Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.
Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.
Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.
2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.
Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.
Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.
Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.
Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.
Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.
Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.
Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.
Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. Auch nach der chirurgischen Intervention war die klinische Symptomatik nicht abgeklungen. Der Zahn 16 war perkussionsempfindlich, das vestibuläre Gewebe palpatorisch druckdolent und die ursprünglich abgeheilte Fistelung tauchte wieder auf.
Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.
Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.
Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Bereits im August 2014 wurden mir der Patient und die Zähne 46 und 47 zur Revision überwiesen.
Zahn 46 zeigt eine ausgedehnte apikale Läsion, mesial imponiert dass frakturierte und über den Apex geschobene Wurzelkanalinstrument, distal liegt periapikal in der knöchernen Lyse ein metallischer Fremdkörper.
Zahn 47 weist eine unvollständige Wurzelfüllung auf, deren mäßiger Desinfektionsgrad mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Grund für die apikale Parodontitis ist.
Beide Zähne wurden jeweils in gleicher Sitzung behandelt, im Abstand von 10 Tagen konnten beide also in insgesamt 2 Sitzungen behandelt werden.
Ich entschied mich vor der Behandlung bewusst gegen ein DVT, da ich die Lage des periapikal liegenden Fremdmaterials erst klinisch einschätzen wollte.
Im Zahn 46 waren mesial klinisch 2 Fragmente erkennen, das transforaminal steckende Fragment konnte mit einer Kanäle verklebt und so herausdrehend entfernt werden.
Das kleine, distal liegende Fragment erschien nach ausgiebiger CHX-Spülung und Anwendung von Endosonore-Feilen, ultraschall- und schallaktiviertem Spülen, so dass es angesaugt und entfernt werden konnte.
Zur Obturatio kam in allen Kanalsystemen MTA zum Einsatz, periapikal wurde Kollagen mit mäßigem Druck eingebracht, um einerseits ein Widerlager für die Wurzelfüllung zu ermöglichen, andererseits soll die Kollagen-Packung ein Einbluten, die Gefäßeinsprossung und somit den Umbau zu Knochen ermöglichen.
Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt apikal bereits gut verknöchernde Strukturen, eine weitere Heilung ist zu erwarten.
Vor 14 Tagen wurde hier eine Möglichkeit für die temporäre Versorgung von Frontzähnen nach der Entfernung massiver metallischer Aufbauten gezeigt.
Nachfolgend der zweite Teil. Die durch Abkühlen erzielte Einfärbung der DT Illusion Glasfaserstifte erleichtert das Entfernen (Hohlschleifen) der Glasfaserstifte. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation wurde aufgrund der periapikal vorhandenen Knochenkrypte je ein kollagenes Widerlager angelegt, bevor die Obturation mit MTA durchgeführt wurde.
Die Bilder zeigen, dass die temporären Aufbauten nur geringfügig reduziert werden mussten. Der postoperative Verschluss und das Rezementieren der provisorischen Kronen waren daher ohne großen Aufwand durchzuführen.
Das präoperative Einzelbild zeigt den Zustand nach orthogradem Revisionsversuch.
Nach Anlegen der Zugangskavität erschienen zunächst zwei durch eine Dentinwand deutlich getrennte Kanalsysteme, die noch Reste von Obturationsmaterial enthielten. Nach Entfernung des palatinal gelegenen Fremdmaterials konnte apikal kein Foramen visualisiert oder ertastet werden. Ein fast rechtwinkelig vorgenogener Microopener ermöglichte jedoch eine „Bewegung“ der bukkal vorhandenen Guttapercha.
Darauf hin wurde die trennende Dentinwand zwischen B und P mittels Endosonore-Feile des Durchmessers ISO 20 abgetragen. Der Isthmus war mit einer Mischung aus Sealer und Geweberesten gefüllt. Das bukkal gelegene, anresorbierte Foramen hatte an der schmalsten Seite einen Durchmesser von ISO 80.
Nach chemo-mechanischer Irrigation war palatinal deutlich eine iatrogen verursachte Stufe zu sehen, die sehr wahrscheinlich den ersten Revisionsversuch verhindert hatte.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurde das apikale Kanaldrittel mit MTA und die koronalen Wurzelkanalanteile mit warmer Guttapercha obturiert.
Behandlungsfälle wie der gezeigte werfen die Frage auf, ob die Entfernung der beide Kanäle trennenden Dentinwand nicht wegen der damit einhergehenden Schwächung der Wurzelstruktur zu unterlassen sind.
Oftmals erlaubt aber erst die mit der Entfernung einhergehenden Visualisierung der anatomischen Verhältnisse eine suffiziente Desinfektion der feinen Isthmusbereiche. Insbesondere dann, wenn die Originalanatomie,, wie hier durch vorhergehendene Behandlungen stark verändert worden ist (Stufen, Begradigungen).
Die Revision dieser beiden oberen Frontzähne war aufgrund der Entfernung der beiden gegossenen Stiftaufbauten besonders schwierig. Nbene der langen Friktions-Strecke aufgrund der zylindrischen Grundform wiesen beide Aufbauten noch eine zusätzliche palatinale Rotationssicherung in Form eines Pinledges auf.
Da ein zweizeitiges Verfahren vorgesehen war, wurde nach der ersten Sitzung ein temporärer adhäsiver Aufbau erstellt. Dazu kamen die thermosensitiven DT Illusion Glasfaserstifte von VDW zum Einsatz. Aufgrund ihrer Einfärbung bei Abkühlung ist die erneute Darstellung und Freilegung der Kanaleingänge in der zweiten Sitzung deutlich erleichtert.
Drei Jahre nach Revision ist die Ausheilung der periapikalen Pathologie mehr als zufriedenstellend.
Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.
Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.
In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.
6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.
Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.
Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.
Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.
Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.
Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.
26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.
Die Anfertigung eines DVT vor der Durchführung einer endodontischen Revisionsbehandlung hat sich besonders bei Zähnen die bereits eine Resektion mit retrogradem Verschluss „erlebt“ haben als sehr hilfreich erwiesen.
In der Mehrzahl der Fälle ist eine in Länge oder Weite unvollständig Aufbereitung der Kanalsysteme die Ursache für den Misserfolg. Nicht selten finden sich, insbesondere bei oberen Moralen, zusätzlich unaufbereitete Kanalsysteme, in der Regel handelt es sich um MB2.
In solchen Fällen muss auch von einer Kontamination der retrograden Füllmaterialien ausgegangen werden, die zum Teil nicht unmittelbar unter dem Foramen, sondern häufig „versetzt“ eingebracht wurden.
Um eine Lagebestimmung im Raum , die die Voraussetzung für eine vorhersagbare orthograde Entfernung ist, durchführen zu können, wird in unserer Praxis in diesen Fällen immer ein präoperatives DVT durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine apikale Pathologie besteht.
In vorliegendem Fall nach orthograder Revision mit Entfernung aller ortho- und retrograd eingebrachter Füllmaterialien war gleich zu Beginn der Behandlung eine deutliche Reduktion der klinischen Symptomatik zu verzeichnen . Eine vollständige „Missempfindungsfreiheit“ trat jedoch erst kurz vor dem 1-Jahres-Recall auf. Sobald eine erkältungsähnliche Erkrankung vorlag, war Zahn 26 zumindest fühlig. Um vor definitiver prothetischer Neuversorgung eine Aussage zu den apikalen Verhältnissen ermöglichen zu können, wurde 1 Jahr nach Revisionsbehandlung ein hochauflösendes DVT der Region angefertigt.
Bei der Betrachtung der verschiedenen Schnittebenen fällt der allseitig durchgehende Parodontalspalt positiv ins Auge. Lediglich bukkal der mesialen Wurzel ist dieser noch geringfügig erweitert. Insofern kann eine dentogene Ursache der vom Patienten beschriebenen Missempfindung bei Erkältung als unwahrscheinlich erachtet werden.
Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.
Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.
Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.
Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.
Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.
In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.
In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.
Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.
Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.
Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?
Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.
Eine palatinal auftretende Fistelöffnung war der Grund für die Vorstellung dieses Patienten in unserer Praxis. Der Patientt erinnerte sich an einen einige Jahre zurückliegenden chirurgischen Eingriff. Das präoperative Einzelbild zeigte periapikal gelegenes Fremdmaterial, eine Aufhellung im Bereich der palatinalen Wurzel, sowie eine diffuse Aufhellung interradikulär.
Erst im DVT war die unvollständig durchgeführte Resektion der palatinalen Wurzel zu erkennen. Intraoperativ zeigte sich ein unbehandelter MB2. Die palatinale Wurzelfüllung war sehr stark kontaminiert. Das in die iatrogene Perforation hineingewachsene Gewebe verhinderte anfänglich das Visualisieren des apikalen Obturationsmaterials.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelöffnung abgeheilt. Nach ultraschallunterstützter Präparation der Perforationsränder wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers zunächst der palatinale Kanal mit MTA verschlossen. Vor der Aufbereitung der bukkalen Kanalsysteme erfolgte zunächst die Abdeckung des MTA mit einem Flow-Komposit.
Bei der endodontischen Revisionsbehandlung bereits resezierter Zähne ermöglicht das DVT eine wesentlich exaktere Beurteilung der präoperativen Ausgangslage und verbessert somit Planung und Durchführung der vorgesehenen Behandlung.
Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).
Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.
MTA Anwendung Perforationsdeckung
MTA Apexifikation
Revitalisierungstherapie
Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.
Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.
Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.
Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…
Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.
13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:
Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.
Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.
Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.
Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.
Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.
Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.
Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.
Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?
Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?
Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.
In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.
Die Entfernung zementierter Wurzelstifte mit zylindrischen Querschnitt stellt aufgrund der in der Regel großen Friktionsfläche eine besondere Herausforderung dar.
Neben der reinen, mitunter zeitaufwändigen, Desintegration des Befestigungszementes mittels Ultraschall oder dem Entfernen mittels Stiftentfernungs-System eröffnen sich mit der Verwendung der Endo-Guide Hartmetallinstrumente neue Möglichkeiten.
Mithilfe der sehr schlanken, nur 1,5 mm breiten FG-Instrumente kann der koronale Stiftanteil in geringer Zeit reduziert werden und ein vorhandener Zementspalt „aufgearbeitet“ werden. Anschliessend wird der Zementspalt mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 weiter nach apikal verfolgt. Ist aller sichtbarer Zement entfernt, führt der Einsatz kräftigerer Ultraschallansätze dann relativ zeitnah zu einer Lockerung des Wurzelstiftes.
In vorliegendem Behandlungsfall stellte der insgesamt dreifache Zylinder das Problem dar, da direkte Sicht auf den Zementspalt nur nach Reduktion des koronalen Stiftanteils möglich war.
Nach Entfernung der Obturationsmaterialien erfolgte der temporäre Aufbau nach medikamentöser Einlage in der bewährten Reihenfolge:
Das Freilegen des Kanalsystems erfolgt dann in zweiter Sitzung durch den Quarzfaserstift hindurch. Nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers wurde der Wurzelkanal mit MTA obturiert. Der Hohlraum der Zugangskavität wurde nach Insertion eines weitern DT Light Posts adhäsiv verschlossen.
Die endodontische Revisionsbehandlung bereits resizierter Zähne stellt immer dann besondere Anforderungen an die Behandlungsplanung, wenn die Entfernung retrograder Füllmaterialien vorgesehen ist.
Um die oftmals nicht unter dem Neo-Foramen gelegenen retrograden Füllmaterialien auch ohne direkte Sicht entfernen zu können, ist es hilfreich deren genaue Lage durch eine dreidimensionale präoperative Diagnostik bestimmen zu können. Die zweidimensionale Diagnostik alleine reicht dazu nicht aus.
Wenngleich die Entfernungsnotwendigkeit mitunter kontrovers diskutiert wird, befürwortet der Autor den Entfernungsversuch in jedem Fall zu unternehmen, da sich auf den retrograden Füllmaterialien einer nicht erfolgreichen Resektionsbehandlung in den meisten Fällen deutliche Spuren einer bakteriellen Kontamination zeigen.
Nach der Entfernung der intrakanalär vorhandenen Obturationsmaterialien und eventuell vorhandener Fremdmaterialien (in diesem Fall ein Amalgampartikel und eine frakturierte Hedströmfeile) kann in aller Regel das Neo-Foramen unter dem Dentalmikroskop visualisiert werden.
Anhand des DVT ist eine Lagebestimmung einfach möglich. Die zur Entfernung eingesetzte Endosonore-Feile der Größe ISO 20 wird im apikalen Anteil entsprechend vorgebogen um quasi „um die Ecke“ arbeiten zu können. Mit geringer Energieeinstellung (VDW Ultra Stufe 20, P5 Stufe 2) wird mit kurzen Ultraschallimpulsen das Retrofüllmaterial gelöst und anschliessend nach koronal herausgespült.
Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen. Gelöste Teile können mit ebenfalls vorgebogenen Microopenern oder Microdebridern aus dem Periapikalbereich herausbewegt werden.
In vorliegendem Fall wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt. Nach Fragmententfernung und Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden alle Kanäle nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert. Die präoperativ vorhandene Fistelung war nach medikamentöser Einlage bereits nach der ersten Sitzung verschlossen, der Zahn beschwerdefrei.
Die Verlaufskontrolle wird zeigen, ob es zu einer Ausheilung der periapikalen Lyse kommen wird.
Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.
3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.
Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.
Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.
In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.
Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.
Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.
Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.
Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.
Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.
Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.
In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.
Die junge Patientin stellte sich erstmals 10 Monate nach einem an Zahn 21 erlittenen Frontzahntrauma vor. Ausser einer unkomplizierten Kronenfraktur, die bereits alio loco mittels Komposit versorgt worden war, zeigte der Zahn eine geringe vestibuläre Druckdolenz und war achsial und lateral perkussionsempfindlich.
Zwei Monate vor der Erstvorstellung hatten starke Beschwerden eingesetzt, woraufhin in der Praxis des Hauszahnarztes nach Trepanation des Zahnes eine Einlage mit CaOH2 und der temporäre Verschluss mit Glasionomerzement erfolgte.
Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung ein im Vergleich zum alio loco angefertigten Bild unmittelbar nach Trauma kein weiteres Voranschreiten des Wurzelwachstums.
Aufgrund des weit offenen Foramens wurde trotz der bereits erfolgten Applikation von CaOH2 der Versuch einer regenerativen Therapie unternommen.
CaOh2 soll nach den bisher zur Verfügung stehenden Erkenntnissen negative Auswirkungen auf die in der apikalen Papille befindlichen Stammzellen (SCAP) haben. In der ersten Behandlungssitzung zeigte sich nach initialer Irrigation jedoch apikal ein deutlicher „Gewebestumpf“. Da ein Stillstehen des weiteren Wurzelwachstums im jetzigen Stadium die mechanische Prognose des Zahnes langfristig deutlich kompromittieren würde, wurde der Behandlungsplan einer Apexifikation mit MTA nach kurzer Abstimmung mit den Eltern intraoperativ zugunsten einer möglichen Apexogenesis abgeändert.
Nach Entfernung der CaOH2-Reste und intensiver ultraschallunterstützter Irrigation mit NaOCl wurde eine antibiotische Paste, bestehend aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
10 Tage später war der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Nach Spülung mit EDTA und Entfernung der antibiotischen Einlage wurde mit einem Microopener eine Blutung aus der apikalen Papille induziert. Da die Anästhesie bei diesem Vorgehen in der zweiten Sitzung mit adrenalinfreiem Anästhetikum erfolgt, war das Kanallumen bald mit dem aufsteigendem Blut gefüllt. Bis hier hin schien alles optimal zu verlaufen.
Um die Applikation des MTA zu erleichtern, wurde eine dünne Kollagenabdeckung zugeschnitten und auf das Koagulum platziert. Nach kurzer Zeit war das Kollagen mit Blut durchtränkt. Und jetzt wurde es schattig.
Offensichtlich war das Koagulum noch nicht stabil genug, denn das nach der Erstellung der MTA Abdeckung angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche, nahezu zylindrische Extrusion des MTA -Plugs in das Koagulum.
4 Monate nach Abschluss der Behandlung war der Zahn weiterhin beschwerdefrei. Ein Voranschreiten des Wurzelwachstums konnte radiologisch nicht beobachtet werden.
Der Schatten schien das anfängliche Licht zu verdrängen.
Heute nun das Recall 14 Monate nach Behandlung. Zur großen Freude des Verfassers zeigte der Zahn neben einem normalen Klopfschall und fehlenden klinischen Symptomen ein deutlich vorangeschrittenes Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum.
Über die weitere Entwicklung wird an dieser Stelle berichtet werden.
Die präoperativen Röntgenbilder zeigten deutlich das für einen Silberstift typische Bild.
Während im koronalen Wurzeldrittel und auch apikal deutlich Befestigungszementreste zu erkennen sind scheint der Stift das mittlere Kanaldrittel vollständig auszufüllen. Einige Jahre nach der zweiten Wurzespitzeresektion hatte der Zahn vor einigen Monaten eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit entwickelt. Klinisch zeigte sich zudem im Vestibulum eine palpatorische Druckdolenz.
Nach Entfernung der Metallkeramikrone erwies sich die vorhandene Zementaufbaufüllung als „etwas“ undicht. Nach Grobpräparation konnte nach Aufkleben eines bukkal gelegenen „Komposit-Bauches“ Kofferdam appliziert werden. Mittels Ultraschallansätzen wurde der koronale Teil des Silberstiftes vorsichtig aus dem Befestigungszement „herausgeschält“.
Unglücklicherweise war der im Vergleich zum Kanallumen deutlich schmalere Stift schräg zur Zahnachse einzementiert worden. Während die Zementfuge im koronalen Drittel nach labial eine dickere Schichtstärke aufwies verjüngte sich diese weiter apikal um im mittleren Drittel labial nicht mehr vorhanden zu sein. Der Stift lag direkt der Kanalwand an.
Zu diesem Zeitpunkt musste die ursprüngliche Planung, den Stift lateral zu passieren und ihn anschliessend mittels einer eingeklebten Hohlkanüle in toto zu entfernen, aufgegeben werden. Der koronale Stiftanteil wurde bis zur nun palatinal gelegenen Zementfuge gekürzt. Anschliessend konnte der Befestigungszement bis ins apikale Wurzeldrittel entfernt werden, ohne den Silberstift dabei zu zerspanen. Ein Ausbohren hätte mit Sicherheit zu einer unerwünschten Verteilung von Silberpartikeln in den Periapikalbereich geführt.
Nach etwas mehr als 60 Minuten war es dann soweit. Der Stift hatte ein Einsehen und kam im Ganzen heraus. Deutlich zu ist die vom Chirurgen gewählte schräge Resektionsrichtung zu erkennen.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung erfolgte eine medikamentöse Einlage sowie der temporäre adhäsive Aufbau unter Verwendung eines DT Illusion Quarzfaserstiftes und die Versorgung mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium.
In der nächsten Sitzung konnte auf das Belegen des Zahnes mit einer Kofferdamklammer verzichtet werden. Der Kofferdam wurde mittels Flow-Komposit am Zahn befestigt. Eine Klammer auf dem nächstgelegenen Prämolaren sorgte für den Halt.
Vor Obturation wurde aufgrund des sehr großen knöchernen Defektes ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt. Der Wurzelfüllung mit MTA schloss sich der dentinadhäsive Aufbau und das Rezementieren des Langzeitprovisoriums an.
Warum kein DVT?
Das präoperative Röntgenbild ließ eine Silberstift“versorgung“ vermuten. Im Gegensatz zu Objekten aus Titan verursachen stark röntgenopake Materialien wie Silber unerwünschte Aufhärtungsartefakte die eine Beurteilung der für die Entfernungsstraegie wichtigen Details (hier Lage der Zementfuge) in der Regel unmöglich machen.
Die Primärbehandlung liegt ca. 8 Jahre zurück. In Folge eines Frontzahntraumas mit komplizierter Kronenfraktur wurde an diesem mittleren Schneidezahn 1 Jahr nach dem Trauma eine tiefe Pulpotomie durchgeführt. Der koronal des vitalen Pulpagewebes gelegene Kanalhohlraum wurde alio loco in lateraler Kompaktion und unter Verwendung von viel Sealer mit Guttapercha gefüllt, der Zahn koronal in Adhäsivtechnik aufgebaut.
Im Rahmen der Versorgung des Zahnes mit einer vollkeramischen Teilkrone wurden Röntgenbilder angefertigt, die im Vergleich zu den regelmässig durchgeführten radiologischen Kontrollen neben einer apikalen Aufhellung und einer anresorbierten Wurzelspitze auch eine kugelige Erweiterung des Kanalhohlraumes im unteren Wurzeldrittel zeigen. Abgesehen von einer geringen achsialen Perkussions-empfindlichkeit lagen keine weiteren klinische Symptome vor.
Nach dem Entfernen der vorhandenen Obturationsmaterialien konnte etwas oberhalb des Foramens im Bereich der kugeligen Kanalerweiterung ein gut vaskularisiertes Weichgewebe dargestellt werden. Unter großvolumiger Spülung mit NaOCl und dem Einsatz von Handinstrumenten konnte das Gewebe entfernt und apikal ein unregelmässiges Foramen mit einem minimalen Durchmesser von ISO 120 dargestellt werden.
Auf eine zweiwöchige Einlage mit CaOH2 erfolgte die Obturation des Kanalsystems mit kollagenem Widerlagers und MTA. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes adhäsiv restauriert.
Unter Berücksichtigung der Anamnese und aller erhobenen Befunde scheint es durch den langandauernden infektiösen Reiz zu einer internen Resorption gekommen sein, die ihren Ausgang im verbliebenen apikalen Pulpastumpf genommen hat.
Die Resorption der Wurzelspitze hingegen ging von peripikalem Gewebe aus; eine Reaktion wie man sie häufig an Zähnen mit apikalen Parodontitiden findet.
Beim Anblick des Röntgenbildes des überweisenden Kollegen kamen mir starke Zweifel, ob sich der Stift an 11 entfernen lässt, ohne dass es zu einer den Zahnerhalt gefährdeten Längsfraktur kommt. Die Krone nebst sporadisch auftretender Fistelung war schon einige Jahre in situ.
Nach Vorgespräch und Rücksprache seinem Behandler entschied sich der Patient zu einem Erhaltungsversuch. Das kurzfristige Ein-Jahres-Ergebnis lässt hoffen.
Zur Entfernung des Stifts kam das an dieser Stelle schon öfters beschrieben Thomas-System zum Einsatz. Aufgrund einer im apikalen Drittel befindlichen lateralen Perforation gestaltete sich das Einbringen des kollagenen Widerlagers und des MTA besonders schwierig. Eine kleine laterale Extrusion liess sich nicht vermeiden.
Die provisorische Versorgung erfolgte mittels dentinadhäsivem Stiftaufbau, durch den hindurch in der Obturationssitzung der erneute Zugang gelegt wurde.
Auch hier, wie im Fall von letzter Woche erwähnt, ist es die mechanische Prognose die über Wohl oder Wehe entscheiden wird.
Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig: massive Metallstifte, 11 und 21 bereits 2x resiziert, seit ca. 6 Monaten zunehmende Druckdolenzen vestibulär.
Zudem an 21 vestibulär eine isolierte Sondierungstiefe von 7mm. Eine vertikale Wurzelfraktur erschien sehr wahrscheinlich und damit der Erhalt zumindest von 21 sehr fraglich.
Die alio loco ausgesprochene Empfehlung von 2 Einzelimplantaten ist angesichts der präoperativ zu stellenden endodontischen Prognose nachzuvollziehen, birgt allerdings bei relativ hoher Lachlinie ästhetische Risiken.
Nach ausführlicher Beratung entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Nach nunmehr 6 Monaten scheint es die richtige Entscheidung gewesen zu sein:
Beide Stifte „schwammen“ präoperativ in den Kavitäten. Am Herausfallen wurden sie nur durch den als Aufbaumaterial verwendeten Laborkunststoff (im Bild rot) gehindert. Periapikal zeigten sich ausgedehnte knöcherne Krypten. Zahn 21 war zudem bei der Präparation des Stiftbettes nach palatinal perforiert worden.
Beide Zähne wurden zweizeitig behandelt. Als temporäre Versorgung diente unter dem stuhlgefertigten Provisorium ein adhäsiv befestigter Glasfaserstift sowie ein dentinadhäsiver Aufbau. In der 2. Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang zum Kanalsystem durch diesen Aufbau hindurch angelegt. Die Obturation wurde nach Anlegen eines periapikalen kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus durchgeführt.
6 Monate postoperativ zeigen sich bereits deutlich verbesserte periapikale Verhältnisse. Die Sondierungstiefe vestibulär an 21 beträgt nunmehr 3 mm.
Hinsichtlich der röntgenologischen „Ästhetik“ stören nur die bei der Unterschichtung der laborgefertigten Schalenprovisorien reichlich in den Provisorienkunststoff „eingegliederten“ Luftblasen.
Zustand nach zweimaliger Resektion, starker Substanzverlust, Sekundärkaries: eine Ausgangssituation, wie man sie sich „besser“ nicht wünschen könnte.
Die Frage des vom Oralchirurgen überwiesenen Patienten, ob dieser Zahn erhaltungsfähig wäre, liess sich nur Schritt für Schritt klären. Die Ursachen für die persistierende apikale Parodontitis waren schnell gefunden:
Die stark randspaltige Goldgussfüllung mit ausgedehnter Sekundärkaries harmonierte gut mit der nicht wandständigen Wurzelfüllung. Zudem war ein mesiobukkales Kanalsystem unaufbereitet geblieben. Nach dentinadhäsivem Aufbau, chemo-mechanischer Aufbereitung und einer CaOH2-Einlage heilte die mesiobukkal gelegene Fistelöffnung vollständig ab.
Die Obturation der Kanalsysteme mit MTA erfolgte aufgrund ausgedehnter apikaler Lysen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers.
Die röntgenologische Kontrolle nach einem Jahr zeigt eine fast vollständige Ausheilung der apikalen Parodontitis.
Hoffnungslos, das war das Wort das mir spontan beim Betrachten des Röntgenbildes von Zahn 45 einfiel. Ein Wort das auch sehr gut zu 46 und 47 passen würde.
Zahn 47 wies eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel auf, 46 war tief zerstört und Zahn 45 ….
Zustand nach WSR vor ca. 8-9 Jahren. Seitdem beschwerdefrei, nun aber seit 2 Wochen eine Fistelung mesial von 45 . Das retrograde Verschlussmaterial war deutlich disloziert. Der Zahn zeigte nur eine geringe Lockerung jedoch eine deutliche Aufbissempfindlichkeit. Meiner Empfehlung einer implantologischen Lösung des Problems wollte der fast 80-jährige Patient nicht folgen ohne vorher einen Erhaltungsversuch unternommen zu haben.
Nach Entfernung der prothetischen Krone konnte der massive Stiftaufbau mit Hilfe des Thomas-Systemsproblemlos entfernt werden. Nach großvolumiger Spülung mit CHX gelang es das dislozierte retrograde Verschlussmaterial unter dem Dentalmikroskop zu visualisieren.
Da die Zementpartikel größer als der apikale Kanaldurchmesser waren, wurden die Zementpartikel mittels Ultraschall zerteilt. Trotz hartnäckigem Bemühen gelang es nicht alle Partikel aus dem Periapikalbereich zu entfernen.
Die Idee einer adhäsiven provisorischen Versorgung des Zahns um eine medikamentöse Einlage zu ermöglichen wurde nach kurzem Abwägen der Vor- und Nachteile verworfen. Der ausgedehnte knöcherne Defekt birgt die Gefahr einer Verschleppung von CaOH2 in das periapikale Gewebe, das erneute Anlegen der Zugangskavität führt zu, wenn auch geringfügigem, erneutem Hartsubstanzverlust. Daher wurde die Behandlung in einer Sitzung durchgeführt.
Nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation mit MTA Angelus. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv aufgebaut und mit einer provisorischen Krone versorgt.
In weiteren Behandlungssitzungen wurde Zahn 46 adhäsiv aufgebaut und endodontisch versorgt, die mesiale Wurzel von Zahn 47 entfernt, die distale Wurzel ebenfalls endodontisch behandelt und laborgefertigte Langzeitprovisorien eingegliedert.
Das 14 Monatsrecall zeigt eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung. Der Zahn zeigt keine erhöhte Beweglichkeit und normale Sondierungstiefen. Die Fistelung war 1 Woche postoperativ verschlossen.
Sicherlich kein Behandlungsfall aus dem geschlossen werden kann, dass stark kompromittierte Zähne in jedem Fall erhalten werden können. Darüber hinaus ist die Nachbeobachtungszeit als kurz zu bezeichnen und das Risiko einer Längsfraktur sicherlich hoch.
Aber der Fall zeigt zu welchen regenerativen Leistungen unser Organismus in der Lage ist, wenn wir die entsprechenden Umgebungsbedingungen schaffen können.
Und ich hoffe der Patient erscheint regelmässig zum Recall.
Fragt man im Kollegenkreis welche Zähne endodontisch am einfachsten zu behandeln seien, so wird man in der Regel als Antwort “ Oberkiefer Frontzähne“ hören. Eigentlich ein No-Brainer. Oder? Offensichtlich nicht.
Denn gleichzeitig finden sich gerade in dieser Zahngruppe erstaunlich viele resizierte Zähne. Was zum Teil damit zusammen hängen mag, dass diese Zähne für einen endochirurgischen Eingriff gut zugänglich sind. Andererseits muss die vorangegangene Primärbehandlung an diesen „einfachen“ Zähnen fehlgeschlagen sein. Zumindest ist dies zu vermuten, da sich die meisten Patienten einem solchen Procedere nicht aus reiner Vergnügungssucht aussetzen werden.
Folgender Behandlungsfall zeigt, dass auch nach einer nicht erfolgreichen chirurgischen Revisionstherapie der Erhalt von stark kompromitierten Zähnen mit den derzeit zur Verfügung stehenden Techniken und Materialien möglich ist.
Zahn 22 wurde vor ca. 6 Jahren aufgrund persistierender Beschwerden resiziert. Klinisch und radiologisch zeigten sich dennoch Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis. Die orthograde Revisionstherapie erfolgte in 2 Sitzungen. Aufgrund der ausgedehnten apikalen Knochenkrypte wurde vor der Obturation mit MTA ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Das Röntgen-Recall zeigt bereits nach 7 Monaten eine deutliche Ausheilungtendenz. Beide Zähne sind seit der orthograden Revision klinisch vollkommen beschwerdefrei.
Externe Resorptionen können nicht nur in Folge eines traumatischen Geschehens beobachtet werden, sondern treten auch häufig bei Zähnen auf, die ausgedehnte apikale Parodontitiden aufweisen. Der Verlust der apikalen Konstriktion durch Resorptionsvorgänge kann häufig beobachtet werden. In vorliegendem Fall wurde bei einer Routinekontrolle an Zahn 15 eine ausgedehnte periapikale Läsion entdeckt die mit einem Verlust eines Großteils der mesialen Kanalwand einher ging. Der Zahn war bislang noch nicht endodontisch behandelt worden.
Bereits auf dem von der überweisenden Kollegin mitgeschickten Messaufnahme ist ein resorptives Geschehen zu vermuten.
Nach Anlegen der Zugangskavität und Darstellung des Kanalverlaufs konnte unter dem Dentalmikroskop recht schnell die durch das resorptive Geschehen verursachte Perforation visualisiert werden. Aufgrund einer schwer zu stillenden Blutung erfolgte zunächst eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Beim zweiten Behandlungstermin 2 Wochen später, kam es zu keiner Blutung mehr. Mit einem vorgebogenem Microopener wurde versucht unter Kontakt zur distalen Kanalwand einen eventuell noch vorhandenen Originalkanal zu instrumentieren. An dieser Stelle wird deutlich, wie hilfreich an dieser Stelle eine dreidimensionale Darstellung gewesen wäre, die mit großer Wahrscheinlichkeit bereits präoperativ das Ausmass der resorptiven Zerstörung hätte erkennen lassen.
Nachdem klar wurde, dass apikal der Perforation kein Wurzelkanal mehr existierte, wurde nach Erstellen eines kollagen Widerlagers bis zur Perforationsstelle mit MTA obturiert. Das Gestalten eines Widerlagers bei lateralen Defekten gestaltet sich technisch recht schwierig. Eine ausreichende Verdichtung des Kollagens ist nicht immer zu erreichen, sodass es in der Folge zu einer geringen Extrusion von MTA kommen kann.
Der Patient wurde bereits präoperativ darüber informiert, dass es sich um einen Erhaltungsversuch handelt und unter Umständen ein chirurgischer Eingriff folgen muss.
Das Röntgenbild nach 8 Monaten zeigt eine in Ausheilung begriffene Läsion. Der Zahn ist klinisch symptomlos. Weitere Kontrollen werden zeigen, ob es gelungen ist, das resorptive Geschehen vollständig zu stoppen.
Erst kürzlich wurde hier auf Wurzelspitze über den geringen Standard in der präendodontischen temporären Versorgung berichtet.
Hier ein weiteres Beispiel. Angesichts der ausgedehnten Sekundärkaries aufgrund einer suboptimalen temporären Versorgung der palatinalen Zugangskavität mittels Fermit (weichbleibendes Komposit) verwundert das periapikale Geschehen nicht. Bei der 24-jährigen Patientin war vor 1 Jahr Zahn 21 endodontisch versorgt worden. Wegen anhaltender Beschwerden erfolgte eine Wurzelspitzenresektion. Zahn 21 war weiterhin druckdolent und zeigte eine zunehmende Grauverfärbung.
Nach Entfernung der provisorischen Verschlussfüllung, die sich nach ca. 0,3 Sekunden zusammen mit dem rotierenden Instrument in der Zugangskavität drehte stellte sich der Zahn im Inneren vollkommen kariös dar.
Nach Kariesentfernung und dentinadhäsiver Verstärkung der klinischen Krone erfolgte die Revision der Wurzelfüllung und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
In einer zweiten Behandlungssitzung erfolgte nach Erstellen eines periapikalen kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA sowie der dentinadhäsive Verschluss bis ca. 1 mm unterhalb des Gingivaniveaus.
Der koronale Hohlraum wurde teilweise mit Cavit verschlossen um in einer weiteren Sitzung die Möglichkeit einer internen Aufhellung zu erhalten. Eine Beurteilung der Zahnfarbe war in der Obturationssitzung nicht möglich. Der temporäre Verschluss erfolgte anschliessend wieder adhäsiv.
Das Erstellen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen ist eine Massnahme, die in unserer Praxis immer dann zum Einsatz kommt, wenn im periradikulären Raum oder im Bereich von Perforationen größere knöcherne Defekte bestehen, die ein massives Überpressen des Obturationsmaterials (MTA) wahrscheinlich werden lassen.
Da es im Periapikalbereich selten trockene Verhältnisse gibt, scheidet medizinischer Gips als Material für ein Widerlager aus, da die aus dem Gewebe hinzukommende Feuchtigkeit ein Abbinden unmöglich macht. Das Einbringen von kleinen Kollagenvliespartikeln bietet die Möglichkeit ein verlässliches Widerlager zu erstellen, ohne daß selbst nennenswerte Mengen von Feuchtigkeit dies behindern.
Das Einbringen dieser kleinen Kollagenstückchen kann jedoch mitunter sehr zeitaufwändig sein und eine wirkliche Geduldsprobe darstellen. Bereits das Einbringen in die Kavität hat so seine Tücken: das Kollagen klebt sofort am Einbringinstrument an, wenn dieses nicht absolut trocken ist.
Wird das Kollagen mit einer Pinzette eingbracht, so muss darauf geachtet werden, dass der Pinzettendruck nicht zu groß ist, da anderenfalls das Kollagen in den Vertiefungen der Pinzettenbranchen hängen bleibt.
Neben der Methode, die in Christoph Kaadens Video zu sehen ist (er bringt das Kollagen mit Hilfe eines S-Kondensors ein) hat sich in unserer Praxis eine mit einfachen Hilfsmitteln modifizierte College-Pinzette bewährt.
Mit Hilfe eines in ein Technik-Handstück eingespannten Heatless-Steins wird die Zahnung der Branchen entfernt und die bearbeitenden Stellen mit einem Gummipolierer geglättet und poliert.
Die so modifizierte Pinzette ermöglicht ein sicheres Fassen der Kollagenstücke, ohne dass diese an der Pinzette anhaften.
Insbesondere bei der Anreichung durch die Mitarbeiterin ein großer Vorteil, da hier die sichere Übergabe der das Kollagen haltenden Pinzette im Vordergrund stehen muss.
Im Notdienst (Praxis in einer großen deutschen Stadt) wurde der Zahn 16 trepaniert.
Eigentlich sollte der Zahnnerv abgestorben sein. Trotzdem blutete es massiv nach Trepanation.
Immerhin konnten 3 Kanäle „gefunden“ werden.
Wieder zu Hause Vorstellung beim Hauszahnarzt.
Hier erneute Trepanation und die Vermutung dass etwas nicht stimmt. Überweisung wegen Verdacht auf das Vorliegen einer Perforation.
So kam der Patient zu uns.
Die mitgeschickten Röntgenbilder sprechen eine deutliche Sprache:
Im Vergleich zum Bild von 2008 liegt eine völlige Zerstörung des Pulpakammerbodens vor, das alio loco eingebrachte Messinstrument zeigt eine nicht mittenzentrierte Lage.
Nach entsprechender Aufklärung, Erläuterung des Heil-und Kostenplans wurde durch Umorganisieren noch am gleichen Tag ein Behandlungstermin ermöglicht.
Das ganze Ausmass der Perforation zeigt sich nach der Entfernung der provisorischen Verschlussfüllung .
Der Pulpakammerboden fehlt vollkommen, alle Kanaleingänge weisen Überhänge des Pulpakammerdachs auf. Instrumentiert scheint lediglich der palatinale Kanal zu sein.
Der Knochen im Bereich der Perforation säuberlich an 5 Stellen perforiert. Zum Teil ISO Durchmesser 50, wie die später zur Schaffung eines kollagenen Widerlagers verwendeten Plugger zeigen.
Nach Reinigung der Perforationsränder, großvolumiger CHX-Spülung und Entfernung der in den periapikalen Knochen eingepressten Reste der medikamentösen Einlage wurden die Perforationen im Knochen mit Kollagen verschlossen, um eine Extrusion des MTA zu verhindern.
Es erfolgte die Abdeckung der Perforation mit MTA.
Ein Folgetermin wurde ebenfalls kurzfristig vereinbart.
Der Anruf am nächsten Tag beim Patienten ergab eine völlige Beschwerdefreiheit des behandelten Zahns. „Vielen Dank für die hervorragende Behandlung“.
Soweit, so gut.
Dann die Mitteilung des Patienten, er wünsche die weitere Wurzelkanalbehandlung von seinem Hauszahnarzt durchführen zu lassen.
Die Überweisung habe nur die Perforationsdeckung zum Ziel gehabt.
Und ob ich versichern könne, dass es nun gefahrlos möglich sei, mit der Wurzelkanalbehandlung weiterzumachen.
Und ob es nicht die Möglichkeit gäbe, daß ich in der geplanten Sitzung den 4. Kanal gerade soweit darzustelle, dass dann der Hauszahnarzt die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchführen könne.
