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Einfache Zähne …

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… gibt es nicht!

Aber was ist an einem oberen Eckzahn, von der sicher etwas längeren Wurzel einmal abgesehen, schon schwierig?

Dieses Exemplar bringt ein eher obliteriertes Pulpakavum, eine sehr kleine Trepanationsöffnung, eine iatrogene Stufe, einen nach mesiae mündenden Seitenkanal und eine, wenn auch geringe apikale, leicht s-förmige Krümmung mit.

Die überweisende Praxis hatte mitgeteilt, dass der Kanal nach 14 mm nicht weiter instrumentiert werden konnte. Der Seitenkanal zweigte nach der eigenen Messung bei ca. 18 mm nach mesial ab. Die Gesamtkanallänge betrug 24 mm.

Der Grund für die „Blockade“ bei 14 mm war rasch entdeckt. Die Trepanationsöffnung war so klein gehalten worden, dass nennenswerte Teile des Pulpakammerdachs vorhanden und zu einer Ablenkung des alio loco zur initialen Aufbereitung verwendeten Handinstrumentes nach labial geführt hatten.

Da die Gesamtkanallänge vorab bestimmt werden konnte, galt es nach Modifikation der Zugangskavität nur noch zu verhindern, dass das zum Scouten eingesetzte und vorgebogene Handinstrument sich nicht, der initialen Krümmung nach mesial folgend, im Seitenkanal verfängt.

Dazu wurde der Silikonstopp auf 24 mm eingestellt und zuvor mit einem Permanentmarker bei 18 mm eine Markierung auf der Handfeile angebracht.

Kurz vor Erreichen der Markierung erfolgte eine Rotation des nach mesial vorgebogenen Instrumentes nach distal, um sicher am Seitenkanal vorbei nach apikal gleiten zu können. Nachdem ein Durchmesser von ISO15 erreicht worden war, erfolgte die weitere Aufbereitung mittels rotierender NiTi-Instrumente.

Die Irrigation erfolgte schallunterstützt und wurde in der Dauer und Häufigkeit gegenüber dem Standarvorgehen verändert.

Tücke des Details

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von Ronald Wecker

Fragt man im Kollegenkreis herum, so gelten endodontische Behandlungen an oberen mittleren Schneidezähnen  als „No-Brainer“. Gerader Kanalverlauf, weite Kanäle und guter Zugang.

Gründe für einen nicht erfolgreichen Verlauf gibt es jedoch offensichtlich viele.

In vorliegendem Behandlungsfall erfolgte nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zwar eine Reduktion der massiven Beschwerden. Zahn 21 blieb jedoch weiterhin deutlich perkussions- und palpationsempfindlich.

Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess eine schwach radioopak wirkende medikamentöse Einlage vermuten. Die apikalen 4 mm schienen wenig Bearbeitungsspuren aufzuweisen. Der erkennbar aufbereitete Kanalanteil endete abrupt.

Die Patientin berichtete darüber, dass die Längenmessung endometrisch erfolgt war; aus der überweisenden Praxis wurde mitgeteilt, dass die initiale Aufbereitung bis ISO 40 durchgeführt wurde.

Nach teilweiser Entfernung der Verschlussfüllung fiel sofort das kontaminierte Pulpakavum auf. Zudem versperrte ein palatinal gelegener Dentinüberhang den Blick nach apikal. Nach Optimieren der Zugangskavität konnte im unteren Drittel eine iatrogene Stufe an der labilen Kanalwand visualisiert werden. Die apikal davon gelegenen ca. 4 mm Kanalanteil enthielten putride zerfallene Gewebereste.

Der Überhang lenkt das eingeführte, vermutlich nicht vorgebogene, Handinstrument nach labial ab. Die Stufe wird präpariert. Die Endometrie kann bei weiten Foramina mit putrider Exsudation falsch positive Ergebnisse zeigen. Eine Messaufnahme hilft, diese Fehlerquelle auszumerzen. Eine offensichtlich nicht volumenstabile medikamentöse Einlage ermöglicht die Rekontamination bereits desinfizierter Kanalanteile.

Einfache Zähne gibt es offensichtlich doch nicht.

 

Fette Stufe

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von Ronald Wecker

Fast 15 Jahre nach der endodontischen Behandlung dieses 26 an einer deutschen Universitätszahnklinik zeigte sich eine langsam zunehmende klinische Symptomatik. Neben einer zeitweiligen Aufbissempfindlichkeit bemerkte der Patient einen deutlich unangenehmen Geschmack in der Region des Zahnes 26.

Das präoperative Röntgenbild liess neben einem nicht aufbereiteten mesialen Kanalsystem eine deutliche Begradigung des Originalkanalverlaufs in der mesialen Wurzel erkennen. Ob der palatinale Kanal vollständig aufbereitet worden war, lässt sich rein röntgenologisch nicht beurteilen.

Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst der im palatinalen Kanal befestigte Titanstift entfernt. Das nicht aufbereitetete MB2 System fiel sofort ins Auge. MB1 war stark kontaminiert. Nach Entfernung des Wurzelfüllmasse aus allen Kanälen konnte neben der iatrogenen Stufe in MB1 eine zur Furkation gelegene Perforation im Pulpakammerboden visualisiert werden. Nach initialer Aufbreitung  konnte der apikale Teil des bis dahin unaufbereiteten mesialen Kanalsystems instrumentiert werden. MB1 und MB2 konfluierten im mittleren Drittel und ergaben nach abgeschlossener Instrumentierung einen tropfenförmigen Querschnitt.

Nach sparsamen Bestreichen des apikalen Masterpointabschnittes mit Sealer erfolgte die Obturation in MB in warmer vertikaler Kompaktion. Der koronale Anteil wurde einschliesslich der Perforation mit MTA verschlossen.

Beim Auffinden des Originalkanals und der Überwindung der Stufen in MB und P kam die hier und hier bereits schon beschriebene Technik zum Einsatz.

Stufenplan advanced

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von Ronald Wecker

Vor einiger Zeit wurde an dieser Stelle eine Vorgehensweise zum Überwinden iatrogener Stufen vorgestellt. Dieser Stufenplan fand auch in vorliegendem Behandlungsfall Anwendung.

Erschwert wurde das Ganze durch die Tatsache, dass unmittelbar nach der Stufe eine s-förmige Krümmung zur Gegenseite erfolgte. Damit nicht genug gabelte sich MB und ML nach dem „S“ in zwei eigenständige Kanäle mit jeweils eigenem Foramen auf.

Aber der Reihe nach:

Zunächst wurde der koronale Zugang optimiert. Dann wie im Stufenplan beschrieben, bis o,5 mm vor die Stufe mit größeren Tapern erweitert. Sodann konnte eine ProFile 15/04 in der von Michael Arnold beschriebenen Weise pickend eingesetzt werden um den verblockten Originalkanal zu erschliessen.

Nun wurde ein Reamer ISO 008 so vorgebogen, dass er der ersten Krümmung entsprach und anschliessend bis kurz vor Beginn des „S“ vorgeschoben. Nun eine Drehung um 180 Grad ohne das Instrument nach apikal zu schieben. Nachfolgend gelang es, den Kanal apikal des „S“ zu instrumentieren. Wichtig ist ein häufiges Rekapitulieren um das „S“ zum Instrumentieren mit rotierenden Instrumenten vorzubereiten.

Der nächste Schritt ist die rotierende Aufbereitung. Eine ProFile 15/04 wird per Hand durch das „S“ bewegt. Die Arbeitslänge muss dabei nicht noch erreicht werden. Es muss nur das „S“ passiert werden. Dann kann das Instrument rotierend eingesetzt werden.

Der im Mikroskop zu beobachtende Austausch der Spülflüssigkeiten liess einen gemeinsamen Kanalverlauf vermuten, eine Annahme der der Behandler aufgrund der bereits aufgetretenen Schwierigkeiten gerne gefolgt wäre.

Das nach rotierender Aufbereitung des MB durchgeführte Austasten mit vorgebogenen Handinstrumenten liess jedoch keinen Zweifel aufkommen, dass ML separat verläuft.

Auch hier war geduldiges Handinstrumentieren das Mittel zum Erfolg. Abschliessend erfolgte die maschinelle Aufbereitung sowie die Obturation in Schilder-Technik.

Thermafil-Revision

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Die Revision trägerbasierter Wurzelfüllungen stellt mitunter eine echte Herausforderung dar. Die ersten Weichen werden bereits beim Anlegen der Zugangskavität gestellt.

Bereits ein allzu zügiges Entfernen der das Pulpakavum oftmals vollständig ausfüllenden Guttapercha mittels rotierender Instrumente kann ein unbeabsichtigten Einkürzen der Trägerstifte zur Folge haben. Das Entfernen derselben ist nachfolgend deutlich erschwert, da das Greifen und Herausziehen von auf Pulpakammerbodenniveau gekürzten Trägern meist nicht mehr möglich ist.

Es empfiehlt sich die Guttapercha vorsichtig unter direkter Sicht mit einem Exkavator oder mit langsam rotierenden Rosenbohrern zu entfernen bis die Trägerstifte freigelegt sind. Im Bereich der Kanaleingänge kann dann mit einem Microopener weitere Guttapercha entfernt werden. Ragen die Obturatoren in das Pulpakavum hinein, so kann versucht werden diese zu greifen und unter ständigem Zug nach koronal heraus zu ziehen.

Dazu eignen sich entweder ein Mikrogreifinstrument der Firma Hartzell & Sons oder, falls mehr Platz vorhanden ist, eine modifizierte gebogenen Arterienklemme. Die Branchen der Arterienklemme werden an den Aussenseiten mit einem Heatless-Stein so  verjüngt, dass ein Einbringen ins Pulpakavum möglich ist.

Sind die Trägerstifte am Kanaleingang abgetrennt, so hat sich zum Entfernen das Eindrehen zweier Hedströmfeilen bewährt, die nachdem sie parallel zum Trägerstift so weit wie möglich nach apikal eingebracht worden sind, miteinander verdrillt werden und dann mittels einer gebogenen Arterienklemme zusammen mit dem eingeklemmten Trägerstift herausgezogen werden können.

In vorliegendem Fall kamen beide Techniken zum Einsatz. Die Überwindung der Stufe im mesiobukkalen Kanal gelang unter Anwendung des „Stufenplans“.

Die Anatomie dieses unteren Molaren war (einmal wieder) besonders: 3 distale und 2 mesiale Kanäle, wobei MB und ML nicht kommunizierten, DB und MD ca. 7 mm unter Pulpakammerboden konfluierten und DL ca. 1 mm vor dem Foramen mit DL konfluierte, sodass alle 3 distalen Kanäle in einem gemeinsamen Foramen endeten.

Stufenplan

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von Ronald Wecker

Die Überwindung iatrogener Stufen stellt oftmals ein große Herausforderung dar. Insbesondere wenn im Vorfeld bereits sehr engagiert versucht wurde, den apikalen Kanalanteil instrumentell zu erschliessen. Stufen im oberen und mittleren Kanaldrittel sind unter dem Dentalmikroskop in aller Regel problemlos zu überwinden, da ein Arbeiten unter direkter Sicht möglich ist. Der Originalkanal kann anhand der „endodontischen Landkarte“ und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Untersuchung dargestellt und in der Folge auch instrumentiert werden.

Schwieriger gestaltet sich das Ganze, wenn die Stufe hinter einer Krümmung liegt und auch das  initiale „Scouten“ mit vorgebogenen Handinstrumenten erfolglos bleibt. Das Katheterisieren mit rotierenden Instrumenten (z.B. mit einer ProFile 15/04 ) erfordert ein gezieltes Ansetzen der Instrumentenspitze. In der täglichen Praxis hat sich in solchen Fällen folgendes Vorgehen bewährt:

1. Anlegen einer optimalen Zugangskavität, die einen geradlinigen Zugang zum Kanaleingang ermöglicht. Dies kann im Einzelfall bedeuten, dass unter Umständen mesiale Randleisten oder auch bukkale oder linguale Höckerspitzen deutlich reduziert werden müssen.

2. Ausmessen der Strecke „Refeferenzpunkt – Stufe“

3. Erweiterung des koronal der Stufe gelegenen Kanalanteils mit rotierenden Instrumenten.

Meine Favorit für diesen Arbeitsschritt ist das Mtwo-System, da dieses über eine ausserordentlich gute laterale Schneidfähigkeit verfügt. Die Instrumente werden in einer bürstenden Bewegung eingesetzt. Ziel ist es den Kanaleingang zu erweitern und gleichzeitig so zu verlegen, dass vorgebogene Instrumente eingesetzt werden können ohne dass die Vorbiegung verloren geht. Ausserdem wird der Einsatz rotierender Instrumente möglich.

4. Wichtig ist, dass die zur Erweiterung eingesetzten Instrumente kürzer als die Strecke „R-Punkt- Stufe“ sind. Der Geübte wählt eine um 0,5 mm kürzere Länge. Für den Anfang empfiehlt es sich die Arbeitslänge um 1 mm kürzer einzustellen. So wird, bei gleichzeitigem Achten auf das exakte Arbeiten bis zum  Refernzpunkt, wirkungsvoll verhindert, dass die Stufe stärker ausgebildet wird.

Das beschriebene Vorgehen ermöglicht in Kombination mit anatomischen Wissen, der Kenntnis möglicher Kanalverläufe und ein wenig detektivischem Spürsinn ein vorhersagbares Überwinden iatrogener Stufen.

Ach so, eines soll nicht unerwähnt bleiben: es hilft ein wenig zu sein wie er.