Entgegen einer weit verbreiteten Ansicht bedarf es bei einer Eröffnung der Pulpa im Rahmen einer Resorptionsbehandlung nicht zwingend einer vollständigen Wurzelkanalbehandlung.
Die Pulpotomie ist für mich in solchen Fällen immer die erste Wahl. Bei diesem 37 traten in der Vergangenheit immer einmal diffuse Beschwerden auf, die dann, nach Anfertigung eines Einzelbildes, auf die mesial gelegene externe invasive zervikale Resorption zurückgeführt werden konnten.
Das DVT ließ erkennen, dass der Portal of Entry von okklusal erreicht werden könnte, sodass die mesiale Schmelzwand erhalten werden konnte. Nach Reduktion der Kronenpulpa und Abdeckung der Pulpawunde mit MTA, wurde der Defekt dentinadhäsiv versorgt.
7 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigt sich der Zahn frei von Beschwerden und zeigt gesunde periapikale Verhältnisse.
Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.
Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.
Externe Resorptionen können in verschiedenen Phasen verlaufen.
Invasiv, stagnierend und reparativ. Die letztgenannte Phase besteht darin, das Knochen oder knochenähnliche Strukturen in die Defektoberfläche einwandert und das Dentin des Defektes bedecken bzw. „hineinwachsen“.
Häufiger habe ich bisher die rein invasive Phase vorgefunden, das heisst, die Resorptionslakunen sind vollständig mit Weichgewebe gefüllt und es gibt einen oder mehrerer Portals of Entry.
Nachfolgend ein Behandlungsfall der sowohl den invasiven als auch den reparativen Verlauf zeigt.
Dem 45-jährigen Patienten – er hatte vor 2 Jahrzehnten ein Frontzahntrauma erlitten- war eine leicht schmerzhafte Stelle an der palatinalen Gingiva des seit Jahren endodontisch behandelten Zahnes aufgefallen. Das Einzelbild der Überweiserin zeigt im koronalen Wurzeldrittel eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung, deren Erscheinungsbild typisch für eine externe Resorption war.
Im DVT hingegen fehlte die klar erkennbare Eintrittspforte und die Ränder des Defektes erschienen verschwommen.
Diese Abweichungen vom Üblichen erklärten sich während der Behandlung.
Nach Darstellung des Defektes und Entfernen der penetrierenden Weichgewebe war keine klare Abgrenzung zwischen Knochen und Zahn zu erkennen. Hingegen war der Defekt mit klar vaskularisiertem Knochen bedeckt. Um die adhäsive Versorgung zu ermöglichen, habe ich den Zahn mittels Munce-Rosenbohrern vom Knochen „befreit“ und anschliessend den Defekt in gewohnter Weise (wichtig : ausreichende Hämostase) adhäsiv restauriert.
Abschließend bitte ich die geneigte Leserschaft das verspätete Erscheinen des Beitrages zu entschuldigen. Offensichtlich hat das Eintreten in ein neues Lebensjahrzehnt meinen inneren Kalender negativ beeinflusst, sodass der Beitrag statt gestern , heute erscheinen wird.
Die 45-jährige Patientin stellte sich bei uns vor, weil sie in den zurückliegenden Wochen mit der Zunge an Zahn 21 – versorgt mit einer vollkeramischen Krone- eine geringe Schwellung der palatinalen Gingiva wahrgenommen hatte. Der überweisende Kollege übersandte folgendes aktuelle Einzelbild.
Anamnestisch war ein lange zurückliegendes Frontzahntrauma zu eruieren, von dem die Zähne 11 und 21 betroffen waren. Zahn 11, mittlerweile durch eine implantatgetragene Krone ersetzt, zeigte sich im Jahre 2008 wie folgt:
Klinisch zeigt sich der Zahn 21 bis auf die gering ausgeprägte Schwellung der palatinalen Gingiva vollkommen symptomlos. Die Sondierungstiefen sind nur im Bereich der Schwellung mit 3,5 mm etwas erhöht und liegen ansonsten innerhalb normaler physiologischer Bereiche. Der elektrische Sensibilitätstest verlief positiv. Der Zahn war weder perkussionsempfindlich noch erhöht beweglich. Der Klopfschall war physiologisch.
Das leider etwas bewegungsunscharfe DVT der Region 21 zeigt die Ausdehnung des Resorption Geschehens sehr deutlich.
Nachdem die Patientin eine Zahnentfernung mit anschließender implantologischer Versorgung nur durchführen lassen wollte, wenn es keine erfolgversprechende Behandlungsalternative geben sollte, wurde ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Die dreidimensionale Ausdehnung des intrakoronalen Hartsubstanzdefektes beurteilen zu können ist für die Entwicklung einer vorhersagbaren Behandlungsstrategie unerlässlich.
Das DVT zeigt eine scharf abgegrenzte intraradikuläre Aufhellung mit einer Perforation der Aussenkontur nach palatinal. Während der Pulpakammerhohlraum koronal vollkommen obliteriert erscheint, zeigt sich der Kanalquerschnitt im mittleren und unteren Wurzeldrittel deutlich erweitert. Im axialen Schnitt sind trotz der durch die Nähe zum Implantat in Regio 11 verursachten Artefakte fingerartige Ausläufer der Aufhellung zu erkennen.
Die Auswertung des DVT ergibt gemeinsamen mit dem klinischen Erscheinungsbild die Diagnose einer externen Invasion zervikalen Resorption.
Die Therapie wurde zweizeitig durchgeführt.
In der ersten Behandlungssitzung wurde die palatinale Gingiva an Zahn 21 nach intrasulkulärer Schnittführung abgelöst. Die sichere Hämostase mittels entsprechend adrenalinhaltigem Anästhetikum und unter Zuhilfenahme von adrenalinhaltigen Racelette-Pellets war die Grundvoraussetzung für den adhäsiven Verschluss der Wurzelperforation.
Nach Präparation der Zugangskavität und Exkochleation des Großteils des Resorptionsgewebes mittels scharfem Exkavator erfolgte die weitere Ausräumung des Weichgewebes mit langschaftigen Munce-Rosenbohrern.
Nachdem die Eintrittspforte des resorptiven Geschehens ca. 1 mm unterhalb des Limbus alveolaris lokalisiert war, erfolgte mittels rotierender Instrumente eine kleine palatinale Osteoplastik um eine sichere Konditionierung der freigelegten Dentinareale und das spätere adhäsive Verschliessen zu ermöglichen.
Der apikale Pulpastumpf wurde zunächst mit CaOH2 bedeckt. Das Überschichten mit einem lichhärtenden CaOH2-Präparat (Ultrablend) ermöglicht nachfolgend das problemlose Ansätzen und Konditionieren der Hartsubstanzen.
Zur Rekonstruktion der intraradikulären Unterschnitte wurde ein lichthärtendes Flow-Komposit mit normaler Viskosiät verwendet. Die Ausformung der neuen palatinalen Wurzelwand erfolgte mit einem tixotropen Komposit (Estelite, Low-Flow). Dieses lässt sich mit einem Microopener perfekt an die Originalaussenkontur adaptieren. Die tixotropen Eigenschaften verhindern dabei das schwerkraftbedingte „Weglaufen“ des Füllungsmaterials.
Um die Wundheilung nicht durch das Anlegen eines Kofferdams zu beeinträchtigen (Einzelzahnklammer, Ligatur, potentieller Kontakt mit NaOCl) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Über das lichthärtende CaOH2-Präparat wurde ein Schaumstoffpellet platziert, welches wiederum mit Cavit überdeckt wurde. So wird der endodontische Zugang in der zweiten Behandlungssitzung wesentlich erleichtert.
Der Nahtverschluss erfolgte mit monofiler Naht der Dimension 7/0.
Nach 4 Tagen erfolgte die Nahtentfernung, nach weiteren 10 Tagen die Obturation des Kanalsystems mit BC Sealer und Guttapercha. Ein wenig gewöhnungsbedürftig ist der Look der WF-Kontrolle. Durch die resoptionsbedingten Irregularitäten wird ein Lufteinschluss vorgetäuscht, der aber nach dreimaliger Nachverdichtung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, wie vor allem die Parodontose Heilung vorangeschritten ist. Eine erhöhte Sondierungstiefe im Bereich des Adhäsion Verschlusses ist dabei zu erwarten.
Wie die Reise in einer Zeitmaschine kam es mir vor, als ich den klinischen und radiologischen Befund dieses Oberkieferfrontzahns vor mir sah.
Hatte ich doch vor nicht allzu langer Zeit hier einen ähnlich gelagerten Behandlungsfall 6 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung vorgestellt. Zwar war die Ausgangssituation eine andere – der bereits vorgestellte Fall war das Ergebnis eines anamnestisch eindeutig zuzuordnenden Unfalls – aber ansonsten war die Lage und Ausdehnung des Hartsubstanzdefektes ähnlich.
In dem jetzt vorgestellten Fall konnte sich der junge Patient an kein zurückliegendes Trauma erinnern. Grund für die Vorstellung in unserer Praxis war eine vom Patienten bemerkte gaumenseitige Zahnfleischschwellung die mit einer deutlichen Kaltmissempfindung an Zahn 21 einherging.
Nach klinischer Inspektion – der einzig auffällige Befund neben der hyperplastischen palatianlen Gngiva und dem „pink spot“ – war eine deutlich positive Reaktion auf den Kältereiz – wurde zur Darstellung der Ausdehnung des Substanzdefektes ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Nach Auswertung des DVT und Vorstellung der Behandlungsalternative (Zahnentfernung) wurde dem Patienten die chirurgische Freilegung des Hartsubstanzdefektes, die Präparation der Resorptionslakune mit anschließender adhäsiver Restauration des Hartsubstanzdefektes empfohlen. Sollte die Pulpa eröffnet sein, so würde je nach klinischer Situation (vitales Gewebe oder Pulpanekrose) eine Pulpotomie oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte unter dem Dentalmikroskop die chirurgische Darstellung der Resorptionslakune. Das hyperplastische Gewebe wurde exzidiert und die jeweils benachbarten Interdentalpapillen abgelöst. Die Papilla inzisiva wurde nur im unmittelbar an den Zahn angrenzenden Bereich mobilisiert. Nach der Entfernung der das Resorptionsgewebe bedeckenden hauchdünnen Schmelzschicht konnte die Resorptionslakune dargestellt und das Weichgewebe mit einer Kürette und einem scharfen Exkavator entfernt werden.
Eine ausreichende Hämostase wurde durch das Platzieren von je einem kurzen Retraktionsfaden mesial und distal des Zahnes und je einem kleinem Racellet erzielt.
Nach Entfernung der von Resorptionslakunen durchsetzten Hartsubstanz stellte sich die Pulpa als großflächig eröffnet dar. Nach Abdeckung des Pulpastumpfes mit CaOH2 und Abdeckung mit Cavit wurde der Defekt mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Low-Flow, Tokuyama) Schicht für Schicht restauriert. Der Nahtverschluss schloss die Behandlung ab. Rückblickend hätte die Exzision im distalen Bereich der hyperplastischen Gingiva ca. 1mm kleiner gestaltet werden sollen, um eine primäre Abdeckung der exponierten Hartsubstanz
In einer zweiten Sitzung in 4-6 Wochen wird unter absoluter Trockenlegung die Versorgung der Pulpawunde durchgeführt werden.
Bleibt zu hoffen, dass sich der Zahn in 6 Jahren genauso funktionstüchtig erweist, wie es der ähnlich beschädigte Zahn im ersten „Zeitmaschinefall“ getan hat.
Die Patientin stellte sich erstmals im März 2012 in der Praxis vor. Die Ästhetik der Frontzahnfüllung an Zahn 21 stellte Sie nicht zufrieden und der beginnende Schmelzeinbruch an Zahn 11 veranlasste die behandelnde Kollegin die Patientin zu überweisen. Die klinische Untersuchung zeigte keinerlei Lockerungen an den betroffenen Zähnen und parodontaleinwandfreie Befunde. Lediglich labial an 11 und 21 waren moderate Knochenrückgänge messbar.Zahn 21 reagierte auf den Kältetest negativ und Zahn 11 nur noch minimal und sehr verzögert positiv. Das angefertigte Ausgangsröntgenbild zeigte einen endodontischversorgten Zahn 21 und eine große Resorptionslakune an Zahn 11.
Zahn 11 mir deutlich sichtbarer Resorption
klinischer Ausgangsbefund
Im weiteren Gespräch erklärte die Patientin, dass Sie vor Jahren bei einem Sturz auf die Frontzähne geschlagen ist. Es erfolgte damals keine weitere Behandlung. Die, vor dem Besuch bei uns, erfolgte Vorstellung in einer chirurgischen Praxis endete mit der Diagnose: nicht erhaltungswürdige Zähne 11 und 21. Therapie: Extraktion und Implantation.
Diese Variante war der Patientin zu radikal. Die Patientin wurde von mir darüber aufgeklärt, das bei einem so massiven Befund ein Zahnerhalt über endodontische Behandlungen und Resorptionsdeckungen mindestens fraglich ist. Die Patientin wollte trotz der offensichtlich schlechten Prognose eine Zahnerhaltende Behandlung. In einer ersten Sitzung wurde eine vestibuläre Aufklappung durchgeführt und die Kompositefüllung an Zahn 21 entfernt. Des weiteren habe ich so gut wie möglich alle resorptiv veränderten Gewebeanteile entfernt und beide Defekte unter relativer Trockenlegung mit Komposite gedeckt. Das Anlegen von Kofferdam war vollkommen unmöglich, wie man den Fotos entnehmen kann.
Zustand nach Entfernung der Kompositefüllung
Mit Komposit gedeckte Resorptionsbereiche
In einer zweiten Sitzung zwei Wochen später wurde der Zahn 11 endodontisch therapiert und der Zahn 21 ebenfalls revidiert.
Masterpointaufnahme
WF Kontrolle
Die jetzt erfolgte 34 Monatskontrolle lässt uns optimistisch in die Zukunft blicken und zeigt, dass auch scheinbar hoffnungslose Situationen mit etwas Glück gelöst werden können.
Das im Beratungsgespräch angefertigte digitale Einzelbild zeigte bereits deutlich, dass ein Erhalt des durch eine externe Resorption stark beeinträchtigten Zahnes 21 nicht möglich sein wird.
Um das Ausmass der knöchernen Destruktion und damit bereits präoperativ wertvolle Hinweise für die geplante Implantation zu erhalten, bat der hinzugezogene Implantologe um die Erstellung eines DVT.
Bei der Betrachtung der nachfolgenden Bilder konnte auch dem Patienten, der zunächst noch an einen möglichen Zahnerhalt geglaubt hatte, die Unmöglichkeit dieses Vorhabens verdeutlicht werden.
Rückblickend hatte ich mich schon länger gewundert, warum sich bei diesem Patienten seit geraumer Zeit die Gingiva im Interdentalraum 15/16 als deutlich gerötet gezeigt hatte. Die Sondierungstiefen betrugen maximal 3mm, die Mundhygiene war gut. Dennoch kam es reproduzierbar zu Sondierungsblutungen, die der etwas engen Zahnstellung zugeordnet wurden.
Vor 2 Wochen berichtete der Patient über zunehmende Missempfindungen in regio 16. Bei der genauen Inspektion fiel eine kleine Unregelmässigkeit im Gingivalsaum von Zahn 16 auf. Die Parodontalsonde verschwand auf Anhieb mehrere Millimeter in Richtung palatinal. Das angefertigte Röntgenbild liess ein resorptives Geschehen vermuten.
Nach Entfernung der mit 17 verblocken Metallkeramikkrone zeigte sich das wahre Ausmass der Zerstörung. Die komplette Bukkalfläche sowie die Hälfte der mesialen Randleiste waren der Resorption bereits zum Opfer gefallen.
Nach Lappenbildung und relativer Trockenlegung konnte der Defekt dentinadhäsiv mit einem hochviskösen Komposit aufgebaut werden. Die Pulpa war großflächig durch das resorptive Geschehen eröffnet worden und wurde im Sinne einer Pulpotomie temporär versorgt. Die definitive endodontische Therapie wird folgen. Bereits nach 3 Tagen konnten die Nähte entfernt werden. Der Zahn ist seitdem vollkommen beschwerdefrei.
Ein präoperatives DVT hätte hier nach Entfernung der Metallkeramikkrone sicherlich genauere Auskunft über das wahre Ausmass der resorptiven Zerstörung geben können und die Entscheidung von Behandler und Patient zu Gunsten der prognostisch günstigeren implantologischen Versorgung beeinflusst. Über den weiteren Behandlungsverlauf wird hier an dieser Stelle berichtet.
Dieser obere Eckzahn verlangte einen tieferen Griff in die endodontische Trickkiste.
Zustand nach perforierender externer Resorption 2 Jahre nach operativer Entfernung von Zahn 22 mit gleichzeitiger Zystektomie. Pulpanekrose und stark obliterierter koronaler Kanalanteil. Hinzu kam, daß die Kronenachse nach langzeitprovisorischer Versorgung deutlich von der Zahnachse abweicht.
Bereits der Zugang erforderte ein wenig mehr Überlegung als sonst. Um die Zugangskavität zahnachsengerecht anlegen zu können wurde die Zahnachse präoperativ mit einem Permanentmarker auf die Labialfläche der provisorischen Krone aufgezeichnet.
Um den Zahn, der der distale Brückenpfeiler einer dreigliedrigen Brücke ist, zu isolieren wurde das Kofferdamgummi von 24 bis 21 gelocht und die gestanzten Löcher von 23 bis 21 durch Durchtrennen der Stege zu einem einzigen „Langloch“ erweitert. Die Befestigung des Gummis erfolgte durch 2 Klammern: Eine „2A“ auf 24 und eine „1“ auf 21. Das „Langloch“ wurde mittels Opaldam abgedichtet.
Die Zugangskavität führte geradewegs zum stark obliterierten koronalen Kanalanteil. Anhand der endodontischen Landkarte war der Kanaleingang recht schnell aufgefunden. Bereits nach initialer Erweiterung imponierte eine Blutung aus dem Resorptionsbereich die nach Spülung mit erwärmtem NaOCl recht schnell zum Erliegen kam.
Die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge konnte nur mittels Isolierung des Handinstrumentes durch eine abgeschnittene und über den mittleren bis koronalen Teils des Instrumentes geschobenen „Capillary Tip“ durchgeführt werden, einen Tip den ich von Hans-Willi Herrmann erhalten hatte. Der Kontakt des unisolierten Handinstrumentes mit der Resorptionslakune führte nämlich immer wieder zu Fehlmessungen.
Da die Blutung weiterhin sistierte und die Resorptionslakune halbkreisförmig um den Originalkanal angeordnet war beschloss ich zunächst die Aufbereitung des Kanals zu beenden und dann diesen zu obturieren, bevor ich die Resorptionslakune nebst Perforation mit MTA verschliessen würde.
Die Arbeitslänge betrug 27 mm, sodaß eine Verlängerung der Guttaperchaspitze gefragt war. Dies geschah in der an dieser Stelle schon einmal beschriebenen Art und Weise.
Um die Guttaperchaspitze so abzulängen, daß sie gerade ein wenig unterhalb des Kanaleingangs endet, musste zunächst die Strecke vom Referenzpunkt bis zum Kanaleingang ermittelt werden. Dies geschah mit Hilfe eines auf einem Plugger aufgebrachten Silikonstopps. Von der Gesamtlänge der Guttapercha (27mm) wurde daraufhin oben genannte Strecke abgezogen (16 mm) sodaß die apikal benötigte Guttaperchaspitze eine Länge von 11 mm besitzen musste. Das Einbringen erfolgte indem der gekürzte Masterpoint auf die Spitze eines Microopener platziert wurde. Nur so war zu verhindern, daß Guttapercha und /oder Sealer in die Resorptions- bzw. Perforationslakune verbracht wurde.
Nachdem dies erfolgt war wurde der apikale Guttaperchteil warm vertikal kompaktiert. Anschliessend erfolgte eine inkrementelles Backfill bis knapp unterhalb des Kanaleingangs. Darauf hin wurde MTA Angelus in mehreren Portionen eingebracht und durch indirekte Ultraschallaktivierung kompaktiert. Nach Aushärtung des MTA erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Ich bin gespannt wie sich der Zahn in den mittel- und langfristigen Recalls zeigen wird.
Es ist zum Teil schon erstaunlich was im Mund wieder zusammenwächst und heilt. Klassischer Pink Spot der sich von November 2009 an doch recht schnell zu einem großen Resorptionsdefekt entwickelt hat.
Nach einem Fahrradunfall vor 6 Jahren wurde die unkomplizierte Kronenfraktur alio loco mit einer Kompositrestauration versorgt. Der Zahn reagierte bei den nachfolgenden Routineuntersuchungen immer positiv auf den Kältereiz.
So auch vor ca. 14 Tagen als sich der Patient erstmals vorstellte. Der Zahn war minimal perkussionsempfindlich und zeigte nur labial gering erhöhte Sondierungstiefen. Eine erhöhte Beweglichkeit war nicht gegeben.
Aufgrund des röntgenologisch sehr ausgedehnten Resorptionsgeschehens war in meinen Augen die Entfernung des Zahns mit anschliessender Implantatversorgung die Therapie mit der günstigsten Langzeitprognose.
Da der Patient jedoch alle Möglichkeiten des Zahnerhaltes ausschöpfen wollte habe ich ein exploratives Vorgehen mit Lappenbildung und Beurteilung des Defekts sowie gegebenenfalls einer adhäsiven Restauration vorgeschlagen. Eine unter Umständen notwendige endodontische Therapie sollte später erfolgen.
Das im Defekt befindliche Gewebe wies eine gestielte Verbindung zum mesialen Pa-Spalt auf und konnte fast vollständig exkochleiert werden. Die Schaffung eines blutungsarmen bzw. -freien Arbeitsfeldes war Vorraussetzung für den dentinadhäsiven Verschluss des Defekts. Die Pulpa wurde beim Entfernen des im Zahn befindlichen Weichgewebes mit einem Exkavator eröffnet und vor dem Defektverschluss mit CaOH2 abgedeckt. Das röntgenologische Erscheinungsbild mit einer erhaltenen Begrenzung des Pulpakammerhohlraums sowie die Gefässstielung aus dem Parodontalspalt erlauben die Annahme, dass es sich um eine externe Resorption handelt, die sich in Folge des vor 6 Jahren erlittenen Traumas entwickelt hat.
Bei der Nahtentfernung nach 3 Tagen zeigte deine sehr gute Wundheilung der Patient ist vollkommen beschwerdefrei.
Eine endodontische Therapie wird sich nach Abschluss der parodontalen Heilung anschliessen. Weitere Nachkontrollen werden zeigen, ob das resorptive Geschehen zum Stillstand gekommen ist.
