Entgegen einer weit verbreiteten Ansicht bedarf es bei einer Eröffnung der Pulpa im Rahmen einer Resorptionsbehandlung nicht zwingend einer vollständigen Wurzelkanalbehandlung.
Die Pulpotomie ist für mich in solchen Fällen immer die erste Wahl. Bei diesem 37 traten in der Vergangenheit immer einmal diffuse Beschwerden auf, die dann, nach Anfertigung eines Einzelbildes, auf die mesial gelegene externe invasive zervikale Resorption zurückgeführt werden konnten.
Das DVT ließ erkennen, dass der Portal of Entry von okklusal erreicht werden könnte, sodass die mesiale Schmelzwand erhalten werden konnte. Nach Reduktion der Kronenpulpa und Abdeckung der Pulpawunde mit MTA, wurde der Defekt dentinadhäsiv versorgt.
7 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigt sich der Zahn frei von Beschwerden und zeigt gesunde periapikale Verhältnisse.
Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.
Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.
Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.
Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.
Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.
Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.
Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.
Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren. Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Nach Beseitigung der Überschüsse erfolgte die Lichthärtung und der Nahtverschluss. Okklusionskontrolle und Politur stellten den Abschluss dar.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
Erst am 1.6. 2020 hatte ich hier über ein erfolgsversprechendes Recall nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur und verzögerter Erstversorgung mit tiefer Pulpotomie berichtet.
Eine Woche nach dem Recall – der beim Unfall im November ebenfalls fakturierte Zahn 21 war aus nicht nachvollziehbaren Gründen immer noch nicht einem Reattachment zugeführt worden – erreichte uns der Anruf der Mutter des jungen Patienten: Unfall auf der Rutsche. Erneute Kronenfraktur 11. Glücklicherweise hatte der Sturzpilot das Fragment aus dem Sand bergen können und dieses in einem Dentosafe gelagert.
Also wurde der ursprünglich für das Reattachment des 21 geplante Termin verlängert, um beide Fragmente wieder zu befestigen.
Das gesamte Unterfangen gestaltete sich erheblich komplizierter als gedacht. Durch die zeitliche Verzögerung von ca. 1 Woche zwischen Unfall und Behandlungstermin konnte das Fragment des 11 wegen der Proliferation der approximalen Ginigiva nicht an die richtige Position gebracht werden. Die Fraktur verlief zum Teil im ehemaligen Klebespalt, zum Teil im Zahnschmelz.
Nach lokaler Anästhesie und Verdrängung der Gingiva mittels Retraktionsfäden 0 und 00 konnte der Zahn vollständig dargestellt werden. Aufgrund des Plans, am gleichen Termin den 21 wieder zu befestigen, habe ich auf das Legen des Kofferraum verzichtet, um bei der leicht subgingivalen Lage des Bruchspaltes keine Dislokation des Fragmentes durch den nach apikal zu platzierenden Kofferdam zu erzeugen. Da die Pulpotomiestelle weiterhin vom Komponist des ersten Reattachments bedeckt war und die Trockenlegung auch relativ gut ging, sprach nichts gegen dieses Vorgehen.
Das Fragment passte zunächst nicht und wurde daher mittels DentoPräp (Microblaster) und Cojet-„Sand“ abgestrahlt. Die anschliessende Überprüfung der Passung zeigte eine deutliche Verbesserung der Positionierung. Die Spaltmasse waren erheblich kleiner. Es folgten Konditionierung der jeweiligen Schmelzflächen und das Wiederbefestigen mit einem Flow-Komposit.
Nachdem 11 befestigt war, ging es nun darum, die Kompositbedeckung aus der suboptimal verlaufenen Erstversorgung (alio loco wurden die Bruchkanten „geglättet“, das eröffnete Pulpahorn mit einer sehr dünnen Schicht eines CaOH2-Präparates abgedeckt und die restliche Dentinwunde mit Fissurit „versorgt“.
Leider funktionierte die Schmelzätzung so gut, dass es notwendig war die Fissurit-Füllung zunächst mittels diamantierter rotierender Instrumente zu reduzieren und die verbliebenen Reste dann mit einem Scaler vom Zahn zu lösen. Sofort darauf fiel die putride Exsudation aus dem mesialen Pulpahorn und eine kleine Blutung aus einem in der Mitte gelegenen Pulpaausläufer auf.
Für die nun folgende Pulpotomie wurde Kofferdam gelegt, die Pulpa im vitalen Gewebe mittels steriler hochtouriger diamantierter Instrumente um ca. 2 mm reduziert und die Pulpawunde mit Biodentine abgedeckt. Um anschliessend die adhäsive Wiederbefestigung durchführen zu können, wurde die Biodentine-Oberfläche mit Ultrablend abgedeckt.
Das Wiederanfügen gestaltete sich erheblich komplizierter als erhofft:
Das Beschleifen der Bruchränder in der der Erstversorgung machte ein problemloses Reponieren unmöglich. Somit habe ich, nach Abstrahlen der Fragmentbruchfläche mit CoJet-Pulver und nachfolgender Ätzung und Konditionierung (Scotchbond Universal SCS) in der Mitte des Zahnes, nach Konditionierung desselben, in der Mitte und über das Ultrablend einen kleinen „Hügel“ aus einem stopfbaren Frontzahnkomposit (Enkel HFO, UD3) aufgebracht. Vor dem Reattachment habe ich die distalen und mesialen Bruchränder des Fragmentes mit einem Flow-Komposit bestrichen und dann das Fragment zurückgesetzt.
Durch visuelle Kontrolle war es im Folgenden möglich das Fragment mit einem großen Kugelstopfer so im Raum auszurichten, dass die Inzisalkantenhöhe und die vestibuläre und palatinale Kronenflucht von Fragment und Restzahn übereinstimmte. Aufgrund der großen Mengen fehlender Schmelzanteile war ein einfaches Aneinanderfügen nicht möglich. Nach initaler Aushärtung konnten nun die noch palatinal und bukkal bestehenden Fugen mit dem Flow-Komposit gefüllt werden. Dieses zweizeitige Aufbringen des Flow-Kompsites verhinderte extreme Überschüsse im Approximalbereich.
Abschliessend wurden die Überschüsse entfernt und die Kopmositmassen poliert.
Der einzige Wermutstropfen: Die kleine Schmelzaussprengung am 11 habe ich erst beim Sortieren der klinischen Bilder bemerkt. Diese wird bei der ersten Kontrolle in SÄT ergänzt.
Bleibt zu hoffen, dass mein persönlicher Appell beim offensichtlich risikofreudigen Patienten ein wenig Anklang gefunden hat und wir in absehbarer Zeit keine weiteren Unfälle versorgen müssen.
Freitag Abend, die Praxiswoche liegt hinter mir, als plötzlich das Handy klingelt. Die 14-jährige Cousine meiner Frau ist mit dem Roller gestürzt, 1 Zahn ist abgebrochen, es blutet – mehr Infos habe ich nicht als ich etwa 30min später in der Praxis ankomme. Kurz bevor die junge Patientin eintrifft, „wünsche“ ich mir eine unkomplizierte Kronenfraktur mit aufgeschürfter Lippe. Doch schon der extraorale Befund mit massiver Weichteilschwellung lässt einen anderen Verlauf vermuten. Intraoral:
Massive Lazeration der Wangeninnenseite ca. 0,5cm tief, klaffend
21 nach bukkal luxiert und leicht verlängert, Lockerungsgrad II, Blutung aus PA Spalt
32 horizontale Kronenfraktur mit Eröffnung der Pulpa. Frakturlinie von bukkal 3mm supragingival schräg nach lingual deutlich subgingival
Fragment 32 vorhanden, Blutung der lingualen Gingiva
Zustand 21 nach Trauma
Zustand 32 nach Trauma
Mein Vorgehen der Reihe nach:
Tetanus Impfschutz geprüft
Röntgen- und Fotodokumentation – keine Muße, erstmal Weichteilblutung stoppen
Anästhesie, Wunde der Wange genäht
Röntgen muss noch warten, wir näheren uns der magischen 1h Grenze für die vitale Pulpa
Fragment einprobiert, Blutung und Schwellung macht ein sauberes Wiederankleben unter Koffersam unmöglich, also weiter ohne beides
Partielle Pulpotomie ca. 0,5 mm um evtl. infizierte Anteile abzutragen und MTA besser applizieren zu können
Angulus MTA appliziert und mit Flow Composite abgedeckt
Röntgen 32 und 21, keine Anhaltspunkte für Frakturen – „Glück“ gehabt
21 mittels TTS geschient
Alles dokumentiert und Patientin für den kommenden Tag wieder einbestellt
Um es an dieser Stelle vorweg zu nehmen 21 und 32 weisen 1 Jahr nach dem Trauma (noch) keine Komplikationen auf, sind vital, nicht klopf- oder druckempfindlich, mit physiologischen Sondierungstiefen.
Zustand 21, 30 Monate PostOp
Zustand 32, 30 Monate PostOp
Spannend war die Versorgung von 32. Ich entschied mich gegen die Fragmentbefestigung, da mir ein weit subgingival und unter kaum trockenhaltbaren Bedingungen befestigtes Bruchstück wenig erstrebenswert vorkam und zugleich meine PA Chirurgischen Fähigkeiten ausbaufähig sind. Da damit auch die Kronenverlängerung ausschied, blieb noch die KFO. Leider gab es in diesem Fall keinen via Multiband zu korrigierenden Engstand im UK. Also Magnetextrusion!? Ich bestellte Neodym Magnete 2x1mm und klebte einen mit Composite auf den Stumpf von 32. Das Gegenstück wurde in eine Aufbissschiene einpolymerisiert und die Patientin so in die Sommerferien geschickt. Wöchentlich erfolgte die Kontrolle und das Versetzen des Magneten in der Schiene um je 1mm.
Vom Zahntechniker hatte ich dafür Platzhalter drucken lassen, um die Magnete möglichst achsgerecht im Abstand von 1mm zueinander platzieren zu können. Eine Kunststoffpinzette aus dem Bastelbedarf war für die Handhabung unabdingbar. Nach 3 Wochen kam die vormals subgingivale „Präpgrenze“ isogingival zu liegen und es konnte für eine e.Max Krone abgeformt werden. Inzidiert habe ich dabei lediglich einmal nach 2 Wochen.
Bleibt wie bei jedem Trauma die Hoffnung, dass alles gut wird (bleibt).
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
