschluss erfolgen.
Die Vorstellung folgte auf Eigeninitiative des Papas, der gehört hatte, daß es Zahnärzte gibt die solche Fälle behandeln.
Klinisch präsentierte sich 22 mit einer Fistel labial, Lockerungsgrad 0 und ohne messbare Sensibilität auf Kalt/Elektrisch vor. 21 ist Sensi positiv.
( Memorix, Thomas Weber: Dens invaginatus, Seite 231)
Was wäre Ihre Entscheidung, würden Sie versuchen den Zahn zu erhalten?
Dieser Patient wurde uns vor einiger Zeit überwiesen.
Der Zahn 36 zeigte nach begonnener endodontischer Behandlung eine zunehmende Schmerzsymptomatik. Im klinischen Befund sind Sondierungtiefen zwischen 2 und 4mm erkennbar, suffiziente Füllungstherapie und der Lockerungsgrad ist 0.
Die sich röntgebologisch darstellende j förmige apikale Osteolyse an der distalen Wurzel lässt den Verdacht auf eine Infraktur/Riss zu. Deshalb waren wir in der Prognosestellung zurückhaltend obwohl klinisch kein Hinweis auf eine Infraktur erkennbar war.
Der Patient wollte den Zahn trotzdem unbedingt erhalten.
Die endodontische Therapie erfolgte zweizeitig, die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% unter Schall und Ultraschalleinsatz. Die Instrumentierung erfolgte mit R-Pilot, Profile 15.04, Wave One Gold #20-#35. Die thermische Obturation gelang mit Guttapercha und Total Fall BC Sealer HiFlow. Klinisch war keine Fraktur/Riss im mikroskopischen Bild erkennbar.
Im letzten 2 Jahres Recall konnten wir eine nahezu vollständige Regeneration der apikalen Osteolyse erkennen.
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hier hatten wir erstmals über den Grund zur Freud berichtet.
Auch in dem heutigen Fall war ich sehr erfreut als sich zeigte, daß alles genau so lieft, wie es gedacht und geplant war.
Diese Dinge geben die Kraft das tägliche Chaos zu überstehen und zumindest etwas gelassener in die Zukunft zu schauen.
In diesem Fall handelt es sich um einen sehr jungen Patienten (15 Jahre). Der Befund am Zahn 46 fiel im OPTG zur kieferorthopädischen Planung auf.
Nun stand die Frage kieferothopädischer Lückenschluß und Extraktion des Zahnes 46 oder Erhalt und endodontische Therapie.
In diesem Fall sind der koronale Substanzverlust durch Karies überschaubar und die Chancen auf Ausheilung der apikalen Veränderung bei dem jungen Patienten gut möglich. Ich habe den Eltern und dem Patienten zum Erhalt des Zahnes geraten.
Was mich an diesem Fall optisch stört sind die Lufteinschlüsse im Composite.
Im ersten Recall ist zu sehen, daß die Entscheidung nicht falsch war. Wenn das Kariesrisiko verringert wird ist die Prognose für 46 gut.
Hier hatten wir über diesen Fall berichtet. Die Patientin ist vollkommen schmerzfrei. Das 12 Monatsrecall zeigt eine deutliche Heilungstendenz.
Zu diesen Fällen habe ich vor einige Zeit mit Kieferorthopäden gesprochen. Diese Entwicklungsstörung im Bereich der Zähne und die entsprechende Therapie war nicht bekannt. Deshalb stelle ich zu diesem Fall noch einmal alle Bilder ein.
Hier haben wir den Fall vorgestellt.
Nun haben wir das 12 Monats und 24 Monatsrecall und können den Patienten aus unserem Recall in das des HZA überlassen. Die prothetische Therapie haben wir nochmals dringest angeraten.
Hier die Bilder des Falls.
Über diesen Fall habe ich hier berichtet.
Der Patient erschien, wie abgesprochen nach 6 Monaten zum Recall. Der Zahn 25 zeigte sich klinisch symptomlos. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche Heilungstendenz.
Da die Längenmessung und das Sondieren keine verwertbaren Ergebnisse zeigten um die apikale Kanalstruktur zu erreichen beschloß ich mich an Wesselink zu halten.
(Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R., Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung. Endodontie 01/2001, SEITEN: 9-18 )
20% Misserfolg sind bei diesem Vorgehen möglich.
Nach Absprache mit dem Patienten haben wir uns für dieses Vorgehen entschieden.
Die Einlagen mit CaOHJ zeigten einen positiven Einfluss, geringere apikale Exsudation und die Fistel schloss sich. Auf Grund der nicht vollständig aufgelösten apikalen Exsudation erfolgte nach 14 Tagen nochmals eine Einlage für 3 Monate.
Im Wurzelfüllungstermin war keine apikale Exsuadation vorhanden.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl3% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall, Debris und Smearlayer wurden mit Zitronensäure 10% entfernt.
Distal apikal wurde das weit offene apikale Foramen mit ProRoot MTA und Kollagenen apikalen Widerlager mit Parasorb verschlossen.
Die mesiale Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha im warm vertikaler Obturationstechnik und als Sealer kam BC Totalfill zum Einsatz.
Anbei die Bilder aus der Behandlung und die anschließenden Recallbilder.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
war mein erster Gedanke, als der Patient bei uns auf Überweisung vorstellig wurde.
Er hatte bereits einige Zeit Probleme mit dem Zahn 47 und hatte gehofft die Zeit wird es heilen. Seit der Fistelbildung hatte er aber keine Beschwerden mehr. Das war schon einige Monate her. Seit einem Jahr hatte der Patient das Gefühl, daß sich die Krone erhöht hat.
Klinisch zeigte sich der Zahn mit einer Teilkrone versorgt. Die Sondieungstiefen waren circumferent erhöht zwischen 4-5mm. Es bestand kein Perkussionsschmerz, der Lockerungsgrad war 0 und buccal bestand eine Fistel.
Nach der klinischen Untersuchung, Röntgenaufnahme, fertigten eine DVT an, um die apikale Situation mesial genau zu erkennen und die Ausmaße der Osteolyse m/d und die damit verbundenen apikalen Resorption darzustellen.
Im 3D Röntgen zeigte sich mesial apikal eine technisch kaum lösbare Situation. Der mesiobuccale Kanal konfluierte mit dem mesiolingualen Kanal und verlief danach in einem Knick wieder nach mesial. Eine exakte elektronische Längenbestimmung ml ist kaum möglich und die Sondierung des weiteren mb Kanalverlaufes und anschließende Instrumentierung wäre in meiner Hand ein ausgesprochener Glücksfall.
Der Patient wollte trotzdem den Erhaltungsversuch.
Meine bedeckten Prognosen schreckten ihn nicht ab.
Es kam, wie ich es befürchtete. mb ließ sich die Kanalstruktur nicht sondieren, zudem kamen immer vom Längenmessgerät immer die Info sich nicht mehr im Zahn mit der Instrumentenspitze zu sein. Nach 30 Minuten habe ich das Handtuch geworfen. Mir war die Gefahr zu groß apikal noch mehr Schaden anzurichten.
Nach einer Einlage mit CaOH mit Jod hofften wir trotz der Umstände auf eine Heilungstendenz…
Nächste Woche geht es weiter…
Für mich heißt Endodontie zeitgemäß:
Der möglichst substanzschonende Eingriff bei optimaler Desinfektion des Kanalsystems.
Die vorhandener Zahnsubstanz erhalten hat oberste Prämisse.
Darunter verstehe ich nicht unbedingt die ins Extreme verkleinerte Zugangskavität.
Ich bin kein Anhänger des „Ninja-Access“.
Die Substanzschonung im koronalen, mittleren und apikalen Wurzelkanalbereich halte ich für sehr bedeutend. Die Desinfektion und Reinigung der infizierten Kanalwände muss dabei optimal erfolgen.
Das bedeutet möglichst gering invasive Verfahren in der endodontischen Therapie einzusetzen und die Instrumentengröße und Taperung, abhängig vom Aussehen abgetragenen Wurzeldentin im Spanraum, zu wählen.
Es gibt in meinem Konzept einer zeitgemäßen Endodontie keine universellen apikalen Aufbereitungsgrößen.
Die Entwicklung von Schall- und ultraschallgestützter Spülung, die SAF, der Laser mit PIPS und SWEEPS sind wichtige Entwicklungen in diesem Bereich. Keines ist Allheilmittel, aber die Anwendung, ggf Kombination der Desinfektionssystematiken ermöglicht Substanzschonung.
Heute ein Fall, der nach SAF Desinfektion eine apikale Regeneration zeigte.
Die Anwendung der SAF verlangt einen ausreichend dimensionierten Zugang und eine entsprechend gute Mundöffnung des Patienten. In diesem Fall eines 37 gelang das nach notwendiger Abnahme der prothetischen Restauration recht gut. Die apikalen Kanalbereiche distal konnten durch entsprechend vorgebogene Eddyspitzen erreicht werden.
Distal erschien die WF extrudiert, welches sich aber in späteren exzentrischen Aufnahmen nicht bestätigte und mit der elektrische gemessenen Länge auch nicht korreliert hätte.
Das Ergebnis Jahre später zeigt die apikale Heilung.
PS: Ein nicht allzu häufig auftretender Fall, 2 separate mesiale Wurzeln an einem Unterkiefer Molar. (siehe DVT)
Dieser Fall wurde vor einigen Jahren von uns behandelt und zeigt, wie aus einem anfänglich kleinen Problem ein großes werden kann.
Im Ausgangsbefund zeigte sich ein junger Patient mit einem Zahn 36, oklusaler intakter Füllung, ohne erhöhte Sondeirungstiefen. Der Lockerungsgrad ist 0. Es gab keine traumatische Zahnverletzung und keine Attrition am Zahn 36.
Im Röntgenbild zeigte sich apikal an beiden Wurzel ausgedehnte Resorptionen mit größerer apikaler Ostelyse.
Die Anamnese ergab, das mal (unklare Termin, mehr als 5 Jahre her) eine Kunststofffüllung mit einer cp erfolgte. Im Röntgenbild zeigte sich mesial ein ausgedehntes Pulpenhorn, welches während der Füllung eröffnet gewesen sein könnte.
Im angefertigten DVT konnte die resorptionsbedingte Konturveränderung an beiden Wurzeln und die Ausdehnung der Osteolyse dargestellt werden.
Es wurde die endodontische Behandlung des Zahnes 36 geplant.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
Nach Füllungsentfernung erfolgte die klinische Darstellung der Pulpainfektion. Erkennbar war eine unterminierende Karies im Dentin in direktem Kontakt zur Pulpa. (Siehe Bilder)
Ursächlich könnte das belassen von erweichtem und infiziertem Dentin sein, ebenfalls denkbar ist eine nicht vollständige Polymerisation des Kunststoffes als Ursache für die Pulpanekrose.
Die endodontische Therapie erfolgte zweizeitig nach dem bewährten Protokoll ohne Laser mit NaOCl und Zitronensäure, Aktivierung mit Eddy und Aufbereitung mit ProFile, Wave One und MTwo bis #35.06.ie Wurzelfüllung erfolgte mit AH Plus und Guttapercha in warm vertikaler Fülltechnik 14 Tage nach CaOH Einlage.
Die anfänglich gute Heilungstendenz nach 6 Monaten stagnierte recht schnell. Der apikale Resorptionsfortschritt stagnierte mit abnehmender Heilungstendenz.
Wir werden den Fall weiter beobachten.
Was würde ich aus dem heutigen Wissen anders machen. CaOH mit Jodanteilen verwenden und über einen 3 monatigen Zeitraum kontrollieren, dann ggf. mit MTA apikal verschließen, wenn die apikalen Foramina größer, gleich Ist 60 sind.
Hier berichteten wir erstmals über diesen Fall.
Der Patient wollte nach einigen Tagen um einen KV für das DVT. Die Beihilfe lehnte die Kostenübernahme ab.
Der Patient bat uns nun nach Rücksprache mit seine HZA um WSR von 43.
Das lehnte ich ohne 3 dimensionale Bildgebung ab. Zudem verwies ich auf den röntgenlogisch auffälligen Befund am Zahn 42 und die damit notwendige Behandlungsnotqwendigkeit von 42 und nicht 43.
Letzendlich wurde nun die 3 dimensionale Bildgebung durchgeführt.
Die apikale Situation am Zahn 42 zeigte eine deutlich erkennbare und zurordenbare Aufhellung. Nach nochmaliger Beratung und Kontrolle Sensibilität 42 (positiv) rat ich zur Probetrepanation am Zahn 42. Die alternative elektronische Sensibilitätsmessung war ebenso immer positiv im Bereich zwischen 11 und 16 (Digitest Parkell).
Die Anästhesiologe Probetrepanation konnte ohne erkennbare Schmerzsensation bis zum Pulpacavum erfolgen. Es stellte sich ein mit einer Flüssigkeit gefülltes Cavum dar.
(Einen ähnlichen Fall, Zahn 21hatten wir bereits vor vielen Jahren vorgestellt.
Offensichtlich wird ein Reiz auf Kälte und Strom übertragen und der Patient gibt dies als positive Reaktion an.)
Die nun folgende endodontische Behandlung wurde analog zum Zahn 43 durchgeführt und im Verlauf der Recalls konnte eine sehr deutliche Heilungstendenz verzeichnet werden.
Der Patient ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei.
Der Patient erschien vor einige Jahren auf Überweisung in unserer Praxis.
Er hatte im Unterkiefer rechts Beschwerden und ein starkes Druckgefühl. Lange Zeit hat er dieses toleriert, nun wurde es immer aufdringlicher, wie er sagte.
Einen Unfall oder anderweitiges traumatisches Geschehen gab es nicht.
Der HZA hatte den Zahn 43 bereits behandelt und bat um Behandlung 42.
Im exzentrischen Röntgenbild zeigte sich ein zweiwurzeliger 43 mit einer apikalen Parodontitis.
Ein wiederholter Sendetest am Zahn 42 zeigte eine positive Reaktion und war füllungsfrei.
Das angeratene DVT lehnte der Patient ohne Angaben von Gründen rundweg ab.
Wir empfahlen die Revision von 43, danach unbedingte röntgenlogische Kontrollen in 6 /12 / 24 Monaten und verwiesen, daß bei unklarem Befund ein DVT unausweichlich sein wird.
Die Zähne 43, 42 zeigten einen Lockerungsgrad 0 und waren nicht auf Perkussion empfindlich.
Die Sondierungen gastiefen waren im Sinne einer Gingivitis erhöht.
Die Revision erfolgte nach präendodontischem Aufbau unter mikroskopischer Kontrolle.
Die Aufteilung des Kanalsystems ließ sich unter mikroskopischer Kontrolle einfach darstellen und entsprechend weiter behandeln. Die Aufbereitung gelang mit Handinstrumenten, Reziprok 25 und Wave One Gold Instrumenten, die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% /Zitronensäure 10% und Eddyaktivierung.
Die Sensibilität am Zahn 42 prüften wir nach 14 Tagen, 4 Wochen und 3 Monaten. Immer zeigte sich eine positive Reaktion. Das Druckgefühl ließ nach.
Nach 6 Monaten erfolgte die Röntgenkontrolle. Das Druckgefühl hatte weiter nachgelassen, war aber noch vorhanden. Der Patient gab am Zahn 42 zeigte wiederum eine Reaktion auf Kalt und elektrischen Reiz an.
Wir empfahlen auf Grund der röntgenlogisch nun erkennbaren apikalen Veränderung an 42 und dem entgegenstreckenden klinischen Befund ein DVT zur Abklärung.
Der Patient wollte nochmals Bedenkzeit…
Weiter geht es demnächst.
Die Zusammenarbeit mit Kieferorthopäden ist in unserer Praxis über die letzten Jahre immer mehr zusammen gewachsen.
Nicht selten erhalten wir Überweisungen, die Auf Grund KFO Röntgenaufnahmen als Zufallsbefunde auftreten. Die Behandlungen treffen häufig Frontzähne im Unterkiefer und Oberkiefer. Im letzten Jahr mehrten sich die Fälle mit einem Dens invaginatus.
Heute möchte ich einen Fall aus 2022/2023 vorstellen. Die Ausgangssituation zeigt bei dem 14 jährigen jungen Patienten eine großräumige apikale Osteolyse am Zahn 41.
In der Vergangenheit sind solche Fälle nicht selten zuerst beim Kieferchirurgen gelandet.
Der Patient hatte keine Beschwerden. An einen Unfall konnte er sich selbst nicht erinnern, die Mutter schloß dies aber nicht aus, da es wohl, daß eine oder andere Sturzgeschehen gab.
41 war symptomfrei, Lockerungsrad 0 und ohne erkennbare Verfärbung koronal. Inzisal ist ein Schmelzverlust erkennbar. Dieser kann attritionsbedingt (Laterotrusion re.) oder traumatisch bedingt sein.
Im DVT ist eine großlumiges, sich auf einen Kanal beschränkendes Wurzelkanalsystem erkennbar. Sehr gut erkennt man im Schnittbild, daß das apikale Foramen lingual der Wurzelspitze liegt.
Die Therapie erfolgte in bereits öfters beschriebener Vorgehensweise, minimalinvaisve Zugangskvität, Desinfektion und Aufbereitung des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage. Klinisch ist in der Behandlung ein starke apikale puride Exsudation erkennbar.
In diesen Fällen ist es nicht ausgeschlossen, daß noch zu den geplanten zwei Behandlungsterminen ein dritter Termin notwendig ist.
Die apikale puride Exsudation ist eine Kontraindikation zur Wurzelfüllung in unserem Behandlungsprotokoll.
Bei diesem jungen Patienten konnten wir jedoch im zweiten Termin das Wurzelkanalsystem in warm, vertikaler Obstruktion mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill HiFlow nach vorheriger Desinfektion verschließen. Die Nachkontrollen zeigen den erfreulichen Heilungsverlauf und den Fortgang der KFO Behandlung.
Dieser Fall hatte einige Herausforderugen parat.
Zahn 46 mit chronischer Fistelung und großer apikaler Osteolyse und der Zahn 47 mit einer akuten Pulpitis und Caries profunda im distobukkalen, zervikalen Bereich.
Lockerungsgrad 0 – 47, Lockerungsgrad 1 – 46. Die Sondieungstiefen sind zirkulär am Zahn 46 und 47 erhöht ohne vertikalen Einbruch.
Diagnose 47: akute Pulpitis, Sekundärkaries.
Diagnose 46: Z.n. WKB begonnen, P. apicalis
Für alle Kofferdamanwender ist 47 db zervikal eine ungeliebte Situation, da die Kofferdamklammer meistens in der Präparation oder Präparationsgrenze liegt, oder der Kofferdam in der Kavität aufliegt und nicht abdichtet, etc.
Lässt man den Kofferdam weg ist das Risiko von Speichel in der Kavität drastisch höher und die Gefahr eines Leakage stark erhöht.
Unser Vorgehen sieht immer das Anlegen von Kofferdam vor. Sollte es unmöglich sein mit Kofferdam die Kavität zu therapieren, entschließen wir uns ohne Kofferdam, mit relativer Trockenlegung zu arbeiten. Das hat allerdings einen Nachteil, es kann sein, daß durch die Kofferdamklammer die Gingiva traumatisiert wird und eine Blutung dazu kommt.
Dann wird es spannend.
In diesem Fall wurde es spannend, so spannend, daß Fotos nicht gemacht wurden, bzw. vollkommen aus dem Fokus des Behandlers verschwanden. Deshalb haben wir nur Röntgenbilder in diesem Fall.
Zum Fall selbst.
47 wurde auf Grund der akuten irreversiblen Pulpitis zu erst behandelt. Wir haben die Isolation mit modifizierter Butterfly-Klammer Nr. 6 und Teflonband nach Gingivektomie mit dem Elektrotom erreicht. Danach erfolgte der präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, das Gestalten der Zugangskavität, die initiale WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage.
Der Zahn 46 wurde ebenso (Präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, Gingevektomie m/d, Zugangskavität, WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage) behandelt. Auf Grund einer puriden Exsudation distal wurde CaOHJ für 4 Wochen in die Kanäle appliziert. Die Wurzelfüllung erfolgte in beiden Zähnen in thermischer vertikaler Kondensation mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill.
Die Recalls in 6 Monaten zeigten einen erstaunlichen Heilungsverlauf, den wir in dieser Schnelligkeit am Zahn 46 nicht erwartet hatten. Auf Grund der chronischen apikalen, puriden Exsudation waren wir zurückhaltend in der Prognose.
Auffallend an beiden Zähnen ist die Sealerüberpressung d in die apikalen Gefäße. Wir führen das auf den Einsatz des Lasers mit Sweeps zurück. In beiden Fällen wurde die gleiche Zeit Dauer und „Energiemenge“ eingesetzt. Ein Zeichen, daß es im Einsatz bei vitalen und neurotischen Fällen wohl keinen Unterschied in der „Aktivierung“ des NaOCl durch den Lasers, bei ähnlicher Anatomie gibt.
In der Behandlung des Zahnes 46 im distoapikalen Bereich, ist es uns nicht gelungen die lateralen Kanäle zu sondieren. Obwohl im DVT erkennbar konnten wir trotz ausgiebiger circumferenter Sondierung mit vorgebogenen Handfeilen in #8 und #10 keine laterale Kanalstruktur finden.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Dieser Zahn 25 wurde laut Aussage des Patienten zuletzt vor ca. 20 Jahren behandelt.
Seit dem ist er schmerzfrei.
Nach Wechsel des HZA kam als Zufallsbefund die apikale Veränderung des Zahnes zum Vorschein.
In unserer bildbegebenden und klinischen Diagnostik zeigte sich eine laterale Kanalstruktur in der bukkalen Wurzel. Das ist eine Ansage.
Nach der ersten Behandlung mit Aufbereitung bis ISO25 mit Wave One Gold, Desinfektion mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10% unter Einsatz des Eddy konnte die medikalmentöse Einlage die Kanalstruktur nicht erreichen. Den Fotona Laser (Skypulse Versa) hatten wir eingesetzt, allerdings kam nach 20 Sekunden eine Fehlermeldung und wir konnten die Behandlung damit nicht fortsetzen. In der Röntgenkontrolle der medikamentösen Einlage zeigte sich keine vollständig erfasste Kanalstruktur.
Im zweiten Termin konnten wir mit unserem Sweeps Protokoll 2×30 Sekunden mit fortlaufender NaOCl 3% Spülung wieder behandeln. Nach Applikation des CaOHJ Präparates zeigte sich dieses mal im Röntgenbild eine erfasste laterale Kanalstruktur.
Ist das Zufall? Keine Ahnung. Die apikale Aufbereitungsgröße wurde von 25.04 auf 25.07 erweitert und das CaOHJ entfernt. Die Desinfektion fand unter den selben Bedingungen statt.
Die Applikation des Medikamentes erfolgte ebenfalls gleich mit einer Kunststoffkanüle und Transport mit Eddy auf Arbeitslänge.
Über den weiteren Verlauf werde ich berichten.
Die Patientin suchte unsere Praxis auf um den Zahn 26 unbedingt zu erhalten.
Seit Jahren traten immer wieder Beschwerden an dem Zahn auf, die sie in ihrer Leistungsfähigkeit einschränkten. Ab und zu entstehe auch eine kleine „Beule“, die aufplatzt und wieder verschwindet.
Der Zahn 26 war mit einer Keramikteilkrone suffizient prothetisch rehabilitiert. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen sind nicht erhöht.
Röntgenologisch imponierten die „ausgeschachteten“ Kanäle. Im DVT waren apikale Osteolysen an allen 3 Wurzel erkennbar und ebenso, daß dies ein seltenes Exemplar eines ersten oberen Molaren ohne zweiten mesiobukkalen Kanal war.
Als Nebenbefund kam noch die P. apicalis am 22 als Z.n. Wurzelspitzenresektion zu Tage.
Dieser Zahn war beschwerdefrei.
In der Behandlung des 26 kam die befürchtete resezierte Metallwurzelfüllung unbekannten Fabrikates zu Tage. Durch die nahezu sealerfreie Verbolzung waren die Stifte relativ gut mit Ultraschall entfernbar. Nach minimaler Aufbereitung (Gates), Desinfektion mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Die Patientin gab an, nach 2-3 Tagen deutliche Beschwerden an dem Zahn 26 zu haben. Nach 4 Tagen gingen die Beschwerden vollkommen zurück. Im 2. Behandlungstermin erfolgte nach Einbringung eines Kollagenwiderlagers die Wurzelfüllung mit MTA und Guttapercha. Die Krone wurde adhäsiv nach Silanisierung verschlossen. Es wurde zuvor ein Glasfserstift palatinal inseriert.
Zum 2 Jahrerecall berichtete die Patientin glücklich über vollständige Beschwerdefreiheit nach der Behandlung. Dank der Beschwerdefreiheit hatte sie einen Ultramarathon in Angriff nehmen können und durchlaufen können.
Palatinal am 26 ist die Heilungstendenz erkennbar. Mesial und distal ist es nicht beurteilbar.
Am Zahn 22 ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Das Röntgenbild zur Erstbefundung ist nicht optimal. Es sind an Hand dieses Bildes mehrere Verdachtsdiagnosen erkennbar:
Wir haben deshalb eine Aufnahme 11, 21 in Rechtwinkeltechnik angefertigt. Der Verdacht Mesiodens (follikuläre Zyste), 21 externe apikale Resorption, P. apicalis erhärtete sich.
Im nachfolgend erstellten DVT ist die Situation deutlicher dargestellt.
Im DVT ist ein Zahnstruktur ( Dentin/Schmelz)
periapikal 21 erkennbar, die Kontur der Wurzel des Zahnes 21 zeigt Veränderungen im Sinne einer P. apicalis mit externer Resorption, 11, 12 erscheint apikal o.p.B., 13 zeigt keine Wurzelfraktur.
Der Patient suchte uns Donnerstag abend auf. Am Montag beginnt seine 4wöchige Kur. Er wollte nur wissen ob er fahren kann…
Die Zähne 13,12, 21,11 zeigten klinisch Sekundärkaries. Die von uns präparierte Zugangskavität am Zahn 21 stellte einen vollständig kariösen Zahnstumpf ohne Erhaltungsmöglichkeit dar. In Zusammenarbeit mit einer kieferchirurgischen Praxis wurde folgende Planung erarbeitet:
Zahn 21 unterer Brücke entfernen, die Krone prov. verschließen mit operativer Entfernung des Mesiodens und ggf. Zystektomie, Antibiose und Abklärung ob Pat. danach reisefähig ist.
Eine Rückmeldung haben wir noch nicht erhalten.
Zum ersten Recallltermin erschien die Patientin vollkommen schmerzfrei. Den Fall vorgestellt haben wir an dieser Stelle.
Der Zahn 42 wurde im selben Zeitraum behandelt als Z.n. röntgenlogischem Zufallsbefund.
Zusammen mit Ihrem HZA wird die angeratene Pfeilervermehrung umgesetzt.
Hier die Aufnahmen des 6 Monatsrecalls.
Vorgestellt haben wir den Fall an dieser Stelle.
Der Patient möchte den Zahn, bzw. die Zähne unbedingt erhalten. Im Beratungsgespräch musste ich ihm mitteilen, daß dies in seinem Fall nicht so sicher ist, wie er hofft. Der grösste Pluspunkt bestand in der Abgeschlossenheit der Osteolyse ohne Verbindung zum Sulcus oder Sinus.
Meine angegebene Prognose lag bei 60-70%.
Gerne untermale ich die Prognose mit dem Vergleich zum Roulette. Ein Eins-zu-eins-Einsatz, wie beispielsweise Rot/Schwarz hat eine Gewinnchance in Prozent ausgedrückt, von ca. 47,37 %.
Trotzdem möchte der Patient unbedingt den Zahn erhalten.
Die Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption palatinal – DD radikalere Zyste.
In der ersten Behandlungssitzung kam nach Präparation einer geeigneten Zugangskavität und initialem Erschließen des Wurzelkanalsystems eine große Menge an Bus aus dem palatinalen Kanal. Auch nach mehr als 30 minütigem Absaugen war noch eine apikale puride Exsudation erkennbar. Es war keine Zystenflüssigkeit oder kristallartige Anteile erkennbar.
Das Kanalsystem desinfizierten wir mit NaOCl 3%, Debris und Smearlayer entfernten wir mit Zitronensäure. Dazu setzen wir den Eddy ein. Zur Einlage verwendeten wir CaOH. Nach 14 Tagen hatten wir den Patienten wieder einbestellt. Die Fistel zeigte sich narbig verschlossen. Im klinischen Bild unter Kofferdam und Mikroskop konnte noch immer eine apikale Exsudation beobachtet werden. Nach weiterer Aufbereitung pal #60, b #35 und Desinfektion erfolgte die erneute Einlage mit J CaOH. Das Präparat wurde mit dem Eddy genau auf die gemessene Arbeitslänge transportiert und danach palatinal noch (mindestens) 0,5-1mm weiter forciert.
In der Beobachtung früherer Fälle stellten wir einen positiven Einfluß für eine apikale Regeneration fest. Das von uns verwendete Calcipast +I (Cerkamed) wird vollständig resorbiert.
( Bis zum Februar 2023 konnten wir dies noch in Deutschland kaufen. Jetzt ist es leider nicht mehr lieferbar. )
Den Patienten bestellten wir 3 Monate später wieder ein.
Eine Coronainfektion mit anschließendem Longcovid führte zu einer ungeplanten Verlängerung des Zeitraums. 9 Monate nach dem zweiten Termin fertigten wie wieder Röntgenkontrollen an. Diese zeigten einen positiven Heilungsverlauf.
Weitere Monate später erfolgte die Wurzelfüllung nach Desinfektion des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%.
Das palatinal weit offene Forman wurde nach orthograd eingebrachtem kollagenen Widerlager mit ProRoot MTA verschlossen. Eine apikale Exsudation bestand nicht. Buccal wurde mit warm vertikaler Wurzelfülltechnik mit Guttapercha gefüllt. Die postendodontische Versorgung erfolgte nach Sandstarhlung der Kavität mit einem Glasfeserstift und Rebilda. Okklusal wurde die Krone nach Silanisierung mit Composite verschlossen.
Neben der Langzeitapplikation, wie Dr. Hans-Willi Herrmann es beschrieben hat, sehe ich im EINZELFALL, nach entsprechender Indikation (persistierende apikale puride Exsudation) und Entscheidung (Achtung Jodallergie und Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow) einen weiteren Vorteil der jodhaltigen Präparate, wenn sie resorbierbar sind.
Das dies in meinen Händen nicht immer funktioniert zeigte übrigens bereits dieser Fall.
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Heute möchte ich so einen Fall vorstellen, bzw. gern Ihre Meinung, bzw. Gedanken dazu hören..
Der Patient (70 Jahre ) stellte sich mit dem Wunsch des Erhaltes des Zahnes 24 in unserer Praxis vor.
Klinisch zeigte sich kein Lockerungsgrad, die Sondierungengstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der vorhandene Zahnersatz ist suffizient. Ein chronische Fistelung vestibulär am Zahn 24 bestand seit einem längeren Zeitraum
Röntgenologisch zeigte sich eine erhebliche apikale Osteolyse am Zahn 24, eine apikale Resorption der palatinalen Wurzel. Der Pfeilerzahn 22 zeigt im DVT ebenso eine apikale Veränderung im Sinne einer P. apicalis.
Macht der Erhaltungsversuch Sinn? Ja, wenn der vorhandene ZE erhalten werden kann.
Wie wahrscheinlich ist die apikale Regenration?
Das ist die Frage die im Vorfeld schwer beantwortet werden kann. Zunächst ist die medizinische Anamnese von großer Wichtigkeit. Stoffwechselstörungen, Immunsupressionen etc. werden die Heilungswahrscheinlichkeit reduzieren.
Im vorliegenden Fall gibt der Patient eine Gerinnungsstörung an, ansonsten keine weiteren Allgemeinerkrankungen.
Die zahnmedizinische Anamnese ergab, daß die Brücke aus den Jahren 1992-1994 stammt.
Röntgenkontrollen erfolgten nach Angaben des Patienten erst als er einen Behandlerwechsel vornahm. Diese aktuellen Bilder stellten die jetzige Situation dar.
In diesem Fall muss man mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem manifesten periapikalen Biofilm auszugehen.
Wie sehen Sie die Chancen?
In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.
Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation.
Die Patientin war vollkommen schmerzfrei.
Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung.
Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.
Nach dem wir mit der Patientin den Fall, wie hier und hier bereits geschildert besprochen haben, kontaktieren wir in solchen Fällen den Hauszahnarzt und besprechen dies ebenso mit ihm.
Die Patientin zeigte sich mit dem Vorgehen einverstanden.
Die Behandlung soll in 2 Schritten erfolgen:
1. Perforationsverschluß, initiale Desinfektion des Kanalsystems im Perforationsbereich
2. Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung und Aufbau des Zahnes zum vorhandenen Außenteleskop mit Kunststoff als temporäre Maßnahme.
Der erste Schritt, Darstellung der Perforation, Kanaleingangsdarstellung der 2 Wurzelkanäle gelang, wie geplant.
Die akuten Beschwerden waren zum zweiten Termin nahezu vollständig verschwunden.
Die Patientin zeigte uns plötzlich stolz das verloren geglaubte Innenteleskop.
Dieses konnte problemlos suffizient auf den Zahn gesetzt werden. Leider war eine Spaltbildung zur Preparationsgrenze erkennbar mit eingesetzter Prothese.
Die Stellung des Zahnes 33 hat sich wahrscheinlich etwas verändert. In diesem Fall bleibt noch der Versuch den Zahn mit der eingesetzten Teleskopprothese und dem darin befindlichen Innenteleskop in die Ausgangslage zu bewegen.
Deshalb haben wir nach der Wurzelkanalbehandlung und Wurzelfüllung den Zahn provisorisch adhäsiv verschlossen und die Patientin nach wenigen tagen wieder einbestellt.
Nach anfänglicher Druckdolenz hatte sich der Zahn schmerzfrei und „reintegriert“ gezeigt.
es erfolgte der adhäsive Aufbau mit Galsfaserstiften und dualhärtendem Komposit (Rebilda).
Das Innenteleskop wurde zur Formgebung genutzt. Wir isolieren das Innen- und Außenteleskop mit Vaselineöl. Dadurch ist das Innenteleskop nicht fest verankert und löst sich in der Regel nach wenigen Tagen. Danach ist eine Zementierung nach Reinigung des Innenteleskops problemlos möglich. Dem Hauszahnarzt empfehlen wir unbedingt die zeitnahe Unterfütterung der Prothesensättel, sowie eine Remontage zur optimalen Belastung des Zahnersatzes.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
An dieser Stelle hatten wir den Fall vorgestellt und Sie um Ihre Behandlungsempfehlung gebeten. Vielen Dank für die umfangreichen Kommentare.
Backward planing – sollte vor dem Therapiebeginn stehen.
Die endodontische Therapie ist durchaus in einem vorhersagbaren Rahmen lösbar.
Die Fragen, die sich mir in so einem Fall stellen sind diese:
Zu 1.
Die Gingivaresilienz und der lange Hebel durch die Freieindlücken ab 34 / 45 sind für die bereits kompromittierten Zähne 33, 44, 43 kritisch. Eine alleinige endodontische Therapie an 33 wäre nur in einem eng begrenzten Zeitrahmen erfolgreich.
Die Fraktur am Zahn 33 ist Folge dieser chronischen Traumatisierung und wird wieder auftreten ohne die entsprechende prothetische Therapie.
Zu 2.
Die Möglichkeit der „Aufwertung“ der Pfeilerwertigkeit von 33 besteht in einer Pfeilervermehrung. In diesen Fällen ist die Implantation das Mittel der Wahl.
Dies haben wir dem Patienten als Bedingung für eine endodontische Therapie am Zahn 33 gestellt.
Zu 3. und 4.
Die Patientin sah sich nicht in der Lage einen neuen Zahnersatz zu finanzieren.
In diesen Fällen bleibt uns, wenn machbar, die Reparatur des vorhandenen ZE. Aus Erfahrung in ähnlich gelagerten Fällen haben wir die „strategische“ Implantation eines kurzen Implantates in der Region 35-36/ 45-46 empfohlen und die Auflagerung des ZE nach Unterfütterung und ggf. Remontage. Das Implantat wird lediglich mit einer Einheilkappe verschlossen und die entsprechende Auflage in der Kunststoffbasis des ZE eingearbeitet. (Beispielfall in der beiliegenden Folie)
Es kommt in diesem Fall noch erschwerend hinzu, daß das Innenteleskop fehlt.
In diesen Fällen empfehle ich dem Patienten immer nochmals genauestens zu suchen, da ansonsten die Neuanfertigung von Außen- und Innenteleskop notwendig wird.
Ferrule ist vorhanden.
Der Fall war unspektakulär für uns, also Routine.
Etwas erstaunlich war, daß der jungen Patientin (18) die Extraktion des Zahnes 46 vom Kieferorthopäden empfohlen wurde.
Der HZA der Patientin sendete uns das Ausgangsbild zu und fragte, welche Chancen wir sehen würden? Auf Grund des Alters der Patientin sahen wir keinen Grund den Zahn zu entfernen ohne einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.
Unsere Diagnose: Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption distal
Nach eingehender Beratung haben wir die Behandlung terminiert. Geplant waren zwei Termine. Im ersten Termin der präendodontische Aufbau und die Ausbreitung im zweiten Termin die abschließende Desinfektion und Füllung des Kanalsystems.
Unsere Planung ging nicht ganz auf. im zweiten Termin konnten wir den Zahn noch nicht verschließen, da distal apikal ein wässriges Exsudat in das Kanalsystem eindrang. Nach einer weiteren jodhaltigen CaOH Einlage konnten wir distal mit MTA ohne apikales Widerlegen füllen.
Der schnelle Heilungsverlauf mit einer deutlichen Heilungstendenz hat uns nach einem halben Jahr überrascht.
Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.
Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.
Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.
Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.
Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.
Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.
unter diesem Motto haben wir früher in sozialistischen Zeiten mit einem tschechoslowakischen Produkt „Evicrol“ Frobtzähne therapiert. Das Pulver wurde mit einer öligen Flüssigkeit angerührt und härtete nach Schmelzätzung chemisch am Zahn aus. Es war etwas Geschick gefragt, da das Material besser an Matritzen und Spateln klebte als am Zahn. Zu jeder Füllung gehörte bei mir ein kleines Stoßgebet. Ästhetik war nebensächlich.
Wenn ich das mit den heutigen Zeiten vergleiche, dann erscheint mir das, was wir jetzt an Zähnen modellieren und reparieren mit und ohne Kofferdam extrem.
Heute nun die Fortsetzung dieses bereits hier und hier vorgestellten Falles.
Zunächst wurde das Zahnfragment entfernt und intraoperativ der Defekt mit Composite aufgebaut. Das Fragment war nicht wieder implementierbar.
Der präendodontische Aufbau konnte in der Erstsitzung der endodontische Behandlung nicht erfolgen, da die Patientin ihre Schiene vergessen hatte. Im nächsten Behandlungstermin des Zahnes 11 erfolgte dann der Aufbau. Um die adjustierte Schiene, ohne die unsere Patientin auf Grund eines offenen Bisses und einhergehender Kiefergelenksbeschwerden nicht mehr „leben“ kann, wieder weiter nutzen zu können, haben wir den adhäsiven Aufbau der Schneidekante ohne Kofferdam durchgeführt und an die Schiene angepasst. Den Zahn 21 konnten wir daher auch nicht ästhetisch anpassen. Trotzdem war die Patientin überglücklich.
Weiterhin kam es kurz nach dem Erstbehandlungstermin am Zahn 11 zu akuten Beschwerden am Zahn 21. Wie bereits berichtet, konnte keine Sensibilität auf Kälte, bzw. elektronisch gemessen werden. In der Schmerzbehandlung erfolgte bis zum vermeintlichen Bruchpsalt (frühere Wurzelfraktur 21) ein CaOH-Einlage. Ich wollte möglichst kein CaOH in diesen einbringen. Leider passiert es trotzdem. Es gelang uns trotz US und Eddy keine Entfernung des CaOH.
Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?
Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?
Wir haben uns mit dem Patienten für die Behandlung des Zahnes mit dem Ziel des Erhaltes entschieden.
Der Patient ist ca. 35 Jahre jung. Die koronale Zahnsubstanz ist gut erhalten. Die Überbelastung auf Grund funktioneller Probleme kann durch eine entsprechende Therapie mit Schiene reduziert werden. Es gibt keine Hinweise auf eine Infraktur.
Für mich gab es keine Indikation für eine Implantation. Der Patient wollte nach implantologischer Beratung einen unbedingten Erhaltungsversuch.
Die Behandlung erwies sich als lehrreich und leider nicht komplikationsfrei, wie wir in den weiteren Beiträgen erfahren werden.
Nach Füllungsentfernung zeigte sich mesial eine Infraktur. Für uns das KO Kriterium. Es ist keine vorhersagbare langfristige halbwegs sichere Prognose darstellbar.
Nach entsprechender Beratung wollte der Patient trotz der infausten Prognose, den Erhalt des Zahnes mit allen Mitteln. Wir haben die Infraktur mit Ribbond/Beautifil adhäsiv intrakoronal geschient und die endodontische Behandlung zu beginnen.
Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Dies erwies sich als suboptimal im Bereich der mesialen apikalen internen Resorption. Warum?
Die Gleitpfaderstellung gelang mit vorgebogenen Handinstrumenten. Danach haben wir die NiTi Instrumente eingesetzt und ohne Druck eine Perforation an der mesialen Wand der Resorptionslakune geschaffen.
Was wäre die Lösung?
Vorgebogene Handinstrumente zur Aufbereitung des apikalen Bereiches nutzen, oder vorgebogene NiTI Instrumente in Handaufbreitung verwenden. Feilen mit einem reduziertem Formgedächtnis ( Wave One Golf, Pro Taler Universal, etc..) sind dafür nichtgeeignet, da sie sich im Kanal wieder an die Kanalstruktur anpassen und in den Resorptionslakunen Stufen oder Perforationen erzeugen können.
Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte der Verschluss der Perforation mit ProRoot MTA und die Wurzelfüllung in thermisch vertikaler Obtruationstechnik mit Guttapercha und AH+.
Die Applikation des MTA mesial erfolgte mit einem individualisierten Guttaperchacone ohne Widerlager, da die Perforation nicht einsehbar war. Zuvor erfolgte im lingualen Kanal das Downpack.
Das Recall sah nach „läuft“ aus. Schon wir mal weiter…
Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte Abklärung des Zahnerhaltes und Prognoseneinschätzung 36.
Nach Untersuchung, Röntgenaufnahmen und DVT kamen wir zu folgeder Einschätzung:
Diagnose: P. apicalis, interne Resorption mesial bei funktioneller Überbelastung mit offenem Kreuzbiß ohne funktioneller Therapie/ Kontrolle.
Die Prognose des langfristigen Zahnerhaltes schätzen wir durchaus kritisch ein. Der Patient wollte eine Zweitmeinung zu einer implantologischen Lösung haben, da er mit seinen Zähnen immer wieder Ärger hat…
Die klinischen Befunde: Gingivitis, keine erhöhten Sondierungstiefen, Sekundäkaries, Zahnhalskaries, Lockerungsgrad 0.
Wir schätzt die geneigte Leserschaft die Prognose des Zahnes ein?
Die Patientin suchte unsere Praxis für eine Zweitmeinung auf.
Vor einem Jahr hatte sie eine Krone bekommen und ein Jahr davor erfolgte eine Wurzelkanalbehandlung. Nach dieser hatte Sie immer wieder Beschwerden. Ihre Bedenken zur Kronenversorgung wurden mit dem Hinweis kommentiert, ohne Krone wird der Zahn nie zur Ruhe kommen.
Jetzt wurden die Bedenken immer größer, kongruent zur Zunahme der Beschwerden. Der Zahn kam eben nicht zur Ruhe.
Im Beratungsgespräch habe ich der Patientin nach der DVT Aufnahme nicht viel Hoffnung auf einen erfolgreichen Behandlungsversuch gemacht.
Die ausgedehnte apikale Parodontitis mit externer Resorption mesial ist der Grund. Die vollständige Entfernung des WF Materials kann problematisch sein und ein möglicher periradikuläerer Biofilm kann entstanden sein. Trotzdem wollte die Patientin unbedingt den Erhaltungsversuch.
In der Behandlung erwies sich die Entfernung der Guttapercha als sehr schwierig. Die WF Stifte zerbrachen sofort. Dadurch konnten im Kuhfußworkflow das Material nicht bis zum Apex erfasst werden und die apikalen Reste extrudierten. In einem weiteren Behandlungstermin konnten wir die Reste nicht entfernen und verschlossen die apikalen Bereiche bis ins koronale Drittel der mesialen Wurzel mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager.
Ansonsten gelang die Behandlung wie gewohnt, Desinfektion und Spülung mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% unter Schall- und Ultraschalleinsatz. Die Wurzelfüllung erfolgte mit thermisch vertikaler Obturation mit Guttapercha und AH Plus.
Die Patientin berichtete bei der CaOH Einlage über eine Zunahme der Beschwerden. Nach apikalem Verschluß mit ProRoot MTA stellte sich rasch ein vollständige Beschwerdereduktion ein. Im 3. Termin erfolgte die abschließende Obturation.
Anbei die Röntgenaufnahmen und das Recall, welches die Zukunft des Zahnes positiver erscheinen lässt.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Das Ergebnis nach endodontischen Therapien ist für mich ein sehr spannendes Thema. Shimon Friedmann hatte mich erstmals mit diesem Thema in einem Vortrag aufmerksam gemacht. Damals war ich erstaunt, was er als „Healing“ im Vortrag zeigte. Das war für mich keine Heilung, wie ich sie sehen wollte.
Friedmann ist Autor der Torontostudie.
Ich sage bewusst sehen wollte.
Immer häufiger beobachte ich Fälle, wenn ich auf meine mehr langjährige endodontische Tätigkeit zurück schaue, die ähnlich gelagert sind. Deshalb möchte ich diese vorstellen.
Deren Outcome kann unterschiedlich interpretiert werden.
Gerne kann dazu die Kommentarfunktion genutzt werden.
Der heutige Fall hat zwar noch „etwas Zeit“ zur endgültigen Beurteilung, wenn wir uns auf die Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ beziehen.
Im 3 Jahresrecall sehen wir eine stagnierende Heilungstendenz zum 1 Jahresrecall, nachdem es anfänglich einen guten Heilungsverlauf gab.
Der Zahn ist völlig symptomlos.
Zähne mit derartigen Verläufen behalten wir weiter im Recall und kontrollieren dies 2 jährig weiter. Bei auftretenden Symptomen instruieren wir den Patienten vorher einen Termin bei uns auszumachen.
Kurze Informationen zu dem Fall. Die Patientin mittleren Alters hatte die Empfehlung zur WSR 35, 36. Zur Zweitmeinung kam sie zu uns. Die Zähne waren latent symptomatisch und 35 reagierte auf vertikale Perkussion und verursachten Aufbissbeschwerden. Die Lockerungsrade waren 0. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Der Substanzverlust im Im koronalen Wurzeldrittel mesial ist erheblich und wurde von uns als erhöhte Infrakturgefahr eingestuft. Patency konnte integriert werden und es ließ sich alles WF Material entfernen. Die apikalen Aufbereitungsgrößen am Zahn 36 mesial waren #40.06. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit NaOCl 5% und EDTA 17% und unter Einsatz der SAF.
Unsere Entscheidung mit der Patientin – aggressives Abwarten.
Wir sehen Sie/Ihr den Fall?
von Jörg Schröder
Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.
Nachfolgend ein Klassiker.
Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.
Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt – wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.
Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es „best practice“ ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.
Revision zweizeitig:
2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.
Nun bleibt das Recall abzuwarten.
Diesen Fall habe ich 2009 vorgestellt. Christoph Kaaden hat für diese Fälle den Begriff „Kanonenrohrfall“ geprägt. Dies drückt auch genau das Problem aus.
Damals hatte ich keine große Hoffnung in das Behandlungsergebniss langfristig gesetzt. Die klinische Ausgangssituation mit viel Pus, hoher intrakanalärer Substanzverlust und Resektion ließen mich keine Prognose wagen.
Nun haben wir ein Recall nach fast 14 Jahren, neben einigen vorher.
Der Zahn ist klinisch symptomlos, zeigt keine erhöhten Sondierungstiefen, der Lockerungsgrad ist 0.
Da die apikale Situation nicht eindeutig röntgenlogisch beurteilter war haben wir uns für eine 3D Aufnahme entschieden. Nun möchte ich der geneigten Leserschaft die Bilder und Aufnahme zur Verfügung stellen.
Apikal ist am Zahn 21 eine stagnierende Regeneration zu erkennen, im Bereich der früheren WSR ist keine vollständige knöcherne Heilung erkennbar. Der Parodontalspalt zeigt sich relativ konstant. Ich sehe eher eine konstante bindegewebige, narbige apikale Situation. Wir haben mit dem Patienten entschieden weiterhin die Situation röntgenlogisch zu kontrollieren und keine chirurgische Intervention zu unternehmen.
Ich werde weiter berichten.
Ist das Ergebnis ein Behandlungserfolg – für den Patienten ja. Wie ist Eure/Ihre Meinung?
Der Patient wurde uns mit der Diagnose Stiftfraktur an 21 überwiesen. Der Zahn war mit einem Provisorium versorgt.
„Die Krone war aus heiterem Himmel beim Essen weggebrochen.“
Die Anamanese ergab, daß der Zahn nach einem Sportunfall erstmals mit einer größeren Füllung versorgt werden musste. 11 zeigte in der Diagnostik keine Sensibilität. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht und die Zähne 11 und 21 symptomfrei. Klinisch imponierrte eine Kopfbißlage. Die daraus resultierende Überbelastung zeigte die mundgeschlossene Aufnahme des DVT eindrucksvoll.
Zusätzlich bestätigte sich im DVT eine apikale Parodontitis am Zahn 11.
Der Patient wünschte den unbedingten Zahnerhalt und Behandlung beider Zähne.
Auf Grund der durch die Beißlage verursachten Belastung des Zahnes 21 wurde die erweiterte palatinale Präparation notwendig. Warum die Grenzen der Physik versucht wurden zu brechen, in dem eine Art „Stiftveneer“ hergestellt wurde, war für mich nicht nachvollziehbar.
Ferrule konnte labial nur eingeschränkt erreicht werden. Das ist der Faktor der zur Prognoseneinschätzung günstig führte.
Die Überraschung war der Zirkonstift, der vom HZA nicht erwähnt wurde. Zum Glück konnte dieser ohne Substanzverlust mit Ultraschall entfernt werden.
Für den präendodontischen Aufbau verwendeten wir nach Sandstrahlung, Ätzung und Bonding EverXFlow und Beautifil BW. Als Distanzhalter zur Erstellung der Zugangskavität haben wir ein Navitipp eingepasst und nach den präendodontischen Aufbau entfernt.
Zur besseren Darstellung der Füllungsgrenzen haben wir ein Composite (Beautifil BW) mit farblichem Kontrast (weiß) verwendet.
Nach einer abschließenden Desinfektion wurde das Kanalsystem gefüllt und ein Glasfaserstift adhäsiv inseriert.
Dem Patienten und HZA haben wir eine Front/Eckzahngeführte Schiene für die nacht empfohlen um Belastungsspitzen am Zahn 21 abzufangen.
Manchmal frage ich mich ob die Digitalisierung nicht uns beherrscht, statt andersherum.
Immer wieder mal verändert WordPress seinen Editor und dazugehörigen Module. Das führt zu plötzlichen nicht erwarteten Problemen bei der Beitragserstellung.
Da sich dadurch der Zeitaufwand zumindest bei mir stark erhöht, stört mich das sehr.
Keiner Ahnung warum man die Kunden verärgert und Frust erzeugt. Das scheint aber heute zum Geschäftsprinzip zu gehören. Oder man möchte die Leute so beschäftigen, daß diese keine Zeit haben, sich nach Alternativen umzuschauen. Ich möchte an dieser Stelle nur um Verständnis bitten, warum jetzt vielleicht das eine oder andere Bild, bzw. Erklärung nicht an der richtigen Stelle platziert ist.
So nun genug herumgenörgelt…
Im heutigen Fall stelle ich einen Fall mit einem Fehler vor, wie ich ihn bisher noch nicht hatte. Da man aus Fehlern mehr lernt, als von toll anzuschauenden Fällen halte ich diese Beiträge für nicht unwichtig.
Eigentlich lief bei der Patientin alles nach Plan.
Akute Beschwerden beginnend in der Adventszeit mit submukösem Abszess.
Der HZA schickte die Patientin umgehend zu uns und die Ursache war röntgenlogisch gut erkennbar. Distal apikal imponierte ein weiter Seitenknanal und ein ausgedehnte P. apicalis.
Die mesial unvollständige Wurzelfüllung ließ eine ausgeprägte Stufenbildung vermuten, was sich klinisch auch so darstellte. Die Überwindung der Stufen gelang mit vorgebogenen Handinstumenten in einer Balance Forced Technik. Die apikale Krümmung war sehr aprupt.
Die maschinelle Aufbereitung mesial erfolgte bis #35.04.
Im Kontrollbild der Wurzelfüllung dann plötzlich die Überraschung. Obwohl die Guttaperchapoints bis zur Markierung entsprechend der Masterpointaufnahme eingebracht wurden, fehlte ein erheblicher Teil der WF apikal.
Wir hatten die Downpackaufnahme eingespart. Es hätte uns Einiges an Arbeit erspart, nicht darauf zu verzichten. Nun erfolgte die Revision der mesialen Kanäle.
Wir verwendeten den Hitzeplugger der Obturation Unit und konnten die weitere GP mit Hedströmfeilen entfernen. Dabei zeigte sich, daß beide apikale Bereiche der GP-Points umgeknickt waren.
Um dies zu vermeiden, werden die Points von uns mit Alkohol benetzt und durch die dabei entstehende Verdunstungskälte etwas stabiler beim Einbringen mit dem Sealer.
Genau das haben wir in diesem Fall versäumt und wurden sofort bestraft. Durch die beschriebenen Fehler haben wir unsere Behandlungszeit um 60 Minuten verlängert.
Dieses Attribut kann in vorliegendem Fall gleich zweimal vergeben werden.
Zum einen an die Vorbehandlerin/den Vorbehandler.
Um in einem Kanalsystem 5 Instrumente zu fakturieren bedarf es einer großen Portion Hartnäckigkeit. Denn die jeweils vorangegangenen Instrumente mit weiteren Instrumenten entfernen/passieren zu wollen macht niemand, der schnell aufgibt.
Zum anderen an des letzte der fünf Fragmente.
Diese lag zunächst einladend vor mir, um nach dem nächsten Eddy-Einsatz in Teilen nach periapikal zu rutschen und sich dorthin meinen Bemühungen zu widersetzen, es aus dem MB1 herauszulösen. Bis es dann mittels Microopener zurecht gelegt und nachfolgend mit der Drahtschlinge im ersten Anlauf entfernt werden konnte.
Die Anzahl der Fragmente hatte ich nach 2D- und 3D-Bildauswertung auf mehr als zwei, aber niemals auf fünf eingeschätzt. Umso erstaunter war ich, als ich bei der allfälligen Röntgenkontrolle ein Fragment sah, welches klinisch nicht visualisierbar war. Ich hatte geglaubt, dass das letzte Fragment aus dem MB1herausgeschleudert worden war und ich es nur nicht gefunden hatte. Merke: Immer schön skeptisch bleiben, solange das Fragment nicht gefunden wurde.
Unzufrieden bin ich am Ende nur mit der deutlichen Sealerextrusion im palatinalen Kanal. Der stellte eigentlich so überhaupt keine Schwierigkeit dar. Um so ärgerlicher die Extrusion, die sich trotz sehr gutem Tug-Back ereignete.
Für einen Oberkiefermolaren weist dieser Zahn 27 eine eher ungewöhnliche Anatomie auf.
Ein massiver Dentikel füllt einen schmal-ovalen Kanalquerschnitt aus. Es gibt immer wieder seitliche Aussackungen zwischen den unregelmässigen Dentinstrukturen, die jedoch keine nach apikal gerichtete Präparation zuließen.
Somit wurde der Dentikel mittels Endosonore-Feile zerkleinert und die einzelnen Partikel herausgespült. Nach einer Erweiterung mittels Gates-Glidden-Bohrern der Größe 1 und 2 konnte der apikale Kanalabschnitt visualisiert werden.
Wie im DVT erkennbar gabelte der weite Kanal dort in zwei kleine Kanalabschnitte auf. Diese wurden initial erweitert, sodass eine Obturation mittels Squirting-Technik durchgeführt werden konnte.
Welch ein Unterschied zum Behandeln ohne DVT. Die Hindernisse sind vorher bekannt und können zielgerichtet adressiert werden. Auch die Obturationstechnik kann vorher ausgewählt werden. Vorhersagbarkeit pur.
Wieder ein Fall für diese traurige Überschrift.
Bei der Betrachtung der in unserer Praxis auftauchenden Fälle sind manchmal nicht vermeintlich erklärbare Dinge zu sehen. Wir halten uns mit Urteilen vollkommen zurück. Meine Ansicht ist: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.
In diesem Fall kam der Patient mit akuten Beschwerden und nach Abszeßinzision, Kronenex und offener Trepanation zu uns. Der Zahn 45 sollte entfernt werden und ein „schönes neues Implantat“ gesetzt werden.
Der Zahn 45 hat keine Chance mehr. Er ist austherapiert.
Wir haben die Prognose für den Zahn als gut eingestuft und das verwunderte den Patienten. Er hat sich für den Erhalt entschieden. Wie er mir zum ersten Recall mitteilte, hatte er aber dem Vorhaben keine Chance eingeräumt und niemals an einen Erhalt geglaubt. Der Zahn 36 musste nach einer „solchen Wurzelbehandlung“ über 6 Monate trotzdem nach starken Beschwerden extrahiert werden.
Die endodontische Behandlung des Zahnes war nicht wirklich schwierig. Schwierig war die Darstellung der Präparationsgrenze. Durch die ungünstige extrem konvexe Gestaltung der Mesialfläche der Krone 46 war es unmöglich eine Krone bis zur Präparationsgrenze zu inserieren.
Den meisten Zeitaufwand benötigten wir für die Provisoriumsherstellung. Dank Thomas Seitners Tipp mit der Liquid Strip Isolation hatten wir nach einigen Verrsuchen ein nichtzerbrochenes Provi. Die Einschubrichtung war von lingual nach bukkal kippend und die Präpgrenze konnten wir mit einem Flow (leider nicht radioopak) nur unvollständig abdecken.
Im vorliegendem DVT war am Zahn 46 ein verbreiterter Desmodontalspalt zu erkennen und anamnestisch traten in der Vergangenheit öfters pulpitische Beschwerden am Zahn 46 auf.
Deshalb riet ich dem Patienten nach der Behandlung des Zahnes 45 noch etwas mit der Kronentherapie an 45 abzuwarten. Die Schwiergikeit hatte ich ihm im Röntgenbild gezeigt.
Bis zum Recall nach 6 Monaten mussten wir nicht warten. Der Patient kam schon eher.
Die Behandlung am Zahn 46 war nicht außergewöhnlich schwierig und wir rieten dem Patienten dann zur Erneuerung beider Kronen.
Zum nächsten Recall war wieder alles überkront.
Schwierig war es für mich die Röntgenbilder dem Patienten gegenüber zu kommentieren.
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Betrachtete man sich das mitgebrachte DVT erschien die vorhandene Obturation dicht, wandständig und in der Länge optimal. Dennoch ist der Zahn nunmehr fast 2 Jahrzehnte nach dem Trauma im Kindesalter immer noch/wieder beschwerdebehaftet.
Nach dem Frontzahntrauma mit ca. 12 Jahren erfolgte zunächst eine nicht erfolgreiche endodontische Primarbehandlung und mit im Alter von ca. 20 Jahren einen Resektion der Wurzelspitze. Eine Ausheilung der chirurgischen Zugangskavität erfolgte jedoch nicht.
Zudem imponierten wiederkehrende Schwellungen labial und palpatorische Druckdolenzen.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich eine Obturation des sehr weiten Kanalquerschnittes mittels mehrerer eingebrachter Guttaperchaspitzen.
Bereits nach Abschluss der ersten Behandlungssitzung war der zuvor schmerzempfindliche Zahn 21 beschwerdefrei gewesen. Die mechanische Bearbeitung der Kanalwände wurde mit einem XP-Finisher durchgeführt. Nach ausgiebiger Irrigation wurde die Obturation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Bleibt zu hoffen, dass das Recall eine Ausheilung der apikalen Pathologie zeigen kann.
Hoffnungslos. So erscheint dieser 26 auf den ersten Blick.
Insbesondere, wenn man das DVT betrachtet: Die mesiale Wurzel zeigt neben einer vermutlich infektionsbedingten externen Resorption auch eine ungewöhnliche intrakanaläre Erweiterung des Kanalhohlraumes, wie es bei einer internen Resorption der Fall ist.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und starken Aufbissbeschwerden zweizeitig.
Nach Darstellung der Kanaleingänge wurde zunächst das extrem zähe Wurzelfüllmaterial entfernt. Der unaufbereitete MB2 war durch einen Isthmus mit MB1 verbunden. Nach der chemo-mechanischen Aufbereitung wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Vier Wochen später zeigte sich 26 vollkommen beschwerdefrei.
Die Obturation der mesialen Kanäle erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA. DB und P wurden in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Interessant dabei das sich der Seitenkanal in P erst im zweiten Erwärmungsanlauf füllen ließ.
Vor knapp 2 Wochen hatte ich hier die Ausgangssituation geschildert und um Therapievorschläge und Empfehlungen für eine (etwaige) Behandlung geben.
Nachfolgend nun die Behandlungsdokumentation.
Wie schon im Kommentar geschrieben mochte der Patient der ursprünglichen Empfehlung der Zahnentfernung nicht folgen und wünschte einen Erhalt des 26, wenn technisch möglich.
Nach Entfernung der langzeitprovisorischen Brücke 23-25,26 erfolgte zunächst der dentinadhäsive zirkumferente Aufbau, um unter absoluter Trockenlegung arbeiten zu können.
Nach Entfernung des in DB vorhandenen Wurzelstiftes mit Hilfe des Thomas-Systems konnten anschliessend alle Kanaleingänge dargestellt werden. Im Anschluss ließ sich der die Perforation verursachende Stift mit Ultraschall entfernen. Soweit lief alles nach Plan.
Nun wurden die Perforationsränder gesäubert und die in der Funktion befindliche knöcherne Lakune drucklos mit NaOCl durchspült. Und dann löste sich der Kofferdam nebst Aufbau.
Da der Zahn auch ohne Kofferdam trocken zu legen und die Perforation gesäubert war, erfolgte das Anlegen des kollagenen Widerlagers und der Verschluss mit MTA in relativer Trockenlegung.
Anschliessend wurde das MTA mit Ultrablend abgedeckt, die gesamte Zahnhartsubstanz mit rotierenden Instrumenten angefrischt und ein „verstrebter“ Aufbau erstellt. Durch das Verstreben können auch Teile des Pulpakammerbodens zur Retention genutzt werden. Die Kanaleingänge wurden ausgespart und mit Schaumstoff und Cavit verschlossen. Nach Präparation des Zahnes wurde die Krone des 26 von dem dem vorhandenen PVabgetrennt, dasselbe rezementiert, an 26 eine temporäre Krone erstellt und mit RelyXUniCem befestigt.
Nun konnte nach erneuter Trepanation die chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme erfolgen. Während MB1 in starker Krümmung nach distal verlief überraschte MB2 mit einem deutlich geringer gekrümmten Verlauf. Das Foramen mündet in einer ungewöhnlichen Einziehung der mesialen Wurzel, die im achsialen Schnitt imponiert.
Da die apikale Aufhellung an DB sehr gering war, wurde aus Zeitgründen auf das Entfernen der Guttapercha in DB verzichtet.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde die Zugangskavität bis zur zweiten Behandlungssitzung adhäsiv verschlossen.
Nach erneuter Trepanation konnten in der zweiten Sitzung alle Kanalsysteme bis zum Foramen instrumentiert werden.
Die Obturation erfolgte mit BC Sealer. Nach dem ersten Recall in 6 Monaten soll der Ferrule mittels chirurgischer Kronenverlängerung hergestellt werden.
Ein Grenzfall der Zahnerhaltung, sicher. Nun wird die Zeit es zeigen.
An dieser und dieser Stelle hatten wir bereits darüber berichtet.
Der Patient war jetzt wieder zum Recall. Wir haben uns entschieden eine 3D Diagnostik durch zu führen. Fragestellung: Muss eine weitere Therapie erfolgen oder können wir die abwartende Haltung beibehalten.
An Hand der Aufnahmen, welche eine deutlich geringere apikale Veränderung zeigen und die geringe externe Resorption lässt uns weiterhin zurückhaltend agieren, d.h. Kontrolle 2D Röntgen in einem Jahr.
von Jörg Schröder
Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.
Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.
Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.
Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.
Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.
Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.
Dieser Fall ist unspektakulär.
Der Patient stellte sich mit einer beginnenden Aszeßdierung im Bereich 44, 45 vor. Er hatte keinen Hauszahnarzt mehr. Seit Jahren habe er immer wieder mal bei einem Wetterwechsel da Probleme gehabt. Nun hält er es nicht mehr aus. Leider sei sein Zahnarzt in Köln nicht mehr tätig. Wurzelkanalbehandlungen habe der aber auch gar nicht gemocht. Nun war er bei uns gelandet. Wie er gerade zu uns gekommen ist, hat er uns nicht verraten.
Im Mund imponierte eine goldteilkronengetragene umfangreiche Restauration. Dies erinnerte mich an Tucker. Die Präzision eines Tucker* inspirierten Kollegen war zwar nicht erkennbar aber im Vergleich zu den heute oft gesehenen Restauration waren diese mehr als 30 Jahre alten Kronen nicht schlecht.
Nach Röntgendiagnostik haben wir Termine vereinbart. Die Restaurationen haben wir erhalten, da klinisch nichts dagegen sprach. Die Behandlung war auch völlig unspektakulär. Zu den Reacallterminen kam der Patient und wir konnten einen positiven Heilungsverlauf erkennen.
Besonders Freude hat es gemacht diese umfangreiche prothetische Restauration und die damit verbundene Lebensqualität für den Patienten weiter zu erhalten.
Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.
Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.
Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.
Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.
Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:
Einsatz einer RECIPROC „classic“ (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.
Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.
Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.
In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…
Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
SO macht Recall Spaß
:-)
Von Jörg Schröder
Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.
Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.
Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.
Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.
Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?
Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.
Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden. Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.
Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.
Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.
Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig.
Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)
Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.
2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.
Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das „Comeback“ des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.
Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte.
Von Christoph Kaaden
Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
Von Christoph Kaaden
Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
von Jörg Schröder
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Von Christoph Kaaden
Gut sechs Monate ist diese Revision (inklusive WF mit Guttapercha&Sealer & BC Sealer high flow) her.
Gestern war die Patientin zum Recall bei uns.
:-)
SO macht Recall Spaß
Von Christoph Kaaden
Fast auf den Tag zwölf Monate ist es her, dass wir Kim und „ihre“ apikale Raumforderung behandelt haben.
Gestern kam sie mir ihrer Mutter zum 1-Jahres-Recall.
SO macht Recall Spaß…
in weiteren 12 Monaten sehen wir uns wieder. Dann werden wir auch ein Kontroll-DVT anfertigen…
Von Christoph Kaaden
Vor vier Jahren (19.01.2017) wurde uns die damals 10-jährige Jana überweisen.
Folgende Informationen hatten wir von dem Zuweiser erhalten:
Zustand nach Zahntrauma (Avulsion Zahn 21, extrusive Dislokation Zahn 11 ) am 1.12.16.
Der Zahn 21 wurde nach weniger als einer Stunde replantiert, jedoch erfolgte die Lagerung zwischenzeitlich in einem feuchten Handtuch. Zusätzlich kam dazu, dass der Zahn beim Notzahnarzt während der Replantation versehentlich mit dem Sauger ein-bzw. abgesaugt wurde…
nach dessen Bergung aus dem entsprechenden Sieb wurde dieser dann aber doch noch replantiert.
Eine Kunststoffschienung wurde angelegt und bis heute nicht entfernt.
Die Zähne 21 und 11 sind eindeutig nicht vital und bei 21 zeigt sich eine Fistelbildung.
Die Behandlung der beiden Zähne erfolgte mehrzeitig. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums kam apikal MTA zum Einsatz.
Anfang diesen Jahres (2021) war Jana zur Kontrolle bei uns in der Praxis.
Trotz unphysiologischer Lagerung zeigt insbesondere der vormals avulsierte Zahn keinerlei Anzeichen einer Ersatzresortion und die apikale Aufhellung ist ausgeheilt.
Auch klinisch präsentiert sich die Situation erfreulich.
SO macht Recall Spaß
:-)
Wann ist ist die Entzündung weg?
Diese Frage bekomme ich sehr oft von den Patienten zu hören. Was soll man dann sagen?
In der Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ wird eine 4 jährige röntgenlogische Kontrolle angeraten.
Das müsste dann heißen, daß dann eine Heilung zu erwarten ist.
Nun muss man definieren, wann eine Heilung eine Heilung ist.In endodontischen Fachkreisen spricht man von einer Heilung, wenn im Röntgenbild der Desmodontalspalt in schmaler Linie um die Wurzel nach verfolgbar ist.
Es gibt seltene Ausnahmen.
Allerdings spricht Friedman auch: Infrequently after nonsurgical treatment, very extensive lesions can heal without total resolution of the radiolucency, when fibrous tissue occupies the periapical space.
Prognosis of Healing in Treated Teeth with Endodontic Infections; Shimon Friedman
Endodontic Microbiology, Secound Edition; First published: 11 February 2017
Sollte keine Heilung erkennbar sein, muss man differential diagnostisch eine radikulären Zyste, eine Keratozyste, ein eosinophiles Granulom oder ein Riesenzellgranulom in Erwägung ziehen. Abhängig von der Größe ggf. einen Tumor.
Endodontie 27 (2018), Nr. 1, Seite 55-57; Wie ging es weiter mit …; Arnold, Michael
Die Ausnahmen möchte ich zunächst nicht betrachten.
An Hand einer Übersicht eines Falles bitte ich Euch mir kurz eine Zahl zu benennen, an Hand der Eurer Meinung nach die vollständige Heilung vorhanden ist. Vielen Dank für die Teilnahme!
Von Christoph Kaaden
Die Tage erreichte uns das Einjahres-Kontrollröntgenbild eines von uns behandelten Zahnes 16 nach Revision.
Ein Jahr ist der Abschluss dieser Thermafil-Revision her.
Hier die Kurzabfolge des Falles:
S O macht Recall Spass
:-)
Im letzten Fall zu dem Thema haben wir eine merkwürdige Ausgangssituation.
Die Patientin wurde uns von einem Oralchirurgen überwiesen, mit der Bitte noch mal zu prüfen, ob der Zahn zu erhalten ist. Die Patientin wünscht den unbedingten Erhalt des Zahnes und lehnt eine Implantation ab.
Diagnose: Z.n. WKB, WSR und Zystektomie vor mehr als 3 Jahren
Befunde: kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen, keinerlei Narbenbildung nach WSR.
Es besteht kein Perkussionsschmerz lat/inz, kein Aufbisschmerz, nur ein ständiges Druckgefühl.
Wie passen das Ausgangsbild, die Anamnese und die klinischen Bilder und Befunde zusammen?
von Jörg Schröder
Der Titel des heutigen Beitrages schmückte in leicht abgeänderter Form sowohl einige Wurzelspitzebeiträge als auch 90-minütige Vorträge.
Der Hauptdarsteller dabei immer: Das Thomas-Post-Puller-System. Wenn es nicht bereits verfügbar wäre definitiv etwas was erfunden werden müsste.
Und, wie ich finde, eine in einer spezialisiert arbeitenden Praxis eine Investition, die sich rentiert. In Zeit (und somit in Geld) und im Sinne von vorhersagbarer Machbarkeit einer Behandlung.
Sicher, es gibt endodontische Schulen, die in der vorliegenden Situation der WSR den Vorzug geben würde. 6 Millimeter Retro-Präparation und sogar noch länger sind mit den zur Verfügung stehenden Ultraschallansätzen möglich. Doch macht das diesen Zahn mechanisch stabiler? Und was spricht gegen die orthograde Revision? Maximal der ungewöhnliche und leider zylindrische Stift. Zu allem Übel auch noch mit diamantierter Oberfläche (was ich aber zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung jedoch noch nicht wusste).
Klinisch lief die Behandlung dann wie im nicht vorhandenen Handbuch des Thomas-Systems beschrieben:
Freilegen des Stiftes, Einschätzen der Einschubrichtung, Reduktion des koronalen Aufbaus zu einem Beinahezylinder, zylindrische Präparation mittels stirnschneidendem Trepanbohrer, Aufschrauben des Gewindeschneiders und zu guter Letzt das Ansetzen der Spreitze.
Hier ist es wichtig, die mitgelieferten Silikonscheiben zu nutzen. Ich modifiziere diese so, dass ich an einer Stelle die Scheibe mit einem Skalpell so schlitze, dass ich sie nach dem Aufdrehen des Gewindeschneiders auf denselben aufschieben kann. So können problemlos auch, wenn erforderlich, mehrere Scheiben aufgebracht werden.
Nach Entfernung des Wurzelstiftes wurde der Zahn zwecks sicherem Kofferdamsitz adhäsiv aufbaut und dann nach Auffinden des Originalkanals aufbereitet und obturiert.
Sicher,
Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.
Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.
Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?
Eigentlich hätte dieser Fall es nicht bis zur Fallvorstellung geschafft.
Es war Routine.
Der Patient suchte uns mit dem Wunsch auf unbedingt den Zahn15 zu erhalten. Er hatte Beschwerden an dem fistelnden Zahn, wenn er flog.
Er ist Pilot und damit ist das suboptimal.
Der Zahn wurde bereits endodontisch behandelt und eine WSR erfolgte. Nun wollte man nochmal chirurgisch intervenieren. Der Patient wollte vorher eine Zweitmeinung hören.
15 zeigte keinen Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Krone hatte einen subotpimalen Randschluß.
Wir haben ihm nur bedingt zur Behandlung geraten, da der Substanzverlust nach der, man muss es hier so sagen, unsinnigen WSR erheblich war und eine Verringerung der apikalen Läsion mit Fistelheilung für eine mögliche spätere Implantation nicht unvorteilhaft ist.
Der Patient wollte aber unbedingt den Zahnerhalt.
Die Behandlung verlief routiniert, Entfernung des WF Materials, Entfernung der retrograden WF, Aufbereitung und Desinfektion der Kanäle, apikales kollagens Widerlager, Verschluß des Neoapex nach WSR mit ProRoot MTA, thermoplastische WF und adhäsiver Verschluß.
Die prothetische Neuversorgung des Zahnes wurde von uns nach dem 6 Monatsrecall empfohlen.
Die Behandlung dieses Zahnes war für uns zu Beginn dieses Jahrhunderts eine in unseren Augen, völlig aussichtslose Sache. Selbst eine nochmalige WSR, wie hier geplant war, hätten wir nicht empfohlen.
Heute können wir im DVT erkennen, daß es gar keiner WSR bedurft hätte, sondern nur einer Revision mit der Behandlung des gesamten Endodonts.
In dem heute vorgestellten Fall stand die Frage aus einer chirurgischen Praxis:
Können wir 36, 46 behandeln und erhalten. Und wurden die Röntgenbilder zugesendet und es wurde erwähnt, daß sich buccal multiple Fistelbildung Pusexudation zeigt. Die Lockerungsgrade sind 0-1 und die Sondierungstiefen sind erhöht.
Wir haben um die Vorstellung des Patienten zur klinischen Untersuchung gebeten.
Was für endodontische Probleme könnte man auf den Bildern erahnen?
Der Patient wurde uns überwiesen und betonte, daß er nun alle Zähne unbedingt erhalten will. Er möchte keinen Zahn verlieren und erwartet, daß wir ihm dabei helfen werden.
4 Zähne standen auf der Wunschliste des Überweisers.
27 stand dabei an erster Stelle. Im Zahnfilm und im OPTG erschien der Zahn apikal nicht beurteilbar. Im angefertigten DVT stellte sich pal. eine apikale Veränderung nahe an die Conchae nasales inf. dar. die buccalen Wurzeln zeigten sich apikal an der raumgreifenden Veränderung pal. apikal beteiligt. Der Zahn 27 war umsymptomatisch, die Sondierungstiefen erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die prothetische Versorgung wurde als Langzeitprov. benutzt.
Postendodontisch ist geplant, das Brückenglied 26 mit einem Implantat zu ersetzen.
Die Behandlung wurde durch geringe die Mundöffnung bei einer Arbeitslänge von knapp 25mm erschwert. Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung erfolgte in 2 Sitzungen.
In den Röntgenrecalls war eine Beurteilung der apikalen Veränderung nicht möglich. Der Patient war beschwerdefrei. Für die Implantation 26 wurde ein DVT notwendig. Deshalb konnten wir die apikale Situation am 27 kontrollieren.
In diesen Aufnahmen war eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Hätten wir dies ohne DVT erkannt – eindeutig nein.
von Jörg Schröder
Dieser 11 wurde durch mehrere endodontische Behandlungsversuche und die nachfolgenden restaurativen Massnahmen in seiner Hartsubstanz sehr stark reduziert.
Nach der Neuversorgung mit einer vollkeramischen Krone und der in diesem Zusammenhang erfolgten Insertion eines Glasfaserstiftes entwickelte die Patientin eine palatinal gelegene Schwellung und eine bukkale Fistelung.
Nach der Auswertung der klinischen und radiologischen Befunde sprach ich die Empfehlung aus, den Zahn aus Gründen der besseren Vorhersagbarkeit entfernen zu lassen und eine implantologische Behandlung durchführen zu lassen. Die Frage der Patientin, ob den nicht irgendeine Möglichkeit bestünde den Zahn zu erhalten, beantwortete ich à la Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber … .
Die bei der Präparation des Stiftbettes aufgetreten Perforation nach palatinal lag subcrestal und wäre mit MTA vorhersagbar zu verschliessen.
Die Obturationsmassen sollten angesichts der Weite des Kanalsystems zu entfernen und die nachfolgende Desinfektion problemlos möglich sein.
Unter Umständen liesse sich das kranial und palatinal der Wurzelspitze gelegene Fremdmaterial orthograd entfernen. Falls nicht und würde sich beim Reclam eine fehlende Ausheilung im Periapkalbereih zeigen, so wäre das Fremdmaterial durch einen mikrochirurgischen Eingriff zu entfernen.
Die Empfehlung meinerseits lautete jedoch : implantologische Versorgung.
Nach einer Woche teilte uns die Patientin mit, dass sie den Erhaltungsversuch wünsche.
Derselbe erfolgte zweizeitig. Zu meiner großen Überraschung fehlte intrakanalär jegliches Obturationsmaterial. Stattdessen gab es zwei Glasfaserstifte, die beide bis ins Parodont reichten. Während sich der palatianl perforierende Stift noch recht angenehm entfernen liess, war das Reduzieren des bis apikal reichenden Stiftes mittels Muncebohrern und Endosonore-Feile schon ein blutdrucksteigerndes Unterfangen.
Aus der palatinalen Perforation trat spontan Pus aus. Apikal kam es nur zu einer kurzfristigen Blutung. Nach ausreichender Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zu Beginn der zweiten Sitzung zeigte sich der Zahn 11 beschwerdefrei. Somit stand der Obturation nichts mehr im Weg. Zunächst wurde die apikale Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Nachfolgen wurde die palatinale Perforation in gleicher Weise versorgt. Das Entfernen des periapikalen Fremdmaterials gelang weder in der ersten, noch und er zweiten Behandlungssitzung. Die Patientin wurde daher nochmals auf die mögliche Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hingewiesen und angehalten, sich mit dem behandelnden Kieferorthopäden in Verbindung zu setzen, um den palatinalen Retainerdraht erneuern zu lassen.
Mehr als drei Jahre nach Abschluss der Behandlung stellte sich die mittlerweile ins Ausland gezogene Patientin erneut in unserer Praxis vor. Während das 2D-Kontrollbild nur das mittlerweile lageverändete Fremdmaterial, jedoch keine apikale Aufhellung erkennen liess, zeigte das kleinvolumige DVT eine deutliche Aufhellung um das Fremdmaterial herum und eine vollständige knöcherne Ausheilung im Bereich der palatinalen Perforation. Klinische ar der Zahn vollkommen beschwerdefrei, hatte sich jedoch – ein Retainerdraht wurde von kieferorthöpädischer Seite als nicht notwendig erachtet – mangels Retention um ca. 1mm elongiert.
Beim kurz auf das Recall durchgeführten mikrochirurgischen Eingriff wurde, um das palatinal des Apex vorhandene Fremdmaterial zu erreichen, die Wurzelspitze um ca. 1 mm gekürzt. Zusammen mit der Breite der Free ergab sich ein ausreichend weiter Zugang, um mittels feiner Handinstrumente die periapkal vorhandenen Fremdmaterialien zu entfernen.
Hierbei handelt es sich nicht, wie von mir vermutet um Guttapercha, sondern um ein anthrazitfarbenes zementähnliches Material, vielleicht ein MTA-ähnliches Material.
Beeindruckend finde ich den Umstand, dass im postoperativen Einzelbild vom im OP-Situs deutlich sichtbaren knöchernen Defekt so gut wie nichts zu erkennen ist. Und jetzt beurteile jeder für sich selbst, wie verlässlich die Beurteilung der periapikalen Knochenstrukturen im Einzelbild ist.
von Jörg Schröder
Angesichts der strategischen Bedeutung dieses 18 als distaler Pfeiler einer viergliedrigen Brücke und des geringen knöchernen Angebotes in Regio 16 und 17 erschien der Versuch des Zahnerhaltes auch angesichts der ausgeprägten periapikalen Pathologie als sehr sinnvoll.
Die Behandlung wurde allerdings durch einen stark ausgeprägten Würgereiz erschwert, der noch nicht einmal ein suffizientes präoperatives Einzelbild zuließ. An intraoperative Röntgenbilder war noch nicht einmal im Ansatz zu denken.
So wurde die Behandlung im „Cowboy“-Stil durchgeführt.
Kein Überprüfen der Arbeitslänge mittels Messaufnahme, was angesichts der großen apikalen Lyse mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Messungenauigkeit (Eintreten von Flüssigkeit aus dem Periapikalbereich führt zu einer falsch positiven Längenmessung) nicht gerade blutdrucksenkend bei mir wirkte. Zudem schwebte immer das Damoklesschwert des einsetzenden Würgereizes über der gesamten Behandlung. Die Muße intraoperative Bilder anzufertigen, hatte ich nicht.
Umso erfreulicher das Ergebnis des Recalls 14 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Von Christoph Kaaden
Die junge Sophie war zehn, als sie vor drei Jahren ein Frontzahntrauma beim Radfahren erlitt. Hierbei wurden laut Zuweiserin die Zähne 21 und 22 disloziert.
Als wir die Patientin erstmals sahen hatte sich an Zahn 21 eine deutliche apikale Parodontitis ausgebildet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig und benötigte in der Summe zwei Stunden.
Die Apikalregion wurde im zweiten Termin mit MTA verschlossen und das weitere Kanallumen anschliessend mit erwärmter Guttapercha und Sealer aufgefüllt.
Diese Woche erreichte uns das Kontrollbild der zuweisenden Kinderzahnarztpraxis.
Es sieht aus, als wäre die Behandlung von vor 18 Monaten erfolgreich gewesen…
Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.
Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.
Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.
Mein Vorgehen ist wie folgt:
Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).
Von Christoph Kaaden
Heute zeige ich Ihnen den Abschluss dieses Behandlungsfalls.
Gut vier Wochen nach dem ersten Termin erfolgte bei Beschwerdefreiheit und abgeheilter Fistel zunächst der Verschluss der Neoapices mit MTA. Auf das vorgeschaltete Einbringen ein resorbierbares Widerlager wurde verzichtet.
Röntgenkontrolle nach MTA Apexifikation
Das Backfill wurde mit erwärmter Guttapercha und Sealer (BC Sealer) durchgeführt und die Zugangskavität nachfolgend adhäsiv verschlossen.
Abschluss der Revisionsbehandlung Zahn 46 nach zweimaliger WSR
Das erste Recall ist in sechs Monaten geplant; das Ergebnis werde ich Ihnen dann gerne zeigen…
Prä-OP vs. Post-OP
Von Christoph Kaaden
Vor zwei Jahren stellte sich der damals 58-jährige Patient erstmals bei uns vor.
Die Diagnose damals lautete:
ausgeprägte interradikuläre Aufhellung mit disto-bukkaler Fistel an Zahn 46.
Ausgeprägte interradikuläre Aufhellung an Zahn 46 mit Fistel – Resorption unklarer Genese mesial
Unklar hingegen war, was die Ursache für die stark resorbierte mesiale Radix war.
Hier das Wf-Kontroll-Bild zum Ende des zweiten Behandlungstermins (ca. 4 Monate nach Behandlungsbeginn).
Zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung scheint es zu einer vollständigen Remission gekommen zu sein.
Recall-Aufnahme zwei Jahre post-op
Prä-OP vs. 2-Jahres Recall
Hat jemand einen Vorschlag hinsichtlich der „Vorkommnisse“ an der mesialen Wurzel?
Von Christoph Kaaden
Hier ist also das nächste Recall zu diesem Fall.
Zwei Jahre nach der Behandlung scheint sich also die Erfahrung von Bernard Bengs und uns zu bestätigen…
trotz unerwünschter Überfüllung steht einer Heilung nichts im Weg.
PS: Leider muss ich bei der Betrachtung der Aufnahme auch feststellen, dass meine Zugangskavität alles andere als optimal war
:-((
Von Christoph Kaaden
Nachdem die apikale Aufhellung an Zahn 46 bei der nachfolgenden 54-jährigen Patientin zu einem submukösem Abszess geführt hatte führten wir nach Abklingen der akuten Symptome eine zweizeitige endodontische Behandlung durch.
Alio loco angefertigtes OPG mit ausgeprägter Aufhellung an Zahn 46
Alio loco angefertigte Einzelaufnahme
Abschlussaufnahme
Sechs Monate nach Abschluss der Therapie ist die Aufhellung bereits deutlich rückläufig:
Alio loco angefertigte Recall-Aufnahme
Prä-op vs- sechs Monate post-op
Von unserer Seite gab es grünes Licht für die Neuanfertigung der mittlerweile stärker lädierten Krone…
von Jörg Schröder
Nachdem die Erstbehandlung des 25 offensichtlich nicht erfolgreich gewesen war, wurde dieser – ohne retrograden Verschluss – also loco resiziert. Ohne Erfolg. Die bestehende periapikale Lyse war beeindruckend groß.
Der Therapievorschlag einer erneuten chirurgischen Intervention sagte der Patientin nicht zu. Daher wünschte sie eine Zweitmeinung.
Klinisch imponierte bei der Erstvorstellung eine bukkale Fistelung. Zahn 25 war gering, Zahn 24 deutlich perkussionsempfindlich. Der elektrische Sensibilitätstest an Zahn 24 fiel negativ aus. Das präoperative DVT, damals noch unser VeraviewEpocs 3De, liess klar den Zahn 24 als Ursache der persistierenden Beschwerden erkennen.
In Zahn 24 war ein großer lateraler Seitenkanal in der bukkalen Wurzel vorhanden.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Beim Bemühen den letzten halben Millimeter im bukkalen Kanalsystem zu erschliessen kam es zu einer Fraktur eines NiTi-Instrumentes im apikalen Teil der bukkalen Wurzel.
Das Fragment konnte nicht passiert werden. Eine Entfernung war für mich ohne chirurgische Intervention nicht möglich. Nach Aufklärung der Patientin wurde der Zahn warm vertikal obturiert. Eine möglicherweise chirurgische Intervention wurde mit der Patientin erörtert.
Während die Fistelung nach der ersten Behandlungssitzung abgeheilt war, konnte das erste radiologische Recall nicht wirklich überzeugen.
Umso schöner, dass im Vertrauen auf das sich positiv entwickelnde klinische Bild, auch die radiologische Überprüfung eine immer weiter voranschreitende Ausheilung der ausgedehnten periapikalen Lyse bestätigt.
Soll man die periapikale Region noch einmal chirurgisch adressieren? Wie lange „darf“ gewartet werden, bevor man interveniert? Bin auf andere, als meine Meinung gespannt.
Von Christoph Kaaden
Sechs Monate ist die Behandlung von Kim nun her.
Anfang der Woche haben wir den Zahn nachuntersucht.
Ich war skeptisch, ob es zu einer Heilung kommen würde… aber es sieht so aus, als wäre keine weitere Intervention notwendig. In sechs Monaten erfolgt die nächste Kontrolle…
von Jörg Schröder
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Von Christoph Kaaden
Ich muss gestehen, dass ich aufgrund der kommunizierenden Läsion eine gewisse Skepsis hatte, ob eine Heilung nach endodontischer Behandlung tatsächlich vonstattengehen würde…
Prä-op (alio loco)
DVT Ausschnitt
Neun Monate (inkl. Corona-bedingter Termin-Verschiebung) nach Abschluss der Behandlung (3 Termine: 90-90-90min) unterliegen die Aufhellungen aber tatsächlich einer sehr deutlichen Heilungstendenz…
Post-op
9 Monate post-op
Und wieder einmal lautet mein persönliches Fazit:
ENDO RULES :-)
Diesen Fall haben wir hier und hier vorgestellt.
Zufällig habe ich von den Patienten jetzt ein DVT- Recall und kann den Zahn 21 zum Ausgangsbild vergleichen, da er am Rand des Aufnahmezylinders noch abgebildet ist. Die 3D-Aufnahme wurde für den Zahn 24 angefertigt.
Der Erhaltungsversuch des Zahnes 21 ist für uns schon fast experimentell gewesen. Deswegen freuen wir uns über jedes weiter Jahr im Patientenmund.
Von Christoph Kaaden
Als wir den Patienten für gut einem Jahr das erste Mal sahen hatte dieser bereits eine beträchtliche Leidensgeschichte mit zahlreichen Behandlungsterminen inklusive Abszess an Zahn 15 hinter sich.
Diagnose Aufnahme (alio loco)
Masterpoint-Aufnahme (alio loco) mit überextendiertem Guttaperchapoint
So stellte sich der (offenen gelassene) Zahn bei uns in der 3D-Diagnostik dar:
In insgesamt drei Behandlungsterminen (1h-0,5h-1h) haben wir dann zum Ende das weit offene Formamen apicale mit MTA verschlossen.
MTA Angelus zum Verschluss des weit offenem Apex
Das weitere Procedere waren Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie adhäsiver Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
Ein Jahr post-op
Prä-OP vs. 1 Jahr post-op
Es scheint im 2D-Röntgen, als wäre die apikale Aufhellung (quasi) ausgeheilt, oder?
Von Christoph Kaaden
Vor einiger Zeit habe ich hier von Magdalena berichtet.
Leider kam es auch in diesem Fall nach circa zwölf Wochen zu einer Pulpanekrose an Zahn 11. Begünstigend hierfür war die zusätzliche vormalige unkomplizierte Kronenfraktur des Incisivus.
Osteolyse im Bruchspalt – Rö-Aufnahme alio loco
Das weitere Procedere erfolgte wie hier kürzlich vorgestellt.
MTA zum Verschluss des Neoapex
Abschluss-Aufnahme
Das nächste Recall ist in drei Monaten vorgesehen. Die Schienenentfernung ist nach insgesamt vier Monaten Tragedauer vorgesehen. Zahn 21 reagiert aktuell positiv auf Kältereiz.
Wir werden sehen, wie es weitergeht…
Die Behandlung der Zähne 33-35 war endodontisch ohne großen Schwierigkeiten zu erwarten.
Der Patient hat eine posttraumatische Belastungsstörung. Dies äußerte sich, daß er in Ruhestellung, wie auf dem Behandlungsstuhl urplötzlich unruhige Phasen bekam, in dem der ganze Körper, einschließlich Kopf in sporadische Zuckungen verfällt.
Leider erfuhren und erlebten wir dies erst in der Behandlung.
Dies bereitete große Probleme bei der Aufbereitung, der Wurzelfüllung und dem anschließenden postendodontischen Aufbauten der Zähne.
Nach der Initialbehandlung von 33 waren weitere neue Fistelungen im Bereich 34 und 35 erkennbar.
Die anschließende Initialbehandlung an 34 und 35 führten ebenso zu keiner Verringerung der chronischen Abszessbildung. 34 und 35 zeigten eine nekrotische Pulpa.
Trotzdem vermutete ich in diesem Behandlungsabschnitt bereits, daß es eine andere Ursache für die multiplen Fisteln geben musste.
Als Ursache kamen die Osteosyntheseplatten oder Schrauben in Frage. Dies ließ sich mit Guttaperchapoints auch röntgenlogisch darstellen.
DerLockerungsgrad am Zahn 34 verringerte sich nicht nach der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems. Das apikale Foramen war stark erweitert als Zustand nach einer externen apikalen Resorption.
Eine regenerative Therapie kam auf Grund der Plaqubelastung nicht ernsthaft als Therapieansatz in Frage. Wir haben 34 apikal mit MTA gefüllt um eine ggf. mögliche apikale Kürettage/ Resektion bei der Entfernung der Osteosyntheseschrauben als Option offen zu lassen. Das MTA ließ sich nur schwer nach apikal transportieren auf Grund der Eigenbewegung des Patientenkopfes.
Im Anschluß wurden die Osteosyntheseplatten und Schrauben chirurgisch entfernt. Die lange Verweildauer von mehr als 20 Jahre machte dies chirurgisch zu eine Herausforderung, wie mir der Oralchirurg berichtete. Die chronische Abszedierung war mit der Entfernung verschwunden. Als Ursache sind die gelockerten Osteosyntheseschrauben anzusehen.
Die Plaquebelastung war nach mehrfachen Hinweisen deutlich reduziert.
Zahn 34 zeigt einen geringeren Lockerungsgrad (I-II).
von Jörg Schröder
Wer war das Huhn und wer ist das Ei?
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.
Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)
Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.
CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.
In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.
Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.
Nach eingehender Beratung und DVT Auswertung wurden Behandlungstermine vereinbart.
Wer genau in die DVT Aufnahme geschaut hat konnte eine apikale Veränderung auch am Zahn 46 distal apikal erkennen.
Die Krone für den Zahn 45 hatte der Patient in seinem Geldbeutel. Nach Reinigung und Desinfektion mussten wir allerdings feststellen, daß sie sich nicht mehr passgenau inserieren lässt. Mittels einer Frasacokrone erstellten wir ein Provisoriumsform.
Nach Gingivektomie konnte die distale Präparationsgrenze dargestellt werden. Die Karies an dieser zeigte den möglichen Infektionsweg. Nach Kariesentfernung, Sandstrahlung und adhäsiver Konditionierung wurde 45 präendodontisch aufgebaut.
Die Aufbereitung erfolgte mit Hand- und Nini-Instrumenten. Die lateralen Kanäle konnten nicht sondiert werden.
Für die medikamentöse Einlage verwendeten wir Metapaste. ( Leider macht die Rechtschreibkorrektur immer wieder Metaphase daraus… :( )
Dies haben wir erstmals in diesem Fall eingesetzt.
Im angefertigten Kontrollbild konnten wir erkennen, daß der koronal gelegene laterale Kanal gefüllt war.
Nun stellt sich die Frage, bekommen wir das auch wieder heraus und vor allem wie?
Was meinen Sie?
Von Christoph Kaaden
Circa vier Wochen nach Abschluss der Behandlung des Zahnes 13 kontaktierte uns die Patientin erneut. Dieses Mal beklagte sie Schmerzen unklarer Genese in Regio 22.
Hier das daraufhin angefertigte Einzelzahnröntgenbild:
Aufgrund des unklaren Ausprägunggsgrades der distal erkennbaren Resorption (Sensibilität positiv, BOP +++) fertigten wir auch von dieser Region ein kleinvolumiges DVT an.
Als „Nebenbefund“ lässt sich auch das Behandlungsergebnis von Zahn 13 nochmals dreidimensional bewerten…
Die weitere Behandlung des Zahnes 22 stelle ich in zukünftigen Beiträgen vor…
Von Christoph Kaaden
Unkomplizierte Schmelz-Dentin-Frakturen nach dentalem Trauma zählen eigentlich zu den „milden“ traumatischen Verletzungen.
Eigentlich.
Sie setzten aber voraus, dass diese auch adäquat behandelt werden…
hier ein aktueller Fall und die Folgen der Nichtbehandlung…
zu den Hintergründen:
Der zwölfjährige Joshua erlitt vor zwei Jahren beim Radfahren ein Frontzahntrauma, bei dem er sich an den Zähnen 11 und 21 eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur zuzog.
Die Therapie damals bestand darin, die scharfen Kanten zu glätten.
So „bestritt“ Joshua die letzen zwei Jahre:
Letztes Wochenende entwickelte der Junge leider eine Schwellung in der Region der Oberkiefer-inzisivi, die ihn dazu veranlasste, am Montag seinen Hauszahnarzt aufzusuchen.
Hier das dort angefertigte Diagnose-Röntgenbild:
Die Aufnahme verdeutlicht das Ausmaß der vormaligen Verletzung mit den Folgen einer Pulapnekrose und apikaler Parodontits bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Die Therapie des Kollegen bestand in der Einleitung einer endodontischen Behandlung.
Hier seine intraoperativ angefertigte „Meßaufnahme“:
Aufgrund der apikalen Situation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum erfolgte daraufhin die Überweisung zu uns.
So stellte sich das Ganze bei der Erstvorstellung dar:
mehr zu diesem Fall in den nächsten Wochen…
Von Christoph Kaaden
Hier mal wieder eine längerfristige Nachkontrolle einer unserer regenerativen Endodontie-Maßnahmen:
Auch wenn das MTA radiologisch nicht „sexy“ aussieht hat es wohl den gewünschten Zweck erfüllt.
Von Christoph Kaaden
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Nutzen Sie die Kommentarfunktion!
