Entgegen einer weit verbreiteten Ansicht bedarf es bei einer Eröffnung der Pulpa im Rahmen einer Resorptionsbehandlung nicht zwingend einer vollständigen Wurzelkanalbehandlung.
Die Pulpotomie ist für mich in solchen Fällen immer die erste Wahl. Bei diesem 37 traten in der Vergangenheit immer einmal diffuse Beschwerden auf, die dann, nach Anfertigung eines Einzelbildes, auf die mesial gelegene externe invasive zervikale Resorption zurückgeführt werden konnten.
Das DVT ließ erkennen, dass der Portal of Entry von okklusal erreicht werden könnte, sodass die mesiale Schmelzwand erhalten werden konnte. Nach Reduktion der Kronenpulpa und Abdeckung der Pulpawunde mit MTA, wurde der Defekt dentinadhäsiv versorgt.
7 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigt sich der Zahn frei von Beschwerden und zeigt gesunde periapikale Verhältnisse.
4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.
Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.
Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.
Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.
Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.
Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.
Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.
Reparative endodontische Behandlungen können immer wieder Erstaunen hervorrufen.
Beinahe unglaublich zu welcher Leistung die bereits deutlich affektierte Pulpa in der Lage sein kann.
6,5 Jahre nach der putriden Teilnekrose der koronalen Pulpa dieses 21 zeigt sich, dass die gesetzten Ziele vollkommen erreicht wurden. Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum sind voran geschritten und die apikale Pathologie ausgeheilt.
Die Therapie: Tiefe Pulpotomie mit einer Abdeckung mit MedCem.
Es bleibt zu hoffen, dass der Zahn nunmehr unfallfrei durch’s Leben kommen wird.
Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.
Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.
Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.
Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.
Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.
Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.
Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.
Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.
Eine seltene Ausgangslage. Ausgehend von einer tiefen Karies wurde an diesem 14 im Laufe dreier alio loco durchgeführten Füllungstherapien schlussendlich eine Pulpotomie durchgeführt.
Oder vielleicht war es doch eher eine direkte Überkappung. Fakt ist jedoch, dass die Grundlagen für eine erfolgreiche Therapie nie gegeben waren. Die Füllungsränder undicht. Restkaries belassen und das verwendete Überkappungsmaterial war ganz offensichtlich Ultracal oder ein ähnliches fließfähiges CaOH2-Material, in großem Überschuss eingebracht worden war.
Die Pulpa im Bereich des bereits eröffneten Pulpakammerhorns war bereits putride zerfallen. In der Zone der verbliebenen Karies im palatinalen Bereich der Kavität war die Pulpa jedoch noch vaskularisiert.
Der Sensibilitätstest war nicht reizüberdauernd positiv und der Zahn war seit Wochen beschwerdefrei.
Insofern hielt ich die Möglichkeit einer Revision der „Pulpotomie“ für eine erfolgversprechende Therapieoption. Das „Worst-Case-Scenario“ wäre eine nachfolgende Wurzelkanalbehandlung mit vollständiger Pulpektomie.
Nach absoluter Trockenlegung erfolgte das Entfernen der vorhandenen Restauration mittels dimantierter Instrumente. Palatinal wurde die Pulpa dabei punktförmig eröffnet. Im Bereich des ehemaligen Pulpahorns wurde die Pulpa bis kurz vor den Kanaleingangsbereich reduziert. Die Blutung wurde mittels in NaOCl getränkter SurgiTips gestoppt. Um eine Diskolorierung zu verhindern, erfolgte die Abdeckung der Pulpawunde mit MedCem.
Anschliessend folgte eine dünne Schicht Ultrablend und das adhäsive Abdecken der Mischung MedCem/Ultrablend mit einem Flow-Komposit. In Vorbereitung einer definitiven prophetischen Versorgung wurde zwar großer Wert auf eine perfekten Randschluss nebst idealer Ausformung nach distal gelegt, jedoch die okklusale Gestaltung eher sparsam ausgeführt.
Da ist mir mein Herzblut mittlerweile zu schade, denn alle okklusale Mühe verschwindet in absehbarer Zeit als Schleifstaub im Absauger.
Im August 2020 hatte ich über die komplexe Behandlung des zum Zeitpunkt der Behandlung 8-jährigen Patienten berichtet.
Der damals gewählte Beitragstitel „Alternativlos“ beschreibt dabei die für mich in Frage kommenden Anzahl Therapieoptionen mehr als ausreichend.
26 Monate postoperativ erhielt ich vor 2 Wochen das nachfolgende Recall-Röntgenbild von der überweisenden Kollegin.
Erfreulich ist, dass das Behandlungsziel der Vitalerhaltung der Pulpa ganz offensichtlich erreicht worden ist. Zudem kam es zu einem Voranschreiten des Wurzellängen- und -Wurzeldickenwachstums.
Der Grund für die Wiedervorstellung war hingegen weniger schön. In Folge eines erneuten Traumas war es zu einem Ablösen des wiederbefestigten Fragmentes gekommen. Dieses konnte jedoch in der überweisenden Praxis problemlos adhäsiv zurückgesetzt werden.
Fast 18 Jahre nach der im Jahr 2004 aufgrund einer bukkalen Karies notwendigen Pulpotomie zeigt Zahn 36 keine apikale Pathologie.
Schatten:
Das ehemals den Defekt verursachende Verhalten (Pat. joggt täglich ca. 25-30 km und trinkt über den ganzen Tag verteilt zuckerhaltige Softdrinks) wurde nicht geändert und führt zu einem erneuten Zahnhalsdefekt.
Das präoperative Einzelbild ließ in Verbindung mit dem Wissen, dass die vorgefundene Situation seit mehr als 2 Jahren bestand, eigentlich nur einen Therapievorschlag als sinnvoll erscheinen: Pulpektomie in einzeitigem Behandeln.
Anamnestisch wartete allerdings bereits die erste Überraschung, die nicht so recht ins Bild passen wollte: ausser geringer Missempfindungen, wenn eingepresste Speisereste mittels Zahnbürste oder Zahnstocher herausgelöst wurden, bestand weder eine Spontanschmerz, noch berichtete die Patientin über Warm- oder Kaltmissempfindungen.
Der Sensibilitätstest war nicht reizüberdauernd positiv. Klinisch war der Zahn symptomlos.
Die im Einzelbild erkennbare und im kleinvolumigen DVT ebenfalls darstellbare Hartsubstanzbarriere liessen mich dann jedoch nachdenken und die Möglichkeit einer zervikalen Pulpotomie in Betracht ziehen. Zudem zeigten sich alle Parodontalspalten an allen Apizes durchgehend und pathologiefrei.
Somit wurde nicht zielstrebig die Pulpakammer eröffnet, sondern zunächst das kariös veränderte Dentin aus den Aussenbereichen des Defektes entfernt. Da die Form des 27 eine Belegung mit einer Kofferdamklammer stark erschwerte, entschied ich mich für eine Einzelzahnisolierung.
Um die nach initialem Versäubern verbliebenen dünnen Schmelzscherben nicht dem Risiko einer Teilfraktur auszusetzen – eine Molarenklammer kann schon erhebliche Kräfte ausüben – wurden zunächst die Wände nach Konditionierung der eskalierten Bereiche adhäsiv verstärkt.
Erst anschliessend wurde das verbliebene kariös erweichte Dentin mit neuen, sterilen Rosenbohrern entfernt. Dabei wurde nur im Bereich des palatinalen Kanalsystems die Pulpa geringfügig eröffnet.
Das Abtragen des Pulpakammerdaches wurde, ebenso wie das Reduzieren des koronalen Pulpagewebes, mit sterilen diamantierten Instrumenten unter ständiger Wasserkühlung ausgeführt. Die Blutstillung erfolgte mit in NaOCl getränkten Surgitips und liess sich problemlos realisieren. Nach Blutstillung wurde das Pulpagewebe mit grauem MTA Angelus abgedeckt und die Kavität anschliessend dentinadhäsiv verschlossen.
Da nach erfolgreichem Recall die Versorgung mit einer Teilkrone geplant ist, habe ich mich bei der Gestaltung der Füllung aus die wesentlichen Punkte konzentriert und auf ein Einfärben der Fissuren verzichtet.
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren. Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Nach Beseitigung der Überschüsse erfolgte die Lichthärtung und der Nahtverschluss. Okklusionskontrolle und Politur stellten den Abschluss dar.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
Erst am 1.6. 2020 hatte ich hier über ein erfolgsversprechendes Recall nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur und verzögerter Erstversorgung mit tiefer Pulpotomie berichtet.
Eine Woche nach dem Recall – der beim Unfall im November ebenfalls fakturierte Zahn 21 war aus nicht nachvollziehbaren Gründen immer noch nicht einem Reattachment zugeführt worden – erreichte uns der Anruf der Mutter des jungen Patienten: Unfall auf der Rutsche. Erneute Kronenfraktur 11. Glücklicherweise hatte der Sturzpilot das Fragment aus dem Sand bergen können und dieses in einem Dentosafe gelagert.
Also wurde der ursprünglich für das Reattachment des 21 geplante Termin verlängert, um beide Fragmente wieder zu befestigen.
Das gesamte Unterfangen gestaltete sich erheblich komplizierter als gedacht. Durch die zeitliche Verzögerung von ca. 1 Woche zwischen Unfall und Behandlungstermin konnte das Fragment des 11 wegen der Proliferation der approximalen Ginigiva nicht an die richtige Position gebracht werden. Die Fraktur verlief zum Teil im ehemaligen Klebespalt, zum Teil im Zahnschmelz.
Nach lokaler Anästhesie und Verdrängung der Gingiva mittels Retraktionsfäden 0 und 00 konnte der Zahn vollständig dargestellt werden. Aufgrund des Plans, am gleichen Termin den 21 wieder zu befestigen, habe ich auf das Legen des Kofferraum verzichtet, um bei der leicht subgingivalen Lage des Bruchspaltes keine Dislokation des Fragmentes durch den nach apikal zu platzierenden Kofferdam zu erzeugen. Da die Pulpotomiestelle weiterhin vom Komponist des ersten Reattachments bedeckt war und die Trockenlegung auch relativ gut ging, sprach nichts gegen dieses Vorgehen.
Das Fragment passte zunächst nicht und wurde daher mittels DentoPräp (Microblaster) und Cojet-„Sand“ abgestrahlt. Die anschliessende Überprüfung der Passung zeigte eine deutliche Verbesserung der Positionierung. Die Spaltmasse waren erheblich kleiner. Es folgten Konditionierung der jeweiligen Schmelzflächen und das Wiederbefestigen mit einem Flow-Komposit.
Nachdem 11 befestigt war, ging es nun darum, die Kompositbedeckung aus der suboptimal verlaufenen Erstversorgung (alio loco wurden die Bruchkanten „geglättet“, das eröffnete Pulpahorn mit einer sehr dünnen Schicht eines CaOH2-Präparates abgedeckt und die restliche Dentinwunde mit Fissurit „versorgt“.
Leider funktionierte die Schmelzätzung so gut, dass es notwendig war die Fissurit-Füllung zunächst mittels diamantierter rotierender Instrumente zu reduzieren und die verbliebenen Reste dann mit einem Scaler vom Zahn zu lösen. Sofort darauf fiel die putride Exsudation aus dem mesialen Pulpahorn und eine kleine Blutung aus einem in der Mitte gelegenen Pulpaausläufer auf.
Für die nun folgende Pulpotomie wurde Kofferdam gelegt, die Pulpa im vitalen Gewebe mittels steriler hochtouriger diamantierter Instrumente um ca. 2 mm reduziert und die Pulpawunde mit Biodentine abgedeckt. Um anschliessend die adhäsive Wiederbefestigung durchführen zu können, wurde die Biodentine-Oberfläche mit Ultrablend abgedeckt.
Das Wiederanfügen gestaltete sich erheblich komplizierter als erhofft:
Das Beschleifen der Bruchränder in der der Erstversorgung machte ein problemloses Reponieren unmöglich. Somit habe ich, nach Abstrahlen der Fragmentbruchfläche mit CoJet-Pulver und nachfolgender Ätzung und Konditionierung (Scotchbond Universal SCS) in der Mitte des Zahnes, nach Konditionierung desselben, in der Mitte und über das Ultrablend einen kleinen „Hügel“ aus einem stopfbaren Frontzahnkomposit (Enkel HFO, UD3) aufgebracht. Vor dem Reattachment habe ich die distalen und mesialen Bruchränder des Fragmentes mit einem Flow-Komposit bestrichen und dann das Fragment zurückgesetzt.
Durch visuelle Kontrolle war es im Folgenden möglich das Fragment mit einem großen Kugelstopfer so im Raum auszurichten, dass die Inzisalkantenhöhe und die vestibuläre und palatinale Kronenflucht von Fragment und Restzahn übereinstimmte. Aufgrund der großen Mengen fehlender Schmelzanteile war ein einfaches Aneinanderfügen nicht möglich. Nach initaler Aushärtung konnten nun die noch palatinal und bukkal bestehenden Fugen mit dem Flow-Komposit gefüllt werden. Dieses zweizeitige Aufbringen des Flow-Kompsites verhinderte extreme Überschüsse im Approximalbereich.
Abschliessend wurden die Überschüsse entfernt und die Kopmositmassen poliert.
Der einzige Wermutstropfen: Die kleine Schmelzaussprengung am 11 habe ich erst beim Sortieren der klinischen Bilder bemerkt. Diese wird bei der ersten Kontrolle in SÄT ergänzt.
Bleibt zu hoffen, dass mein persönlicher Appell beim offensichtlich risikofreudigen Patienten ein wenig Anklang gefunden hat und wir in absehbarer Zeit keine weiteren Unfälle versorgen müssen.
Letzte Woche habe ich hier von einem Trauma nach Radunfall berichtet.
Trotz tagelang exponierter Pulpa haben wir uns erneut für den Versuch einer Pulpotomie entschieden.
Die Pulpawunde wurde hierbei nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine abgedeckt. Hierüber platzierten wir zunächst einen selbstadhäsiven Kunststoff.
Zustand nach Pulpotomie und Abdeckung der Pulpawunde mit Biodentine
Der notwendige Kompositaufbau wurde im Anschluss von dem WURZELSPITZE Plus Mitglied Dr. Christian Jauernig gestaltet.
Kompositaufbau nach komplizierter Kronenfraktur und Pulpotomie
Vorher – Nachher
Wir werden berichten, wie es in Zukunft weitergeht
Am Montag dieser Woche stellte sich ein 31-jähriger Mann bei uns vor, der am vorherigen Freitag einen Radunfall hatte (durch Autofahrer beim Abbiegen übersehen)…
Neben einer offenen Fraktur der rechten Zeigefingers mit Teilverlust der Fingerkuppe erlitt er ferner ein dentales Trauma in der oberen Front. Hierbei wurde laut Patient Zahn 21 stark nach palatinal disloziert. Ferner brach ein Teil der Zahnkrone des rechten Schneidezahns ab…
Die Erstversorgung mit Repositionierung von 21, „direkter“ Überkappung von 11 und Schienung erfolgte in einem kieferchirurgischen Notdienst. Eine Röntgendiagnostik erfolgte nicht.
Nachfolgend sehen sie die Eindrücke und Befunde der klinisch-radiologischen Untersuchung …
dabei hatte ich ein gewisses Déjà-vu und musste zwangsläufig an diese Situation denken…
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
Unter dem Titel „Chance Pulpotomie“ hatte ich Ende 2016 an dieser Stelle eine heiss und fast schon emotional diskutierte Fallvorstellung eingestellt.
Gestern nun das Recall 14 Monate nach der Intervention.
Wurzellängen- und -dickenwachstum sind weiter vorangeschritten. Der Zahn ist seit der Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Gutes Ende einer schlechten Story.
Wie die Reise in einer Zeitmaschine kam es mir vor, als ich den klinischen und radiologischen Befund dieses Oberkieferfrontzahns vor mir sah.
Hatte ich doch vor nicht allzu langer Zeit hier einen ähnlich gelagerten Behandlungsfall 6 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung vorgestellt. Zwar war die Ausgangssituation eine andere – der bereits vorgestellte Fall war das Ergebnis eines anamnestisch eindeutig zuzuordnenden Unfalls – aber ansonsten war die Lage und Ausdehnung des Hartsubstanzdefektes ähnlich.
In dem jetzt vorgestellten Fall konnte sich der junge Patient an kein zurückliegendes Trauma erinnern. Grund für die Vorstellung in unserer Praxis war eine vom Patienten bemerkte gaumenseitige Zahnfleischschwellung die mit einer deutlichen Kaltmissempfindung an Zahn 21 einherging.
Nach klinischer Inspektion – der einzig auffällige Befund neben der hyperplastischen palatianlen Gngiva und dem „pink spot“ – war eine deutlich positive Reaktion auf den Kältereiz – wurde zur Darstellung der Ausdehnung des Substanzdefektes ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Nach Auswertung des DVT und Vorstellung der Behandlungsalternative (Zahnentfernung) wurde dem Patienten die chirurgische Freilegung des Hartsubstanzdefektes, die Präparation der Resorptionslakune mit anschließender adhäsiver Restauration des Hartsubstanzdefektes empfohlen. Sollte die Pulpa eröffnet sein, so würde je nach klinischer Situation (vitales Gewebe oder Pulpanekrose) eine Pulpotomie oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte unter dem Dentalmikroskop die chirurgische Darstellung der Resorptionslakune. Das hyperplastische Gewebe wurde exzidiert und die jeweils benachbarten Interdentalpapillen abgelöst. Die Papilla inzisiva wurde nur im unmittelbar an den Zahn angrenzenden Bereich mobilisiert. Nach der Entfernung der das Resorptionsgewebe bedeckenden hauchdünnen Schmelzschicht konnte die Resorptionslakune dargestellt und das Weichgewebe mit einer Kürette und einem scharfen Exkavator entfernt werden.
Eine ausreichende Hämostase wurde durch das Platzieren von je einem kurzen Retraktionsfaden mesial und distal des Zahnes und je einem kleinem Racellet erzielt.
Nach Entfernung der von Resorptionslakunen durchsetzten Hartsubstanz stellte sich die Pulpa als großflächig eröffnet dar. Nach Abdeckung des Pulpastumpfes mit CaOH2 und Abdeckung mit Cavit wurde der Defekt mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Low-Flow, Tokuyama) Schicht für Schicht restauriert. Der Nahtverschluss schloss die Behandlung ab. Rückblickend hätte die Exzision im distalen Bereich der hyperplastischen Gingiva ca. 1mm kleiner gestaltet werden sollen, um eine primäre Abdeckung der exponierten Hartsubstanz
In einer zweiten Sitzung in 4-6 Wochen wird unter absoluter Trockenlegung die Versorgung der Pulpawunde durchgeführt werden.
Bleibt zu hoffen, dass sich der Zahn in 6 Jahren genauso funktionstüchtig erweist, wie es der ähnlich beschädigte Zahn im ersten „Zeitmaschinefall“ getan hat.
Dieser im September 2016 in diesem Blog eingestellte Trauma-Fall erregte die Gemüter. 44 Kommentare zeugen davon.
Hier ein kurzes Update zum bisherigen Behandlungsverlauf.
Eine Woche nach Erstvorstellung wurde in lokaler Anästhesie und nach absoluter Trockenlegung, die palatinal subgingival gelegene Bruchkante freigelegt. Nachdem die vorhandene Restauration entfernt war, wurde der Defekt zunächst adhäsiv versorgt. Dabei wurde die Palatinalfläche zur Vorbereitung der absoluten Trockenlegung so verändert, dass eine Butterfly-Klammer sicher platziert werden konnte. Die Röntgenbilder zeigen, wo es Unterschiede zur Erstversorgung gibt.
Nach Eröffnung des Pulpakavums zeigte sich das mit der temporären Füllung in Kontakt befindliche Pulsahorn putride zerfallen. Daraufhin wurde das vitale Gewebe hochtourig mit einem diamantierten Instrument weit im Gesunden reduziert. Nach ausgiebiger Irrigation mit NaOCl erfolgte die Einlage eines Double-Mix-Antibiotikums in einer Dosierung von 1mg/ml. Da in der unteren Wurzelhälfte ausreichend vitales Gewebe vorhanden war, wurde die ursprünglich angedachte Revaskularisierungstherapie in eine tiefe Pulpotomie abgewandelt.
Nach adhäsivem Verschluss wurde der zweite Teil der Pulpotomie zwei Wochen später durchgeführt. Der Zahn war mittlerweile vollkommen symptomlos. Zum ersten Termin wies 21 noch eine deutliche palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das vitale Gewebe wurde nach erneuter Spülung und Entfernung der medikamentösen Einlage mit MedCem abgedeckt. Anschliessend konnte der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
2 Monate später erfolgte die erste radiologische Kontrolle. Die periapikale Aufhellung zeigt sich bereits deutlich reduziert.
Und ich kann mir nicht helfen, aber das Wurzeldickenwachstum scheint bereits ein wenig zugenommen zu haben. Bleibt zu hoffen, dass die Nachkontrollen zeigen können, dass der Therapieansatz erfolgreich war.
… und mal wieder wäre es für die Pulpa des hier betroffenen 11 vielleicht vorteilhaft gewesen, wenn die Informationen zu möglichen Behandlungsoptionen in der nach dem Unfall aufgesuchten Praxis verfügbar gewesen wären.
So kam es, dass obwohl der junge Patient (14J.) 20 Minuten nach der komplizierten Kronenfraktur in zahnärztlicher Behandlung war, das koronale Fragment (obwohl noch am Retainer „baumelnd“) jedoch verworfen und die vitale Pulpa exstirpiert wurde.
Mit einer Pulpotomie , einer Abdeckung mit einem biokeramischen Material und einem Reattachment des koronalen Fragmentes hätte der Defekt farb- und formkongruent versorgt werden können. Ob die Pulpa langfristig vital geblieben wäre, ist nicht sicher, aber ein Versuch wäre es wert gewesen.
So waren die Weichen für die endodontische Behandlung gestellt.
Auf der im vergangenen Jahr in Lissabon stattgefunden ESE-Tagung in Lissabon hatte ich die Gelegenheit mich mit Winfried Zeppenfeld aus Flensburg über seine in einem Poster veröffentlichen Behandlungsergebnisse nach Pulpotomie auszutauschen. Meine Erfahrungen mit dieser Art der endodontologischen Therapie beschränkten sich bis dahin auf eine Hand voll Fälle.
Ein Postgraduate-Student des Endo-Programms an der ACTA in Amsterdam erzählte mir vor kurzem, dass er derzeit ca. 100 Fälle mit einer Misserfolgsquote von ca. 10 % seit fast 5 Jahren im Recall nachverfolgt und gab den letzten Anstoss, diese Therapieform in Fällen einer Pulpaeröffnung vermehrt ins Kalkül zu ziehen.
Neben einer suboptimal ausgefallenen Wurzelfüllung des 16 fällt in nachfolgendem Röntgenbild der ausgedehnte kariöse Defekt an Zahn 14 auf. Akute Beschwerden lagen nicht vor. Nach absoluter Trockenlegung wurde der Defekt mit einem sterilen diamantierten Instrument unter Kühlung mit steriler Kochsalzlösung eröffnet und anschliessend versäubert. Die Blutung sistierte nach ungefähr 2 Minuten. Auf langsam rotierende Hartmetallinstrumente (Rosenbohrer) wurde bewusst verzichtet, da hier eine Gefahr des Verpressens von Dentinspänen in das Pulpagewebe gegeben ist.
Die Abdeckung der Pulpawunde erfolgte mit MTA Angelus in der weissen Darreichungsform. Anschliessend wurde die Kavität adhäsiv verschlossen.
Zwei Dinge bleiben zu hoffen: Beschwerdefreiheit für den Patienten und dass nicht eines Tages bei einer also loco durchgeführten Routinekontrolle die „zu kurze“ Wurzelfüllung moniert und eine „richtige“ Wurzelkanalbehandlung durchgeführt wird.
