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Tücke des Details

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von Ronald Wecker

Fragt man im Kollegenkreis herum, so gelten endodontische Behandlungen an oberen mittleren Schneidezähnen  als „No-Brainer“. Gerader Kanalverlauf, weite Kanäle und guter Zugang.

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Gründe für einen nicht erfolgreichen Verlauf gibt es jedoch offensichtlich viele.

In vorliegendem Behandlungsfall erfolgte nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zwar eine Reduktion der massiven Beschwerden. Zahn 21 blieb jedoch weiterhin deutlich perkussions- und palpationsempfindlich.

Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess eine schwach radioopak wirkende medikamentöse Einlage vermuten. Die apikalen 4 mm schienen wenig Bearbeitungsspuren aufzuweisen. Der erkennbar aufbereitete Kanalanteil endete abrupt.

Die Patientin berichtete darüber, dass die Längenmessung endometrisch erfolgt war; aus der überweisenden Praxis wurde mitgeteilt, dass die initiale Aufbereitung bis ISO 40 durchgeführt wurde.

Nach teilweiser Entfernung der Verschlussfüllung fiel sofort das kontaminierte Pulpakavum auf. Zudem versperrte ein palatinal gelegener Dentinüberhang den Blick nach apikal. Nach Optimieren der Zugangskavität konnte im unteren Drittel eine iatrogene Stufe an der labilen Kanalwand visualisiert werden. Die apikal davon gelegenen ca. 4 mm Kanalanteil enthielten putride zerfallene Gewebereste.

Der Überhang lenkt das eingeführte, vermutlich nicht vorgebogene, Handinstrument nach labial ab. Die Stufe wird präpariert. Die Endometrie kann bei weiten Foramina mit putrider Exsudation falsch positive Ergebnisse zeigen. Eine Messaufnahme hilft, diese Fehlerquelle auszumerzen. Eine offensichtlich nicht volumenstabile medikamentöse Einlage ermöglicht die Rekontamination bereits desinfizierter Kanalanteile.

Einfache Zähne gibt es offensichtlich doch nicht.

 

ZM Schnappschuss des Tages (2)

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von Hans – Willi Herrmann

Immer mal wieder hört man im Kollegenkreis von Fehlmessungen bei der elektrischen Längenmessung auf Grund von Flüssigkeiten im Wurzelkanal.

Ich kann dies aus meiner bald 20 jährigen Erfahrung mit dem ROOT ZX – Gerät nicht bestätigen. Im Gegenteil – Das ROOT ZX zeigt sich hochgradig unbeeindruckt davon, was sich im Wurzelkanal befindet.

Als Beweis dafür ein Foto von heute.

Stark pulpitischer Zahn 16, die Trepanationskavität ist bis zum Rand gefüllt mit Blut.
Die Längenmessung war dennoch präzise und reproduzierbar.

Endometrie

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von Jörg Schröder

Die endometrische Längenmessung ist neben dem Mikroskop und dem digitalen Röntgen eines der Geräte die ich um nichts in der Welt vermissen möchte.

Sie arbeitet in der Mehrzahl der Fälle äusserst zuverlässig und ermöglicht somit eine präzisere Aufbereitung. In einigen Behandlungssituationen ist eine verlässliche Längenmessung jedoch deutlich erschwert. Größere Seitenkanäle, ausgedehnte apikale Lysen aber auch mit Metallkeramikkronen versorgte Zähne sorgen ziemlich regelmäßig für nicht reproduzierbare Messergebnisse.

In letztgenanntem Fall der Metall-  bzw. Metallkeramikkrone führt der Kontakt zwischen dem Instrument und dem Metall der Krone zu einer falsch positiven Fehlmessung, d.h. das Gerät zeigt an, dass der Apex bereits erreicht ist bzw. bereits eine Überinstrumentierung vorliegt.

Bleibt die Ursache unerkannt und wird, wie von manchen Behandlern propagiert, auf eine Röntgenmessaufnahme verzichtet, kann daraus eine deutlich zu kurze Aufbereitung resultieren.

Um das Problem zu lösen kann bei Zähnen mit ausreichend großer Zugangskavität die Innenseite der Krone mit Opaldam ausgekleidet werden oder zunächst der Zugang etwas erweitert werden, wodurch das Instrument mit ausreichend Abstand zum Metall in den Kanal eingeführt werden kann.

Im Falle des im nachfolgenden Video gezeigten unteren Eckzahnes (distaler Brückenpfeiler, kleiner Durchmesser der klinischen Krone) war eine Erweiterung der Zugangskavität aus ästhetischen Gründen nicht gewünscht und der Platz im Inneren der Kavität für eine Auskleidung mit Opaldam zu gering.

Die dritte Möglichkeit die Endometrie zuverlässig arbeiten zu lassen ist das Abisolieren mit einer gekürzten Cappilary Tip Kanüle. Diesen Trick verdanke ich Hans-Willi Herrmann.

Es empfiehlt sich, um auch größere Instrumentenquerschnitte isolieren zu können, die gekürzten Kanülenteile zunächst auf kleine Feilendurchmesser aufzubringen (ISO 12,5 oder 15). Anschliessend wird die Isolierung auf das nächst größere Instrument aufgebracht und somit allmählich erweitert. Ein Einreissen kann so verhindert werden und das Kanülenstück lässt sich jedes Mal bis an das Griffende heranführen.

Im zweiten Teil des Videos wird das Einbringen einer NiTi-Feile zur Messaufnahme in einen unteren zweiten Molaren gezeigt. Dies gestaltet sich manchmal aufgrund stark eingeschränktem Interokklusalabstand bzw. starker Angulation der mesialen Kanäle unter Zuhilfenahme der Finger als schwierig. Das Anklemmen an die Feilenklemme der Endometrie ermöglicht ein sicheres Einbringen des Instrumentes unter indirekter Sicht und erspart im Vergleich zu Klemmpinzetten oder Arterienklemmen einen zusätzlichen Arbeitsschritt.

Endometrie oder Röntgenbild …

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von Ronald Wecker

… wer hat recht?

Die endometrische Längenmessung ist aus der modernen Endodontie nicht mehr wegzudenken. Die meisten der verfügbaren Geräte besitzen eine große Messgenauigkeit.

Die Verlässlichkeit der Längenmessung kann m. E. auch ohne Vivisektion an der Reproduzierbarkeit der angezeigten Arbeitslänge festgemacht werden.

Korreliert ein geringfügiges Vorschieben des Instrumentes nach apikal in einem gleichermaßen geringen  Ausschlag der optischen Anzeige des Endometriegerätes und lässt sich diese „Reaktion“ verlässlich wiederholen, gibt es keine plötzlich springenden Anzeigen scheint dies ein Hinweis auf eine „korrekte“ endometrische Längenmessung zu sein.

Das Anfertigen einer Messaufnahme mit einer in den Kanal auf Arbeitslänge eingebrachten endodontischen Feile ist in jedem Fall ratsam wie der nachfolgende Fall erkennen lässt.

Die präoperative Aufnahme lässt im apikalen Anteil des Zahnes 12 einen etwas nach distal gekrümmten Kanalverlauf vermuten. Trotz einer, wie oben beschrieben, reproduzierbaren Längenmessung (Kanal mit Papierspitzen getrocknet, Messung auf Anzeige 0,0 davon metrisch 0,5 mm subtrahiert = Arbeitslänge, Instrument weist Tuck-Back auf) kommen angesichts der präoperativen Aufnahme Zweifel an der Korrektheit der Längenmessung.

Nach initialer Aufbereitung, ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung wurde in den getrockneten Kanälen eine erneute endometrische Längenmessung durchgeführt. Auch diese war auf der nun neu ermittelten Arbeitslänge reproduzierbar. Patency war gegeben, der Papierspitzentest bestätigte die neu ermittelte Arbeitslänge.

Als mögliche Ursache für das geschilderte Phänomen kommen größere Seitenkanäle, aus dem Periapikalbereich in das Foramen einsickernde Flüssigkeiten (die im Kanal befindliche Flüssigkeitssäule „verlängert“ dann bei der endometrischen Längenbestimmung das eingebrachte endodontische Instrument) oder aber auch größere apikale Lysen in Frage, die einen Kontakt des Messinstrumentes mit dem periapkalen Gewebe erschweren.

Es ist daher m. E. mehr als empfehlenswert, die endometrisch ermittelte Arbeitslänge radiologisch, selbstverständlich unter den Einschränkungen eines 2D-Bildes zu verifizieren. Endometrie und Röntgenbild schliessen sich nicht aus, sondern ergänzen sich.

Die Isolierung der für eine subgingivale Keramikschulter präparierten Zähne erfolgte in der von Olaf Löffler entwickelten „Flow-Komposit-Klammer-Technik“.

Die Aufbereitung des Zahnes 12 „endete“ aufgrund der stark reduzierten Hartsubstanz bei 35/04 da Instrumente mit einem größeren Taper zu Aussprengungen an der koronalen Hartsubstanz geführt hatten.

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Kurz oder lang?

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von Ronald Wecker

Folgender Behandlungsfall zeigt die Wichtigkeit der endometrischen Längenmessung bei der Bestimmung der Arbeitslänge. Zugleich wird deutlich, daß das zweidimensionale Röntgenbild in diesem Punkt  Raum für Interpretationen lässt und kein verlässlicher Ratgeber sein kann. Darüber hinaus wird klar, daß der Einsatz von Lösungsmitteln im Zuge  der Revisionsbehandlung alles andere als vorteilhaft ist.

Die Patientin wurde zur Revision der Wurzelfüllung an Zahn 16 überwiesen. Das präoperative Röntgenbild zeigt eine apikale Aufhellung an der mesialen Wurzel. Das klinische Bild zeigt ein unbehandeltes 2. mesiobukkales Kanalsystem.

Die Entfernung des Obturationsmaterials aus der palatinalen Wurzel gestaltete sich überaus zäh. Im Gegensatz zu den anderen Kanälen liessen sich die im Dentalmikroskop im apikalen Drittel deutlich zu erkennenden Guttaperchareste nicht entfernen. Die vor der vollständigen Entfernung angefertigte Messaufnahme zeigt, daß das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte Instrument deutlich vor dem Ende der Guttaperchaspitze endet. Da mehrfach wiederholte Messungen immer wieder die gleiche 0-Länge ergaben lag der Verdacht nahe, daß die restliche Guttapercha überwiegend periapikal liegt. Nach „Eindrehen“ einer Hedströmfeile der ISO Größe 30 unter endometrischer  Kontrolle gelang es schliesslich das Guttaperchstück in toto zu entfernen.

Das anschliessend angefertigte Röntgenbild zeigt eine mit der ersten Messaufnahme vergleichbare Lage des Wurzelkanalinstrumentes. Das röntgenologische Ende des Zahns weicht in diesem Fall erheblich vom Ende des Wurzelkanalsystems ab. Die Verwendung von Lösungsmittel hätte mit großer Sicherheit zu einem Verbringen von potentiell infiziertem Fremdmaterial in den Periapikalraum geführt.

Zwar dauert das Entfernen der Guttapercha mittels Handinstrumenten und Ultraschallansätzen auf den ersten Blick etwas länger. Der Vorteil der besseren Kontrolle über das zu entfernende Fremdmaterial wiegt diesen Nachteil jedoch mehrfach auf.