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Mein Rezept für „Krumm & Eng“

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Die besondere Stellung des DVT im Rahmen der diagnostischen Bildgebung wurde in den letzten Fallvorstellungen mehr als einmal als mitentscheidend für die richtige Diagnose oder für die Wahl eines geeigneten Vorgehens hervorgehoben.

Dieser Zahn 27 verursachte immer wieder eiinmal dezente Druckmissempfindungen. Die Ursache: ein nicht aufbereitetes distobukkales Kanalsystem. Im DVT zeigten sich zudem die periapikalen Gewebe der palatinalen und mesiobukkalen Wurzel als vollkommen pathologiefrei. Insofern galt es nur die Aufbereitung des DB zu realisieren, sofern es inrakoronal keine erkennbare Kontamination geben sollte.

Da im DVT neben einem apikal sehr engen auch der multiplaner gekrümmte Kanalverlauf zu erkennen war, habe ich bereits im Beratungstermin meine Feilen- und Endomotor-Programmwahl notieren lassen.

Für die Aufbereitung war es sehr wichtig zunächst den beinahe parallel zum Pulpakammerboden nach distal „kriechenden“ Eingangsbereich des DB zu mit Munce-Bohrern zu bearbeiten, dass die starke koronale Krümmung des DB deutlich verringert werden konnte (grüne Linie auf den klinischen Bildern).

Mein Vorgehen mag sehr kleinteilig erscheinen, führt mich jedoch mit schöner Regelmässigkeit zum gewünschten Ergebnis.

Ich nutze den OGP-Modus des TriAuto ZX 2 von Morita. 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts und zum Schluss 120 Grad links. Eine stark verzögerte reziproke Bewegung, die entfernt an die Balanced-Force- oder Roane-Technik erinnert.

Nachdem die 10/02 (EndoWave-Feilen haben die Querschnitte 10 bis 30 auch in einem Taper von 02) bis 0,5 mm vor der im DVT ermittelten Arbeitslänge eingebracht werden konnte, wurde eine vorgebogene Handfeile ISO 008 zur Ermittlung der definitiven Arbeitslänge eingesetzt. Handinstrumente weisen schneidende Spitzen auf, sodass gerade bei multiplaneren Krümmungen die Möglichkeit besteht, dass die ISO 008 auch einmal hängenbleibt.

Nun begann der mühsame Teil. 10/02 EndoWave auf AL gefolgt von 15/02 EndoWave. Reichlich gespült und mit ISO 008 rekapituliert. Dann HyFlex (HF)15/03 und 15/04 auf AL. Dann 20/02 EndoWave (EW) gefolgt von HF 20/04. Nun wieder rekapituliert mit 008 und die 25/02 EW, 20/06 HF , 25/04 HF und abschliessend HF 25/06 auf AL.

Die HF 15/03 musste ich einmal ersetzen, da die erste ca. 1,5 mm vor AL störrisch reagierte. Die Schneidräume waren vollkommen mit Debris gefüllt und die Spitze deutlich aufgedreht. Die zweite HF 15/03 ging ohne Zögern auf AL.

Meine sonst präferierten ProFiles habe ich hier nicht genutzt.

Warum so kleinteilig? Zeige ich am nächsten Montag. Eine vergleichbarer 27 und eine Fraktur einer fabrikneuen 25/04 in einem multiplanar gekrümmten MB1, die mich überrascht zurückliess.

Krumme Dinger & tiefe Aufgabelungen

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Oft schon habe ich hier davon berichtet, dass der Einsatz der hochauflösenden dreidimensionalen Röntgendiagnostik mein Herangehen an herausfordernde anatomische Behandlungsfälle stark verändert hat.

Nicht mehr Versuch-und-Irrtum bestimmt mein Vorgehen. Sondern das analytische „Zerlegen“ der zu erwartenden Probleme mit Hilfe des präoperativ angefertigten DVT.

Und so verlieren selbst tiefe Aufgabelungen jenseits der für mich einsehbaren Krümmung oder deutliche bis starke Krümmungen zunehmend den früher als sehr groß empfundenen Schrecken.

Nachfolgend eine Auswahl der in der zweiten Aprilwoche behandelten oberen 6-Jahr-Molaren.

In den nächsten Beiträgen beschreibe ich mein Vorgehen anhand der klinischen Bilder.

Kniffelig

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Das war mein Eindruck, nachdem ich das Einzelbild und das präoperative DVT ausgewertet hatte.

Und weil es eine Primärbehandlung nach irreversibler Pulpitis ist, fallen alle Ausreden ( z.B. iatrogene Stufe, fremdverblockte Kanäle, Russian Red etc.) weg. Es liegt nur an mir.

Der angenehmste Kanal war der palatinale. MB1 und MB2 verliefen getrennt und als kleines Goodie gab es noch einen im oberen Drittel mit MB2 konfluierenden MB3 dazu.

Die apikalen, nach mesial gerichtete Krümmungen in den mesialen Kanälen konnten, wie auch der stark nach mesial gekrümmte DB im OGP-Modus des TriAutoZX von Morita und den EndoWave-Feilen desselben Herstellers instrumentiert.

Meine gewählte Abfolge war: EndoWave 10/02, 15/02, 20/02. HyFlex 15/03, 15/04, 20/04, 20/06, 25/04 und 25/06.

Der von mir gewählte OGP Modus rotiert 90 Grad vorwärts, 90 Grad rückwärts , 90 Grad vorwärts, 120 Grad rückwärts und entspricht der händischen Balanced-Force-Technik. Ein wenig gewöhnungsbedürftig, wenn man, wie ich, sonst nur vollrotierend unterwegs bin.

Das Ergebnis lässt den erhöhten Pulsschlag und die Transpiration während der Behandlung schnell vergessen.

Mit Überlegung

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Wie hätte ich den nachfolgenden Behandlungsfall wohl angegangen, als ich noch ohne präoperatives DVT behandeln musste?

Meiner Erfahrung gefolgt. Zusammenhänge vermutet und mich mit Hilfe der Mikroskopvergrößerung orientiert.

Und heute? Kann ich die richtigen Entscheidungen treffen, bevor ich den Zahn eröffnet habe.

Welchen der mesialen Kanalsysteme adressiere ich als ersten? Welche Feilensysteme werde ich einsetzen? Was erwartet mich im distalen Kanalsystem?

Das DVT gibt alle Antworten.

Blue(s)

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Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.

So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.

Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.

Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:

Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.

Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.

Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.

Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.

Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.

Tiefe Gabelung mit 90 Grad nach distal

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von Jörg Schröder

Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.

Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.

In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?

Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.

Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.

Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.

Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.

Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.

Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.

Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:

Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.

Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.

Von allem etwas …

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von Ronald Wecker

… das war das Motto dieses 16.

Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.

Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.

Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass  es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.

Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.

Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.

Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.

 

Hyflex Fallbeispiel (1/3)

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von Ronald Wecker

Im Grunde genommen bin ich hinsichtlich der Implementierung neuer Instrumente und Materialien sehr zurückhaltend, wenn ich es vorsichtig formuliere.

Dies sei nur vorausgeschickt, um zu verdeutlichen, wie hilfreich die von Coltene angebotenen Hyflex-Feilen bei der Aufbereitung sehr stark gekrümmter Wurzelkanalsysteme für mich sein müssen, da sie mittlerweile ins Standardrepertoire aufgenommen worden sind.

Im Gegensatz zu der bis dahin eingesetzten Hybridtechnik mit vorgebogenen NiTi-Handinstrumenten und Race- sowie ProFile Instrumenten ermöglicht mir der Einsatz der Hyflex-Instrumente nach Etablierung eines minimalen Gleitpfades eine sehr zügige Erweiterung stark gekrümmter Kanalsysteme. Und dies auch in Dimensionen, die die anschliessende Warmfülltechnik leichter durchführbar machen.

In vorliegendem Fallbeispiel galt es nach der Entfernung der jenseits der Krümmung des MB1 eingedrehten Hedströmfeile den Originalkanal aufzufinden und zu instrumentieren.

Um die Art der Krümmung (in diesem Fall einen multiplanare Krümmung mit einem relativ langem Verlauf nach der Krümmung) zu eruieren, wurde zunächst der bis dahin nicht aufbereitete MB2 Kahl instrumentiert. Nach Erstellung eines maschinellen Gleitpfades unter Einsatz von PathFiles und vorgebogenen Handinstrumenten (zur Rekapitulation) konnte der MB2 relativ unproblematisch bis auf eine Aufbereitungsgröße von 30/06 gebracht werden.

Das Vorgehen bei der Instrumentierung des MB1 lehnte sich an das hier und hier zur Überwindung iatrogener Stufen beschrieben Vorgehen an. Nach Katheterisieren des MB1 bis zur Patency (die Messaufnahme in MB1 ist viel zu kurz, zeigt aber die „richtige“ Lage des Instrumentes an) kamen wiederum Hyflex-Feilen zum Einsatz. Dabei ist zu erwähnen, dass weder die Entfernung des Instrumentenfragmenets noch die initiale Aufbereitung des MB1 ohne die Extension der Zugangskavität möglich gewesen wäre.

Duplizität der Ereignisse – Neuer Pfeil im Köcher

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von Donald Becker

Just zu dem Zeitpunkt, an jenen Freitag, an  dem Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE von seinen positiven Erfahrungen  mit den Hyflex CM – Feilen berichtete, saß ich an einem Zahn 36, der mir bei der WF – Revision große Schwierigkeiten bereitete.

Vermutlich die härteste Nuss des Jahres bislang.

Und dieser Umstand war nur am Rande der Tatsache geschuldet, dass zunächst die vorhandene ThermaFil -Wurzelfüllung mit ihren in den Kanal gerammten Kunststoffstiften entfernt werden musste, sondern lag vielmehr in den massiven Stufenbildungen und Verblockungen in allen 4 Kanälen begründet.

Nach 2 Stunden Arbeitszeit hatte ich immerhin in 3 von 4 Kanälen apikale Durchgängigkeit hergestellt. Es fehlte nun noch der mesiobukkale Kanal. Mesiolingual hatte sich eine Wurzelkanallänge von 21 mm herausgestellt, mesiobukkal lag die Stufe bei 15 mm. 6 weitere Millimeter fehlten demnach.

Als ich endlich, nachdem ich fast schon nicht mehr daran geglaubt hatte, den Kanaleingang fand und mit vorgebogenen Handinstrumenten ISO 006 – 015 die Arbeitslänge erreicht hatte, versuchte ich, mit vorgebogenen Hyflex CM – Feilen, die ja für eine solche Situation besonders geeignet erscheinen, den Wurzelkanal aufzubereiten.

Mein Plan war es, das vorgebogene 15.04er Hyflex CM- Instrument über die Stufe hinweg in den Kanal einzuführen, dann das Endo- Winkelstück anzuklipsen und maschinell die weitere Kanalaufbereitung durchzuführen.

Wider Erwarten jedoch gelang es mir nicht , das Hyflex CM – Instrument auch nur ein einziges Mal über die Stufe hinwegzuführen. Auch nicht nach noch so viel vergeblichen Versuchen. Letztendlich ging ich dazu über, wie gewohnt in solchen Fällen Zug um Zug größer werdend konventionelle Greater Taper NiTi – Instrumente vom Typ ProFile und MTwo vorgebogen einzusetzen.  Mit denen war es mir, wie gewohnt in solchen Fällen, ohne Probleme möglich, die Stufe zu überwinden, um danach in mühevoller vorsichtiger Sisyphus – Arbeit von Hand die Kanäle zu erweitern, bis endlich das erste gerade Niti -Instrument eingeführt werden konnte. Zwischen den einzelnen NItI – Instrumenten immer wieder durchgeführte Checks mit dem Hyflex CM ergaben ausnahmslos  das niederschmetternde Ergebnis, dass dieses Instrument nicht seinen Weg über die Stufe hinweg fand.

Fazit: Auch beim nächsten Mal werde ich zunächst die Hyflex CM – Feile zum Einsatz bringen, wohlwissend, dass das Instrument funktionieren kann, aber nicht muss. Hyflex CM – die Wunderwaffe ?
Offensichtlich nicht. Zumindest nicht in diesem Fall, im Gegenteil.

Neue(r) (P)feil(e) im Köcher

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24

von Ronald Wecker

Schon das Betrachten des präoperativ angefertigten Röntgenbildes  verhiess eine spannende Begegnung. Die mesiale Wurzel diese 16 war deutlich nach distal gekrümmt und die nach der Krümmung verbleibende Wurzelkanalstrecke war lang.

Auch werden die Vorzüge der Anfertigung eines eigenen Röntgenbildes bei zur endodontischen Behandlung überwiesenen Patienten deutlich. Im Bereich des distalen Pulpakammerbodens sind deutlich kleine röntgenopake Fremdkörper zu erkennen, die sich in der klinischen Betrachtung als bei der alio loco erfolgten Initialbehandlung dorthin verschleppte Metallpartikel erwiesen. Vor Instrumentierng der Kanleingänge wurden diese unter optischer Kontrolle durch großvolumige Spülung entfernt.

Die zunächst erforderliche Modifikation der Zugangskavität ermöglichte einen geraden Zugang zu allen Kanalsystemen. Der nicht dargestellte MB2 lag deutlich unter der mesialen Randleiste. Während die Aufbereitung von P und DB bis auf die etwas über dem Normalen liegende Arbeitslänge von 24 mm unaufregend war, zierten sich MB2 und vor allem der bereits „anbehandelte“ MB1 deutlich.

Nach koronaler Erweiterung und anschleissendem langem Scouten mit vorgebogenen Handinstrumenten der Größe 006, 008 und 010 konnte mit den in unserer Praxis gerne eingesetzten Path-Files nach einiger Zeit Patency erzielt werden.

Die Messaufnahme zeigt jedoch, dass die wahre Hürde noch vor uns lag: Um die lange Strecke nach der Krümmung in MB1 und das multiplanar gekrümmte und sehr enge MB2-System vorhersagbar obturieren zu können, musste eine ausreichend weite und getaperte Aufbereitung erfolgen.

Welchem Instrument sollte ich vertrauen? Meine über viele Jahre geliebten RaCe- Instrumente gibt es seit der Umbenennung in Bio-RaCenicht mehr in allen Durchmessern.

Auf der letzten DGET-Jahrestagung hatte ich Hyflex-Feilen von Coltene erworben, die ich bisher nur für die Überwindung von Stufen in stark gekrümmten Kanalsystemen verwendet hatte.

Die zur Verfügung stehenden Durchmesser und Konizitäten ermöglichen eine fein abgestimmte Aufbereitung, sodass in diesem Fall die mesialen Kanäle bis 30/06 erweitert werden konnten. Die taktile Rückmeldung ist dabei eine für mich sehr angenehme und ist etwas „weicher“ als bei ProFiles des Tapers 04. Der Abtrag ist sehr effizient und die mittels ProFile 02 endometrisch überprüfte Dimensionsgenauigkeit der Aufbereitungsweite entspricht meinen Erwartungen.

Obwohl nicht mehr ganz neu auf dem Markt möchte ich in Zukunft die Hyflex-Feilen nicht mehr in meinem „Instrumenten“-Köcher missen.

Nicht unerwähnt soll allerdings bleiben, dass ich die Feilen nach Anwendung an einem Patienten verwerfe.