Dieser im September 2016 in diesem Blog eingestellte Trauma-Fall erregte die Gemüter. 44 Kommentare zeugen davon.
Hier ein kurzes Update zum bisherigen Behandlungsverlauf.
Eine Woche nach Erstvorstellung wurde in lokaler Anästhesie und nach absoluter Trockenlegung, die palatinal subgingival gelegene Bruchkante freigelegt. Nachdem die vorhandene Restauration entfernt war, wurde der Defekt zunächst adhäsiv versorgt. Dabei wurde die Palatinalfläche zur Vorbereitung der absoluten Trockenlegung so verändert, dass eine Butterfly-Klammer sicher platziert werden konnte. Die Röntgenbilder zeigen, wo es Unterschiede zur Erstversorgung gibt.
Nach Eröffnung des Pulpakavums zeigte sich das mit der temporären Füllung in Kontakt befindliche Pulsahorn putride zerfallen. Daraufhin wurde das vitale Gewebe hochtourig mit einem diamantierten Instrument weit im Gesunden reduziert. Nach ausgiebiger Irrigation mit NaOCl erfolgte die Einlage eines Double-Mix-Antibiotikums in einer Dosierung von 1mg/ml. Da in der unteren Wurzelhälfte ausreichend vitales Gewebe vorhanden war, wurde die ursprünglich angedachte Revaskularisierungstherapie in eine tiefe Pulpotomie abgewandelt.
Nach adhäsivem Verschluss wurde der zweite Teil der Pulpotomie zwei Wochen später durchgeführt. Der Zahn war mittlerweile vollkommen symptomlos. Zum ersten Termin wies 21 noch eine deutliche palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das vitale Gewebe wurde nach erneuter Spülung und Entfernung der medikamentösen Einlage mit MedCem abgedeckt. Anschliessend konnte der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
2 Monate später erfolgte die erste radiologische Kontrolle. Die periapikale Aufhellung zeigt sich bereits deutlich reduziert.
Und ich kann mir nicht helfen, aber das Wurzeldickenwachstum scheint bereits ein wenig zugenommen zu haben. Bleibt zu hoffen, dass die Nachkontrollen zeigen können, dass der Therapieansatz erfolgreich war.
Das kleine Mädchen Maja war zum Zeitpunkt ihres Frontzahntraumas 7 1/2 Jahre alt. Auf dem Weg zur Schule war sie mit ihrem Roller gestürzt und hatte sich den rechten oberen zentralen Schneidezahn ausgeschlagen. Glücklicherweise funktionierte in ihrem Fall die dentale „Rettungskette“ quasi lehrbuchmässig und der Zahn wurde binnen kürzester Zeit (innerhalb von Minuten) nach Avulsion in einem entsprechenden Nährmedium (Dentosafe) gelagert. Die weitere zahnärztliche Versorgung erfolgte dann in einer nahegelegenen Kinderzahnarztpraxis. Nach 14-tägiger Schienungszeit (und Entfernung der Selbigen) wurde uns die junge Patientin zur weiteren Nachsorge anvertraut. Röntgenbilder der Ausgangssituation sowie nach Replantation lagen uns leider nicht vor.
Bei Erstvorstellung in unserer Praxis stellte sich die Situation radiologisch wie folgt dar:
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 11; physiologische Lagerung in Zahnrettungsbox vor alio loco durchgeführter Replantation
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten.
Weitere drei Monate später fand sich im Oktober 2013 folgende Situation:
Recall ca. 3 Monate nach Avulsion Zahn 11
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel weiterhin negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten. Da sich radiologisch eine Verkleinerung des Pulpakavums zeigte (was in meinen Augen vitales Gewebe innerhalb des Kanalsystems voraussetzt) empfahl ich Kind und Mutter eine weiter abwartende Haltung.
Weitere drei Monate später ein ähnliches Bild ohne klinische Besonderheiten:
6 Monate nach Avulsion des Zahnes 11; fortschreitendes Wurzelwachstum mit erkennbarer Verkleinerung des Pulpakavums
Wieder ein Jahr später kam Maja nun im Januar 2015 erneut zur Nachkontrolle. Es scheint, als hätte sie „Glück im Unglück“ gehabt…
1 1/2 Jahre nach Avulsion Zahn 11
Ferner gibt sie nun an, den elektrischen Pulpatest wahrzunehmen (bei fehlender Kälteempfindlichkeit) und es scheint sich hier ggf. um eine „echte“ Revaskularisierung nach Avulsion zu handeln…
Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…
In der Vergangenheit wurde auf Wurzelspitze wiederholt über den Therapieansatz der Revitalisierung (oder auch als Revaskularisierung bzw. Regeneration bezeichnet) bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.
Anbei möchte ich unsere jüngste Nachuntersuchung eines solchen Patientenfalls vorstellen:
Als positiv ist anzuführen, dass die apikale Parodontitis „ausgeheilt“ erscheint. Jedoch scheint es nur sehr begrenzt zu der angestrebten Maturogenese gekommen zu sein…
Mich würde Ihre Meinungen und weiteren Therapieansätze in solch einem Fall interessieren… was also nun?
Vor einiger Zeit hatten wir hier gefragt, wie Sie den gezeigten Fall therapeutisch angehen würden.
Vielen Dank an dieser Stelle für die Kommentare und Therapievorschläge von Dr. Susanne Kirchem und Dr. Guido Vorwerk.
Nachfolgend möchte ich unser Procedere erläutern:
Als Ursache für den Entzündungsprozess im Frontzahnbereich des 1. Quadranten hatten wir primär Zahn 12 verantwortlich gemacht und unser weiteres Vorgehen darauf ausgerichtet. Unsere Diagnose lautete:
Zahn 12:
Pulpal: Pulpanekrose
Periapikal: apikale Parodontitis
Weiteres: Zustand nach Frontzahntrauma (wohl Subluxation) mit nachfolgender Abszessbildung bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Nach eingehender Aufklärung der Eltern und des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen fiel die gemeinsame Entscheidung zu Gunsten eines Revitalisierungsversuches bei Zahn 12 aus. Ferner wurde die Entfernung des Zahnes 53 (bei vorhandener negativer Sensibilität) vorgesehen.
Unser klinisches Vorgehen der Revitalisierung haben wir in der Vergangenheit u.a. hier bzw. hier bereits beschrieben.
Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Situation direkt nach Behandlungsabschluss:
Und so stellte sich das Ganze in der radiologischen Nachkontrolle durch den Hauszahnarzt ein Jahr später dar:
Ein (für uns) erfreuliches wie erstaunliches Comeback. Insbesondere, wenn man die Ausgangssituation und die 1-Jahres-Kontrolle gegenüberstellt:
Wir sind auf zukünftige Nachkontrollen sehr gespannt, die dann hoffentlich die Nachhaltigkeit der Therapie untermauern werden…
Befund: Junge, 10,5 Jahre alt:
FZ Trauma 1,5 Jahre zuvor: schwere Intrusion, so daß 21 völlig und 11 fast unter Gingiva verschwunden
Rotation 11,21 um 90 Grad
21 und 11 tiefe Kronenfraktur ohne Pulpenexposition
Therapie bis heute: Spontandurchbruch 11
Danach Freilegung (Laser) 21 und Brackettklebung an 21 und 11 und kieferorthopädische Extrusion
21 und 11 stehen derotiert und nahezu harmonisch im Zahnbogen
11 EPT positiv – 21 EPT negativ
Keinerlei klinische Beschwerden ( Fistel/Schnerzen usw.)
Keine unterschiedliche Colorierungen 21,11
Rö-Befund:
PAR- Spalt scheinbar durchgehend
Keine Anzeichen für Resorptionen
Dezente Dentin Verengung des Orificiums 21
Normale Wurzellängen
Therapiemöglichkeiten:
• WKB 21 , weil nach 1,5 Jahren die Vitalität nicht wiedergekommen sein kann bei einer derartig heftigen Intrusion
• 21 ist Sensibiltitäts negativ; die Vitalität ist aufgrund der verschiedenen Indizien(keine Verfärbung, keine klinischen Problem, Dentinneubildung Orificiumbereich, keine Resorptionen) wohl positiv: es ist von einer natürlichen Revaskularisierung auszugehen: daher Recall Röntgen jährlich und zuwarten.
Durchgeführte Therapie:
Die immer noch bestehenden Kronenfrakturen sollen zeitnah mit Komposit rekonstruiert werden; 21 hat mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Vitalität, die durch Revaskularisierung nach der schweren Intrusion durch das weite Foramen apicale wiederhergestellt wurde.
Befund ein Tag post OP nach Erstversorgung im Krankenhaus:
11,21 stark gelockert – semirigide Schienung 13-23 für 14 Tage
22 tiefe Kronenfraktur ohne Pulpenexposition
23, 32 leichte Kronenfraktur
EPT: 11,22,23,32 positiv 21 nicht positiv
Weichteilwunde Oberlippe versorgt, keine Alveolarknochenfraktur
OPG unauffällig
Diagnose
Aufgrund der Schilderung der Patientin, daß die Zähne nur gelockert seien, war ein Tag post Unfall von einem Sensibilitätsverlust 21 auszugehen und einer Subluxation 11-22 sowie Kontussion 32 und 23 Therapie
Flow Kompositabdeckung 22 und 23 , Glättung 32 inzisal – Wiedereinbestellung 1 Woche später
Befund 1 Woche post Unfall
EPT 11,21,22 eindeutig negativ 11,21,22 beginnende, deutlich sichtbare Discoloration cervikal 23 unauffällig 32 stark kälte- und wärmeempfindlich ohne nachziehenden Schmerz Röntgen Einzelbild: Aufhellungen 11,21,22 Starker Vorkontakt 11,21 – Patientin erinnert sich nun auch, daß die Zähne „noch länger“ waren nach dem Unfall und daß die vollständige Reposition den Ärzten nicht geglückt sei.
Diagnose
11,21,22 erlitten nicht eine Subluxation, sondern eine Extrusion
Aufhellungen entzündlichen Ursprungs oder Ausdruck der Extrusionsbewegung
Sensibilität negativ: Nervale Versorgung unterbrochen
32 weiter sehr kälte- und wärmeempfindlich ohne nachziehenden Schmerz, Inzisalkante mit minimal freiliegendem Dentin
Therapiemöglichkeiten
• 11,21,22 keine Therapie: Vitalität könnte noch bestehen – engmaschiges Recall (Rö/EPT/klinisch); 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt; Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 11,21,22 WKB, weil die Aufhellungen auf eine irreversible Ruptur des Gefäßnervbündels hinweisen oder gar bereits entzündlichen Ursprungs sind; und weil die beginnende Discoloration die Nekrose der Pulpa oder ein schweres irreversibles Hämatom anzeigen; 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 21 WKB, weil dieser Zahn schon einen Tag post Unfall Sensibilitäts negativ war – 11,22 zuwarten; 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 11,21,22 WKB, weil die Aufhellungen auf eine irreversible Ruptur des Gefäßnervbündels hinweisen oder gar bereits entzündlichen Ursprungs sind; und weil die beginnende Discoloration die Nekrose der Pulpa oder ein schweres irreversibles Hämatom anzeigen; 32 Kompositaufbau Schneidekante und WKB, weil es sich um eine irreversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
Durchgeführte Therapie
Es wurde eine WKB 11,21,22 durchgeführt, weil sich binnen 1 Woche deutliche Zeichen einer Nekrose ergaben: während der Therapiezeigte sich an Zahn 21 eine blutleere Pulpa, die lediglich apikal dunkelrote, Pfropf ähnliche Blutanteile zeigte; 11 und 22 zeigten eine Pulpa, die dunkelrote, Pfropf ähnliche Blutanteile aufwies. 32 wurde zunächst nur mit einem Kompositaufbau versehen, weil die Chance einer Ausheilung der Pulpa gesehen wurde. 11,21 wurden eingeschliffen.
Letzte Woche wurde hier über das mögliche klinische Vorgehen bei der Revaskularisierungstherapie von nekrotischen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.
Da passt es gut, dass Trevino et al. in der aktuellen Ausgabe des Journal of Endodontics ihre Ergebnisse zu unterschiedlichen Spülprotokollen in solchen Fällen veröffentlicht haben.
Als Quintessenz dieser in-vitro-Untersuchung leitet sich folgendes mögliche klinische Vorgehen ab:
Erster Behandlungstermin: Spülung mit NaOCl gefolgt von EDTA (17%)-Anwendung. Danach Applikation der Antibiotika-Mixtur.
Zweiter Behandlungstermin: Alleinige Anwendung von EDTA zur Ausspülung des Antibiotikums. Von einer NaOCl- oder CHX-Spülung wird aufgrund der abtötenden Wirkung auf mögliche Stammzellen abgeraten.
Näheres zu dieser Studie und dem Abstract findet der interessierte Leser hier.
anbei möchte ich unseren ersten jemals in der Praxis durchgeführten Revaskularisierungfall vorstellen.
Mittlerweile sind gut zwei Jahre seit Behandlungsabschluss vergangen.
Folgende Diagnose haben wir damals gestellt:
Apikale Parodontitis bei Zahn 22 mit Invagination und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Rückblickend würde ich einige Dinge heute klinisch anders angehen…
Nach dem ersten Termin, bei dem nach eingehender Spülung die Antibiotika-Mischung eingebracht wurde empfielt es sich im zweiten Termin (in der Regel zwei Wochen später) ein Lokalanästhetikum ohne Vasokontriktor-Anteil zu verwenden. Dies erlaubt es vereinfacht eine apikale Blutung zu provozieren, um in der weiteren Folge ein intrakanuläres Blutkoagulum zu erhalten. Die Anwendung von EDTA zur Spülung scheint den Blutungs-Effekt ferner zu verstärken.
Meine anfängliche Befürchtung, dass die Anästhesielänge ggf. unzureichend ist, hat sich in den von uns seit dem so behandelten Fällen nicht bestätigt.
Als weiteren wichtigen Punkt sehe ich die („unbedingte“) Verwendung eines (kollagenen) Widerlagers auf dem Blutkoagulum an. In dem hier gezeigten Recall-Fall kam ein solches nicht zum Einsatz. Die Folge ist offensichtlich…obwohl ich klinisch der Meinung war, dass das Koagulum eine ausreichende Festigkeit für die „Aufnahme“ des MTAs hatte, belegt das Röntgenbild das Gegenteil. Der Zement sitzt „zu weit“ apikal und befindet sich nun im mittleren (oder gar apikalen) Wurzeldrittel, statt im koronalen…
Auf die Maturogenese (insbesondere im apikalen Drittel) hatte diese Tatsache offenbar wenig Einfluss; trotzdem wäre mein Ziel das MTA weiter koronal zu positionieren.
Anbei ein paar Bilder eines kürzlich durchgeführten Falles mit modifiziertem Behandlungsprotokoll.
Unser aktuelles Behandlungsprotokoll bei diesen Revaskularisierungsfällen erfolgt im Übrigen in Anlehnung an den DG-Endo-Jahrestagungsvortag von Dr. K. Hargreaves (UT-San Antonio) in Berlin 2010.
Wer sich für weiterführende Literatur zu diesem Thema interessiert findet diese u.a. hier oder hier…
