Von Christoph Kaaden
Hier mal wieder eine längerfristige Nachkontrolle einer unserer regenerativen Endodontie-Maßnahmen:
Auch wenn das MTA radiologisch nicht „sexy“ aussieht hat es wohl den gewünschten Zweck erfüllt.
Von Christoph Kaaden
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Nutzen Sie die Kommentarfunktion!
Von Christoph Kaaden
Die nachfolgende Behandlung des Zahnes 47 erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, das die Patientin nach der ersten Behandlung mit einsetzender Beschwerdefreiheit schlicht vergaß ihren Zahn zu Ende behandeln zu lassen. Dies erfolgte erst 1 1/2 Jahre nach der initialen chemo-mechanischen Reinigung…
geschadet scheint die lange Pause dem Zahn nicht zu haben…
hier die Abfolge:
Situation 1,5 Jahre nach erstem Behandlungsbeginn mit Ca(OH)2-Einlage ohne erfolgte Wurzelkanalfüllung
Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden.
Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung.
Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.
Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.
Von Christoph Kaaden
Vor Kurzem gab es über die Kommentarfunktion die Nachfrage, ob es zu dem Oster-„Ei“-Fall ein Weiteres Update (neben diesen I / II) gibt…
und tatsächlich kann ich mit einer 4-Jahres Nachkontrolle (inklusive Luftblase im Komponist der Deckfüllung) dienen…
Bei beiden Zähnen erfolgte nach apikalem MTA-Verschluss ein Backfill mit Guttapercha & Sealer.
Auch hier scheint es so, als wäre der gewählte Therapieansatz erfolgreiche gewesen…
Von Christoph Kaaden
Hier wieder eine Nachkontrolle eines MTA-Falles.
Zur Vorgeschichte:
Zustand nach Trauma bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Vestibuläre Fistel bei Pulpanekrose an Zahn 21
Kontrolle der MTA-Apexifikation
Die alio loco durchgeführte Nachkontrolle stimmt uns positiv, dass die Behandlung angeschlagen hat…
Von Christoph Kaaden
Nachfolgend die Nachkontrolle eines oberen Prämolaren (14), den wir vor einiger Zeit behandelt haben. Zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns war der damals 50-jährige Patient schmerzfrei. Die apikale Aufhellung war im Zuge einer klinisch-radiologischen Untersuchung aufgefallen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Als medikamentöse Einlage applizierten wir Ca(OH)2. Die komplette Behandlungsdauer betrug zwei Stunden.
Hier einige Impressionen der Therapie:
Von Christoph Kaaden
Hier wieder eine Nachkontrolle eines vormals verunfallten Zahnes 21.
Kurz zu den Hintergründen:
Unser Vorgehen wie gehabt: 3 Termine (Dauer ins. 2 1/2h)
3 Jahre post-op
Prä-op vs. 3 Jahre post-op
Von Christoph Kaaden
Vor einiger Zeit habe ich hier erstmals über diese große apikale Raumforderung berichtet.
Wir haben uns also zunächst für ein rein konservatives Vorgehen in zwei Terminen entschieden. Vor Kurzem haben wir den Behandlunsgfall abgeschlossen. Hier einige Impressionen der Behandlung und die einzelnen Schritte in der radiologischen Darstellung.
Dargestellte palatinale Wurzelfurche als mögliche Ursache der entstandenen Pulpanekrose
Spontaner Pusaustritt während der chemo-mechanischen Reinigung des Kanalsystems
Röntgenkontrolle nach med. Einlage mit Vitapex. Der Pfeil markiert die palatinale Wurzelfurche
Röntgenkontrolle drei Monate nach dem ersten Behandlungstermin
Verschluss der Apikalregion mittels MTA
Abschluss-Röntgenaufnahme
Die größte Herausforderung bestand für uns darin, dass MTA möglichst exakt apikal zu positionieren, obwohl die Apikalregion nicht vollumfänglich einsehbar war.
Das Backfill erfolgte mittels erwärmter Guttapercha und Sealer; zum Verschluss der Zugangskavität wurde eine Kompositfüllung gewählt.
Die Nachkontrollen müssen zeigen, ob der bisherige „abszessfreie Zeitraum“ auch weiterhin bestand hat und es zu einer Ausheilung der knöchernen Läsion kommt.
Hier noch eine Übersichtsarbeit zum Thema „palatinale Wurzelfurche“.
In diesem Fall gab es mehrere Probleme.
Neben der apikalen palatinalen Problematik, apikale Transportation und Perforation mit extrudiertem WF Material, bestand die Schwierigkeit in der Erschließung der apikalen Bereiche des mesiobukkalen und distobukkalen Wurzelkanalsystems.
Distobukkal bestand eine Verblockung der apikalen Bereiche.
Nicht unerwähnt möchte ich die Schwierigkeit bei der präendodontischen Restauration lassen. Zum einen die multiplen Kunststoffmaterialien, zum anderen den im Röntgenbild erkennbaren Proc. coronoideus, welcher bei maximaler Mundöffnung im Röntgenbild zu erknnen ist. Daraus resultieren eventuell Probleme bei der Kofferdaminsertion durch den Klammerbügel distal.
In diesem Fall hat uns die Kofferdamklammer 27N geholfen.
(Sehr schön in der WF Kontrolle zu erkennen.)
Mesiobukkal gelang die apikale Erschließung nach Entfernung der Wurzelfüllung mit vorgebogenen Handinstrumenten Kerr Feile der #08,#10,#12,#15. Danach maschinelle Aufbereitung mit Profile Instrumenten.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüllung distal sondieren wir die apikalen unbehandelten Bereiche mit einer vorgebogenen C-Pilot Feile circumferent, #8 oder #10.
Sobald wir ein „Touch back“ artiges apikales „Hängenbleiben“ der Pilotfeile bemerken versuchen wir durch pickende, stoßende – Wichtig nicht rotierende (!!) – Bewegungen die Blockierungen aufzulösen. Das Handinstrument muß in der sondierten Richtung vorgebogen sein.
Vor Behandlungsbeginn sind dazu hochauflösende Röntgen- und DVT Aufnahmen sehr hilfreich.
Das Auflösen der Blockierungen im diesen Fall bis Patency erreicht wird benötigte je Kanalsystem ca. 30-45 Minuten und ca. 8-15 Handfeilen!
Sobald Patency erreicht ist erarbeiten wir je nach Krümmung unter Verwendung von Handfeilen der Größe #12, #13, #15 den Gleitpfad. Anschließend erfolgt die weitere Gleipfadgestaltung maschinell mit Profile 15.04 oder Reziproc R-Pilot.
Das periapikal gelegene WF Material war nicht von orthograd erreichbar und wurde von uns belassen.
Anbei die klinischen und röntgenologischen Bilder.
Von Christoph Kaaden
Im Herbst 2018 stellte sich der damals 10-jährige Milo erstmals bei uns vor.
Hinter ihm lagen mehrere Tage starker Schmerzen und multiple Zahnarztbesuche mit endodontischen Behandlungen seines linken oberen zentralen Schneidezahns.
Erst mit dem gestrigen Beginn der Einnahme eines Antibiotikums stellte sich langsam eine gewisse Besserung ein…
Die Befragung des jungen Patienten ergab, dass er vor circa einem Jahr beim Fußballspielen ein Frontzahntrauma mit Lockerung des Zahnes erlitten hatte. Seit dieser Zeit war der Zahn in unregelmässigen Abständen ohne besondere Befunde kontrolliert worden.
Bei Betrachtung des aktuellen Röntgenbildes ist anzunehmen, dass eine radiologische Untersuchung in der Vergangenheit nicht Teil der Befundung war:
Ausgeprägte apikale Aufhellung bei Zustand nach Frontzahntrauma vor ca. 12 Monaten
Gemeinsam entschlossen sich alle Beteiligten trotz der ausgeprägten apikalen Pathologie weitere endodontische Maßnahmen durchzuführen.
Am Ende des dritten Behandlungstermins (Behandlungsdauer 2,5h) stellte sich die Situation wie folgt dar:
Und so sah das Recall ein Jahr später aus:
Es sieht so aus, als hat Milos Zahn trotz des Fußballunfalls eine gute Prognose…
Von Christoph Kaaden
Kürzlich liess mir eine meiner treuesten Zuweiserinnen das 10 Jahres Recall unserer allerersten regenerativen endodontischen Maßnahme zukommen.
Ursächlich für die damalige Pulpa-Nekrose war ein Dens invaginatus.
Seiner Zeit habe ich auf ein kollagenes Widerlager zur Stabilisierung des Blutkoagulums verzichtet.
Man sieht, dass dies keine gute Idee war, da der Blutpfropf alleine das Gewicht des MTAs nicht tragen konnte. Ungewollte sank der Plug damals apikalwärts bis ins mittlere Wurzeldrittel.
Dem Wurzelwachstum hat dies nur bedingt „geschadet“.
Auch 10 Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich ein erfreuliches Ergebnis.
Hier ein jüngstes Recall zwölf Monate nach Therapieabschluss.
Das Ausgangsröntgenbild liess im Vorfeld stark obliterierte Kanalsysteme vermuten…
wie zumeist stellte sich die klinische Situation zwar knifflig aber lösbar dar.
nach zwei Terminen und einer Behandlunsgzeit von 2 1/2 Stunden sah das Ergebnis so aus:
Meine bevorzugten Instrumente für die Präparation sind in solchen Fällen:
RECIPROC blue 25
C-Pilot / R-Pilot
Gold Glider
Wave One Gold 20
Wave One Gold 25
Wave One Gold 35
Ein Jahr später sieht es nun so aus:
Und wieder wird es höchste Zeit für eine prothetische Versorgung des Zahnes..
Die Patientin stellte sich 2006 bei uns vor. Es sollte der Zahn 12 erneut reseziert werden, weil eine „Zyste“ wieder gekommen ist.
Ein Bekannter empfahl ihr bei uns dies noch einmal abklären zu lassen.
Damals waren wir mit den Prognosen sehr zurückhaltend. Trotzdem entschied sie sich zur Behandlung. Apikal haben wir MTA Grau verwendet und zuvor ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Hier nun kurz und knapp die Historie.
Von Christoph Kaaden
Mit endodontischen Behandlungen hatte diese 49-jährige Patientin in der Vergangenheit wenig „Glück“…
Insbesondere die Vorgeschichte des Zahnes 13 verdeutlicht dies.
Der Zahn war vor einigen Jahren endodontisch behandelt worden und nachfolgend aufgrund von neuerlich auftretenden Beschwerden reseziert worden.
Keine sechs Monate nach dem Eingriff kam es erneut zu aufflammenden Beschwerden die mittels einer neuerlichen Wurzelspitzenresektion „therapiert“ werden sollten.
Klinisch wurde schnell klar, warum es neuerlich zu einem Misserfolg gekommen war:
Es benötigte wenig bis keine Überzeugungskraft die Patientin für eine Revision statt einer Resektion zu motivieren…
die zweizeitige Therapie erfolgte nach der auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten „bewährten“ Vorgehensweise…
Gute zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung kann man guten Gewissens von einer Ausheilung der apikalen Aufhellung sprechen…
Zu diskutieren wäre ggf, ob das Einbringen eines Glasfaserstiftes empfehlenswert gewesen wäre… was denken Sie?
Den hier vorgestellten Fall haben wir 2005 revidiert.
Die Krone haben wir mit dem Metallift entfernt.
Zunächst haben wir die Aufbaumaterialien entfernt und vorsichtig den Zementspalt mit Ultraschall erweitert.
Danach wurde mit dem Hohlfräseraufsatz aus dem Ruddle PRS der Stift koronal reduziert. Nun kann man mit dem Tap ein Gewinde schneiden. Dies geschieht entgegen gesetzt zur Uhrzeigerrichtung. Dadurch wird der Stift bereits in herausdrehender Richtung belastet und beginnt sich relativ schnell zu lockern.
Die weiter Aufbereitung erfolgte mittels Profile bis #35.06 und nach der abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation (warm-vertikal) wurden Glasfaserstifte adhäsiv inseriert. Eine prov. Krone wurde inseriert. Leider hat das Flow- Material (DC-Flow), welches wir zum Unterfüttern und der Randgestaltung des Provisoriums verwenden keinen Röntgenkontrast.
Anbei die Bilder und Nachkontrollen.
2018 mussten wir eine Längsfraktur diagnostizieren. Netterweise stellte uns der Implantologe ein weiteres Recallbild zur Verfügung.
Welche Ursachen für die Fraktur könnten vorliegen?
Und hier noch die im Kommentar beantwortete Fehlerquelle – im Bild gekennzeichnet durch die Pfeile.
Von Bonald Decker
Hier ein Revisionsfall mit Nachkontrolle nach 3 Jahren von uns.
Zahn 46; zweizeitige Behandlung, med. Einlage Ca(OH)2, warm-vertikale Verdichtung von Guttapercha & Epoxidharz-Sealer; adhäsiver Verschluss der Zugangskavität, Behandlungsdauer insgesamt 2 1/2h.
Alio loco angefertigtes Ausgangsröntgenbild
Revision a la „Schröder-Hedströmtechnik“
Mess- bzw. Masterpoint-Röntgenaufnahme
WF-Kontrolle nach Downpack und erstem Backfill (Sealer:AH plus)
Post-operative Situation
3 Jahre post-operativ
„Trotz“ des für meinen Geschmack „zu gross“ ausgefallenen Sealer-Puffs mesial ist die vormals ausgeprägte apikale Parodontitis ausgeheilt…
zur Freude aller Beteiligten
Von Bonald Decker
Über regenerative Maßnahmen in der Endodontie (vormals Revitalisierung) ist auf WURZELSPITZE in den letzten Jahren viel berichtet worden (u.a. hier I, II; III)
Unsere Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind in der Mehrzahl der Fälle überaus positiv.
Hier einige unserer Fälle in der längerfristigen Nachkontrolle.
Unser Protokoll ist seit vielen Jahren gleichgeblieben und folgt den Empfehlungen der ESE.
Geändert hat sich, dass wir seit einiger Zeit Biodentine statt MTA verwenden. Unsere Erfahrung damit ist, dass sich hierdurch die unschönen Verfärbungen vermeiden lassen… mehr dazu demnächst.
Hier ferner noch ein interessanter Artikel zu möglichen Gründen für Misserfolge der Technik
Regenerative Endodontics- A Systematic Analysis of the Failed Cases
Der Zahn ist noch vorhanden. Es sieht erstmal gut aus für die Zukunft. Die Patientin ist zufrieden. Also alles gut. Hier noch mal der Link zum Fall.
Warum sollte man kritisch auf den Fall schauen?
Nun zum einen ist Guttapercha verblieben. Diese Guttapercha ließ sich nicht entfernen. Eine mögliche Reinfektionsgefahr besteht. Warum ist nichts passiert?
Glück gehabt, die Desinfektion war offensichtlich ausreichend.
Zu dieser Zeit hatten wir keine standardisierten Spül- und Spülaktivierungszeiten.
Wäre die Guttapercha heute entfernbar?
Ja, vielleicht. Es gibt die Möglichkeit mittels 3D Aufnahmen die Lage der Guttaperchareste festzustellen, bzw. die Kanalanatomie darzustellen.
Liegen die Reste des Wurzelfüllmaterials am Isthmus oder an der Innenkurvatur?
In welchem Kanal befinden sie sich?
Hätte man Lösungsmittel einsetzen können?
Möglich. Allerdings sind Lösungmittel, wie Guttasolv nicht optimal. Der dabei entstehende Guttaperchabrei kann schnell in den Isthmus oder vorhandene intrakanläre Groovs geprsst werden. Diese dann verdünnte Guttapercha ist weniger röntgenkontrastreich und täuscht dadurch eine Entfernung vor. Extrudiert man diese Guttaperchalösung ist sie nicht mehr von orthograd entfernbar.
Die mechanische Entfernung ist schwierig, wenn der Bereich nicht einsehbar ist.
Wenn man die Lage kennt kann man mit verschiedenen Instrumenten versuchen das Material zu entfernen. Zum einen mit einem individualisierten Microopener, bzw Microdebrider.
Eine weitere Möglichkeit mittels Hedströmfeile wird hier beschrieben.
Ebenso kann man diese Instrumente in einsehbaren Kanalstrukturen ganz gut verwenden.
https://www.adsystems.de/shop/endodontie/endo-zubehoer/guttapercha-entferner/
Weiterhin muss man den intrakanalären Substanzverlust sehen. Der Gates Erweiterer kam zu der damaligen Zeit bei uns immer zum Einsatz. Zuvor war auch für die Entfernung der Thermafilcarrier erheblich Substanz geopfert. Mit der Stieglitzzange haben wir diese Carrier gefasst und entfernt. Heute können wir mit dem Fragremover deutlich substanzschonender agieren.
Damals haben wir mit Profile und GT Instrumenten aufbereitet. Große Taper bis 08 waren an der Tagesordnung.
Dieses Konzept hat sich heute bei uns stark geändert. Deutlich schlankere Taper und die optische Kontrolle der Späne im Spanraum sind bei uns Standard.
Wer Heilt hat nicht immer recht, und manchmal noch ganz viel Glück dazu…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen..
Von Bonald Decker
Nachfolgend ein Fall eines Unterkiefer-Prämolars, bei dem das Ausgangsröntgenbild eine ausgeprägte Aufhellung bei suboptimaler Vorbehandlung zeigte.
Da sich klinisch keinerlei Besonderheiten zeigten entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für eine nicht-chirurgische Revision.
Dabei leistete das vormals eingebrachte Wurzelkanalfüllmaterial nur „minimalen Widerstand“.
Infizierter Guttapercha-Point im Sinne eines Einzelstift-„Füllung“
Aufgrund der günstigen Anatomie war die Apikalregion sehr gut einsehbar.
Foramen apicale
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Im zweiten Termin erfolgte die Wurzelkanalfüllung in gewohnter Manier sowie die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes mit Kompositdeckfüllung.
Abschluss-Röntgenbild nach WF und Glasfaserstift-Befestigung
Bereits sechs Monate später zeigte sich eine beeindruckende Heilungstendenz.
Hier nochmals die Situation vor und sechs Monate nach Behandlung…
Nach weiteren sechs Monaten ist ein weiteres Recall geplant…
von Jörg Schröder
Bereits häufiger konnte ich beobachten, dass es bei Zähnen mit ausgedehnten apikalen Aufhellungen und weiten Foramina bzw. Neoforamina (nach WSR) im Verlauf der Liegedauer der medikamentösen Einlage zu einem „Austreten“ von CaOH2 kommt.
Nach den ersten dieser Beobachtungen, habe ich begonnen, die Lage der medikamentösen Einlage unmittelbar nach dem adhäsivem Verschluss der Zugangskavität zu dokumentieren.
So kann ein im Rahmen des temporären Verschlusses der Zugangskavität verursachtes Überpressen des CaOH2 ausgeschlossen, bzw. bewiesen werden.
Auffällig war nur, dass zwar das in der ersten Behandlungssitzung unmittelbar nach Verschluss erstellte Röntgenbild das CaOH2 klar innerhalb der Wurzelkontur darstellte, die in der zweiten Sitzung erstellten Aufnahmen jedoch eine Extrusion der medikamentösen Einlage zeigte, die nicht durch ein versehentliches Herausdrücken im Rahmen der maschinellen Aufbereitung oder mittels der schall- oder laserunterstützten Spülung erklärt werden kann.
Selbst vor Beginn der eigentlichen Behandlung erstellte Röntgenbilder zeigten dieses Phänomen, sodass eine iatrogene Ursache ausgeschlossen werden konnte.
Der nachfolgende Behandlungsfall bestätigt eine von mir in Erwägung gezogenen Ursache: ein im Gewebe entstehender Unterdruck „saugt“ die anfangs noch fliessfähige medikamentöse Einlage in den Periapikalbereich hinaus. Dies könnte im Zuge der Reduktion der entzündlich veränderten apikalen Gewebe entstehen. Aufgrund des adhäsiven Verschlusses der Zugangskavität ist ein „Druckausgleich“ nach koronal ausgeschlossen.
Die Behandlung der unvollständig resizierten Zähne 21 und 22 erfolgte an Zahn 22 einzeitig und aufgrund einer putriden Exsudation aus dem Periapikalbereich von 21 zweizeitig.
Was hat das mit meiner Unterdrucktheorie zu tun?
Nachdem ich in 21 die medikamentöse Einlage eingebracht hatte, verschloss ich vor der Obturation des 22 den 21 bereits adhäsiv. Während das Röntgenbild des Downpack im 22 die medikamentöse Einlage im 21 noch perfekt innerhalb der Wurzelkontur des 21 zeigte, war im Kontrollbild nach Obturation des 22 deutlich zu erkennen, dass das CaOH2 deutlich nach periapikal verbracht worden war. Und das, obwohl der 21 lange vor der Wurzelfüllung im 22 verschlossen worden war. Die einzige Manipulation war ein Palpieren der Periapikalregion des 21 nach Abschluss der Behandlung mit der Fingerbeere.
Haben Sie bereits ähnliche Erfahrungen sammeln können? Gibt es andere Erklärungsmöglichkeiten?
Das präoperative Röntgenbild liess neben der ausgedehnten periapikalen Aufhellung bereits weitere „Eckpunkte“ erkennen. Zustand nach Wurzelspitzenresektion, alio loco erfolgter Versuch der orthograden Revision und mindestens zwei verschiedene Fremdmaterialien periapikal.
Was jedoch verwunderte war die Röntgenopazität und die Form des unmittelbar am Neo-Foramen gelegenen Fremdmaterials.
Nach Auswertung des präoperativ angefertigten DVT konnte Licht ins Dunkel gebracht werden. Die regelmässige Form und die Achsausrichtung des Fremdmaterials in der Mitte der Wurzelkontur liess auf einen keramischen, retrograd eingebrachten Verschlusskegel schliessen.
Da es angesichts der Größe des Kegels und der Weite des Kanalsystems unwahrscheinlich erschien, den Kegel nach orthograd zu entfernen, wurde mit dem Patienten ein kombiniert orthograd/retrogrades einzeitiges Vorgehen geplant.
Nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmaterialien und ausgiebiger Desinfektion konnte der Keramikkegel visualisiert und auch hin und her bewegt werden. Um ihn nach orthograd zu entfernen hätte jedoch sehr viel Zahnhartsubstanz entfernt werden müssen.
Daher wurde nach der Füllung des Wurzelkanals mit MTA Angelus die Periapikalregion chirurgisch dargestellt und der Retro-Kegel entfernt.
22 Monate nach der endodontischen Intervention zeigt sich klinisch und radiologisch ein sehr erfreuliches Ergebnis. Der Zahn (mittlerweile prophetisch neuversorgt) ist vollkommen symptom- und beschwerdefrei. Die periapikale Aufhellung knöchern durchbaut.
Von Bonald Decker
Aus aktuellem Anlass möchte ich Ihnen heute nachfolgenden Fall vorstellen und Sie bitten mir Ihre mögliche Behandlungsstrategie/meinungen zu nennen…
zu den Hintergründen:
Da bei Hauszahnarzt und Kieferorthopäden Unklarheit über die Ursache der wiederkehrenden Abszess-Bildung bestand wurde die Patientin zu uns überwiesen.
Bei der klinischen Untersuchung im Ersttermin ergaben sich keine grossen Besonderheiten. Einzig die Sensibilität an Zahn 12 war negativ. Zahn 13 liess sich nicht zuverlässig testen. Zahn 11 und 14 testeten positiv.
Anbei die alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen:
Radiologisch fallen primär das altersuntypische nicht abgeschlossene Wurzelwachstum sowie die apikale Osteolyse unklaren Ausmasses an 12 auf.
Aufgrund der gegebenen Umstände fertigen wir ein kleinvolumiges DVT an.
Erkennbar ist eine ausgeprägte apikale Raumforderung, die den gaumenseitigen Anteil des Oberkiefers perforiert hat. Ferner scheint eine vestibuläre Verbindung des Defektes über den verlagerten Eckzahn zu bestehen. Die Raumforderung erstreckt sich bis in die Apikalregionen von 11 und 14.
Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen? Was sollten der nächsten Behandlungsschritte sein?
Bei dem Instrument handelt es sich nach meiner Meinung um einen System A Kompaktor (Pac-Mac) oder Mc Spadden Kondensor.
Die Entfernung desselben gelang weder in der Kanülen-, noch in der Schlaufentechnik mit Rotation der Kanüle, bzw. Zug mit der Schlaufe. Das Instrumentenfragment brach auf jede Zug- und Drehkraftanwendung sofort ab. Die Instrumente brachen auch bei den hohen Drehzahlen in der Anwendung dieser WF Technik öfters. Im Röntgenbild war das nicht oftmals nicht zu erkennen 😉
Nur durch Substtanzopferung und dem damit verbundenen Freilegen des Fragmentes gelang das Herausdrehen.
Nach der Entfernung, Aufbereitung und Reinigung des Kanalsystems wurde der Neoapex mit ProRoot MTA weiß verschlossen. Danach erfolgte die Wurzelfüllung und der weitere afhäsive prothetische Aufbau.
Der Versuch der Kronenerhaltung als LZP und das Herausschälen des Schrubenaufbaus war zunächst erfolgreich. Bei den Fragmentntfernungsversuchen wurde jedoch die Krone so gelockert, daß sie entfernt werden musste.
Im Nachhinerin muss ich resümieren, daß ich ein Pacmac -Fragment noch nie entfernt habe. Die Entfernung gelang durch leicht wechselnde Rotationkrafteinwirkung und Freilegen des Fragmentes. Die Drehrichtung spielte keine Rolle. Die periapikale Ossifizierung um das Fragment spielte wahrscheinlich auch keine Rolle, da dies dort nicht bei der Entfernung brach.
Laut Überweiser wurde in der Praxis früher alle Frontzähne mit diesen Instrumenten aufbereitet und NICHT in der System A Technik gefüllt, sondern in einer 1Stift – Technik.
Da um das Fragment herum keine Guttapercha war ist es wahrscheinlich bei der falschen Anwedungstechnik frakturiert.
Von Bonald Decker
Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Von Bonald Decker
Hier kurz und knapp ein neuerliches Recall, welches uns ein Zuweiser gerade hat zukommen lassen.
Kurz zu den Eckdaten:
:-)
Von Bonald Decker
Heute vormittag ergab sich „per Zufall“ die Nachuntersuchung einer Behandlung, die wir vor 2 Jahren abgeschlossen hatten.
Bei dem Patienten handelte es sich um einen damals 75-jährigen Diplom-Ingenieur mit schlechten Allgemeinzustand (Koronare Herzerkrankung, Depressionen etc)
Aufgrund der Ausgangssituation (Zerstörungsgrad, Zugänglichkeit, Anatomie der Kanalsysteme) stellte sich die Behandlung als sehr schwierig dar.
Hier also quick n’dirty die Bilder der Behandlungsabfolge
Ich freue mich mit dem Patienten und der zuweisenden Kollegen über die erfreuliche Entwicklung der letzten Jahre. Die Mühen haben sich gelohnt.
von Ronald Wecker
Die Vorgeschichte liess verschiedene Deutungsmöglichkeiten zu:
Zahn 14 war aufbissempfindlich und zeigte eine deutliche palpatorische Druckdolenz. Bis zur Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgten alio loco vier Behandlungen. Um die nicht abklingenden Beschwerden zu verringern erfolgte letztlich eine vestibuläre Inzision.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigte neben einer fehlenden knöchernen Begrenzung bukkal (das bukkale Kanalsystem mündete quasi im Periost) im axialen Schnitt eine fast kreisrunde interradikuläre Aufhellung. Da die ersten vier, alio loco durchgeführten Behandlungen unter dem Mikroskop erfolgt waren, hielt ich eine Perforation für möglich, aber eher unwahrscheinlich.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Nach Entfernung der intrakanalären Medikation wurde offensichtlich, dass in beiden Kanalsystemen die apikale Konstruktion fehlte. Bukkal waren geringe Anteile des Medikaments nach periapikal gelangt.
Angesichts der fehlenden knöchernen Begrenzung kann auch der Kontakt mit Spüllösung zu der deutlichen vestibulären Druckdolenz geführt haben.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität fiel eine dünne, gewebegefüllte Rinne auf, die vom buckeln Kanal nach palatinal verlief. Trotz intensivem Spülen verblieb an dieser Stelle ein kleiner heller Punkt auf dem Pulpakammerboden, der sich mit einem nach palatinal gebogenem Microopener sondieren ließ. Mittels Endometrie wurde die Arbeitslänge dieses sehr ungewöhnlich gelegenen furkalen Seitenkanals bestimmt. Nach Erreichen der Arbeitslänge entleerte sich eine kleine Menge putriden Exsudats.
Nach medikamentöser Einlage und temporärem Verschluss, sowie adhäsiver Befestigung der provisorischen Krone erfolgte die erneute chemo-mechanische Aufbereitung und die Obturation 2 Wochen später. Der Zahn war mittlerweile vollkommen beschwerdefrei.
Da sich palatinal ein Masterpoint mit ausreichender Friktion einpassen liess, wurde hier in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Aufgrund der fehlenden knöchernen Begrenzung wurde in B auf ein sealerbasiertes Füllmaterial/- verfahren verzichtet und der Kanal mit MTA gefüllt. Der furkale Seitenkanal wurde ebenfalls mit MTA obturiert und anschliessend mit Komposit überschichtet. Der koronale Anteil von B wurde dann mit warmer Guttapercha gefüllt.
Sicher ein ungewöhnlicher Prämolar, aber ein schönes Beispiel dafür, dass immer mit allem zu rechnen ist.
von Ronald Wecker
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
Auf der Suche nach der eierlegenden Wollmilchsau im Bereich des Materials für den präendodontischen Aufbau, meinen wir gerade wieder ein kleines Stück weiter gekommen zu sein.
Seit ca. 5 Monaten testen wir von Shofu das Beautifil Flow Plus in der Farbe BW (Bleaching White). Es handelt sich hierbei um ein relativ standfestes (F00) und zähfließendes (F03) Flow. Es ist für die Füllungsklassen I-V zugelassen!
In der Anwendung haben wir kaum Bläschen im Material festgestellt. Die Röntgenopazität ist gegeben und das Material ist deutlich vom Dentin (siehe Röntgenbild – Abschlußkontrolle) zu unterscheiden. Im Röntgenbild ist ebenso der Unterschied zu Rebilea Weiss von Voco ( postendodontischer Aufbau ) zu erkennen. Farblich ist das Weiß etwas transparenter als das Grandio Flow XO von Voco oder Tetric flow belach XL von Vivadent.
Die Handhabbarkeit ist auf Grund der Standfestigkeit hervorragend.
Hier noch die Beschreibung vom Hersteller:
Injizierbares Füllungskomposit für den Front- und Seitenzahnbereich
Beautifil Flow Plus verbindet die Applikationseigenschaften eines Flows mit der Festigkeit, Dauerhaftigkeit und Ästhetik von stopfbaren Hybrid-Kompositen. Es ist für jede Indikation freigegeben – einschließlich okklusal belasteter Flächen und approximaler Ränder. Mit verbesserten Handling-Eigenschaften, die eine injizierbare Applikation erlauben, war die Restauration von Seitenzähnen nie einfacher. Zudem reduzieren die Fähigkeit zur Freisetzung und Aufnahme von Fluorid sowie die Widerstandsfähigkeit gegen bakterielle Besiedlung das Auftreten von Sekundärkaries.
Beautifil Flow Plus steht in einer injektionsfähigen, aber absolut standfesten Variante „F00“ und einer moderat fließfähigen Variante „F03“ zur Verfügung. Beide können in den bekannten Flow-Indikationen, aber auch für die Füllungstherapie im Front- und Seitenzahnbereich, einschließlich okklusionstragender Klasse-I- und -II-Restaurationen, eingesetzt werden. Dank eines um 360º drehbaren „finger-grips“ und einer auswechselbaren feinen Kanüle können die Flow-Plus-Komposite unkompliziert direkt aus den Spritzen appliziert werden.
Ein breites Farbangebot und unterschiedliche Opazitätsstufen für ästhetische Restaurationen in der Ein- als auch Mehrfachfarbtechnik stehen zur Verfügung.
Vorteile
Restauration von Kavitäten der Klassen I bis V
Hohe Dehngrenze und Biegefestigkeit
Anwendung der „Cone Technique“ möglich
Chamäleon-Eigenschaften mit natürlicher Ästhetik
Nachhaltige Fluoridfreigabe und -aufnahme
Außergewöhnliche Röntgenopazität
Anwendungsbereiche
F00 ZERO Flow – absolut standfest
Zum Formen der okklusalen Anatomie, Randleisten und komplizierter Oberflächendetails; für Restaurationen aller Kavitätenklassen
F03 Low Flow – moderat fließfähig
Zur Restauration von Fissuren und gingivanahen Defekten; Auftrag als Baseliner
von Ronald Wecker
Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.
Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.
Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.
Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.
Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.
In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.
Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.
Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes geführt hatte.
Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.
Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.
von Ronald Wecker
Bei Revisionsbehandlungen resezierter Zähne mit retrograden Wurzelfüllungen zeigt sich in der überwiegenden Mehrheit der Fälle, dass die retrograden Wurzelfüllmaterialien auf der gewebezugewandten Seite deutliche Kontaminationsspuren aufweisen.
In unserer Praxis wird daher immer eine vollständige Entfernung dieser Materialien nach orthograd angestrebt.
Zu den aus Sicht des Entfernenden unbeliebtesten Materialien zählt neben Amalgam seit dieser Woche auch Ketac Silver, ein Material, mit dem ich bisher noch nicht konfrontiert gewesen war.
Neben der besonderen Härte des Materials – die Wirkung der Endosonore-Feilen sind hier, selbst im modifizierten, weil an der Spitze geschärften Modus , recht überschaubar – stellte die räumliche Ausdehnung des retrograden Füllmaterials eine besondere Schwierigkeit dar.
Solange der retrograde Verschluss nur unwesentlich größer als der Kanalquerschnitt ist, muss es nur in kleine Teile „zerlegt“ werden, um nach orthograd entfernt werden zu können.
Schwierig wird es, wenn die mesio-distale oder vestibulär-orale Ausdehnung deutlich größer ist als der Kanalquerschnitt und die periradikuläre knöcherne Krypte ein „Wegtauchen“ des gelösten Materials begünstigt.
Mein Vorgehen in solchen Fällen sieht zunächst eine durchgehende Reduktion der Schichtstärke des Materials von orthograd bis deutlich unter 1 Millimeter vor. Ein vorzeitiges Ablösen von den Kanalwänden oder eine primäre Perforation lateral versuche ich zu vermeiden.
Im vorliegenden Fall habe ich die Reduktion des Ketac Silver „No-Look“, das heisst ohne direkte Sicht auf den Instrumentenkopf, mit Hilfe eines überlangen Munde-Rosenbohrers durchgeführt, dessen Durchmesser deutlich kleiner war als der Querschnitt des retrograden Füllungsmaterials. Dabei habe ich alleine mit taktiler Rückmeldung unter visueller Kontrolle des langsamen Eindringen des rotierenden Instrumentes arbeiten können. Aufgrund der Arbeitslänge von 20 mm war eine direkte Sicht nicht geggeben.
Intermittierend wurden die entfernten Ketac-Silver-Teile herausgespült und überprüft, ob die angestrebte zentrale Perforation bereits erzielt werden konnte.
Sobald diese realisiert war, konnten nun die verbleibenden Ränder mit Hilfe der Endosonore-Feilen „abgeklopft“ werden.
Der zentral vorhandene Raum wurde dabei genutzt, um den „überhängenden“ Teil des retrograden Füllmaterials in die Mitte des Kanallumens hinein zu bewegen, zu drehen und dann nach koronal heraus zu lösen.
Das angefertigte Einzelbild liess noch einen winzigen Krümel erkennen, der erst nach intensiver Spülung unter einem Weichgewebsvorhang entdeckt und nachfolgend entfernt werden konnte.
Im Anschluss erfolgte, nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers, die Obturation mittels MTA und der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
von Ronald Wecker
Auf der ESE-Tagung in Brüssel habe ich mit hellen Ohren die Äusserung von Shannon Patel wahrgenommen, dass er in seiner Praxis alle mehrwurzeligen Zähne vor einer endodontischen Behandlung in einem kleinvolumigen DVT darstellt.
Zwar hat die Zahl der monatlich in unserer Praxis seit der Installation des Gerätes im März 2011 angefertigten Aufnahmen zugenommen, von einem Scannen jeder mehrwurzeligen Anatomie sind wir jedoch noch weit entfernt.
In vorliegendem Fall frage ich mich im Nachhinein, ob ein präoperatives DVT meinen Horizont hätte erhellen können, oder ob es mir, angesichts der sehr deutlichen apikalen Krümmungen meine Lockerheit genommen hätte.
Nach präendodontischem Aufbau (hier habe ich das im Kofferdam-Kurs von Stephane Browet Erlernte sehr gut nutzen können) erfolgte in einer ersten Behandlungssitzung die initiale Aufbereitung aller 5 Kanalsysteme (initial ProFile, im weiteren Verlauf Hyflex CM) und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Nach Abklingen der deutlichen Perkussionsempfindlichkeit erfolgte heute die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Die in MB1 vorhandene iatrogene Stufe konnte zwar überwunden werden, allerdings nur auf Kosten einer Coca-Cola-Flaschen-Form des mittleren Kanaldrittels. DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Der einzige Hinweis auf die sehr deutlichen apikalen Krümmungen bestand in einem federnden „Nachgeben“ der zur Verifizierung der Arbeitslänge unter endometrischer Kontrolle manuell eingebrachten NiTi-Feilen.
Ich muss zugeben, dass ich nach Betrachtung der Masterpoint-Aufnahmen innerlich noch einmal tief durchgeatmet habe, da alle meine Instrumente die Kanäle in voller Länge verlassen hatten.
von Ronald Wecker
Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild. 
„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.
Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?
Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.
Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.
Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.
Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.
Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.
Zugegeben: Ein wenig Glück war dabei.
Nun muss es nur noch ausheilen!
Von Bonald Decker
Zuletzt habe ich hier 2014 über unsere persönliche „Mutter aller Fallberichte“ berichtet.
Hier hatte 2012 die Fallvorstellung begonnen.
Heute nun das Update fünf Jahre nach Behandlungsabschluss:
Wie ich finde ein sehr erfreuliches Ergebnis…
P.S.: Der Sensibilitätstest mittels elektrischer Stimulation fiel positiv aus.
von Ronald Wecker
Im Mai 2013 hatte ich an dieser Stelle über ein eher ungewöhnliches Frontzahntrauma berichtet.
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
von Ronald Wecker
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.
von Ostidald Wucker
In diesem Fall möchte ich an Hand von Bildern den Aufbau subgingival gelegener Kavitäten in Einzelschritten am Zahn 15 vorstellen.
Diagnose: P. apicalis 15, perkussionsempfindlich vertikal und horizontal, kein Lockerungsgrad erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 5mm zirkulär, Senibilität negativ.
Der Zahn ist mit einer suboptimalen Kunststofffüllung mit insuffizienten Kontaktpunkten versorgt. In Vorbereitung der endodontischen Therapie erfolgte der präendodontische Aufbau und nachfolgend die endodontische Therapie in unserer Praxis.
Zur besseren optischen Abgrenzung verwnden wir weiße Kunststoffe.
( In diesem Fall noch Grandio Flow und GrandioSO Heavy Flow )
Hier nun die BIlder.
von Ostidald Wucker
Dieser Fall wurde von mir vor Behandlungsbeginn in der Prognose als ungünstig eingeschätzt. Die Ausdehnung der apikalen Veränderung und die Beteiligung des Sinus, sowie die klinischen Symptome haben mich da empirisch geleitet, oder verleitet?
Der Patient wollte trotzdem einen Versuch des Zahnerhaltes wagen. Zuvor wurde schon eine endodontische Behandlung versucht.
Der Ausgangszustand am Zahn 16 imponierte mit Lockerungsgrad 2, Sondierungstiefen zwischen 3-4mm mit Exsudation palatinal und akuten Aufbißbeschwerden. Die prothetische Restauration zeigte einen circumferenten Randschluß mit Keramikabplatzungen okklusal und distal, sowie überstehenden Kronenrändern.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig unter Einsatz der SAF in beiden Sitzungen. Spüllösungen waren NaOCl 5% und Zitronensäure 10%. Zur Trocknung der Kanäle wurde Alkohol verwendet. Diesen verteilen wir mit der SAF für 5-10 Sekunden. Danach spülen wir mit Alkohol und trocknen die Kanäle mit Papierspitzen und Luft.
Die palatinale Wurzel wurde auf Grund der externen Resorption als Begleiterscheinungen der apikalen P. mit ProRoot MTA weiss gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlegen wurde hier auf Grund der Sinusitis mit Verbreiterung der Kieferhöhlenschleimhaut verzichtet.
Eine hauchdünne Schicht MTA Pulver wurde von uns auf das apikale Granulaionsgewebe aufgetragen und danach weiches MTA mit feuchter Papierspitze darauf adaptiert. Nach der anschießenden thermischen Obturation mit Guttapercha erfolgte der adhäsiver Verschluß des Zahnes mit langzeitprovisorischer Kronenreparatur intra oral.
Die weitere prothetische Therapie wurde dem Patienten jetzt angeraten.
von Ronald Wecker
Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
von Ronald Wecker
Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.
Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.
8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.
Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.
von Ronald Wecker
Hier ein praktisches Beispiel für die Diskrepanz zwischen radiologischem Erscheinungsbild der WF und dem klinisch sichtbaren Kontaminationsgrad. Man beachte den Unterschied zu 25.
von Ronald Wecker
Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare „Behandlungsaufgabe“ war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.
Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.
Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.
Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart „fummelige“ Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.
Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.
Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.
Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.
Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:
Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.
Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.
von Ostidald Wucker
Die heutige Fallvorstellung hat schon einige Zahnärzte schwer beschäftigt.
Wir empfahlen die Extraktion und Implantation.
Von implantologischer Seite wurde der Patientin der Versuch einer Erhaltung des Zahnes 11 „so lang, wie möglich“ unbedingt nahe gelegt.
Was nun?
Behandlung ablehnen? Experiment wagen, weil es nun nicht mehr viel schlimmer kommen kann? Wir ( Patientin, Parodontologe und Endodontologe) haben uns nach eingehenden Beratungen für ein Erhaltungsversuch entschieden.
Zur Anamnese:
Die Patientin ist zahnärztliche Fachangestellte. 30 Jahre.
Kurzanamnese lt. Patientin:
– Sturz auf Frontzähne im Kindesalter (Datum unbekannt)
– Jan. 2005 WKB des obliterierten Zahnes 11 mit Via Falca
– Okt. 2007 Knochenaufbau und Membran an Perforationsstelle
– Dez. 2007 internes Bleaching mit erneuter Perforation
Klinische Situation:
11 massive eitrige Taschenexsudation seit Jahren, Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen labial 8mm, pd 4mm, p 2mm, pm 2mm, kein Perkussionsschmerz
Behandlung:
Die wichtigsten Dinge habe ich kommentiert. Der chirurgische Part wurde von einer Parodontologin in unserer Praxis übernommen. Zum chirurgischen Part: Nach Präparation eines buccalen Mukoperiostlappens von Zahn 12 bis 22 im Sinne einer papilla preservation technique, wurde die ehemalige Perforation dargestellt. Das dort vorhandene Kompositmaterial wurde bis auf das von intrakanalär applizierte Komposit entfernt. Durch die Verwendung von Surgitips war es möglich, den Bereich der Kavität optimal trocken zu halten. Diese hielten atraumatisch während der Füllungslegung das gingivale Gewebe ab und führten über leichte Kompression zur Reduktion des Blutflusses. Der adhäsive Verschluss erfolgte nach SÄT und Applikation des Adhäsivsystems Optibond FL mit Grandioflow WO und im cervicalen Bereich mit Grandioflow A3. An der distalen Schmelz-Zementgrenze des Zahnes 11 war eine weitere Perforation erkennbar. Der Verschluss dieser wurde ebenfalls wie beschrieben durchgeführt.
Der Nahtverschluss erfolgte interdental als double-o-Naht mit Seralene 5.0. Der Wundheilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos. So konnten nach 7 Tagen die Nähte entfernt werden.
von Ronald Wecker
Dieser im September 2016 in diesem Blog eingestellte Trauma-Fall erregte die Gemüter. 44 Kommentare zeugen davon.
Hier ein kurzes Update zum bisherigen Behandlungsverlauf.
Eine Woche nach Erstvorstellung wurde in lokaler Anästhesie und nach absoluter Trockenlegung, die palatinal subgingival gelegene Bruchkante freigelegt. Nachdem die vorhandene Restauration entfernt war, wurde der Defekt zunächst adhäsiv versorgt. Dabei wurde die Palatinalfläche zur Vorbereitung der absoluten Trockenlegung so verändert, dass eine Butterfly-Klammer sicher platziert werden konnte. Die Röntgenbilder zeigen, wo es Unterschiede zur Erstversorgung gibt.
Nach Eröffnung des Pulpakavums zeigte sich das mit der temporären Füllung in Kontakt befindliche Pulsahorn putride zerfallen. Daraufhin wurde das vitale Gewebe hochtourig mit einem diamantierten Instrument weit im Gesunden reduziert. Nach ausgiebiger Irrigation mit NaOCl erfolgte die Einlage eines Double-Mix-Antibiotikums in einer Dosierung von 1mg/ml. Da in der unteren Wurzelhälfte ausreichend vitales Gewebe vorhanden war, wurde die ursprünglich angedachte Revaskularisierungstherapie in eine tiefe Pulpotomie abgewandelt.
Nach adhäsivem Verschluss wurde der zweite Teil der Pulpotomie zwei Wochen später durchgeführt. Der Zahn war mittlerweile vollkommen symptomlos. Zum ersten Termin wies 21 noch eine deutliche palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das vitale Gewebe wurde nach erneuter Spülung und Entfernung der medikamentösen Einlage mit MedCem abgedeckt. Anschliessend konnte der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
2 Monate später erfolgte die erste radiologische Kontrolle. Die periapikale Aufhellung zeigt sich bereits deutlich reduziert.
Und ich kann mir nicht helfen, aber das Wurzeldickenwachstum scheint bereits ein wenig zugenommen zu haben. Bleibt zu hoffen, dass die Nachkontrollen zeigen können, dass der Therapieansatz erfolgreich war.
Von Bonald Decker
Der nachfolgende Fall fällt sicher in die Rubrik „heldenhafte Bemühungen“…
das Röntgenbild der Ausgangssituation zeigt warum:
Es handelt sich um einen unteren zweiten rechten Prämolaren der circa sechs Monate nach endodontischer „Behandlung“ und prothetischer Einbeziehung in eine dreigliedrige Brücke bei wiederauftretenden Beschwerden alio loco „reseziert“ wurde.
Der nachfolgende Desktop-Mitschnitt des angefertigten DVTs zeigt die Gesamtsituation:
Trotz aller widrigen Umstände haben wir uns für einen orthograden Revisionsversuch entschieden. Hier einige Impression der Behandlung:
Entferntes WF-Material
von Ronald Wecker
Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.
Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.
Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.
Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.
von Ronald Wecker
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
von Ronald Wecker
Jeder der hier Mitlesenden hat sich über Jahre hinweg Standards erarbeitet.
Standards helfen, die Behandlungsqualität auf einem bestimmten Niveau zu halten , Komplikationen zu vermeiden und vorhersagbare Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Für mich war der hier gezeigte Behandlungsverlauf einmal wieder ein von Zeit zu Zeit offensichtlich notwendiger Fingerzeig, meine selbst gesetzten Standards nicht zu verlassen. Nie. Unter keinen Umständen.
Der Patient hatte eine fast zweijährige endodontische Odyssee hinter sich. Eine nicht erfolgreiche endodontische Erstbehandlung der Zähne 16 und 17 und eine kurz darauf durchgeführte Revision der Erstbehandlung durch denselben Behandler. Dabei kam es an 17 zu einer Extrusion von Obturationsmasse in den Periapikalbereich und an 16 blieben zwei Instrumente kurz vor und deutlich nach der apikalen Krümmung im Zahn zurück. Die Qualität der provisorischen Versorgung spricht für sich.
Aufgrund akuter Beschwerden an Zahn 16 wurde der Behandlungstag kurzfristig umgeplant, um ein entsprechendes Zeitfester für den Patienten zu generieren.
Dadurch wurde ein wichtiger Standard unterlaufen:
Immer ein eigenes Bild anfertigen, wenn der Verdacht besteht, dass die aktuelle Situation nicht der im mitgebrachten Röntgenbild entspricht.
Die Erstberatung war zwar an einem getrennten Termin erfolgt, das mitgebrachte Röntgenbild zeigte den Zustand 6 Wochen zuvor und ich hatte ich auf ein eigenes Bild verzichtet.
Da der Termin sehr kurzfristig zustande kam, hatte ich auch nicht nachgefragt, ob es in der Zwischenzeit, neben der Versorgung mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium, auch zu weiteren Massnahmen im Zahninnern gekommen war. War es aber.
Dass die Behandlung dennoch ohne Komplikationen durchgeführt werden konnte, habe ich einem eingehaltenem Standard zu verdanken.
Nachdem neben dem vor, auch das deutlich nach der Krümmung gelegene Fragment entfernt worden war, habe ich, obwohl ich die zwei im Fremd-Röntgenbild zu erkennenden Fragmente entfernt hatte, ein Kontrollbild angefertigt. Zum Glück.
Denn offensichtlich war alio loco ein weiteres Instrument im apikalen Drittel frakturiert. Der Versuch, das deutlich gekrümmte Kanalsystem im apikalen Drittel zu erschliessen, hätte vermutlich zu einer weiteren Fraktur, nur dieses Mal meines eigenen Instrumentes geführt.
So konnten die in den anderen Kanalsysteme vor einer Fragmententfernung immer eingebrachten (Standard!) Schaumstoffpellets belassen und das apikal eingebolzte Instrument zunächst mit Handfeilen bis zur ISO-Größe 20 passiert und dann mittels Eddy herausgelöst werden.
MB1 und MB2 konfluierten im apikalen Drittel, P und DB mögen radiologisch kurz wirken, entsprechen jedoch in ihrer Länge der endometrisch bestimmten Arbeitslänge.
Standards zu etablieren ist mitunter anstrengend, sie konsequent einzuhalten offensichtlich aber die schwierigere Übung.
Von Bonald Decker
Nachfolgend ein Fall von heute Vormittag…
Der Zuweiserin war es trotz Nutzung eines Dentalmikroskopes nicht gelungen das mesio-linguale Kanalsystem dieses unteren rechten Molaren ausfindig zu machen. Die drei anderen Systeme hingegen konnten von ihr erfolgreich bearbeitet werden…
Bei der intrakoronalen Inspektion und Diagnostik fiel schnell auf, dass die Kollegin an der falschen Stelle gesucht hatte…
Beim Auffinden des tatsächlichen Orifiziums haben mir zwei „anatomische“ Aspekte geholfen…
Zum einen die Lage und Ausdehnung der Entwicklungslinie zwischen den mesialen Kanalsystemen, die einen sehr guten Anhalt dafür liefert, wo sich ggf. verborgene Kanalstrukturen sicher auffinden lassen
Ferner die Tatsache, dass alle Zähne der zweiten Dentition ausser obere Molaren symmetrisch aufgebaut sind. Legt man also eine gedachte Linie mittig von mesial nach distal durch den Zahn erhält man weitere Anhaltspunkte zur besseren Orientierung.
Schon aus diesem Grund konnte die alio loco vermutete Position des lingualen Kanalsystems nicht stimmen…
In diesem Zusammenhang lesenswert ist der Artikel –Die endodontische Landkarte- von Dr. Christian Friedrichs
Von Bonald Decker
Vor einiger Zeit hatte ich hier die Situation des jungen Alex nach Avulsion des Zahnes 11 vor zwei Jahren vorgestellt.
Vor Kurzem konnten wir die Behandlung in der zweiten Sitzung abschliessen. Da das apikale Foramen grösser als 0,6mm war entschlossen wir uns für eine MTA-Apexifikation. Die Applikation erfolgte wie hier gezeigt. Der im Röntgenbild zu sehende Masterpoint wurde dabei zum Teil verwendet, um den Portland-Zement apikal zu verdichten
Die künftigen Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob die ausgeprägte apikale Parodontitis auf die Therapie anschlägt…
von Bonald Decker
hier mal wieder ein Beitrag über einen Behandlungsfall mit Recall.
Kurz zur Vorgeschichte.
Der 57-jährige Patient hatte vor einigen Jahren eine prothetische Neuversorgung durchführen lassen. Gut eine Woche vor der Erstvorstellung bei uns hatte dann Zahn 35 ein erhebliches Schmerzbild produziert (moderate Schwellung, Aufbissempfindlichkeit etc.)
Die endodontische Behandlung wurde dann wie bei uns „üblich“ zweizeitig durchgeführt.
Die Füllung des bis 35.06 präparierten Wurzelkanalsystems erfolgte mit Guttapercha und Sealer (AH plus). Das Abschlussröntgenbild lässt anhand der Sealerspuren eine komplexe laterale Anatomie im mittleren Wurzeldrittel vermuten.
Zwei Jahre später stellte sich der Patient nun wieder bei uns vor. Zu unserer aller Freude zeigt die Nachkontrolle der Behandlung ein sehr erfreuliches Ergebnis.
von Ronald Wecker
Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.
Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.
Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).
Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.
Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.
Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste. Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.
Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.
Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.
P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.
Von Bonald Decker
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
von Ronald Wecker
Aber offensichtlich nicht immer.
In vorliegendem Fall wurde an Zahn 16 zweimal eine Resektion der bukkalen Wurzeln vorgenommen. Eine Revision der inhomogenen Wurzelfüllung – ich persönlich finde damit das Erscheinungsbild der mesialen Wurzelfüllung mehr als wohlwollend beschrieben – war zu keiner Zeit in Betracht gezogen worden. Erst der patientenseitig angestrengte Behandlerwechsel brachte diese Option ins Spiel.
Klinisch imponierte eine auf Höhe der Furkation befindlich aktive Fistelung, die seit mehr als einem Jahr persistierte. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass mesial nur ein Kanalsystem aufbereitet worden war. Die Wurzelfüllung zeigte sich nicht mittenzentriert, sodass ein unaufbereitetes MB2-System zu vermuten war. Auch die palatinale Wurzel weist eine apikale Aufhellung auf.
Das die chirurgische Intervention mesial nicht erfolgreich war, verwundert angesichts der Lage der retrograden Füllung distal der Foramina nicht. In der mesiobukkalen Wurzel zeigt sich zusätzlich distopalatinal eine intraradikulär gelegene, rundliche, scharf abgegrenzte, homogene Aufhellung im Apikalbereich.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung der Krone und präendodontischem Aufbau konnten in der ersten Sitzung zwar die orthograden Obturationsmassen vollständig, die retrograden Materialien hingegen nur teilweise entfernt werden. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zum zweiten Behandlungstermin war die Fistelung zwar nicht mehr aktiv, zeigte aber noch eine halbkugelige Vorwölbung.
Um das retrograde Material vollständig entfernen zu können, wurde die Dentinbrücke über dem schmalen apikalen Isthmus zwischen MB1 und MB2 mittels U-File aufgezogen. Das Foramen an DB wurde dazu tropfenförmig erweitert.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation in DB und MB mittels MTA. Bei der ultraschallgestützten Kompaktion des MTA in MB wurde leider MTA nach periapikal extrudiert. P wurde in warmer vertikaler Kompaktion obturiert. Das in 6 Monaten geplante Recall wird zeigen, ob die Behandlung zumindest initial erfolgreich gewesen war.
Von Bonald Decker
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
von Ronald Wecker
Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.
Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.
Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.
2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.
Von Bonald Decker
Erinnern Sie sich noch an diese Prämolaren-Revision, bei der wir uns beinahe die Zähne ausgebissen hätten?
18 Monate nach Abschluss der Behandlung stellte sich die Patientin nun mit dem Wunsch der Revisionstherapie von 27 wieder bei uns vor. Im Zuge der Untersuchung und Behandlung konnte auch Zahn 25 nachkontrolliert werden. So „spektakulär“ die Abschluss-Röntgenaufnahme seiner Zeit war, so wenig „aufregend“ stellt sich der Zahn aktuell radiologisch dar…
P.S.: Ich hoffe, dass nach Abschluss der Molaren-Behandlung eine prothetische Rehabilitation dieser Region erfolgt.
von Ronald Wecker
In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.
Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.
Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.
Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.
Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.
Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.
von Ostidald Wucker
Ein Fall, welcher 2011 behandelt wurde ist dieser Tage bei uns wieder zum Recall erschienen.
Die Revision fand an 3 Behandlungsterminen statt. Durch eine bestehende Exsudation, mesial apikal konnte in der zweiten Sitzung keine Wurzelfüllung erfolgen. Nach erneuter CaOH Einlage war keine apikale Exsudation feststellbar.
Das Recall verzögerte sich durch die Schwangerschaft der Patientin.
Die prothetische Rehabilitation verzögerte sich dadurch ebenfalls und nun stand die Frage: Ist es geheilt? In einem aktuellen DVT konnten wir uns den Zahn 26 näher anschauen.
Wie ist Ihre Meinung?
Bild 7 zeigt intraradiculär im Bereich des Sealerpuffs eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur. Ob es sich hier um eine bindegewebige Struktur im Sinne einer Fremdkörperreaktion auf den Sealer (AH+) oder um den verbliebenen Rest der röntgenlogisch erkennbaren Osteolyse handelt ist für mich nicht eindeutig verifizierbar.
Wir beurteilen dies als: deutliche Heilungstendenz und empfehlen unbedingt die prothetische Therapie. Das Röntgenrecall haben wir auf 2 Jahre gesetzt.
Von Bonald Decker
Ich hatte Ihnen vor einiger Zeit in zwei zurückliegenden Beiträgen hier und hier von der Behandlung der zehnjährigen Jule berichtet. Heute möchte ich Ihnen den bisherigen Abschluss der Therapie vorstellen.
Nach ingesamt zwei Stunden in zwei Terminen erfolgte die Obturation des komplexen Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit. Da sich der Durchmesser des apikalen Foramens kleiner also ISO 060 darstellte wurde auf eine MTA Anwendung verzichtet.
Anfang 2017 wird sich Jule zur Nachkontrolle wieder bei uns vorstellen. Ich hoffe sehr, das ich Ihnen dann einen guten Heilungsverlauf zeigen kann…
von Ronald Wecker
Nachdem der Patient nach systemischer Antibiose vor einem Jahr beschwerdefrei war, kam es im Juni diesen Jahres vorbeugend alio loco zu einer / bzw. mehreren endodontischen Interventionen. Anschliessend verschlechterte sich das Beschwerdebild.
Klinisch imponieren zwei bukkal gelegene Fistelöffnungen ohne Exsudation. Der Zahn ist sehr gering erhöht beweglich. Die Sondierungstiefen liegen innerhalb physiologischer Grenzen.
Das der Erfolg der endodontischen Bemühungen ausblieb, verwundert angesichts der DVT Bilder nicht.
Erstaunlich die horizontal verlaufende Fraktur in der distalen Wurzel.
Von Bonald Decker
Vor einiger Zeit hatte ich Ihnen hier und hier einen Frontzahn-Revisionfall vorgestellt. Zuletzt mit der Frage, wie Sie weiter vorgehen würden.
Nachfolgend möchte ich nun einige der als Kommentar gestellten Fragen beantworten und das weitere Procedere zeigen:
Eine falsch positive Sensibilitätsprobe des Zahnes 22 hatte ich (für mich) in der Vergangenheit wiederholt ausgeschlossen (=bei Erstvorstellung, vor WF von Zahn 21, bei Recall 6 und 10 Monate). Eine apikale Parodontitis ausgehend von diesem Zahn kam für mich also nicht in Frage.
Zum Zeitpunkt der Revisionsbehandlung war die Patientin 31 Jahre alt. Ein Frontzahntrauma im „klassischen“ Sinne lag in der Vergangenheit nicht vor. Die Patientin gab an, dass sie sich die Zähne in der Vergangenheit auf Wunsch ihres damaligen Freundes mit Veneers bzw. Kronen hatte versorgen lassen. Die weitere endodontische Problematik dieser Region habe sich dann in der weiteren Folge entwickelt.
Die klinische Untersuchung der Zähne (Taschensondierung und Lockerungsgrad etc.) ergab zu keinem Zeitpunkt wirkliche Besonderheiten. Bei der prothetischen Restauration ergab sich für mich keinen Anhalt für Randundichtigkeiten (oder (Sekundär) Karies), weswegen diese vorab nicht entfernt wurde. Die intrakanaläre Diagnostik ergab zum Revisionszeitpunkt keinen Anhalt für eine Vertikalfraktur. Der vom mir damals erzielte apikale Aufbereitungsdurchmesser betrug 40.06. Bei der Wiedervorstellung zehn Monate nach Revisionsabschluss imponierte eine deutliche apikale Druckdolenz an Zahn 21.
Unter anderem aufgrund der geschilderten Befunde entschieden Patientin und ich als Nächstes ein chirurgisches Vorgehen zu wählen.
Hier das Abschlussröntgenbild der alio loco durchgeführten (mikrochirurgischen) Wurzelspitzenresektion (inkl. retrograder MTA-Füllung ).
Zustand nach Revisionsbehandlung und nachfolgend alio loco durchführter WSR an Zahn 21
Laut Chirurgin seien intraoperativ keine Besonderheiten aufgefallen.
Alle Beteiligten hoffen nun, dass die zukünftigen weiteren Recalls nun erfreulicher ausfallen als die letzten…
ich werde weiter berichten.
von Ronald Wecker
Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.
Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:
Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.
Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.
Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.
Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.
Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.
Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.
Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.
Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.
Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.
Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.
Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.
Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.
Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.
Von Bonald Decker
Und weil es gerade in die Thematik passt hier noch zwei junge Patienten von heute:
Pat A.R: Avulsion Zahn 11 vor 2 (!) Jahren, Lagerung in Zahnrettungsbox nach 5-minütiger Extraoralzeit, keine weitere Behandlung seit Schienenentfernung, da der Zahn positiv auf Kältereiz reagierte. Letzte Woche dann starker apikaler Druckschmerz…daraufhin Vorstellung bei uns…
Pat. D.T.: Avulsion Zahn 22 vor 7 Wochen, Lagerung in Mundhöhle für 45 Minuten vor Replantation, Schienung durch Facharzt für Kieferorthopädie vor 7 Wochen; Schiene aktuell noch in situ, keine Antibiose, keine weitere Behandlung im Sinne einer endodontischen Therapie, da der Zahn positiv auf Kältereiz reagiert. Letzte Woche dann nachfolgendes Kontrollröntgenbild mit Verdacht auf Resorption…
es wird nicht „langweilig“
:-((((
Von Bonald Decker
Das es stets eine gute Idee ist möglichst objektiv zu sein und unbefangen an eine (klinische) Situation heranzugehen soll der nachfolgende Fall aus unserer Praxis verdeutlichen.
Zu den Hintergründen:
Die vierzigjährige Patientin wurde uns vor einiger Zeit zur endodontischen Behandlung von 16 überwiesen. Bei diesem Zahn hatte sich eine Pulpanekrose als Folge einer ehemals ausgeprägten Karies mit nachfolgender Füllungstherapie (alio loco) entwickelt.
Alio loco angefertigtes OPG
Zahn 16 vor endodontischer Behandlung bei Pulpanekrose
Der Zahn wurde daraufhin von uns in insgesamt zwei Sitzungen endodontisch behandelt. Zum zweiten Termin, circa sechs Wochen später, war die Patientin vollkommen schmerzfrei. Auf Nachfrage berichtete sie ferner, dass auch nur direkt nach der ersten Behandlung sehr milde Beschwerden (in Form einer leichten Aufbissempfindlichkeit) für ein paar Tage vorgeherrscht hatten.
Hier unsere Abschlussaufnahme nach Wurzelkanalfüllung und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität.
Abschlussaufnahme nach zweizeitig durchgeführter endodontischer Behandlung des Zahnes 16
Prä-op vs. post-op Aufnahme
Drei Tage nach Behandlungsabschluss rief die Patientin kurz nach acht Uhr früh in der Praxis an. Sie gab an mit einer leichten Schwellung der rechten Wangenseite aufgewacht zu sein.
Ein paar Stunden später konnte ich mir ein eigenes Bild von der Situation machen. Die Schwellung war sehr moderat ausgeprägt (leider ohne Fotodokumentation). Das Vestibulum im 1. Quadranten war nicht verstrichen und eine apikale Druckdolenz konnte ich nirgends feststellen. Zahn 16 war leicht perkussionsempfindlich. Die Zähne 14,15 und 17 reagierten positiv auf Kältereiz.
Den letzten Befund hatte ich so nicht unbedingt erwartet, da ich aufgrund der radiologisch erkennbaren tiefen Restaurationen einen der Prämolaren als ursächlich vermutete.
Zu diesem Zeitpunkt begann ich stark in Erwähnung zu ziehen, dass hier tatsächlich ein Flare-up nach Wurzelkanalfüllung vorlag. Eine für mich bis dato ungekannte Komplikation…
Das weitere Gespräch mit der Patientin über mögliche Therapieoptionen und andere Ursachen brachte mich schliesslich dazu noch etwas anderes in Erwägung zu ziehen…
Sie erwähnt eher beiläufig, dass Sie in der Vergangenheit nie Probleme an den Prämolaren verspürt hatte, jedoch der Eckzahn in der Vergangenheit schon wiederholt moderat schmerzhaft war….obgleich dieser füllungs- und kariesfrei war.
Et voila:
Karies- und füllungsfreier Zahn 13 mit diskreter apikaler Aufhellung bei ausgeprägter Obliteration des Kanalsystems ab dem mittleren Wurzeldrittel
Das Röntgenbild bekräftigte den negativen Sensibilitätstest auf Kälte und elektrische Stimulation. Die daraufhin eingeleitete endodontische Therapie führte bereits bis zum nächsten Tag zu einem Abklingen der leichten Gesichtsschwellung…
Blick in Zugangskavität mit nekrotischem Pulpagewebe
Vor Kurzem konnten wir schliesslich auch diese Behandlung beenden. Klinisch bestand die grösste Herausforderung darin die apikale Obliteration zu überwinden…
Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositrestauration an Zahn 13
Bei aller Freude darüber die tatsächliche Ursache doch noch erkannt zu haben ärgert mich, dass ich bei meiner klinischen Untersuchung die Frontzahnregion nicht fundiert genug untersucht und als mögliche Ursache in Betracht gezogen hatte. Die Kariesfreiheit verleitete mich zu einer vorschnellen Abkehr einer gründlicheren Untersuchung (zum Beispiel eines Kältetests). Erst die Patientin brachte mich auf die richtige Fährte….
aber wie sagte schon der kanadische Arzt William Osler seinen Studenten vor mehr als hundert Jahren:
„Hör dem Patienten zu: Er erzählt dir die Diagnose“
von Ronald Wecker
Das DVT, präoperativ erstellt, enthüllte die Ursache für die Pulpanekrose. Eine Horizontalfraktur der distobukkalen Wurzel.
Bei der Messaufnahme dann auch eindeutig im 2D-Bild zu erkennen.
Der koronale Kanalanteil des DB wurde vor Beginn der endodontischen Behandlung adhäsiv verschlossen. Nach der Obturation erfolgte in gleicher Sitzung die Amputation der distobukkalen Wurzel.
4 Wochen postoperativ erscheint der Zahn deutlich gefestigt. Die Beweglichkeit ist etwas größer als physiologisch, eine knappe 1. Die Gingiva erscheint entzündungsfrei. Die Sondierungstiefen betragen im bukkalen Bereich 2 mm.
In 5 Monaten wird das erste Röntgen-Recall sein. Ich bin gespannt wie es sich entwickelt.
Von Bonald Decker
Durch einen Hinweis von Marc I. Semper bin ich kürzlich auf die aktuelle Stellungnahme der europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) zur empfohlenen Vorgehensweise bei der Revitalisierung nekrotischer Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gestossen.
Laut der Veröffentlichung ist es das Ziel „entsprechend ausgebildeten Zahnärzten ein Behandlungsprotokoll einschließlich detaillierter Einzelheiten des Verfahrens zu liefern“. Die Aussagen basieren dabei auf aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie dem Know-how des Autoren.
Gemäss der aktuellen Empfehlungen haben wir daraufhin gestern bei dem 8-jährigen Johannes folgende erste Schritte durchgeführt:
Der zweite Termin ist in zwei bis vier Wochen geplant. Über unser weiteres Procedere werde ich dann berichten…
Hier schon mal der Link zu dem vollständigen ESE-Artikel hier bzw. hier.
von Donald Becker
Achtung: Kostenloser 5 Euro – Tipp – Wenn Schmerzen nach einer Behandlung sich hartnäckig halten, sollte immer daran gedacht werden, dass ein anderer als der behandelte Zahn für die Beschwerdeproblematik verantwortlich ist.
Im Unterkieferseitenzahnbereich ist ausser dem Zahn 34 nicht mehr viel übrig, was als Schmerzursache in Frage kommen könnte, also habe ich zusätzlich zum Zahnfilm der Regio 34 – 36 noch eine Aufnahme der Zähne 24 – 27 gemacht. 
Was auffällt – überall in den Pulpenkaven sind Dentikel zu sehen.
Knirscht die Patientin ?
Sie sagt nein.
Die Zähne 34, 24,25,26 reagieren schnell und eindeutig auf den Kältetest. Der Zahn 27, mit eher unauffälliger, nicht allzu tiefer okklusaler Füllung reagiert – nicht. Oder nur kaum. Nein, eigentlich gar nicht.
Merkwürdig.
Das daraufhin angefertigte DVT (siehe unten) zeigt eine eher nicht erwartete nicht normgerechte Wurzelkanalanantomie mit weitem Lumen bis nach apikal hin, allerdings vollgestopft mit zum Teil sehr großen Dentikeln.
Ob solche Dentikel für die Schmerzproblematik verantwortlich sind ?
von Ostidald Wucker
Ab dieser Stelle haben wir über diesen Fall berichtet.
Jetzt liegen uns die Bilder zum 12 Monatsrecall vor. Die Zähne sind völlig symptomfrei und röngenologisch ist eine deutliche Heilungstendenz zu verzeichnen.
Wir freuen uns mit der Patientin und schauen positiv in die Zukunft. Die prothetische Therapie ist in der Planung. Wir haben Langzeitprovisorien empfohlen.
Anmerkung: Der Rand der Provisorien wurde mit einem nicht röntgensichtbaren Kunststoff gestaltet, da die klinische Situation nicht mit dem röntgenlogischen Zustand der Provisorien korreliert.
12 Monatsrecall
Von Bonald Decker
Die nachfolgende Patientin arbeitet als zahnmedizinische Fachangestellte in einer „unserer“ Zuweiserpraxen. Im Zuge einer Routineuntersuchung war dort aufgefallen, dass Zahn 36 eine ausgeprägte apikale Parodontitis aufweist.
Ausgeprägte asymptomatische chronische apikale Parodontitis an Zahn 36 bei Zustand nach alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungsspuren“
Insbesondere die Praxisinhaberin sah aufgrund der interradikulären Aufhellung keine Chance auf einen weiteren Zahnerhalt. Die Entfernung des Molaren mit späterer Augmentation und Implantation in dieser Region war bereits vorgesehen…
erst die „Intervention“ und das „Veto“ der Assistenzzahnärztin führte zu einer Vorstellung und nachfolgenden Behandlung bei uns.
Der Zahn wurde bei klinisch unauffälligen Befunden (Taschensondierungstiefen etc.) daher nach dem „üblichen“ Protokoll zweizeitig behandelt und die Zugangskavität nach Obturation der fünf Kanalsysteme mit Guttapercha & Sealer adhäsiv verschlossen.
Hier das Abschlussröntgenbild:
postoperative Abschlussaufnahme und Blick in die Zugangskavität mit drei mesialen Kanalsystemen
Vor Kurzem war die Patientin zur Nachkontrolle wieder bei uns. Hier die radiologische Nachkontrolle:
Es sieht sehr daraus aus, als tragen unsere endodontischen Bemühungen Fürchte.
von Ronald Wecker
Der Patient beschrieb im Rahmen der Erstuntersuchung ein Beschwerdebild, wie es sowohl zu einer Pulpanekrose als auch zu einer irreversiblen Pulpitis gepasst hätte. Zudem präsentierte sich über der mesiobukkalen Wurzel eine aktive Fistelung aus der sich putrides Exsudat entleerte.
Die vorhandene Füllung wies distal einen deutlichen Randspalt auf. Nach präendodontischem Aufbau konnten zunächst vier Kanalsysteme dargestellt werden.. Zwischen MB und ML verlief jedoch ein schmaler Isthmus der sich bis auf einen kleinen hellen Punkt mittels Munce-Bohrern entfernen ließ. Die Sondierung dieses kleinen hellen Punktes (eingepresste Dentinspäne) zeigte, dass hier ein weiteres, sehr enges Kanalsystem vorhanden war.
Nach initialer Aufbereitung und intensiver schallunterstützter Spülung konnte ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen ML und MM und zwischen DB und DL beobachtet werden.
Nach Einlage von CaOH2 war die Fistelung zwei Wochen später abgeheilt. Nach erneuter chemo-mechanischer Aufbereitung wurden die fünf Kanalsysteme in modifizierter Schildertechnik obturiert und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Spannend, dass die Nekrose von mesial ihren Ausgang nahm und der distale Kanalanteil deutlich vitales Gewebe enthielt, obwohl die Füllung distal undicht war.
von Ostidald Wucker
Im heutigen Fall mussten wir uns nach der Kronen und Stiftentfernung gegen einen Zahnerhalt entscheiden. Dies kann bei Inspektion des Wurzelkanals, bzw. der Kavität unter mikroskopischer Kontrolle passieren. Meist sind Frakturlinien im Kavitätenboden oder im Wurzelkanal die Ursache.
Für uns überraschend, und deshalb auch Grund den Fall hier vorzustellen, war die Karies apikal-lateral der inserierten Radixanker ohne sichtbare Verbindung der kariösen Läsion zur Kavität.
Die Kariesentfernung gelang dank der mikroskopischen Vergrößerung. Allerdings waren die verbliebenen Wurzelanteile so dünn, daß das parodontale Ligament zu sehen war.
Damit war ein weiterer Zahnerhalt nicht möglich.
Anbei die Bilder des Falles.
von Ronald Wecker
Fragt man im Kollegenkreis herum, so gelten endodontische Behandlungen an oberen mittleren Schneidezähnen als „No-Brainer“. Gerader Kanalverlauf, weite Kanäle und guter Zugang.
Gründe für einen nicht erfolgreichen Verlauf gibt es jedoch offensichtlich viele.
In vorliegendem Behandlungsfall erfolgte nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zwar eine Reduktion der massiven Beschwerden. Zahn 21 blieb jedoch weiterhin deutlich perkussions- und palpationsempfindlich.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess eine schwach radioopak wirkende medikamentöse Einlage vermuten. Die apikalen 4 mm schienen wenig Bearbeitungsspuren aufzuweisen. Der erkennbar aufbereitete Kanalanteil endete abrupt.
Die Patientin berichtete darüber, dass die Längenmessung endometrisch erfolgt war; aus der überweisenden Praxis wurde mitgeteilt, dass die initiale Aufbereitung bis ISO 40 durchgeführt wurde.
Nach teilweiser Entfernung der Verschlussfüllung fiel sofort das kontaminierte Pulpakavum auf. Zudem versperrte ein palatinal gelegener Dentinüberhang den Blick nach apikal. Nach Optimieren der Zugangskavität konnte im unteren Drittel eine iatrogene Stufe an der labilen Kanalwand visualisiert werden. Die apikal davon gelegenen ca. 4 mm Kanalanteil enthielten putride zerfallene Gewebereste.
Der Überhang lenkt das eingeführte, vermutlich nicht vorgebogene, Handinstrument nach labial ab. Die Stufe wird präpariert. Die Endometrie kann bei weiten Foramina mit putrider Exsudation falsch positive Ergebnisse zeigen. Eine Messaufnahme hilft, diese Fehlerquelle auszumerzen. Eine offensichtlich nicht volumenstabile medikamentöse Einlage ermöglicht die Rekontamination bereits desinfizierter Kanalanteile.
Einfache Zähne gibt es offensichtlich doch nicht.
von Ronald Wecker
Um kommunizierende Kanalsysteme zu erkennen, bedarf es nicht eines DVT. Klinisch kann man durch den sichtbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen zwei oder mehreren Kanalsystemen auf eine Kommunikation schließen. Die Lage derselben und der Winkel in dem der eine in den anderen Kanal „übergeht“ hat Einfluß sowohl auf die Aufbereitung als auch auf die eingesetzte Fülltechnik.
In vorliegendem Fall konnte ein rascher Austausch beobachtet werden, was für eine entsprechend große Kommunikation sprach. Um die Lage einer Kommunikation zu erfassen, unnötige Doppelaufbereitung apikaler Kanalabschnitte aus zwei oder mehreren Richtungen zu vermeiden und um keine Instrumentenfraktur zu riskieren, wenn Kanäle rechtwinkelig konfluieren, gehe ich wie folgt vor:
Nach Aufbereitung des radiologisch und/oder taktil „einfacheren“ Kanalsystems platziere ich in diesem eine entsprechend der Aufbereitung dimensionierte Guttaperchastange. Im anderen Kanal wird ein NiTi-Instrument mit Taper 6 händisch bis zum spürbaren Widerstand (in der Guttapercha) eingebracht. Nach Entfernung des Instrumentes zeigt eine kleine Einkerbung in der Guttapercha Lage und Art der Kommunikation. Nachfolgend ein Beispiel einer rechtwinkeligen Konsultation.
Überrascht stellte ich bei diesem Prämolaren fest, dass auch nach mehreren Versuchen jegliche Markierung fehlte. Ich vermutete eine h-förmige Kommunikation.
Während die Messaufnahme und die Masterpoints diese Annahme unterstützten, konnte nach Backfill und in der WF-Kontrolle der Beweis geführt werden.
Vor zwei Monaten hatte ich Sie in diesem Beitrag um Ihre Meinung hinsichtlich einer möglichen Behandlung gebeten.
Vielen Dank für die abgegebenen Vorschläge.
Heute also ein erstes Update zu der gerade begonnenen Therapie…
Letzte Woche kam die junge Patientin zum ersten Behandlungstermin zu uns. Ich habe mich intraoperativ für die Entfernung der Hartsubstanzen mittels Munce Discovery Bohrer und diamantierter Ultraschallansätze entschlossen. Dies gestaltete sich problemloser als initial erwartet.
Hier ein kleines Video zu den Eindrücken während der Behandlung:
Da sich die Apikalregion sehr gut beurteilen lässt streben wir daher für den zweiten Termin einen apikalen Verschluss mittels MTA an. Nachfolgend sind eine Kombination aus adhäsiv befestigtem Glasfaserstift und Kompositfüllung gedacht.
Ich berichte weiter.
von Ronald Wecker
6 Monate nach einer alio loco an Zahn 22 durchgeführten WSR stellte sich diese Patientin mit rezidivierenden Fistelungen an den Zähnen 21 und 22 vor.
Im Vorfeld einer prothetischen Neuversorgung sollten die Zähne 21 und 22 endodontisch neu versorgt werden. Über die möglichen Risiken der Behandlung, insbesondere VRF mit der Notwendigkeit zur Zahnentfernung und die Möglichkeiten der implantologischen Versorgung wurde die Patientin aufgeklärt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zur Entfernung der gegossenen Aufbauten wurde das hier schon häufig erwähnte Thomas-System eingesetzt. Die temporäre Versorgung erfolgte in bewährter Weise mit thermosensiblen DT Illusion Glasfaserstiften.
In der zweiten Behandlungssitzung wurden beide Zähne nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert und adhäsiv aufgebaut.
6 Monate nach der Behandlung – die Fistelungen waren bereits zur zweiten Sitzung abgeheilt – wurde das erste Röntgen-Recall durchgeführt. Beide Zähne waren klinisch symptomlos. Die apikalen Aufhellungen stellten sich deutlich reduziert dar. Der Patientin wurde empfohlen, die mittlerweile mehrfach dezementierten Langzeitprovisorien durch definitive Kronen ersetzen zu lassen.
Genau 4 Wochen später kam ein Anruf der Patientin: Sie habe am Wochenende für 2 Tage deutliche Druckmissempfindugen im Bereich von 21 und 22 gehabt und zweifele an der Richtigkeit der Entscheidung zur definitiven Versorgung.
Beim zeitnah eingeräumten Kontrolltermin wiesen beide Zähne die gleichen klinischen Symptome auf, wie bereits 4 Wochen zuvor: keine!
Die Sondierungstiefen bewegten sich zwischen 2 und 2,5 mm zirkumferent. Eine Lockerung bestand nicht. Die Weichgewebe waren unauffällig. Die Patientin wurde aufgeklärt dass eine verlässliche Klärung, ob und in welchem Umfang eine Heilung stattgefunden hat, im DVT zu erkennen sein wird, woraufhin ein solches angefertigt wurde.
Erstaunlich, wie schnell selbst der zweieinhalb-wandige Defekt am 21 innerhalb dieses kurzen Beobachtungszeitraums abgeheilt ist.
Ein DVT- Recall so kurze Zeit nach der Obturation ist unserer Praxis die Ausnahme, kann jedoch hilfreich sein, um die Entscheidung treffen zu können, ob eine prothetische Weiterbehandlung empfohlen werden kann.
von Ronald Wecker
Ein weiteres Beispiel für die durchaus variantenreiche Anatomie oberer Molaren.
Von Bonald Decker
Heute möchte ich Ihnen die Nachuntersuchung des zweiten Falls aus dem Tag des Frontzahnes II vorstellen. Die vor circa zehn Monaten durchgeführte Revisionsbehandlung verlief problemloser als es vorab u.a der intrakanalär vorhandene Zirkonstift vermuten liess. Daher war ich zuversichtlich was den zu erwartenden Heilungsverlauf angehen würde.
Die vor Kurzem durchgeführte klinische und radiologische Nachuntersuchung brachte jedoch Ernüchterung.
Zunehmende Osteolyse zehn Monate nach orthograder Revision des Zahnes 21; Zahn 22 reagiert (wie auch vor Behandlungsbeginn getestet) positiv auf elektrische und thermische Stimulation
Insbesondere die Abfolge der Röntgenaufnahmen verdeutlicht die Verschlechterung der Situation:
Wie soll es Ihrer Meinung nach weitergehen?
von Ostidald Wucker
Ein Fall aus dem Jahr 2014 möchte ich Ihnen heute vorstellen.
Die Patientin wurde uns überwiesen mit einer Instrumentenfraktur. In der Hauszahnarztpraxis wurde bereits versucht das Fragment zu entfernen. Es gelang nicht. Der Versuch ohne optische Vergrößerung (und hier sehe ich nur das Mikroskop als sinnvoll an) zu arbeiten ist ein Blindflug. Im ungünstigsten Fall kann dadurch der Zahn unerhaltbar zerstört oder das Fragment verlagert werden. Das ist auch bei einem Entfernungsversuch unter Sicht nicht ausschließbar, allerdings ersteres ist weniger wahrscheinlich.
Durch den erfolglosen Versuch war die Patientin sehr skeptisch und hatte sich schon für ein Implantat entschieden. Wir konnten ihr auch keine Wunder versprechen, sahen aber die Fragmententfernung und die Erhaltung des Zahnes als lösbar an.
Nach einigen Wochen hatte die Patientin einen Behandlunsgtermin vereinbart. Der Implantologe, bei welchem Sie sich beraten ließ, riet ihr zum Erhalt des Zahnes. Das überraschte die Patientin und sie traf dann die Entscheidung doch den Erhaltungsversucht zu wagen. Das Recall lässt auf ein weiter positives Langzeitergebnis hoffen.
Uns gefreut hat der Hinweis auf die „fachübergreifende“ Entscheidung zum Zahnerhalt.
Von Bonald Decker
Vor einiger Zeit habe ich hier, hier und hier über den 1. Fall unseres Tag des Frontzahnes berichtet. Vor Kurzem haben wir das erste Recall sechs Monaten nach Behandlungsende durchgeführt. Nachfolgend sehen Sie die entsprechenden Röntgenbilder:
Recall sechs Monate nach Behandlungsabschluss
Behandlungsabfolge
Obgleich die Sondierungswerte und alle anderen klinischen Befunde der Zähne unauffällig sind zeigt sich radiologisch insbesondere an 11 eine „Reaktion“ auf die vormals eingebrachte Kompositfüllung. Die Nachuntersuchung in weiteren sechs Monaten wird zusätzliche Informationen über den Verlauf liefern müssen…
von Donald Becker
Oben gezeigter Fall (Ausschnitt aus einem OPG) wurde im Dezember 2015 in einem deutschsprachigen Email- Forum zur Diskussion gestellt. Der Kollege richtete sich mit nachfolgender Mail an das Plenum:
„Der 40jährige Patient stellte sich gestern mit Beschwerden UK re vor. 47 ist zweifelsfrei vital, leicht perk-, stark kälte-empfindlich, etwas gelockert.
Distal ist eine Tasche, die bis zum Apex sondierbar ist, mit etwas Pus-Entleerung.
Auf dem von mir erstellten OPG zeigt sich eine ausgedehnte periradikuläre Aufhellung an 47
Die 8er-Op ist laut Angabe des Pat. mehr als 10 Jahre her. Danach gab es nie Probleme. Vor drei Jahren wurde Zahn 17 von der Vorbehandlerin mit einer NEM-Krone versorgt.
Der Pat sagt, dass die Krone von Beginn an viel zu hoch war und auch nach wiederholter Einschleif-Therapie die Okklusion nie vernünftig gestimmt hat.
Ich habe zunächst einen massiven Vorkontakt beseitigt, die Tasche gespült, CHX-Gel eingelegt und ein AB verordnet.
Was meint die Listen-Kompetenz?
Ist ein Okklusionstrauma die naheliegende Ursache?
Lohnt ein Erhaltungsversuch?
Bisher habe ich noch nicht mit einer Endo begonnen, da der Zahn ja vital ist.“
Auf die Frage: Lohnt ein Erhaltungsversuch ? antwortete ich: „Unbedingt !“
Ich wollte ein Plädoyer für den Erhaltungsversuch solcher Zähne abgeben, da aus meiner Erfahrung heraus auch solche prognostisch ungünstigeren vertikalen Knocheneinbrüche zuverlässig ausheilen, vorausgesetzt das keine vertikale Wurzelfraktur die Ursache des Knocheneinbruches darstellt. Was sich aber im vorliegenden Falle eines distal endständigen Knocheneinbruchs mittels Dentalmikroskop überprüfen liesse.
„Die massive Knochentasche bis Apex irritiert Dich bei der Einschätzung nicht ?“, wurde ich auf Grund meiner Einschätzung gefragt.
Ich antwortete:
„Vorausgesetzt die Ursache liegt nicht in einer vertikalen Wurzelfraktur, was abzuklären wäre, irritiert mich die Knochentasche in der Tat nicht, dafür habe ich schon genügend davon abheilen gesehen.
Eine geduldige Desinfektion mit einem potenten Medikament ist im Übrigen hilfreich bis obligat, aber daran sollte es ja nicht scheitern.
Grundvoraussetzung ist allerdings auch, dass man PA- Heilungsversuche durch Kürettage unterlässt, weil dies das bindegewebige Attachment eventuell unwiderruflich zerstört.BTW auch vom positiven Vitalitätstest würde ich mich nicht zu stark irritieren lassen…“
Jedoch wie beweisen, dass ein Erhaltungsversuch in der Tat Sinn macht ???
Jeder Fall ist anders, aber letzte Woche kamen 2 Fälle kurz nacheinander in den Recall, die mich spontan an die oben aufgeführte Situation erinnerten.
Ich möchte diese Fälle kurz hier vorstellen und apellieren, bei wie im Röntgenbild dargestellten Knochendestruktionen nicht automatisch die Zange zu ziehen.
Fall 1
Zahn 36
Es gibt nicht viel zu diesem Fall zu sagen. Größerer apikaler und distaler Knochendefekt.
Standardsituation. Nach 6 Monaten schon erfreulich deutliche Knochenregeneration, vor allem auch distal, was für den weiteren Verlauf optimistisch stimmt
Fall 2
Zahn 37
Der Patient war uns wegen eines anderen Zahnes zugewiesen worden. Nach erfolgreichem Abschluss unserer Behandlung bat der Patient (der im Unterkiefer im 4. Quadrant bereits 2 Implantate im ersten Jahr nach Implantation verloren hatte) um den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 37 (devital, tiefe Wurzellkaries bis in den Furkationsbereich hinein, große apikaler und distaler Knochendefekt). Der Hauszahnarzt hatte für die Extraktion des Zahnes plädiert.
Die Röntgenbilder zeigen den Zahn 37 vor endodontischer Behandlung, unmittelbar nach WF und 7 Monate sowie 18 Monate post WF. Nach 7 Monaten schon apikal weitestgehend vollständige Knochenregeneration, nach 19 Monaten sowohl apikal als auch distal vollständige Knochenregeneration.
von Ronald Wecker
Die im Jahre 2014 alio loco angefertigte Panoramaschichtaufnahme lässt bereits eine apikale Aufhellung an Zahn 21 und eine deutliche Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel erkennen. Eine Therapieempfehlung wurde der Patientin nicht gegeben.
Anfang 2016 traten dann an Zahn 21 zunehmend stärker werdende Beschwerden auf. Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt eine scharf abgegrenzte Erweiterung des Pulpakavums bzw. des Wurzelkanalhohlraums.
Das angefertigte DVT zeigt eine nicht perforierende, die Wurzel jedoch schon deutlich reduzierende, interne Resorption. Die apikale Aufhellung und der negative Sensibilitätstest lassen eine Pulpanekrose vermuten, die sich klinisch auch bestätigte.
Als Ursache für die eingetretenen Veränderungen im Bereich von Zahnhartsubstanz und Periapikalbereich kommt ein anamnestisch zu erhebendes Trauma (Sportunfall vor 15 Jahren) in Frage, welches zunächst eine interne Resorption zur Folge hatte. Die später eintretende Pulpanekrose führte dann zum Arretieren der Resorptionsvorgänge, da die resorbierenden Zellen ebenfalls nekrotisch wurden. So hat die Pulpanekrose hier letztlich die Chance zum Zahnerhalt eröffnet.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über das erhöhte Risiko einer Wurzelfraktur aufgeklärt und wünschte den Erhaltungsversuch.
Von Bonald Decker
Vor längerer Zeit hatte ich Ihnen hier meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ mit entsprechenden Recalls vorgestellt.
Vor Kurzem kam es in unserer Praxis zu einer Art „Neuauflage“ dieser Behandlungform.
Bei dem 13-jährigen Joris war im Zuge einer Routineuntersuchung eine bukkale Fistel im linken Seitenzahnbereich aufgefallen.
Alio loco angefertigtes OPG
Mittels eingebrachtem Guttaperchastift wurde Zahn 25 als ursächlich erkannt.
Eine Ursache für die entstandene Pulpanekrose (u.a.bei vollständiger Kariesfreiheit) konnte nicht gefunden werden. Nach eingehender Beratung von Patient und Mutter entschieden wir uns gemeinsam für den Versuch einer Revitalisierungsbehandlung.
Zu meinen Erstaunen zeigte sich nach initialer Trepanation eine ausgeprägte Blutung über die Zugangskavität, die 10-15 Minuten persistierte. Gut, dass wir bei diesem vermeintlich devitalen Zahn nicht auf eine Lokalanästhesie verzichtet hatten…
;-)
Zum zweiten Termin 14 Tage später war die Fistel abgeheilt und wir konnten nach initiierter apikaler Blutung und kollagenem Widerlager das MTA einbringen.
Natürlich hoffen dann alle Beteiligten auf einen Verlauf wie bei der Mutter aller Fallberichte I.
Ich halte Sie auf dem Laufenden.
von Ronald Wecker
Die Patientin stellte sich erstmals im Februar 2015 in unserer Praxis vor.
Nach umfangreicher kieferorthopädische Behandlung zeigte der Zahn 12 eine deutliche Kaltsensibilität.
Der elektrische Sensibilitätstest war reproduzierbar positiv. Auch auf Kältereiz reagierte Zahn 12. Das am Vortag des Beratungstermins alio loco angefertigte Bild zeigt apikal einen gering verbreiterten Parodontalspalt. Der Zahn war restaurationsfrei. Hinweise auf eine Invagination fehlten.
Die Patientin berichtete dass wenige Wochen nach der Kaltempfindlichkeit, diese plötzlich verschwand. Ein vom Kieferorthopäden durchgeführter Sensibilitätstest verlief negativ. Dennoch wurde der Zahn 12 weithin aktiv kieferorthopädische bewegt.
14 Monate später stellt sich Zahn 12 wie folgt dar:
Die Wurzel ist apikal deutlich resorbiert. Im DVT zeigt sich ein von bukkal nach palatinal durchgehender knöcherner Defekt.
Das eigene Ausgangsbild zeigt den Zustand nach Initialbehandlung in einer anderen Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt. Klinisch imponiert dabei der randspaltige Verschluss der Trepanationsöffnung.
Im ersten Termin der zweizeitig geplanten Behandlung konnten aus dem Periapikalbereich große Mengen eines zähen putriden Exsudats herausgespült werden. Das apikale Neo-Foramen hat einen Querschnitt von ISO 80. Mit einer auf Arbeitslänge eingebrachten Kanüle gelang es, das CaOH2 ohne Extrusion einzubringen.
Über das Ergebnis der zweiten Behandlungssitzung wird an dieser Stele berichtet werden.
Von Bonald Decker
Heute mal wieder ein Fall aus der Kategorie -apikale Aufhellung-.
Hier die Ausgangssituation:
Insuffiziente endodontische Vorbehandlung, Verdacht auf zweites unbehandeltes distales Kanalsystem mit ausgeprägter apikaler Osteolyse
Wie bei uns üblich (und bereits zahlreiche Male auf Wurzelspitze genauer erläutert) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nachfolgend sehen Sie die von uns im Zuge der Behandlung angefertigten Aufnahmen:
Aufbereitungsdurchmesser mesial 35.06, distal 40.06
Vor Kurzem liess uns die Zuweiserin das Röntgenkontrollbild 3 1/2 Jahre nach Behandlungsabschluss zukommen.
Das Ergebnis ist für alle Beteiligten erfreulich (auch wenn die Qualität der Aufnahme Luft nach oben hat)
:-)
alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle
von Ronald Wecker
Das abrupte „Verschwinden“ des Kanalverlaufs im apikalen Wurzelbereich kann sowohl durch eine deutliche Richtungsänderung nach bukkal oder palatinal, als auch durch eine tief gelegene Aufgabelung verursacht werden.
Das präoperative DVT zeigt neben der Lage Aufgabelung auch, dass beide apikalen Kanalanteile deutlich nach mesial gekrümmt verlaufen.
Nach präendodontischem Aufbau und Darstellung der Kanaleingänge erfolgte die Präparation der durch einen Isthmus verbundenen Kanalsysteme mittels Endosonore-Feile. Nach Erweiterung bis zu Gabelung konnte diese visualisiert und entsprechend der im DVT gewonnenen Erkenntnisse vorhersagbar mit vorgebogenen Handinstrumenten aufbereitet werden. Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik.
Von Bonald Decker
Über zwei Jahre ist es her, dass ich Ihnen diesen Fall mit Recall nach sechs Monaten vorgestellt habe.
Heute zeige ich Ihnen das sehr erfreuliche Kontrollergebnis drei Jahre nach Behandlungsabschluss inklusive prothetischer Neuversorgung durch den Zuweiser:
Und hier noch Ausgangssituation vs. 3-Jahres-Nachkontrolle
Von Bonald Decker
Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.
Kurz zur Vorgeschichte:
Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:
Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:
Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):
Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.
P.S.:Bisher ist noch keine Therapie erfolgt
Von Christoph Kaaden
Vor längerer Zeit bin ich der Vorankündigung des Quintessenz-Verlags gefolgt und habe das Buch „Cone Beam Computed Tomography in Endodontics“ bestellt. Leider hat es zahlreiche Monate gedauert, bis mir das Buch vor 14 Tagen zugestellt wurde.
Herausgeber sind Dr. Shanon Patel et al. Bereits in der Vergangenheit fanden sich u.a. hier und hier in der internationalen Literatur von den Autoren entsprechende Veröffentlichungen zu dieser Thematik. In dem Buch werden nun viele Bereiche und Themengebiete der DVT-Technologie auf insgesamt 11 Kapiteln sehr eingehend beleuchtet und gut zusammengefasst. Auch wenn die Wartezeit auf das Buch lang war hat sich die Geduld in meinen Augen gelohnt. Wer sich für die digitale Volumentomographie interessiert sollte dieses Buch als Anschaffung absolut in Betracht ziehen…
von Donald Becker
Letzte Woche habe ich an dieser Stelle von einer ausgeprägten Calciumhydroxidüberpressung an der mesialen Wurzel von Zahn 36 berichtet. Hier nun – wie sich die Bilder doch gleichen – ein weiterer Zahn 36, ebenfalls mit massiver Überpressung von Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed). Und auch hier war die Überpressung nicht beabsichtigt.
Die zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 41 jährige Patientin suchte unsere Praxis auf Grund einer starken Schmerzproblematik in Regio 36 auf Überweisung durch die Hauszahnärztin auf.
Die endodontische Behandlung gestaltete sich als unproblematisch, die Calciumhydroxidüberpressung war nicht gewollt. Typ 2:1 Konfiguration in der mesialen Wurzel. Lateraler Kanal im Bereich der Kanalvereinigung. Zum Zeitpunkt der WF am 25. Mai 2012 zeigte sich schon eine beginnende Knochenregenation, die mit einer Resorption des Calciumhydroxids einherging. Die Verlaufskontrollen nach 6, 20, 46 Monaten zeigten eine erfreuliche vollständige knöcherne Konsolidierung.
Und weil so gut ins Thema past, gleich noch 3 weitere Fälle von heute hinterher:
Fall 2
Zahn 46.
Keine Überpressung, aber auch Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed) als medikamentöse Einlage. Heutige Röntgenkontrolle nach annähernd 4 Jahren, vollständige knöcherne Konsolidierung des apikalen und interradikulären Knochendestruktionsprozesses.
Fall 3
Zahn 46.
Zustand nach WF durch Hauszahnarzt. Apikale Aufhellungen an den Zähnen 46, 47, sowie an Zahn 25. Überweisung durch einen unserer regelmäßigen Überweiser, einem Oralchirurgen, zu dem der Hauszahnarzt die Patientin geschickt hatte. Die 49 jährige Patientin hatte auf Grund parodontaler Probleme in der Vergangenheit schon eine Reihe von Zähnen verloren, besagter Zahn 25 sichert noch die weitspannige festsitzende Oberkieferversorgung. Nach endodontischer Behandlung des Zahnes 25 wenden wir uns den Zähnen 46 und 47 zu. Calciumhydroxideinlage (Metapex, Meta Biomed) an Zahn 46 für 9 Wochen.
Erste Röntgenverlaufskontrolle heute 6 Monate post WF 46.
Fall 4
Zahn 46.
47 jährige Patientin. Zustand nach WK/WF durch Hauszahnärztin im Mai/Juni 2015 und Metallkeramikrone 46. Seitdem immer wiederkehrende Beschwerden in Regio 46. Calciumhydroxideinlage (Metapex, Meta Biomed) für 16 Wochen. die Kontrollaufnahme zeigt eine vollständige Resorption des Calciumhydroxid bei beginnender knöcherner Konsolidierung sowohl an der mesialen als auch an der distalen Wurzel. Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Überpressung von Wurzelfüllmaterial im Bereich der mesialen Wurzel.
von Ronald Wecker
… das war das Motto dieses 16.
Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.
Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.
Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.
Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.
Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.
Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.
Von Bonald Decker
Vor einigen Monaten hatte ich Ihnen hier einen Behandlungsfall nach erfolgloser Revitalisierungbehandlung vorgestellt. So sah der Abschluss der Behandlung seiner Zeit aus:
Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikation
Vor Kurzem war der junge Patient zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Hier die entsprechende Aufnahme:
Radiologische Nachkontrolle 6 Monate später – es zeigt sich eine Remission der apikalen Parodontitis
Gegenüberstellung: September 2015 zu März 2016
Ich bin guter Dinge, dass diese Behandlung auch entsprechend nachhaltig sein wird. Um dies zu fördern wäre in meinen Augen weiterhin ein intrakanalär adhäsiv befestigter Glasfaserstift wünschenswert…
von Ostidald Wucker
Nun noch ein Recall nach 10 Jahren.
Der Patient erschien damals bei uns, da eine Resektion mit Zystenenfernung am Zahn 34 angeraten wurde. Am Zahn 44 führte genau diese Behandlung nicht zu einem Erhaltungserfolg.
Die Ursache für die mesiolaterale Aufhellung am Zahn 34 war der nicht behandelte linguale Kanal mit einem größeren Seitenkanal. Der Patient war sehr skeptisch ob es ohne chirurgischen Eingriff abgehen würde und der Zahn erhalten bleibt.
Nach 10 Jahren ist alles OK. Der Sealer (Kerr Pump Canal EWT ) im lateralen Kanal ist in diesem Fall resorbiert.
von Ronald Wecker
… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.
Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.
Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.
Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.
Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.
Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.
Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.
Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.
Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.
von Ostidald Wucker
Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko) entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.
Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.
Anbei die weiteren Bilder.
Von Bonald Decker
Insbesondere nach traumatischen Zahnverletzungen sind Wurzelresorptionen aufgrund verschiedener Ursachen leider häufig zu beobachten. Heute möchte Ihnen unsere zwei aktuellsten Fälle dieses Problemkreises vorstellen. Sie verdeutlichen (leider) die Wichtigkeit einer entsprechenden Erstversorgung bzw. der konsequenten Nachsorge.
Die erste Patientin ist die heute zehnjährige Sofia. Das junge Mädchen hatte sich Ende April 2013 u.a. die Zähne 11 und 21 totalluxiert. Nach circa fünfstündiger unphysiologischer Lagerung wurden die Zähne ohne weitere Vorbehandlung in Dormicum-Sedierung replantiert und semiregide geschient. Ein Lokalantibiotikum wurde nicht verschrieben; ein ausreichender Tetanusschutz bestand.
Zur endodontischen Behandlung würde Sofia dann an uns verwiesen. Die Erstvorstellung erfolgte gut vier Wochen nach dem Unfall. Bereits hier gab der Klopfschall einen starken Anhalt für einsetzende Ersatzresorptionen.
Nach eingehender Beratung mit Patientin und Eltern entschlossen wir uns zu einem mehrzeitigen Vorgehen mit Ledermix-Einlage und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation. (sehen Sie hierzu ggf. auch folgende Artikel (I/II))
Anfang dieser Woche war die junge Patientin erneut zur Nachkontrolle bei uns. Leider ist das eingetreten, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption mit Ankylose der Zähne 11 und 21.
Gib eine Beschriftung ein
Welchen Einfluss die Nichtbeachtung der internationalen dentalen Trauma-Richtlinien auf die Resorptionsprozesse hat lässt sich nicht klären. Ein Vorgehen gemäß der IADT-Vorgaben wäre aber sicherlich wünschenswert gewesen. Es bleibt zu hoffen, dass die gegenwärtige Abklärung einer möglichen Zahntransplantation für Sofia eine Option darstellen. Hierzu folgen zeitnah Beurteilungen durch die Disziplinen der Kieferorthopädie und Oralchirurgie. Alternativ kommen eine Dekoronation (Fallbeispiel WS) mit nachfolgender Eingliederung eines herausnehmbaren Zahnersatzes in Betracht.
Als zweites möchte ich Ihnen den achtjährigen Lou vorstellen. Der Junge erlitt im Februar 2015 eine unkomplizierte Kronenfraktur an Zahn 21. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Die weitere Krankengeschichte hat der zuweisende Kollege in Kurzform so zusammengefasst:
Hier das im Text erwähnte Röntgenbild:
Leider hat sich u.a. durch die bakterielle Besiedelung des Wurzelkanalsystems eine ausgeprägte externe infektionsbedingte Resorption entwickelt. Diese sehr schnell fortschreitende Dentinresorption hat innerhalb von Monaten zu einer massiven Destruktion der Wurzel geführt.
Trotz der sehr schlechten Prognose haben wir uns aktuell (zunächst) gegen die Entfernung des Zahnes entschieden. Unser Ziel der zeitnah eingeleiteten Therapie ist die Elimination der intrakanalären Infektion. Einen sehr guten Überblick zu den unterschiedlichen Resorptionsformen mit Ursachen und Therapieansätzen liefert diese Zusammenstellung von Prof. G. Krastl.
Anders als bei Sofia wäre diese Resorption wahrscheinlich vermeidbar gewesen wenn es gelungen wäre den Zeitpunkt der intrakanalären Infektion korrekt zu diagnostizieren um entsprechend handeln zu können. Wir hoffen trotzdem, dass es gelingt den Prozess zu stoppen und die Prognose des Zahnes zu verbessern.
Ich werde berichten wie es weitergeht…
Von Bonald Decker
Insbesondere Frontzähne, die eine Pulpanekrose aufweisen können sich in der weiteren Folge (stark) verfärben. Dies stellt für den betroffenen Patienten ggf. ein nicht zu unterschätzendes ästhetisches Problem dar.
Heute möchte ich Ihnen kurz einen Fall vorstellen, bei dem wir nach erfolgter endodontischer Behandlung ein internes Bleichen zur Korrektur der ausgeprägten Farbveränderung vorgenommen haben.
Zur detaillierten Erläuterung der Hintergründe dieser Thematik empfiehlt sich diese Stellungnahme der DGZMK.
Hier zunächst die radiologische Ausgangssituation:
Radiologische Ausgangssituation (Anfertigung alio loco) bei Zustand nach Frontzahntrauma vor 10 Jahren (Skistock vs. Zahn)
Grosses Bild: Klinische Situation des Zahnes 21, Sensibilitätstests (EPT & CO2) negativ – Kleines Bild: Intrakoronale Situation nach Trepanation mit deutlicher Rotfärbung des Dentins
Das von uns in solchen Fällen präferierte Bleaching-Material nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist Opalescence® Endo der Firma Ultradent.
Hier finden Sie eine Kurzanleitung hinsichtlich der empfohlenen klinischen Anwendung.
In dem vorliegenden Fall genügte eine einmalige Anwendung des Bleichmaterials für 2-3 Tage, um dieses Ergebnis zu erzielen:
Grosses Foto: Zustand nach internem Bleichen – Kleines Bild: Zustand nach Wurzelkanalfüllung, internem Bleaching und Kompositrestauration einige Wochen nach Abschluss der ästhetischen Korrektur
Prä-OP vs. Post-OP
Mit dieser recht simplen Vorgehensweise konnte die zunächst alio loco geplante Überkronung umgangen werden und es gelang die ästhetische Beeinträchtigung suffizient zu korrigieren.
von Donald Becker
Erinnern Sie sich noch an diesen Fall hier ?
Eine vermutete vertikale Wurzelfraktur, die sich nach Aufklappung als laterale Knochendestruktion darstellte, verursacht durch einen sehr großen Seitenkanal an Zahn 21. Die Therapie – nicht wie vermutet die Extraktion des Zahnes, sondern vielmehr Kavitätenpräparation mittels WSR Retropräp- Ultraschallspitzen und Verschluss mittels in Säure- Ätz- Technik dentinadhäsiv verankerter Flowcomposite-Füllung. Besagte Patientin war letzte Woche zur Routine- Kontrolle in unserer Praxis. Was ich nicht gedacht hätte- es ist bereits 10 Jahre her, dass wir die Behandlung in Angriff nahmen. Für einen Zahn, der damals eigentlich hätte gezogen werden sollen, ein schönes und erwähnenswertes Ergebnis.
Duplizität der Ereignisse
Am gleichen Tag behandelten wir den Zahn 11 einer 51 jährigen Patientin.
Im Oktober 2013 war diese zur Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 27 überwiesen worden. Auch über diesen Fall hatte ich hier bei WURZELSPITZE berichtet. Es handelte sich um einen Zahn mit einer großlakunigen Resorption im apikalen Bereich der Palauinseln Wurzel. Hier hatten wir im Juni 2015 die WF- Kontrolle 17 Monate post WF durchgeführt. Bei dieser Gelegenheit hatte die Patientin angesprochen, dass der bereits vor einigen Jahren also loco wurzelkanalbehandlete Zahn 11 ihr zeitweilig Probleme bereitete und sie eine WF- Revision wünschte. Die angefertigten Röntgenaufnahmen zeigten neben einer apikalen auch eine laterale Aufhellung, deren Lokalisation und der im Zentrum der Knochendestruktion sitzende, bereits im Zahnfilm sichtbare Seitenkanal auffallende Ähnlichkeit mit besagtem Fall von vor 10 Jahren aufwiesen.
Die Revision gestaltete sich als unproblematisch, ebenso wie die Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha von Haut- und Seitenkanal. Der Röntgenkontrolle in 6 Monaten sehe ich optimistisch entgegen.
von Ostidald Wucker
Hier hatte ich den Fall vorgestellt und hatte um Ihre Meinungen zur Therapie gebeten. Nun möchte ich an dieser Stelle den weiteren Verlauf vorstellen. Interessant ist das insofern, daß wir hier bereits ein 4jähriges Recall vorstellen können.
Das Ausgangs DVT hier noch einmal zur Ansicht.
36 wurde zweizeitig mit einer CaOH Einlage behandelt. Distal und mesial konnte das retrograde WF-Material nicht vollständig entfernt werden. Wir haben mit Natriumhypochlorit 5% und Zitronensäure 10% gespült. Beides Wurde mit Schall- und Ultraschall aktiviert. Die Wurzelkanäle wurden mechanisch mit Ultraschall “aufbereitet”.
Der apikale Verschluss und Wurzelfüllung erfolgte mit ProRoot MTA. Wir haben kein Widerlager benutzt, Das MTA wurde manuell mit Plugger und Papierspitze verdichtet.
Der Patient hat die anschließend geplante chirurgische Therapie bis heute nicht in Anspruch genommen.
Er wechselte den Arbeitsort und wurde nach 4 Jahren wieder bei uns vorstellig. Wir fertigten Röntgenaufnahmen und ein DVT an.
Nach der gemeinsamen Besprechung der letzten Röntgenaufnahmen teilte mir der Patient mit, daß er dieses Ergebnis erwartet habe, sogar etwas enttäuscht sei, daß keine vollständige Heilung erfolgte. Er nähme schließlich auch die Globuli, welche ihm seine Mutter empfohlen habe.
Von uns empfohlene Zahnärzte im neuen Wohnort besucht er nicht. 47 ist nach mehrjährigem Kronenverlust in Kontakt zu 17/16.
Wir ist das Ergebnis zu bewerten?
Eine Längsfraktur am Zahn 36 kann ich nicht ausschließen. Den Zahnerhalt sehe ich langfristig kritisch. Präimplantologisch ist es eine Verbesserung der ossären Struktur mit deutlicher Verkleinerung der apikalen Osseolysen.
Sobald wir wieder Recallbilder bekommen, werden wir diese einstellen.
