Nachdem dieser zuvor unversehrte 11 irgendwann vor 2 Jahren einmal die Farbe veränderte, wurde alio loco versucht den kosmetischen Mangel mit einer Verblendschale zu beheben. Ohne Erfolg. Eine deutlich nach der Versorgung durchgeführte radiologische Untersuchung zeigte die für eine externe Resorption typische idiffus begrenzte intrakoronale Aufhellung.
Die 17-jährige Patientin stellte sich vor 3 Wochen in meiner Praxis vor. Das DVT zeigt neben dem resorptiven Geschen eine apikale Aufhellung. Eine Zahnentfernung stellt in diesem Lebensalter sicher eine nicht ideale Therapieform vor. Es gilt, den Zahn, wenn möglich, noch 10- 15 Jahre in situ zu halten. Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
In der ersten Sitzung wurde nach Anlegen von Kofferdam zunächst das neurotische Pulpagewebe entfernt und das 27,5 mm lange und apikal sehr weite Kanalsystem intensiv desinfiziert. Nach Einlage von CaOH2 und dem adhäsiven Verschluss wurde in gleicher Sitzung der Resorptionsdefekt chirurgisch dargestellt.
Interessant war dabei, dass es im Laufe der Resorption zu einer knöchernen Reparatur gekommen war. Dieser neu entstandene Knochen wurde wieder entfernt, um die Defektgrenze sicher trockenlegen zu können. In der Tiefe solcher Defeket verwende ich gerne Geristore, welches anschliessend mit einem Flow-Komposit überschichtet wird.
4 Tage nach dem Eingriff zeigte sich bei der Nahtentfernung bereits eine erstaunlich gute Wundheilung. 14 Tage nach dem ersten Termin wurde das Kanalsystem obturiert. Dabei habe ich den Masterpoint mittels Chlor-Dip-Technik individuell angepasst. Somit konnte eine massive Sealerextrusion vermieden werden. Um das etwas kniffelige Erwärmen der koronalen Guttaperchaanteile zu überspringen, habe ich die apikalen 6 Millimeter des Masterpoints abgetrennt und nach Aufspießen auf einen Microopener nach apikal verbracht.
Nunmehr wird der Zahn noch intern aufgehellt, um eine Neuanfertigung der Verblendschale vielleicht umgehen zu können.
Entgegen einer weit verbreiteten Ansicht bedarf es bei einer Eröffnung der Pulpa im Rahmen einer Resorptionsbehandlung nicht zwingend einer vollständigen Wurzelkanalbehandlung.
Die Pulpotomie ist für mich in solchen Fällen immer die erste Wahl. Bei diesem 37 traten in der Vergangenheit immer einmal diffuse Beschwerden auf, die dann, nach Anfertigung eines Einzelbildes, auf die mesial gelegene externe invasive zervikale Resorption zurückgeführt werden konnten.
Das DVT ließ erkennen, dass der Portal of Entry von okklusal erreicht werden könnte, sodass die mesiale Schmelzwand erhalten werden konnte. Nach Reduktion der Kronenpulpa und Abdeckung der Pulpawunde mit MTA, wurde der Defekt dentinadhäsiv versorgt.
7 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigt sich der Zahn frei von Beschwerden und zeigt gesunde periapikale Verhältnisse.
4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.
Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.
Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.
Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.
Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.
Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.
Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.
Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.
Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.
Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.
Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.
Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.
Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.
Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.
Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.
Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.
Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.
Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.
Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.
Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.
Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.
Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.
Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.
Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!
Die für mich am meisten herausfordernden Behandlungsfälle stellen Situationen nach Trauma dar, da hier zumeist alle Gewebearten betroffen sind.
Neben der Behandlung pulpaler Strukturen, stehen auch die parodontalen Hart- und Weichgewebe im Fokus. Dabei sind besonders als Traumaspätfolge auftretende externe Resorptionen eine zusätzliche Erschwernis. Besonders, wenn sie wie im nachfolgenden Behandlungsfall lingual an einem Unterkieferfrontzahn gelegen sind.
Der 72-jährige Patient erlitt bei einem Sturz vor 4 Jahren eine äquigingivale Horizontalfraktur der Zähne 21 und 11, die im Notdienst einer deutschen Universitätszahnklinik „erstversorgt“ wurde. Das dabei die minimalen Erfordernisse einer Notbehandlung nicht erfüllt wurden, ist leider eine über die letzten Jahre unverändert zu beobachtende Konstante.
Vor 4 Jahren konnte leider nicht mehr getan werden, als dem Patienten bis zum Zeitpunkt der Zahnentfernung eine normale Okklusion zu ermöglichen, die durch die völlig deplatzierte palatinale Schienung verhindert wurde.
Da der Bruchspalt durch die zervikalen Füllungen der betroffenen Zähne verlief, wurden die Zähne durch zwei benachbart stehende Implantate ersetzt.
4 Jahre nach dem Trauma fiel in einer Routineuntersuchung im OPG eine intraradikulär gelegene Aufhellung an Zahn 31 auf. Klinisch imponierte eine Konturunterbrechung der Gingivagirlande und ein sonderbarer Hartsubstanzdefekt.
Das Einzelbild ließ bereits die Verdachtsdiagnose externe invasive zervikale Resorption zu. Klassisch dabei das zu erkennende Peripulpar Resorption Resistent Sheet (PRRS), die letzte Dentinbarriere zwischen Resorptionsgewebe und Pulpa. Erwartungsgemäss reagierte 31 positiv auf den elektrischen Reiz.
Um die Lage der Resorption im Raum und damit die Behandelbarkeit beurteilen zu können, wurde ein kleinvolumiges DVT der UK-Frontzahnregion angefertigt.
Nach ausführlicher Aufklärung über die möglichen Behandlungsoptionen entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Dabei wurde bereits präoperativ im Falle einer Eröffnung der vitalen Pula eine Pulpotomie in Erwägung gezogen.
Die größte Hürde neben einer für den Moment der adhäsiven Versorgung ausreichenden Hämostase – im OP-Situs ist in diesen Fällen nur eine relative Trockenlegung möglich – ist die Präparation des Mukoperiostlappens und hier insbesondere die Schnittführung. Ich benutze dazu Micro-Blades die 25 Grad anguliert sind. Damit ist auch die Schnittführung unter dem Mikroskop und mit indirekter Sicht sehr gut auszuführen.
Nach Darstellung der Resorptionslakune und Entfernung der eingewanderten Weichgewebe kam es zu einer strichförmigen Eröffnung der vitalen Pulpa.
Diese wurde mit CaOH2 abgedeckt. Darüber kam eine kleine Schicht Ultrablend um das darauffolgende Säurekonditioniere nn zu ermöglichen. Da eine länger andauernde Trockenlegung es am apikalsten Punkt der Resorptionslakunenicht möglich war, habe ich die erste Schicht des Defektverschlusses mit Geristore ausgeführt. Dieses wurde im weiteren Verlauf mit einem Flow-Komposit überschichtet. Beim Manipulieren des grazilen Lappens kam es leider im Behandlungsverlauf zu einem vertikalen Einreissen des Lappens. Die Risswunde wurde, ebenso, bei der Lappenreposition, mit einer Einzelknopfnaht 7/0 versorgt.
4 Tage postoperativ wurde die Naht entfernt. 6 Monate postoperativ zeigt sich entgegen meiner Erwartung, die gingivale Situation geradezu beeindruckend. Die erwartete linguale Rezession ist ausgeblieben. Nur bei genauem Vergleich fällt die etwas dünnere keratinisierte Gingiva an Zahn 31 auf.
Der Zahn ist klinisch beschwerdefrei. eine apikale Aufhellung fehlt. Wird es so bleiben? Das wird die Zeit zeigen. Eine Alternative zur vollen Pulpektomie stellt die Pulpotomie gerade in Fällen externer Resorption auf jeden Fall dar.
Zu überprüfen bleibt, ob die auch an 41 lingual zu erkennende Konturunterbrechung Relikt einer transienten externen Resorption war, oder sich in der Zukunft als progredient erweisen wird.
Wie die Reise in einer Zeitmaschine kam es mir vor, als ich den klinischen und radiologischen Befund dieses Oberkieferfrontzahns vor mir sah.
Hatte ich doch vor nicht allzu langer Zeit hier einen ähnlich gelagerten Behandlungsfall 6 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung vorgestellt. Zwar war die Ausgangssituation eine andere – der bereits vorgestellte Fall war das Ergebnis eines anamnestisch eindeutig zuzuordnenden Unfalls – aber ansonsten war die Lage und Ausdehnung des Hartsubstanzdefektes ähnlich.
In dem jetzt vorgestellten Fall konnte sich der junge Patient an kein zurückliegendes Trauma erinnern. Grund für die Vorstellung in unserer Praxis war eine vom Patienten bemerkte gaumenseitige Zahnfleischschwellung die mit einer deutlichen Kaltmissempfindung an Zahn 21 einherging.
Nach klinischer Inspektion – der einzig auffällige Befund neben der hyperplastischen palatianlen Gngiva und dem „pink spot“ – war eine deutlich positive Reaktion auf den Kältereiz – wurde zur Darstellung der Ausdehnung des Substanzdefektes ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Nach Auswertung des DVT und Vorstellung der Behandlungsalternative (Zahnentfernung) wurde dem Patienten die chirurgische Freilegung des Hartsubstanzdefektes, die Präparation der Resorptionslakune mit anschließender adhäsiver Restauration des Hartsubstanzdefektes empfohlen. Sollte die Pulpa eröffnet sein, so würde je nach klinischer Situation (vitales Gewebe oder Pulpanekrose) eine Pulpotomie oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte unter dem Dentalmikroskop die chirurgische Darstellung der Resorptionslakune. Das hyperplastische Gewebe wurde exzidiert und die jeweils benachbarten Interdentalpapillen abgelöst. Die Papilla inzisiva wurde nur im unmittelbar an den Zahn angrenzenden Bereich mobilisiert. Nach der Entfernung der das Resorptionsgewebe bedeckenden hauchdünnen Schmelzschicht konnte die Resorptionslakune dargestellt und das Weichgewebe mit einer Kürette und einem scharfen Exkavator entfernt werden.
Eine ausreichende Hämostase wurde durch das Platzieren von je einem kurzen Retraktionsfaden mesial und distal des Zahnes und je einem kleinem Racellet erzielt.
Nach Entfernung der von Resorptionslakunen durchsetzten Hartsubstanz stellte sich die Pulpa als großflächig eröffnet dar. Nach Abdeckung des Pulpastumpfes mit CaOH2 und Abdeckung mit Cavit wurde der Defekt mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Low-Flow, Tokuyama) Schicht für Schicht restauriert. Der Nahtverschluss schloss die Behandlung ab. Rückblickend hätte die Exzision im distalen Bereich der hyperplastischen Gingiva ca. 1mm kleiner gestaltet werden sollen, um eine primäre Abdeckung der exponierten Hartsubstanz
In einer zweiten Sitzung in 4-6 Wochen wird unter absoluter Trockenlegung die Versorgung der Pulpawunde durchgeführt werden.
Bleibt zu hoffen, dass sich der Zahn in 6 Jahren genauso funktionstüchtig erweist, wie es der ähnlich beschädigte Zahn im ersten „Zeitmaschinefall“ getan hat.
Auch wenn sechs Monate noch kein wirklich aussagekräftiger Nachuntersuchungszeitraum darstellt möchte ich Ihnen dennoch das Recall des damals hier gezeigten ECIR-on Innen-Falls vorstellen.
Ich bin (vorsichtig) optimistisch, dass sich die Dinge in die richtige Richtung entwickeln…
Heute möchte ich Ihnen das Abschlussröntgenbild der hier und hier vorgestellten Behandlung zeigen. Die Therapie gliederte sich u.a. aus patientenbezogenen Gründen in mehrere Schritte auf. Gestern erfolgten schliesslich die Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21, nachdem die ersten Behandlungen zu einer Abheilung der Fisteln geführt hatten.
Prä-OP vs Post-OP
Ich fiebere jetzt schon der Nachuntersuchung in sechs Monaten entgegen.
Und demnächst werde ich wohl über diese aktuellen Fälle berichten:
Fall I:
Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 – weiteres Vorgehen: abwartende Haltung da ohne pathologische Befunde
Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21
Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger „Schienung“
Screenshot des angefertigten DVTs
Screenshot des angefertigten DVTs (II)
Hat jemand einen Therapievorschlag für Zahn 21?
Fall II:
Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 – Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR (Einzelzahn Rö durch uns (09/15);OPG durch MKG-Chirurgen postoperativ 03/15)
Das präoperative Einzelbild ließ keine Bestimmung der tatsächlichen Ausdehnung des Resorptionsgeschehens zu.
Klinisch imponierte im zum Zahn 11 gelegenen mesialen Approximalraum eine isolierte Sondierungstiefe von 5 mm. Der Patient beschrieb ein zeitweises Auftreten einer labial gelegenen Fistelung mit putrider Exsudation. Der Zahn reagierte normal und nicht reizüberdauernd auf Kälte und elektrischen Reiz.
Das in der Beratungssitzung angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der Resorptionslakune und eine Perforation im Approximalbereich und labial. Aufgrund der Nichteröffnung des Pulpahohlraums wurde in Absprache mit dem Patienten ein Vorgehen geplant, bei der die Pulpa vital erhalten werden sollte. Über die Möglichkeit einer intraoperativen „Planänderung“ mit Vitalextirpation wurde der Patient informiert.
Die labial gelegene kleine punktförmige Diskoloration wurde als Ausgangspunkt der labilen Zugangskavität ausgewählt. Bereits nach einem geringfügigem Abtragen der Schmelzschicht wurde die unterminierende Resorptionslakune sichtbar.
Mittels langschaffiger Rosenbohrern wurde das gering erweichte und mit Debris bedeckte Dentin abgetragen. Mit Voranschreiten der Versäuberung wurde der um den Pulpakammerhohlraum gelegene kariesfreie Dentinkern förmlich freipräpariert.
Nach mesioapproximal konnten 2 punktförmige Perforationen dargestellt werden. Nach labil war eine bohnenförmige Perforation vorhanden, die noch Reste vitalen Gewebes enthielt. Ansonsten war die Resorptionslakune leer.
10 Tage nach Abschluss der Behandlung war der Zahn, wie auch unmittelbar nach der Behandlung vollkommen symptomlos und reagierte positiv auf Kälte und elektrischen Reiz.
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.
Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.
Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:
Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen
DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse
Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.
Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21
Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.
Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren
Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.
Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.
„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert
Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen
Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.
Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik
Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift
Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn
Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.
Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.
Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.
Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill
Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.
Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11
In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.
Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.
Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11
Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.
OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12
Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:
Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik
Prä- und intraoperative Situation.
Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.
Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.
Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.
Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…
Heute würde ich Ihnen gerne einen Fall zur Diskussion vorstellen. Bei der Patientin handelt es sich um eine 40-jährige Mutter, die sich mit dem Hauptbeschwerdebild einer leichten Schwellung der lingualen Gingiva in Region 31 vorstellte. Klinisch imponierte schlicht eine moderate Schwellung lingual mit leichter Blutung auf Sondierung dieser Region.
Das mitgelieferte Röntgenbild liess mich die Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption stellen.
Prä-operative Röntgenaufnahme des Zahnes 31 mit dem Verdacht einer externen invasiven zervikalen Resorption
Die angefertigte DVT-Aufnahme bestätigte meine Diagnose und verdeutlicht die ungünstige approximale Lage der Resorption.
DVT der Unterkiefer-Region mit der radiologischen Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption
Aufgrund dieser ungünstigen Position habe ich mich daher für den Versuch eines intrakanalären “Managements” der Resorption entschieden. Auch, weil sich die Sensibilität dieses Zahnes als stark reduziert zeigte.
Dies bestätigte sich intrakanalär mit (teil)nekrotischem Pulpagewebe
Intrakanaläre Ansicht
Die weitere Behandlung erfolgte in der „üblichen“ Weise. Zu diesem Termin gelang es nicht die Resorptionslakunen intrakanalär zu identifizieren. Die endometrischen Längenmessungen liessen sich problemlos durchführen.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Erst beim zweiten Termin konnten die Resorptionslakunen identifiziert werden.
Resorptionslakunen intrakanalär
Diese wurden mechanisch und chemisch (u.a. mit Eisen-(III)-Sulfat) „behandelt“. Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte schliesslich mit Guttapercha und Sealer.
Post-operative Röntgenaufnahme
Bei der Betrachtung der Aufnahmen frage ich mich, ob mein Vorgehen tatsächlich „richtig“ gewählt war.
War das Vorgehen ggf. zu invasiv und ich habe so eine „Sollbruchstelle“ geschaffen bzw. verstärkt? Wie ist wohl die Prognose des Zahnes einzuschätzen.
Wie sehen Sie diesen Fall und mein gewähltes Vorgehen?
auch wenn man sich etwas noch so sehr wünscht, geht es nicht unbedingt in Erfüllung .
Wie in dem nachfolgenden Fall…
der Patient (wie ursprünglich auch der überweisende Kollege) wünschte den Zahnerhalt des unteren rechten Eckzahnes „mit allen Mitteln“.
Der Wunsch begründete sich u.a. auf die hier auf Wurzelspitze vor einiger Zeit vorgestellte Behandlung eines ähnlich gelagerten Falles inclusive Recall.
Im (alio loco angefertigten) 2D-Röntgenbild der aktuellen endodontischen Fragestellung imponierte die als externe invasive zervikale diagnostizierte Resorption mindestens als †Klasse II (eher noch als Klasse III).
Somit war ich eher skeptisch, ob dem Wunsch der Zahnerhaltung entsprochen werden konnte.
Spätestens jedoch bei der Betrachtung der 3D-Aufnahmen war allen Beteiligten klar, dass es ein frommer Erhaltungswunsch bleiben wird (bzw. muss)…
P.S.: Danke Ha-Wi für den „Weihnachts-Vergleich“, den ich mal von Dir gehört habe…
die nachfolgende Patientin wurde uns aufgrund einer seit drei Monaten persistierenden Gingivaschwellung unklarer Genese überwiesen.
Das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild (mit erheblicher Verzerrung) zeigte ferner einen zervikal lokalisierten Resorptionsprozess.
Aufgrund der klinischen Untersuchungsergebnisse und der charakteristischen radiologischen Merkmale (z.B. fingerförmige apikalwärts gerichtete Resorptionsprozesse; erkennbare Prädentinschicht zwischen Resorption und Pulpa ) stellten wir die Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption.
Da es sich hierbei um einen primär externen Prozess handelte wählten wir einen parodontal-chirurgischen Eingriff mit Entfernung des vaskularisierten Granulationsgewebes und anschliessender Füllung als Therapievariante. Während des Eingriffs zeigte sich, dass eine zusätzliche endodontische „Intervention“ zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert war. Trotzdem ist ein engmaschiges Recall in solchen Fällen besonders ratsam.
Einen äusserst lesenswerten Artikel zu dieser Thematik findet sich hier.
