10 Gedanken zu „ECIR-von Innen“

1. Guten Morgen,
   ich habe das richtig verstanden: diese externe zervikale Resorption ist ausschließlich vom Wurzelkanal aus angegangen worden?
   Die postoperative Aufnahme zeigt einen größeren Substanzverlust als die präoperative. Wie viel Zeit liegt zwischen den beiden Aufnahmen?
   Prinzipiell kommen diese Ursachen für den Substanzverlust in Frage: die Behandlung an sich, die zu einem direkten Substanzverlust (mechanische Behandlung, gewebszerstörende Substanzen) oder zu einem indirekten Substanzverlust durch Initiieren einer resorptiven Abwehrantwort (chemische Substanzen, Mikroorganismen) führt sowie das unvollständige Entfernen des aggressiven Granulationsgewebes. Wahrscheinlich alles zusammen.
   Gibt es denn erfolgreiche Beispiele einer vom Wurzelkanal aus behandelten externen zervikalen Resorption bei längerer Beobachtungszeit? Ich denke, das ist einfach zu unübersichtlich, auf diesem Weg kann einfach nicht sichergestellt werden, dass das Granulationsgewebe vollständig entfernt ist und die Mikroorganismen ebenfalls eliminiert oder durch ein Füllmaterial isoliert sind. Die übliche Behandlung von extern dürfte wegen der Platzverhältnisse vermutlich ebenfalls zum Scheitern verurteilt sein. Bleibt als Alternative die Behandlung extraoral.
   Prognose: ist mit der durchgeführten Behandlung wahrscheinlich graduell schlechter als ohne Behandlung.
   Das wäre durchaus auch ein sinnvoller Fallbericht in einem Endo- oder Traumajournal. Das Selbstbewusstsein, auch Misserfolge zu präsentieren, ist ja offensichtlich da – und auch (oder gerade dann), wenn etwas nicht so läuft wie erwartet, können die Kollegen und Patienten doch vom Mut profitieren, etwas Neues, Unübliches gewagt zu haben. Ich gehe davon aus, dass diese Resorption oft genug übersehen worden wäre. Und wenn nicht, dann wäre wohl meist sofort die Zange zum Einsatz gekommen… Insofern Respekt vor dem Versuch – und dessen Präsentation.

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   • Extraoral bedeutet die Zahnentfernung und die extraorale Versorgung des resorptiven Defektes mit anschließender Replantation und intraoraler WKB?

     Herzliche Grüße

     Jörg Schröder

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     • Immer diese herzlich grüßenden, damit nicht ignorierbaren, kurzen und knappen Fragen, die so höllisch komplexe Antworten erfordern. ;-)

       Vorweg: Nein, einen solchen Fall habe ich noch nicht behandelt, die Idee ist mir dazu zu ganz spontan beim Schreiben gekommen.
       Vorweg 2: Es erscheint zwingend notwendig zu sein, dem resorbierenden, hochaktiven Granulationsgewebe den Garaus zu machen: am besten, indem man es komplett entfernt. Man kann gegebenenfalls darüber diskutieren, ihm lediglich die Gefäßversorgung ( speist sich aus dem Parodont ) zu nehmen, aber es wird wohl auch davon ausgegangen, dass sich das Gewebe anderweitig bedient, zum Beispiel indem es die Pulpa „anzapft“. Deshalb die Versuche, mit entsprechenden chemischen Substanzen nach der (vermutlich unzureichenden) mechanischen Reinigung nachzuarbeiten.
       [Exkurs: in der Regel bleibt die Pulpa (zumindest sehr lange) vital, das Prädentin ist resorptionsstabil, daher können diese Resorptionen den ganzen Zahn aushöhlen, ohne dass es zur Pulpanekrose kommt; in diesen Fällen versucht man durchaus, pulpaerhaltend zu behandeln und oben genannte vollständige Entfernung des Granulationsgewebes ist dann relevant. Der Einbruch in die Pulpa und die Nekrose derselben werden mit Traumata in Verbindung gebracht; das könnten zum Beispiel auch Biegebeanspruchungen sein].
       Auch bei vollständiger Entfernung dieses Granulationsgewebes muss damit gerechnet werden, dass die wahrscheinliche Ursache – Mikroorganismen in den Dentinkanälchen – dort weiterhin vorhanden sind – und die Neubildung dieses Granulationsgewebes (Rezidiv) verursachen. Das kann wohl nur durch eine dichte Füllung des Defektes verhindert werden.
       Das bedeutet, dass eine Behandlung vom Wurzelkanal aus ziemlich schlechte Karten hat. Aber auch von extern ist es je nach Lage und Ausdehnung der Resorption extrem schwierig bis unmöglich, erfolgreich zu behandeln – und man baut sich in jedem Fall eine recht tiefe Tasche ein.
       Insofern sind alle diese Behandlungen Kompromisse. Es gibt zwar ab und zu ein paar interessante Bilder, ich kann mich an einen Vortrag vor vielen vielen Jahren erinnern, da wurde eine solche Resorption mit einem Keramikinlay verschlossen, aber da diese Resorptionen überwiegend nach Frontzahntrauma, damit also in der Oberkieferfront beobachtet werden, sind auch Rezessionen geringen Ausmaßes… Nun ja.
       Wer es bis hierher geschafft hat, darf deshalb nicht jubeln: das war der einfache Teil.

       Ja, extraoral bedeutet Extraktion, extraorale Säuberung und Füllung der Resorption und Replantation.
       Problem 1: Frakturgefahr bei Extraktion
       Problem 2: wenn die Pulpa bereits nekrotisch – und damit höchstwahrscheinlich auch bakteriell kontaminiert ist – dann besteht das grundsätzliche Risiko einer infektionsbedingten Resorption. Der vorliegende Fall wäre also ungünstig, aber meist scheint es ja nicht so zu sein.
       Problem 3: grundsätzlich halte ich die Parodontalzellen für nicht sooo empfindlich, ich habe schon nach Intrusion – da sind zusätzliche Kronenfrakturen sehr häufig – im Rahmen der Replantationstherapie (unter anderem mit extraoraler, retrograder Wurzelkanalfüllung mit Titanstiften) auch noch gleich eine marginal gelegene Aussprengungsfraktur mit Glasionomerzement gefüllt – im Sinne eines coronal seal, der nach Replantation sicher schwieriger, wenn überhaupt, zu erreichen gewesen wäre. Die funktionelle Heilung zeigt, dass die Parodontzellen schon etwas aushalten können – auch wenn sie natürlich so gut wie irgend möglich mit Nährmedium versorgt bzw. feucht gehalten wurden.
       Im Falle externer Resorptionen scheint mir das etwas komplexer: die Resorptionen haben zu einer Schwächung bereits geführt, die Wurzelkanalbehandlung führt zu einer weiteren, allein schon der Fortfall der inneren Durchfeuchtung erhöht die Bruchanfälligkeit. Wenn schon, dann braucht es wohl eine Stabilisierung durch eine adhäsive Füllung – dentinadhäsiv. Das erhöht den Aufwand beträchtlich – und ist meiner Meinung nach undenkbar, solange der Wurzelkanal ungefüllt ist (Feuchtigkeit, ungewollter Verschluss des Kanals durch das Füllmaterial) – eine Wurzelkanalbehandlung nach Replantation scheidet damit aus.
       Bleiben die prä- und die intraoperative/extraorale Wurzelfüllung.
       Präoperativ hat den Vorteil, extraoral Zeit zu sparen und zu vermeiden, dass aggressive Spülflüssigkeiten die Wurzelaußenseite mit dem Parodont kontaminieren. Das gilt, wenn man vom Vitalerhalt des Parodonts ausgeht.
       Trotz meiner oben berichteten optimistischen Einstellung bezüglich Widerstandsfähigkeit der Parodontalgewebe befürchte ich, dass diese Behandlung mit dentinadhäsiver Füllung in unmittelbarer Nachbarschaft möglicherweise zu viel sein könnte. Der Wurzel anhaftendes totes Parodont ist aber schlechter als kein Parodont. Ergo ist zu überlegen, ob man nicht analog zur sogenannten Transreplantation parodontal hoffnungsloser Zähne auch in diesen Fällen eine sogenannte Ankylosierung anstrebt; mit der (wegen der Entfernung Resorptionen triggernder toter Gewebe berechtigten) Hoffnung auf eine ausbleibende oder nur sehr langsam progressive Resorption. Dann sind zumindest mehrere Jahre (in oben genannter parodontaler Indikation Minimum 5, bisherige Maximalbeobachtungszeit über 10 Jahre, ohne Anzeichen baldigen Verlustes, Studie kurz vor Abschluss) möglich. Wenn man diesen Weg geht, dann ist die extraorale Wurzelkanalbehandlung (Überraschung, ich kann situationsangepasst: nein, keine Titanstifte, die funktionelle Wurzellänge ist ja schon von marginal her reduziert, da wäre ein apikales Einkürzen nicht sinnvoll) logische Folge, da weniger aufwändig und den Patienten weniger belastend.

       Cool, was einem so durch’s Hirn springen kann?

       Wie gesagt, noch nicht gemacht, aber jetzt immerhin durchdacht. Hat zumindest den Vorteil der Übersichtlichkeit und verspricht zumindest Zahnerhalt für eine etwas längere Zeit. Die Alternative hier: 2 Wochen? 2 Monate? Und das auch nur unter Entzündungszeichen…

       Die Diskussion geht eher wahrscheinlich dahin, sich mit Adhäsivbrücken und anderem Zahnersatz auseinanderzusetzen.

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       • Vielen Dank, Herr Pohl, für die sehr ausführliche Antwort. Jetzt mache ich mich ans gedankliche Verarbeiten. ;)

         Ein Dilemma bleibt es doch: Extraktion mit evtl. Zahnverlust durch Fraktur oder unvollständiges Entfernen der resorbierenden Gewebe. Vielleicht eher ein Grund bei der Fallselektion für eine prothetische Versorgung zu plädieren?

         LG JS

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         • Tut mir leid wegen der langen Texte, Traumatologie ist leider sehr komplex. Ich bemühe mich ja schon immer um kurze, dabei möglichst klare und einfache Texte, aber wenn die Vorgaben schon so diffizil sind… dazu kommt: ich beschäftige mich schon lange mit dem Trauma, und Sie wissen ja: je hoffnungsloser ein Fall, umso mehr Therapiealternativen werden angeboten. Macht bei rund 150 verschiedenen Traumaentitäten eine Unmenge an Informationen, die von ‚bloß nicht, hoffnungslos‘ über ’naja, man könnte es ja mal probieren‘ bis hin zu ‚unbedingt versuchen‘ reichen können. Und da Sie es ja immer genau wissen wollen, und ein paar andere vielleicht auch…
           übrigens: ob Sie nun die herzlichen Grüße durch LG ersetzen oder durch einen Leerstring: hoffen Sie nicht, keine Antwort zu bekommen ;)

           apropos: Ihre Frage: die hatte ich diesmal in weiser Voraussicht schon vorab beantwortet mit den letzten beiden Zeilen des vorigen Posts, allerdings etwas verklausuliert ;)

           übrigens2: vielen Dank für die regelmäßige positive Rückmeldung, die mir, genau wie die Fragen, zeigt, dass ich die Texte nicht nur für mich erstelle – auch wenn das bereits ein ausreichender Grund wäre: das Ausformulieren zwingt zum logischen Durchdenken vorher nur vager oder nebulöser Vorstellungen… ergo:WIN-WIN- Konstellation

2. Ich würde mir keine weiteren Gedanken zu einer „Sollbruchstelle“ machen, sollte man etwa keine Reinigung, Desinfektion und Obturation durchführen? Das Einzige wo ich etwas anderes genommen hätte wäre Aluminiumchlorid (Viscostat Clear) anstelle von Eisen-3-Sulfat. Das Eisen-3-Sulfat hinterlässt immer so einen schwer entfernbaren seifigen Film auf dem Zahn was beim Viscostat Clear scheinbar nicht so stark auftritt, was wiederum eine bessere Obturation ermöglicht… Vielleicht ist das im Endeffekt nur ein akademisches Rauschen bei einer WF, aber bei der Adhäsivtechnik spielt es definitiv eine Rolle…

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3. Hallo Bonald,

   danke für den interessanten Fall! Respekt für das hohe Maß an Selbstkritikfähigkeit, welches Du hiermit demonstrierst. Das ist ja tatsächlich etwas, was generell, und unter Medzinern im Besonderen, leider häufig nicht allzu viele Anhänger hat. ;-)

   Ohne mich spezifisch zu Deinen Fragen äußern zu können, denke ich, es ist auf jeden Fall gut, dass Du diesen Erhaltungsversuch gewagt hast und wenn die initialen Beschwerden der gingivalen Schwellung bei der Patientin ebenfalls verschwinden, wird sie es Dir sicher danken. Bleibt zu hoffen, dass die Erhaltung tatsächlich auch längerfristig gelingt und keine weiteren Beschwerden die Folge sind. Ich drücke die Daumen!

   Herzliche Grüße

   Haya

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4. Ich muß die Anregungen auch erst mal gedanklich verarbeiten…

   Aber wenn man sich entscheidet für die Endo, was sicher respektabel ist, aber prognostisch schwierig, dann zwei, drei praktische Fragen:
   Warum Eisen-III-Sulfat? Hat es geblutet? Wie war das Spülprotokoll?
   Habe ich das richtig verstanden: Die WF und die Ausfüllung der Lakunen mit Guttapercha?
   Ich hätte mich mit etwas biokompatibleren wie MTA irgendwie wohler gefühlt wahrscheinlich. Aber ich stimme zu: So manchem wäre die Resorption vielleicht gar nicht aufgefallen. Ob die Prognose nach Endo wirklich schlechter sein soll, graduell, wer weiß.. I

   LG Bernard Bengs

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   • Herrjeh,, jetzt habe ich weiter oben schon wieder Anrede und Grußworte vergessen,
     dann wenigstens jetzt…

     Guten Morgen, Herr Bengs,
     da die Resorptionen unbehandelt wie auch nach der Behandlung progressiv voranschreiten, wird es irgendwann knacks machen. Ich bezog mich auf die durch die Behandlung (vermutlich) etwas größeren Substanzdefekte und die dadurch höhere Frakturgefahr.
     Ich verstand die Frage nach der Prognose als Frage nach der Dauer des Zahnerhaltes, da ich dauerhaften Erhalt für keine der beiden Alternativen erwarte. Dabei hob ich unter dem Eindruck der verschlechterten lateralen Situation, die ja auch der Grund für das Einstellen des Falles und die selbstkritische Frage des Behandlers war, fälschlicherweise nur auf die Fraktur ab. Bezogen auf Wurzelkanal/Pulpanekrose/Parodontitis apicalis dürfte die Prognose bezüglich Dauer des Erhaltes zugunsten Endo ausfallen – aber nur, weil der Behandler von einer beginnenden Pulpanekrose berichtete und damit eine akute Schmerzproblematik auf Basis der Pulpanekrose oder einer apikalen Parodontitis zu kurzfristigem Handeln zwingen könnte. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist bei externen zervikalen Resorptionen nicht mit einer so früh auftretenden Pulpanekrose zu rechnen, da würde eine Wurzelkanalbehandlung tatsächlich kontraproduktiv sein und wird deswegen auch nicht empfohlen.
     Aber wie auch immer: die Prognose in diesem Fall ist infaust, die Dauer des Erhaltes zähle ich eher nach Wochen als nach Jahren, ob nun graduelle Vorteile hier oder da liegen, ist sowieso akademisch, und mit der Formulierung ‚wahrscheinlich‘ habe ich mir doch sowieso alle Türen offen gehalten – nicht aus Opportunismus, sondern weil das sowieso niemand schlüssig beantworten kann, die dazu notwendigen Studien wird es vermutlich niemals geben.
     Mit meinen besten Grüßen
     Yango Pohl

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     • Guten Morgen Herr Pohl,

       da bin ich grundsätzlich durchaus bei Ihnen.

       Beste Grüße

       Bernard Bengs

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