von Ronald Wecker
Die endodontische Revisionsbehandlung bereits resizierter Zähne stellt immer dann besondere Anforderungen an die Behandlungsplanung, wenn die Entfernung retrograder Füllmaterialien vorgesehen ist.
Um die oftmals nicht unter dem Neo-Foramen gelegenen retrograden Füllmaterialien auch ohne direkte Sicht entfernen zu können, ist es hilfreich deren genaue Lage durch eine dreidimensionale präoperative Diagnostik bestimmen zu können. Die zweidimensionale Diagnostik alleine reicht dazu nicht aus.
Wenngleich die Entfernungsnotwendigkeit mitunter kontrovers diskutiert wird, befürwortet der Autor den Entfernungsversuch in jedem Fall zu unternehmen, da sich auf den retrograden Füllmaterialien einer nicht erfolgreichen Resektionsbehandlung in den meisten Fällen deutliche Spuren einer bakteriellen Kontamination zeigen.
Nach der Entfernung der intrakanalär vorhandenen Obturationsmaterialien und eventuell vorhandener Fremdmaterialien (in diesem Fall ein Amalgampartikel und eine frakturierte Hedströmfeile) kann in aller Regel das Neo-Foramen unter dem Dentalmikroskop visualisiert werden.
Anhand des DVT ist eine Lagebestimmung einfach möglich. Die zur Entfernung eingesetzte Endosonore-Feile der Größe ISO 20 wird im apikalen Anteil entsprechend vorgebogen um quasi „um die Ecke“ arbeiten zu können. Mit geringer Energieeinstellung (VDW Ultra Stufe 20, P5 Stufe 2) wird mit kurzen Ultraschallimpulsen das Retrofüllmaterial gelöst und anschliessend nach koronal herausgespült.
Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen. Gelöste Teile können mit ebenfalls vorgebogenen Microopenern oder Microdebridern aus dem Periapikalbereich herausbewegt werden.
In vorliegendem Fall wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt. Nach Fragmententfernung und Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden alle Kanäle nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert. Die präoperativ vorhandene Fistelung war nach medikamentöser Einlage bereits nach der ersten Sitzung verschlossen, der Zahn beschwerdefrei.
Die Verlaufskontrolle wird zeigen, ob es zu einer Ausheilung der periapikalen Lyse kommen wird.
Tolle fotografische Dokumentation einer hervorragenden Behandlung! Ist das schon eine definitive Krone (distal gefällt mir der Randschluß nicht) oder ein Provisorium? Was für eins? Danke!
Laut Herrn Wecker ist es ein stuhlgefertigtes PV. Bis zum ersten Rö Recall wird es in einer weiteren Sitzung optimiert und definitiv zementiert, was aufgrund der gingivalen Irritation (Kofferdam Klammer, Ginigvektomie) und der nachfolgenden Blutung in der Obturationssitzung nicht zufriedenstellend durchzuführen war.
Herzliche Grüße
Jörg Schröder
Schöner Fall, Herr Wecker!
Ganz besonders gefreut hat mich, dass Sie explizit schreiben:
„Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen“
Sie sind, wenn ich das richtig verstehe, also bemüht, auch jenseuts des Apex zu desinfizieren. Dabei gehe ich davon aus, dass Ihnen sicher bewusst ist, dass CHX in vivo leider nicht das hält, was es in vitro versprochen hat.
Dabei fällt mir ein, was ich gerade aus Münster von einem Kurs von Prof. Schäfer gehört habe. Die Quelle scheint mir vertrauenswürdig, aber man weiß ja nie. Die Aussagen, die ich jetzt mache, sind also noch nicht von dritter Seite bestätigt. Aber vielleicht weiß ja einer der hier versammelten Spezialisten mehr? Also:
Prof. Schäfer empfielt neuerdings, bei apikalen Ostitiden die Überinstrumentation, um (sic!) die im periapikalen Bereich vorhandenen Bakterien abzutöten. Das ist, wenn es denn stimmt, eine ziemliche Drehung um mindestens 180 Grad, galt doch bisher, dass der Infekt auf die Wurzelkanäle beschränkt ist. Um dieses neue Ziel zu erreichen empfiehlt er das Spülen mit NaOCl. Die Konzentration wurde mir leider nicht berichtet. Er benutzt auch keine Nadeln mit seitlichem Ausgang mehr, sondern solche mit geradem Ausgang, um bis ca. 4mm über die Nadelspitze hinaus spülen zu können. Auf die Frage nach unerwünschten Nebenwirkungen (das die kommt, darauf kann man sich ja inzwischen verlassen), berichtete er, dass sie die wohl insbesondere in Form von Schmerzen hätten, wobei der Eindruck enstand: Nicht zu knapp.
Natürlich freue ich mich (wenn das alles stimmt), dass Prof. Schäfer nunmehr zumindest was die Abweichung in der Mechanik betrifft, mein Protokoll übernommen hat. Befremdet bin ich allerdings über das Spülen mit NaOCl jenseits des Apex. Das kann man, wenn man es wegen des Adrenalinkicks denn unbedingt braucht, vielleicht still und heimlich machen. Man kann es doch aber nicht lehren. Es scheint dann ja nur noch eine Frage der Zeit, bis es zu einem schweren Zwischenfall kommt. In der Haut des Kollegen möchte ich dann nicht stecken, und auch nicht in der desjenigen, der ihn das gelehrt hat.
Aber vielleicht (hoffentlich) ist der Kollege, der mir das berichtet hat, ja auch für einen kleinen Moment eingenickt und hat deshalb nicht mitbekommen, dass er in diesem Fall genau wie Sie niedrigprozentiges CHX benutzt. Aber woher dann die Schmerzkomplikationen?
Vielleicht kann das ja hier jemand aufklären. Ich wäre wirklich sehr daran interssiert.
Einen weiteren Bericht erhielt ich über Prof. Hülsmann. Er soll im Gegensatz dazu weiterhin behaupten, dass der Infekt streng auf die Hauptkanäle begrenzt sei, weshalb es völlig überflüssig sei, die Nebenkanäle zu desinfizieren, weil da ja vitales, entzündungsfreies Gewebe drin sein. Das sei histologisch ausreichend untersucht und bestätigt.
Wenn man das einmal auf Anantomie übersetzt, postuliert er damit quasi eine anatomische Struktur im Sinne einer die Wurzelkanäle auskleidenden bakterienundurchlässigen Membran, die bisher allerdings noch nicht nachgewiesen wurde. Was sonst sollte die Bakterien denn daran hindern, die Nebenkanäle und die Tubuli zu penetrieren? Ganz im Gegenteil ist seit langem histologisch belegt, dass man bereits bei klinisch vermeintlich astreiner VitE in vielen Fällen in den Nebenkanälchen histologisch bakteriell infiziertes Gewebe bis hin zu kleinen Abszessen nachweisen kann.
Hüllsmanns Beweisführung für seine These ist nachgerade verblüffend: So würde man, wenn es anders wäre, ja ständig parodontale Probleme haben. Haben wir die denn nicht überreichlich? Ein Immunsystem scheint er im Gegensatz dazu nicht zu postulieren.
Herzliche Grüße
Rüdiger Ossswald
Sehr geehrter Herr Oswald,
ich werde Ihre wohlwollende Beurteilung an Herrn Wecker weitergeben.
Hinsichtlich der Intention Herrn Weckers mit CHX zu spülen muss ich Sie leider enttäuschen: Es geht nur um die durch Flüssigkeitsbewegung induzierte Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien die zuvor mit Handinstrumenten mobiliert, aber nicht nach orthograd entfernt werden konnten. Dazu ist sicher auch sterile Kochsalzlösung geeignet. Der Gedanke periapikaler Desinfektion mit intentioneller Überinstrumentierung liegt Herrn Wecker fern.
Zu den von Ihnen kolportierten Äusserungen der beiden Hochschullehrer kann leider weder ich noch Herr Wecker etwas Erhellendes beitragen.
Die Spülung mit CHX hatte in vorgestelltem Fall rein mechanische Gründe. Zudem besteht bei der Verwendung rosa eingefärbten CHX keine Verwechselungsgefahr mit anderen in der Praxis eingesetzten Spüllösungen.
In der Hoffnung zur Klärung beigetragen zu haben verbleibe ich
mit herzlichen Grüßen
Jörg Schröder
Herzlichen Dank, Herr Schröder,
tut mir leid, aber Ich hatte gemeint, Herr Wecker hätte etwas was von CHX statt NaOCl geschrieben, wegen möglicher Nebenwirkungen. Das hatte ich offensichtlich mit NaCl verwechselt.
Viele Grüße
Rüdiger Osswald
Als Außenstehende kann ich nur sagen, dass ich es sehr schön finde, mal zu sehen, dass „Timbuktu“-Vertreter mit Vertretern der modernen Endodontie auch höflich miteinander umgehen können. ;-) Das ist auf zahlreichen Internetseiten (eigentlich den meisten, die ich kenne) sehr anders, da wird verbal geschlagen, getreten und gespuckt. ;-) Das spricht für mich wieder einmal für die Qualität der WURZELSPITZE als Angebot im Netz. Danke dafür und danke natürlich auch an die Moderatoren!
Ich bin auch erleichtert, Frau Färber, dass es endlich so weit ist.
Herzliche Grüße
Rüdiger Osswald