Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall. Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt. Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.
Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:
Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials CaOH Einlage
Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR
Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung. Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt. In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.
Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.
Die Betrachtung der gesammelten Röntgenaufnahmen dieses in der Vergangenheit laut 32-jährigem Patienten schon zweimal resizierten Zahnes 32 dokumentiert das interessante Verschwinden der retrograden Füllungen.
Übrig geblieben sind die kreisrunden Kavitäten und eine sich zunehmend ausdehnende apikale Aufhellung.
Klinisch imponiert eine deutliche labile Schwellung, die bereits von extraoral zu erkennen ist. Eine Fistelung besteht nicht. Der Zahn weist eine gering erhöhte Beweglichkeit auf und verursacht keine spontanen Beschwerden. Die Perkussionsempfindlichkeit ist achsmal und lateral gering erhöht. Die Sondierungstiefen liegen innerhalb physiologischer Grenzen. Der elektrische Sensibilitätstest des 31 ist reproduzierbar positiv.
Das DVT zeigt Beeindruckendes.
Was tun?
Wer seine grauen Zellen anstrengen möchte, nutze bitte die Kommentarfunktion.
Wer schon im Urlaub ist, schaue ab 18.00 Uhr noch einmal vorbei.
Dieser Fall wurde 2017 als Beispiel für den präendodontischen Aufbau mit sequentieller Matrizentechnik vorgestellt. (Link)
Unsere Diagnose: P. apicalis mit persistierenden periapikalem Biofilm, DD infizierte radikalere Zyste.
Wir haben uns für die Wurzelspitzenresektion auf Grund der ungewöhnlichen apikalen Anatomie entschieden.
Intraoperativ zeigte sich ein auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm. Aufgrund der speziellen Wurzelanatomie wurde nicht nur apikal kürettiert, sondern reseziert.
Der Zahn ist nun schmerz- und symptomfrei. Eine retrograde WF erfolgte nicht.
Den weiteren Verlauf des Falles werden wir beobachten und einstellen.
In den nachfolgenden Recalls zeigte sich ein komplikationslosloser Heilungsverlauf.
Vorgestellt wurde der Fall 2012. ( 1, 2, 3 )
Die Behandlung wurde 2011 begonnen und 2012 im März beendet. Die Die prothetische Therapie erfolgte 2014. Die Recallbilder klinisch und röntgenlogisch möchte ich Ihnen hier im 5 Jahres Recall vorstellen.
Vor einiger Zeit hatte ich Ihnen hier und hier einen Frontzahn-Revisionfall vorgestellt. Zuletzt mit der Frage, wie Sie weiter vorgehen würden.
Nachfolgend möchte ich nun einige der als Kommentar gestellten Fragen beantworten und das weitere Procedere zeigen:
Eine falsch positive Sensibilitätsprobe des Zahnes 22 hatte ich (für mich) in der Vergangenheit wiederholt ausgeschlossen (=bei Erstvorstellung, vor WF von Zahn 21, bei Recall 6 und 10 Monate). Eine apikale Parodontitis ausgehend von diesem Zahn kam für mich also nicht in Frage.
Zum Zeitpunkt der Revisionsbehandlung war die Patientin 31 Jahre alt. Ein Frontzahntrauma im „klassischen“ Sinne lag in der Vergangenheit nicht vor. Die Patientin gab an, dass sie sich die Zähne in der Vergangenheit auf Wunsch ihres damaligen Freundes mit Veneers bzw. Kronen hatte versorgen lassen. Die weitere endodontische Problematik dieser Region habe sich dann in der weiteren Folge entwickelt.
Die klinische Untersuchung der Zähne (Taschensondierung und Lockerungsgrad etc.) ergab zu keinem Zeitpunkt wirkliche Besonderheiten. Bei der prothetischen Restauration ergab sich für mich keinen Anhalt für Randundichtigkeiten (oder (Sekundär) Karies), weswegen diese vorab nicht entfernt wurde. Die intrakanaläre Diagnostik ergab zum Revisionszeitpunkt keinen Anhalt für eine Vertikalfraktur. Der vom mir damals erzielte apikale Aufbereitungsdurchmesser betrug 40.06. Bei der Wiedervorstellung zehn Monate nach Revisionsabschluss imponierte eine deutliche apikale Druckdolenz an Zahn 21.
Unter anderem aufgrund der geschilderten Befunde entschieden Patientin und ich als Nächstes ein chirurgisches Vorgehen zu wählen.
Hier das Abschlussröntgenbild der alio loco durchgeführten (mikrochirurgischen) Wurzelspitzenresektion (inkl. retrograder MTA-Füllung ).
Zustand nach Revisionsbehandlung und nachfolgend alio loco durchführter WSR an Zahn 21
Laut Chirurgin seien intraoperativ keine Besonderheiten aufgefallen.
Alle Beteiligten hoffen nun, dass die zukünftigen weiteren Recalls nun erfreulicher ausfallen als die letzten…
Wir haben uns für den Versuchs zur Zahnerhaltung entschieden. Der Patient wollte diesen Erhaltungsversuch unbedingt. Um diesen Fall genau zu beurteilen, wie es in den Kommentaren zu lesen war, ist ein DVT notwendig. Dieses wurde von uns angefertigt.
Hier die Abstimmung bei 149 Teilnehmern.
Folgendes therapeutisches Vorgehen hatten wir besprochen:
Aufgrund der entzündungsfreien, auch im DVT erkennbaren apikalen Situation, soll die Wurzelfüllung revidiert werden und das Lentulofragment entfernt werden . Die retrograde apikale Füllung soll belassen werden.
Wenn eine Infraktur erkennbar ist, wird der Zahn nicht erhalten.
Die Therapie wurde unter diesen Maßgaben begonnen. Alte Füllungs- und Zementreste wurden entfernt und der Zahn präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Bei der Entfernung des Wurzelfüllmaterials wurde der Lentulo dargestellt. Das Wurzelfüllmaterial zeigte durch seine Verfärbung und einen entsprechenden Geruch, daß eine Infektion vorhanden war. Die Entfernung des Lentulos gelang nicht vollständig, da dieser in der retrograden Amalgamfüllung verankert war. Das war auf den Ausgangsröntgenbildern (mit etwas Fantasie) bereits erkennbar.
Damit war der o.g. Plan hinfällig und es musste auch das retrograde Wurzelfüllmaterial entfernt werden. Das waren ca. 3mm Amalgam in fast jede Richtung.
Die Entfernung des Amalgams gelang nahezu vollständig in 1,5 h. Mittels Ultraschall und Wasserkühlung wurde zunächst intrakanlär die Dicke verringert. Danach wurden die Rest geteilt und orthograd entfernt.
Nach einer CaOH Einlage wurde mit Kollagen ein Widerlager erstellt und der Neoapex mit ProRoot MTA verschlossen. Wir haben einen Glasfaserstift inseriert und den Zahn abschließend mit einer provisorischen Krone versorgt. Die definitive prothetische Therapie haben wir zeitnah angeraten. Die chirurgische Kronenverlängerung haben wir angeraten, diese ist aber am Einzelzahn wie in diesem Fall nicht einfach.
Der Patient, ein Kollege, hat sich für eine Kronenversorgung ohne circumferentes Ferrule bei seinem HZA entschlossen. Die kritische prothetische Prognose wollte er in Kauf nehmen.
Zahnstumpf
Lentulodarstellung
erstes Stück des Lentulos
verbliebener Rest im retrograden Amalgam
retrogrades WF Material und Lentulofragmente
Nach Entfernung des retrograden WF -Materials war die nichtaufbereitete und nicht resizierte apikale Kanalstruktur zu erkennen.
Liebe Leserinnen, liebe Leser bei dem heutigen Beitrag geht es darum, was Sie selbst für eine Therapieentscheidung treffen würden, wenn der nachfolgend geschilderte Fall ihr Zahn wäre.
Es handelt sich um einen oberen 2. Prämolaren. Die Sondierungetiefen sind nicht erhöht, es ist kein Lockerungsrad vorhanden. Der Zahn wurde vor längerer Zeit wurzelbahendelt, nahezu zeitgleich resiziert und retrograd mit Amalgam gefüllt. Es gab seit dem keine Beschwerden. Nun ist der Zahnstumpf mit Krone frakturiert. Ferrule ist nicht vorhanden.
Der Patient kam Ende September 2014 auf Empfehlung seiner Arbeitskollegin. Im OPG, dass zur PAR- Diagnostik vom Hauszahnarzt vorgenommen wurde, zeigten sich massive apikale Aufhellungen an den Zähnen 36 und 37. Die Zähne waren vor mehr als 12 Jahren endodontisch behandelt worden, der Patient war in all der Zeit schmerzfrei, Zahn 36 und 37 waren klinisch unauffällig.
Am 02. Februar 2014 wurden die Zähne 36 und 37 zunächst von meiner restaurativ tätigen Praxiskollegin mit dentinadhäsiven Composite- Restaurationen versehen. Im Anschluss nahm ich die Trepanation und die initiale Wurzelkanalbehandlung an 36 und 37 vor. Am 10. Februar und am 27. Februar erfolgten weitere Aufbereitungssitzungen. Die Revision gestaltete sich als schwierig und sehr zeitaufwändig. Ein angefertigtes DVT war insofern eine große Hilfe, dass dadurch der in den distalen Wurzeln vorhandene tiefe Split des Wurzelkanals in zwei Kanäle von Beginn an visualsiert werden konnte. Leider konnte in der distalen Wurzel des Zahnes 37 keine Patency erreicht werden. Im Anschluss an die letzte Aufbereitungssitzung wurde eine Calciumhydroxideinlage für 16 Wochen liegen gelassen.
36,37 WF- Kontrolle
Am 07. Juli wurde mit der Wurzelkanalfüllung die eigentliche Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen. Einen zwischenzeitlich vereinbarten Termin zur postendodontischen Stabilisierung konnt der Patient unfallbedingt nicht wahrnehmen. Er stellte sich am 13. Januar 2016 zum Recall 6 Monate nach WF vor.
36, 37 WF Kontrolle 6 Monate post WF
Die röntgenologische Kontrolle zeigte eine für die Kürze der Zeit sehr erfreulich zu nennende, weit fortgeschrittene knöcherne Rekonsolidierung. Die nächste Kontrolle soll im Januar 2017 erfolgen.
An dieser Stelle haben wir den Ausgangsbefund festgehalten.
Die Beratung des Patienten ist neben der Diagnostik die wichtigste Aufgaben vor Therapiebeginn.
In diesem Fall haben wir dem Patienten diese Entscheidungskriterien gegeben:
Der Erhalt des Zahnes 26 und 27 ist fraglich. Wir schätzen die Erfolgsaussichten in einer spezialisierten Praxis im Bereich von max. 60% ein. Es gibt keine Evidenz.
Vorteil: Verschieben des Implantationszeitpunktes, Regeneration der ossären Verhältnisse, kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung
Die Alternative wäre Extraktion und Implantation oder ein herausnehmbarer Zahnersatz oder eine verkürzte Zahnreihe mit Stützzonenverlust.2a Die Implantation wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 85-90% die nächsten 5-10 Jahre erfolgreich sein. */ **
Mit etwas Glück sind 10-20 Jahre möglich.
Vorteil: kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung2b Die Versorgung mit einem herausnehmbaren Zahnersatz ist in Form einer Modellgußprothese oder Geschiebeprothese möglich. Die Geschiebeprothese ist meist die Optimalform in Hinsicht Ästhetik und Komfort. Die Lebensdauer ist nahezu gleich. ***
Vorteil: Modellgußprothese Geringere Kosten, Gescheibeprothese bessere Ästhetik
Nachteil: herausnehmbarer Zahnersatz2c Die verkürzte Zahnreihe sehe ich auf Grund des Alter des Patienten als kritisch an.
Der Patient hat sich nach etwas Bedenkzeit für den Erhaltungsversuch des Zahnes 26 entschieden. Zunächst wünschte er nur die Behandlung des Zahnes 26. Wenn dies gut funktioniert sollen auch die anderen Zähne behandelt werden. Im Beratungsgespräch stellte sich auch heraus, daß der Zahn 16 ebenfalls resiziert wurde und das uns vorliegende letzte OPT nicht den aktuellen Behandlungsstand zeigte.
* J Periodontol. 1988 May;59(5):287-96.
Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants.
Albrektsson T1, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR, Feldmann G, Freiberg N, Glantz PO, Kjellman O, et al
** Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation pe- riod of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15:667-676
*** Memorix Zahnmedizin, T. Weber, 3. Auflage, G.Thieme Verlag, S. 507
Der 30-jährige Patient kam auf Empfehlung durch Patienten.
Er stellte sich in unserer Praxis mit einem beginnenden submukösen Abszeß und einhergehenden akuten Beschwerden am Zahn 26 vor. Vorausgegangen war eine Wurzelbehandlung und kurz danach die Wurzelspitzenresektion, da die Beschwerden nach der Wurzelbehandlung nicht abgeklungen sind. Nach dem chirurgischen Eingriff hatte er ca. ein Jahr Beschwerdefreiheit. Bis letzte Woche.
Der Patient wünscht die Schmerzbehandlung und die Erhaltung des Zahnes.
Der Ausgangsbefund ergab eine stark erhöhte Perkussionsempfidlichkeit, Lockerungsgrad 0, erhöhte Sondierungstiefen zirkulär 3-4mm. Der Kronenrandschluss muss als insuffizient eingestuft werden, da eine negative Stufe von 1mm bukkal mit Randspalt vorhanden ist.
Röntgenlogisch zeigte sich ein Instrumentenfragment bukkal, retrograde Füllungen an der mesiobukkalen, distobukkalen und palatinalen Wurzel. Mesial, distal und palatinal besteht der Verdacht einer P. apicalis. In der Regio 28 ist ein metalldichter Fremdkörper zu sehen.
Das angefertigte DVT bestätigte u.a. den Verdacht der P. apicalis an 26 und 27.
Folgende Fragen stellte der Patient:
Extraktion und Implantation 26?
Sollte der Zahn 27 ebenfalls gleich mit entfernt werden um diesen mit zu ersetzen?
Wie lange funktioniert ein Implantat im OK (mit int. oder ext. Sinusbodenelevation)?
Der Zahn 21 wurde 2001 nach einer länger zurückliegenden endodontischen Behandlung reseziert und eine Zystektomie vorgenommen. Der 42 jährige Patient gibt als Ursache einen Sportunfall in der Jugend an.
Im Jahr 2014 wurde der Patient uns überwiesen. Er hatte keine Beschwerden. Der Zahn zeigte jedoch seit 2012 eine Fistel. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 0.
Ein DVT war angefertigt und lag uns vor.
Die Prognose für den Zahn schätzen wir mit günstig bis kritisch ein. Unser verhaltener Optimismus hielt den Patient nicht davon ab trotzdem einen Behandlungsversuch zu unternehmen. Die Alternative Implantat wollte der Patient vermeiden. Eine Längsfraktur war in der Behandlung und klinisch nicht zu verifizieren.
Die Revision erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials zeigte sich apikal eine starke puröse Exsuadation. Nach der Desinfektion des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit erfolgte eine CaOH Einlage. Das apikale Neoforamen wurde in der zweiten Sitzung mit ProRoot MTA verschlossen. Die prothetische Versorgung steht leider noch aus. Das Recall nach 12 Monaten stimmt uns optimistisch.
Die Patientin wurde uns überwiesen. Zuvor hatte sie mehrere Wurzelbehandlungen am Zahn 45 erfahren und eine Wurzelspitzenresektion. Trotzdem musste der Zahn entfernt werden, wie uns die Patientin berichtete. Danach wurde eine Brücke angefertigt.
Auf Grund einer irreversibler Pulpitis am Zahn 44 kam es nach der Brückenversorgung wieder zu akuten Beschwerden. Eine Wurzelbehandlung erfolgte. Trotzdem waren weiter Beschwerden vorhanden.
Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich neben einer ungewöhnlichen Wurzelkanalanatomie der Verdacht auf einen weiteren unbehandelten Kanal und eine suboptimale Wurzelfüllung. Ursache für die weiterhin bestehenden Beschwerden waren die unbehandelten Kanalanteile.
Ein DVT stand uns damals nicht zur Verfügung. Wir vermuteten entweder eine externe Resorption oder die Folge einer Komplikation bei der Wurzelspitzenresektion am Zahn 45.
Die Patientin wünschte einen unbedingten Erhaltungsversuch. Es ließ sich in der Behandlung keine Perforation der Wurzel feststellen. Die Patientin ist jetzt fast 4 Jahren ohne Probleme. Wir sind verhalten optimistisch.
An dieser Stelle haben wir bereits über den Fall berichtet.
Nach intensiver Beratung mit dem Patienten haben wir uns für den Erhaltungsversuch entschieden. Ein weiterer chirurgischer Eingriff war unerwünscht. Die Situation war in Anbetracht der Ausgangssituation mit dem Trauma und der angegebenen Therapie nicht optimal. Trotzdem sollte der Versuch zum Erhalt beider Frontzähne durchgeführt werden.
Die Entfernung des Wurzelfüllmaterials gelang an beiden Zähnen, das retrograde Verschlussmaterial konnte nach Teilung nahezu vollständig entfernt werden.
Das apikale Neoforamen am Zahn 22 war umfänglich nur schwer zu ermitteln.
(A tactile method for canal length determination in teeth with open apices
A. ElAyouti, E. Dima & C. Loest
Department of Conservative Dentistry and Endodontology, University of Tübingen
International Endodontic Journal, 42, 1090–1095, 2009)
Ohne ein orthograd eingebrachtes Kollagenwiderlager war der Verschluss mit MTA nicht möglich. Den Gegendruck des Widerlagers haben wir genutzt um das MTA apikal etwas überdimensioniert zu platzieren. Davon versprachen wir uns einen dichten Verschluss des Neoforamens.
Anbei klinische Bilder und Röntgenbilder des Falles.
Über den Fall haben wir bereits hier und hier berichtet.
Dank der 3 dimensionalen Röntgendarstellung fand die Behandlung geplant und ohne unerwartete Überraschungen statt. Was uns nicht ganz gelang war das DVT optimal für eine möglichst substanzschonenede Zugangsgestaltung anzuwenden.
Auf Grund der Krümmung des Zahnes opferten wir etwas mehr Substanz als geplant. Neben dem Isthmus mussten wir etwas an der mesialen Wurzelkanalwand mit Ultraschall präparieren um das apikale Neoforamen einsehen zu können.
Die Fistel verschwand nach der ersten Sitzung.
Die Therapie haben wir versucht in den Bildern darzustellen.
Der Patient wurde überwiesen. Eine persistierende Fistel am Zahn 22 war die Ursache.
Zuvor wurde eine WSR mit retrograder Füllung durchgeführt, da ein chronischer apikaler Abszess aufgehend von 22 bestand. Dies geschah in einem Schüleraustauschjahr in Norwegen.
Ursache des Geschehens war ein Unfall mit der Avulsion der Zähne 22 und 21, sowie der Luxation des Zahnes 11. Die Behandlung erfolgte in einer kieferchirurgischen Ambulanz einer Universitätsklinik. Auf die einzelnen Behandlungen kann ich nicht eingehen, da diese unbekannt sind. Den Therapieabschluss bildete offensichtlich die Resektion der Zähne 21,22 und zuvor die endodontische Behandlung der Zähne 11,21,22.
Nach unserer Anamnese war die Lagerung der Zähne nach dem Unfall nicht optimal, zur Dauer der extraoralen Lagerung konnten keine verlässlichen Angaben gemacht werden.
Die Zähne 11,21,22,23 zeigen derzeit einen normalen Klopfschall, keine Lockerungsgrade, keine erhöhten Sondierungstiefen und keine Perkussionsempfindlichkeit. 23 zeigt eine Reaktion auf Kälte.
Kritisch zu Sehen ist die klinischen Situation unter der die letzte WSR erfolgte. Der Zahn 22 war mit einer insuffizienten Zementfüllung versorgt war. Am Rande der Füllung imponierte ein Teil der Guttapercha der Wurzelfüllung.
Die Behandlung ist geplant und wir werden hier weiter über den Fall berichten. Wir haben noch etwas Hoffnung die Zähne zu erhalten. Der Patient ist 19 Jahre alt.
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
von Hans – Willi Herrmann 498 DM legte ich Ende 1990 auf den Tisch für meine im Quintessenz – Verlag erschienene „Gerade mit dem Studium fertig ich bin niegelnagelneu in der Zahnmedizin“- Bibel.
Viel Geld für einen Ausbildungsassistenten mit umgerechnet 1750 Euro Brutto- Monatslohn, aber Martignoni´s und Schönenberger´s „Präzision und Kronenkontur in der restaurativen Zahnheilkunde „beeindruckte mich durch den hohen Grad an Präzision bei der Anfertigung von festsitzendem Zahnersatz und vor allem durch unglaublich gute hochvergrößerte klinische Fotos von Zahnfleischsäumen und Kronenrändern, mit Hilfe eines Operationsmikroskopes und einer analogen (was sonst damals) Spiegelreflexkamera angefertigt.
Zum Darstellung der Kronenränder kam in diesem Buch eine Art feinporiger rosa „Bauschaum“, so sah es zumindest aus, zur Anwendung. Der offensichtlich, nachdem er in den Sulcus eingebracht wurde, aushärtete, sich infolgedessen ausdehnte und dadurch eine Freilegung des Sulcusraumes des und darin befindlichem Präparationsrandes herbeiführte.
Coole Nummer.
Hatte nur einen Nachteil.
Ich habe kein einziges Mal im Dentalhandel eine solche Paste irgendwo gefunden, keinen Hinweis, von Bezugsquellen oder gar anderen Anwendern keine Spur.
Vor ein paar Jahren dann kam (war es von Acteon ?) ein zumindest prinzipiell entfernt ähnliches Präparat auf den Markt.
Eine Paste – mittels einer Kanüle in den Sulcus appliziert führt eine blutstillende Wirkung herbei und ermöglicht so eine optimale Abformung.
So zumindest die Theorie.
Wenigstens war das Produkt erhältlich, wurde, wie wir das nunmal so kennen, euphorisch beworben.
Ich habe es nicht ausprobiert.
Keine Ahnung, was meine grundsätzlich vorhandene Neugier soweit abbremste. Vermutlich die Tatsache, dass das Präparat zwar blutstillend, aber nicht per se sulcuserweiternd wirken sollte. Das übliche Prozedere des Fadenlegens bliebe mir also vermutlich nicht erspart, eine adäquate Blutstillung war dank Astringdent und Dentalinfusor- Applikator (beides Ultradent) zum damaligen Zeitpunkt schon viele Jahre für mich kein Thema mehr.
Wo läge also der Vorteil ?
Mal abgesehen von einer möglichen negativen Interaktion des Materials mit unserem Impregum- Abdruckmaterial.
Wollte/sollte man das riskieren ?
Ich wollte nicht.
2013 fiel mir dann das 3M Espe Produkt die Hände.
Gleiches Wirkprinzip.
Gleiches Material ?
Ich habe keine Ahnung.
Es liegt als Karpule vor und passt in unsere Kompositspritzen.
Wäre also betriebsbereit.
Für den Fall eines Falles.
Der kam irgendwann. Sie kennen das. Mühsam Doppelfäden gelegt, einen dünnen astringdentgetränkten, der im Sulcus verbleibt während der darüberliegende dickere ungetränkte Baumwollfaden unmittelbar vor Abformung entfernt wird. Manchmal gehen beide Fäden raus. In einem solchen Fall habe ich bislang einen neuen dünnen Faden gelegt. Und nun – stattdessen die Paste appliziert. Wie das geht ? Mit der dünnen Kanülenspitze die Paste in den Sulcus einbringen. Circulär und am besten ohne abzusetzen das Material applizieren.
Ein wenig Übung ist notwendig, aber, wenn man es einmal gemacht hat, dann weiss man schon worauf man zukünftig zu achten hat und dann läufts reibungslos.
2 Minuten warten. Dann die Paste mittels Wasserspray aus der Mehrfunktionsspritze von der Behandlungseinheit wegspülen. Nicht zu fest sprayen, sonst blutet es doch wieder. Auch das ist ein Erfahrungswert und wenn man das raus hat, dann kann man in der Tat auf diese Weise eine absolute Blutstillung erzielen.
Erstes Ergebnis – funktioniert.
Negative Interaktionen mit dem Abformmaterial (in unserem Falle Impregum) habe ich bislang nicht beobachtet.
Daraufhin wurde nachfolgend in Fällen, in denen eine Blutstillung mit den bisherigen Verfahren (Doppelfaden, Astringdent, Elektrotom) nicht bei der Erstabformung möglich war, die Retraktionspaste zum Einsatz gebracht.
Das kam nicht so häufig vor, funktionierte dann jedoch zufriedenstellend- eigentlich gut.
Kurze Zwischenfrage – Hat das Material eigentlich eine Zulassung für den Einsatz als blutstillendes Mittel in der Knochenchirurgie ? Dort würde sich der Einsatz anbieten und ich könnte mir vorstellen, dass es zum Beispiel bei der Wurzelspitzenresektion positiv wirkend tätig werden könnte.
Der gegenwärtige Status in unserer Praxis sieht wie folgt aus: Ergänzende Maßnahme, falls die bewährten Verfahren keine optimalen Ergebnisse liefern können. Im Sinne einer willkommenen Ergänzung.
Würde ich auf meine bisherige Vorgehensweise zugunsten des Materials verzichten wollen? Gegenwärtig nicht, denn es fehlt mir die retrahierende oder sagen wir besser sulkuserweiterende Komponente.
Allerdings – nachdem die kostenlos zur Verfügung gestellten Testkarpulen aufgebraucht waren, haben wir das Material gekauft, weil ich auch zukünftig in bestimmten klinischen Situationen mit diesem Material arbeiten möchte.
Disclaimer: Die Firma 3 M Espe hat uns 9 Karpulen des Materials kostenfrei zur Verfügung zum Ausprobieren zur Verfügung gestellt.
Dieser Fall hat von Allem (von jeder Fragestellung) etwas zu bieten.
Deswegen stehen zur Erstvorstellung, vor Allem die Fragen nach Problemstellungen während einer eventuellen Behandlung, der Prognose des langfristigen Zahnerhaltes und der Alternativen zur Debatte.
Röntgenaufnahme im Rahmen der Erstvorstellung der Patientin:Zahn 12 und 13 mit LEO im Brückenverbund:
Zustand nach WF vor 6 Jahren, jeweils Insertion von vermutlich rigiden Stiften und WSR vor 2 Jahren (alles alio loco).
danach immer wiederkehrende, teils andauernde, Schmerzsymptomatik.
Fistel ausgehend von Zahn 12.
Perk +, Vipr -, Taschentiefe (6 Messpunkte) max. 3 mm, Lockerungsgrad jeweils I
Z.n. WSR in deutscher Uniklinik (inkl. Demo für die Studierenden während der OP).
Ein DVT ist nicht vorhanden, in der Einzelaufnahme scheint allerdings zumindest Zahn 12 sehr schräg reseziert worden zu sein, evtl. ist eine leichte Drehung des Zahnes 13 zu vermuten, ein Zementspalt zwischen Stiften und Wurzelkanalwand ist nicht sicher auszumachen.
Fragestellungen:
Können die Kronen zuverlässig trepaniert werden und sind diese erhaltungswürdig oder müssen diese zwingend entfernt werden?
Lassen sich die Stifte entfernen?
Ist eine Fraktur der Wurzel sicher auszuschliessen?
Lässt sich das Wurzelkanalsystem vollständig erschliessen?
Liegen unter Umständen Instrumentenfragmente im Kanalsystem?
Wie lässt sich eine sichere Obturation apikal gewährleisten (Zahn 12 mit deutlich erweitertem Foramen, Zahn 13 vermutlich ebenfalls)?
muss ggf. mit MTA gearbeitet werden?
Wie ist der langfristige Zahnerhalt einzuschätzen?
Welche Alternativen sind denkbar und sinnvoll / ergibt ein endodontischer Erhaltungsversuch Sinn?
Sicher scheint nur eines zu sein:
Die Prognose ist ungewiss!
Ich werde über zu treffende Entscheidungen berichten.
Wo sehen Sie Unwegsamkeiten und Probleme und wie würde Ihr Behandlungsregime in diesem Fall aussehen?
Welche Alternativtherapie würden Sie empfehlen?
„Die Wurzelspitzenresektion als Sanierungsmaßmahe“ J. Koch-Langentreu, 1947, Urban&Schwarzenberg / Wien
In diesem Buch fiel mir am Wochenende in die Hände. Es ist schon einige Zeit in meinem Besitz. Bisher hatte ich noch keine Zeit für die antiquarische Literatur gefunden.
Beim Blättern fiel mir auf Seite 35 die Überschrift: Die Vorbehandlung des Wurzelkanales ins Auge.
Der Autor schreibt auf Grund seiner dreißigjährigen Erfahrung für den Praktiker. Das Werk ist reich an Fotografien und Röntgenbildern, die in erstaunlich guter Qualität abgedruckt sind.
Aber lesen Sie selbst, welche Forderungen bereits 1947 beschrieben wurden.
Zitat:
…Während bei der normalen Wurzelbehandlung an die endgültige Wurzelfüllung eine Reihe von Forderungen gestellt werden, welche die Unzahl von Methoden und Medikamenten zum Teil erfüllen, zum Teil nicht erfüllen und auch nie erfüllen können, lautet unsere Forderung an die Füllung des Wurzelkanals vor der Resektion nur dahin, daß der Kanal restlos ausgefüllt wird, daß dieser gute Randschluß auch dauernd erhalten bleibt, d.h. daß keine Schrumpfung eintritt, welche den ganzen Erfolg der Wurzelspitzenresektion in Frage stellen würde, und schließlich, daß kein Reiz auf die umgebenden lebenden Gewebe ausgeübt wird. Es empfiehlt sich daher, zur Resektion unter allen Umständen den Kanal neu zu füllen…
Quelle: „Die Wurzelspitzenresektion als Sanierungsmaßmahe“ J. Koch-Langentreu, 1947, Urban&Schwarzenberg / Wien,
Wurzelspitzenresektionen sind in unserer endodontischen Praxis eher selten. Zum einen liegt es daran, daß einige Überweiser Kieferchirurgen sind und in den notwendigen Fällen dies selbst durchführen wollen. Zum anderen sind Wurzelspitzenresektionen, bzw. apikale Kürettagen an endodontisch behandelten Zähnen sehr selten notwendig und wenn, meist nur bei dem Vorliegen extraradikulärer Infektionen der Wurzeloberfläche. Die Fälle aus den letzten 5 Jahren können wir an einer Hand abzählen. Selbst große apikale Veränderungen heilen nach endodontischer Therapie und benötigen keine weitere chirurgische Intervention.
Auch bereits resezierte Zähne sind durch alleinige orthograde endodontische Therapie erhaltbar. Einige Beispiele im Recall anbei.
In einem Fall mussten wir nach endodontischer Revision eine apikale Küretage durchführen, da keine Heilungstendenz und Beschwerdefreiheit erkennbar war. Der Patient stellte sich zum Recall nach 1 Jahr nach apikaler Kürettage und 3,5 Jahren nach endodontischer Therapie vor.
Eine Heilungstendenz ist erkennbar. Der Zahn ist symptomlos.
Die Patientin wurde von ihrer Zahnärztin mit Bitte um Wurzelbehandlung von Zahn 46 überwiesen. Eine prothetische Neuversorgung war geplant, ein in diesem Zusammenhang im Vorfeld angefertigtes Röntgenbild zeigte eine unklare Veränderung im Bereich der Zahnwurzel von 46. Der Vorbehandler hatte den Zahn bereits trepaniert, allerdings konnten die Kanaleingänge nicht dargestellt werden. Der Zahn war mit einer provisorischen Krone versorgt und zeigte keine Sensibilität auf Kältespray, keine Druckempfindlichkeit im Vestibulum und keine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht, Karies war nicht vorhanden. Im Röntgenbild war eine ovale, nicht randdichte Aufhellung sichtbar, die sich auf Höhe des mittleren Wurzelanteils von der mesialen Wurzel bis hin zur mesialen Wand der distalen Wurzel erstreckte. Es wurde zunächst vermutet, dass es sich hierbei um eine Resorption handeln könnte. Im Rahmen der anamnestischen Befragung erzählte die Patientin auf entsprechende Nachfrage, dass bei ihr vor einigen Jahren an Zahn 36 eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde. Der Chirurg hatte damals laut Aussagen der Patientin zunächst die Seiten verwechselt und in Regio 46 mit der WSR begonnen. Er versicherte aber der Patientin, den Fehler noch rechtzeitig bemerkt zu haben, ohne dass ein Schaden entstanden sei. Um das Ausmaß der Resorption besser ermitteln zu können, wurde ein DVT von Zahn 46 angefertigt. Auf diesem DVT bestätigte sich der Verdacht, dass die Auflösung der Wurzel iatrogene Ursachen hat. Auf dem DVT erkennt man, dass die mesiale Wurzel fast vollständig und die distale Wurzel bis auf die hintere (distale) Kanalwand durchtrennt sind. Diagnose: iatrogen bedingte Pulpanekrose mit chronischer apikaler Parodontitis Es wurde eingeplant, die Kanäle bis auf Höhe der begonnenen Resektion aufzubereiten und später mit MTA zu füllen. Sollten zu einem späteren Zeitpunkt Entzündungen an den apikalen Anteilen der durchtrennten Wurzeln auftreten, könnte eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt werden. Am darauffolgenden Termin wurde der Zugang präpariert. Das Pulpencavum stellte sich stark verkalkt dar. Nach Entfernung der verkalkten Anteile stellten sich 3 Kanaleingänge dar. Die koronalen Kanalanteile wurden erweitert. Die Arbeitslänge wurde elektrometrisch bestimmt. Ein Röntgenbild mit Instrumenten auf AL wurde angefertigt. Die 3 Kanäle wurden mit Lightspeed-Instrumenten (LS 1 bis Aufbereitungsgröße 100) bis zur Resektionsstelle aufbereitet und zunächst mit Kalziumhydroxid gefüllt. Der Zahn wurde provisorisch mit Cavit verschlossen. In der nächsten Sitzung wurden die Kanäle mit MTA gefüllt und der Zahn mit einer adhäsiven Füllung verschlossen. Die Patientin ist beschwerdefrei.
Die 35 jährige Patientin ist vom Hauszahnarzt überwiesen zur WF – Revision 46.
Ihr zweites Kind ist nun 6 Monate alt und endlich findet sie die Zeit zur Vorstellung in unserer Praxis.
In der Schwangerschaft hatte sie eine zwar nur leicht schmerzhafte, aber dafür umso mehr entstellende Schwellung der rechten unteren Gesichtshälfte, den Unterkieferrand umfassend. Das Geschehen wurde mit Antibiotikagabe therapiert und verschwand Gott sei Dank nach ein paar Tagen wieder. Zwischenzeitlich kam die Schwellung in geringer Form noch eins, zwei mal wieder, aber kein Vergleich zum Erstbefund und ohne Schmerzen.
Soweit die Schilderungen der Patientin.
Klinisch zeigt sich der Zahn 46 vollkommen unauffällig.
Taschenmessung an 6 Messpunkten ergibt an Zahn 46 Taschentiefen von 2 mm, der Klopftest an 46 ist negativ, der Kältetest natürlich auch.
Hier das Röntgenbild und wieder die Frage nach der Therapie.
Die Auflösung gibt es übernächste Woche.
Bei der Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes kam mir sofort ein System in den Sinn, welches ich selbst vor mehr als 15 Jahren ein einziges Mal angewendet hatte:
Der apikale Verschlussstift aus Titan nach Prof. W. Schilli. Damals noch von Straumann vertrieben, heute bei der Firma Atec im Programm. Es gab ihn in drei verschiedenen Größen. Charakteristisch ist der radiologisch darstellbare zylindrische Hohlraum im koronalen Anteil der der Aufnahme einer Einbringhilfe diente. Kurioserweise wurde die WSR mit „Metallverschluss“ im vorliegenden Fall vor ebenfalls 15 Jahren alio loco durchgeführt.
Zur Entfernung des Verschlussstiftes stehen grundsätzlich zwei Wege zur Verfügung:
Ein rein orthogrades Vorgehen und ein kombiniert retrograd-orthogrades Verfahren, bei dem nach orthograder Aufbereitung bis zum Titankegel im Anschluss die Periapikalregion chirurgisch dargestellt wird und der Verschlussstift mittels Ultraschall in den Kanal zurückgestossen wird.
Um dem Patienten mit hoher Lachlinie einen chirurgischen Eingriff zu ersparen wurde hier dem orthograden Verfahren der Vorzug gegeben.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der koronale Anteil des Titankegels dargestellt werden. Nach distal zeigte sich eine kleine Zementfuge, die mittels Endosonore-Feilen abgetragen wurde. Nachdem diese Fuge bis etwas mehr als 200 Grad der Zirkumferenz fortgeführt worden war, konnte der Stift in dieser Fuge auf einer Länge von ca. 2 mm passiert werden. Da die durch Endosonorefeilen oder Spülansätze (ET25, Aceton) übertragene Energie nicht ausreichte um eine Lockerung zu bewirken und das Aufsetzen eines größeren Aussatzes eine weitere Apikalbewegung mit der Gefahr einer Zahnfraktur bewirken könnte, wurde kurzerhand ein CPR-Ansatz Nr. 1 „modifiziert“.
Mittels Brownie-Polierers wurde die Kugelspitze „verschlankt“, bis sie mit etwas Spiel in die Aussparung des Schilli-Kegels passte. Keine 20 Sekunden später konnte der Stift angehoben, mit Hilfe eines Capillary-Tips angesaugt und orthograd entfernt werden.
Was anfänglich recht schwierig aussah, liess sich mit einer entsprechenden Strategie vorhersagbar lösen. Über die Obturation und das Langzeitergebnis wird mit Sicherheit an dieser Stelle berichtet werden.
Ungefähr 15 Jahre ist es her, dass dieser 21 einen ungewünschten Kontakt mit einem Hockeyball hatte.
Die Erstversorgung bestand damals in einer sofortigen orthograden Wurzelfüllung mit Wurzelspitzenresektion in gleicher Sitzung. Vor einigen Monaten traten labial von 21 Druckmissempfindungen im Vestibulum auf. Das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur, eine in ihrer Kontinuität unterbrochene Wurzelfüllung, sowie mesial ein schräg verlaufender Frakturspalt.
Das DVT lässt im Sagittalschnitt deutlich eine schräge Horizontalfraktur erkennen, die labial am Übergang mittleres zu unterem Wurzeldrittel beginnt und palatinal kurz vor dem Limbus alveolaris endet. Das koronale Fragment zeigt unregelmässig begrenzte, weichteildichte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur. Das apikale Fragment erscheint unauffällig. Der dezent verbreiterte Parodontalspalt ist wohl eher als narbige Abheilung nach WSR als als apikale Pathologie zu interpretieren.
Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf einen leicht metallischen Klopfschall und die labiale Druckmissempfindung unauffällig. Es besteht im Vergleich zum kontralateralen Zahn 11 eine deutliche inzisale Stufe, die sich nach Auskunft des Patienten erst im Laufe der Jahre entwickelt hat.
In der ersten Behandlungssitzung kam es bereits bei leichter Manipulation der vorhandenen, mit nekrotischen Geweberesten durchsetzten Obturationsmaterialien zu einer starken Blutung aus dem Kanal.
Die Kanalwand war in verschiedener Höhe von gut vaskularisiertem Gewebe perforiert worden. Nach großvolumiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte de Blutung deutlich reduziert und anschliessend die im koronalen Fragment befindlichen Obturationsmaterialien unter Sicht entfernt werden. Apikal war die Blutung nicht zu stillen, sodass der Zahn nach Einbringen von CaOH2 adhäsiv verschlossen wurde.
In der zweiten Sitzung, 14 Tage später, konnte das Kanalsystem nach Anästhesie mit Lidocain 1:50000 ohne störende Blutung inspiziert werden. Der Zahn war vollkommen beschwerdefrei.
Die Resorptionslakunen waren deutlich an der Kanalwand zu erkennen. Apikal konnte nun auch das verbliebene Guttaperchastück visualisiert und anschliessend entfernt werden. Die Obturation erfolgte mit MTA. Beim Anmischen wurde, um das Einbringen in die Resorptionslakunen zu erleichtern, eine geringfügig feuchtere Konsistenz gewählt. Somit wird das Eindringen des MTA in die Lakunen mit Hilfe eines ultraschall“aktivierten“ Pluggers ermöglicht. Anschliessend wurde der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Es ist bekannt, dass die knöchernen Strukturen der Kiefer auch im Erwachsenenalter gewissen Umbau-/“Wachstumsvorgängen“ unterliegen.
Aus der Implantologie gibt es Berichte, dass es auch bei Erwachsenen nach Implantation im Frontzahnbereich im Verlauf von Jahren zu einem „Zurückbleiben“ des Implantates nebst umgebenden Knochen kommt. Offensichtlich hat im vorliegenden Fall posttraumatisch eine teilweise Ankylose eingesetzt und das „Mitwachsen“ des den Zahn umgebenden Alveolarfortsatzanteils verhindert.
Die damals gewählte Therapie ist nach heutigen Erkenntnissen sicher als suboptimal zu bezeichnen. Eine Pulpanekrose nach Horizontalfrakturen wird in weniger als 50% der Fälle auftreten. Eine endodontische Therapie kurz nach dem Trauma ist daher primär nicht indiziert. Die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Zähnen mit Wurzelfraktur findet der interessierte Leser im Dental-Trauma-Guide.
Die Frage nach der Ursache der trotz zweimaliger Resktion persistierenden Beschwerden an diesem 26 schien nach der Auswertung des zweidimensionalen Röntgenbildes klar:
Das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem ist unbehandelt. Die seit langer Zeit bestehenden Beschwerden im Bereich des Sinus maxillaris können also eine dentogene Ursache haben.
Im DVT zeigt sich ein viel größeres Problem: Die knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris links fehlt im Bereich der palatinalen Wurzel und auch distal davon völlig.
Die periapikalen Strukturen erscheinen apikal der Resektionsflächen völlig unauffällig. Ob die Beschwerden alleine durch eine endodontische Revisionsbehandlung beseitigt werden können erscheint daher fraglich. Ein HNO-Konsil ist zu empfehlen.
Hinsichtlich der Erfolgsaussichten einer endodontischen Behandlung konnte die Auswertung des DVT einmal mehr dazu beitragen, den Patienten im Vorfeld der Behandlung ohne invasive Therapie bestmöglichst über die Prognose, den zu erwartenden Behandlungserfolg, aber auch über die Notwendigkeit der Hinzuziehung anderer Fachbereiche zu informieren.
Bereits hier haben wir den Fall vorgestellt. Die Patientin suchte unsere Praxis erstmals auf Grund akuter Beschwerden Ende 2011 auf. Die Behandlung erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, da die Patientin im Ausland arbeitete.
Nach Abschluss den endodontischen und parodontologischen Behandlung Zeit für eine Zwischenvorstellung.
Die begonnene Wurzelbehandlung zeigt keine Verbesserung der Symptome. Deshalb wurde ein DVT angefertigt. Auf dem DVT konnte ein frakturiertes, jedoch noch verbliebenes Wurzelzementfragment erkannt werden. Dieses wurde operativ entfernt und mit Komposit der Defekt verschlossen. Die Fistel verschwand innerhalb von wenigen Tagen. Ein vertikaler und lateraler Perkussionsschmerz verblieb. Nach apikaler Aufbereitung auf #60 (Mtwo 60.04) infolge chronischer Sekretion und Einlage von Pulpomixine ( leider nicht mehr lieferbar) konnte eine rasche Besserung der Symptomatik beobachtet werden. Abschließend erfolgte die Wurzelfüllung und der adhäsive Verschluss.
Die konservierend/prothetische Versorgung wird nach parodontologischem 6 Monatsrecall geplant. Die Ästhetik ist deshalb derzeit ein Kompromiss. Es gelang zumindest die rosafarbene Verfärbung großteils mechanisch zu entfernen.
Die Patientin ist schmerz- und symptomfrei. Sondierungstiefen wurden p.o. noch nicht ermittelt.
Nach oben genanntem Spruch läuft das tägliche Arbeitswerk sehr oft ab. Selbst ertappt man sich dabei, daß über gut gelaufene Behandlungen des Team kaum lobend gesprochen wird. Uns fällt es oftmals schwer ein Lob auszusprechen. Dabei ist die ehrliche Anerkennung des Geleisteten ist genauso wirksam.
Da reicht ein anerkennender Blick oder wie uns passiert einige nette Zeilen in einer Email, wie diese hier:
Sehr geehrter Wucker,
Frau XXXX hat sich am XX.02.12 bei uns zur Kontrolluntersuchung vorgestellt. Wir haben Zahn 36 zur Nachkontrolle geröntgt und sind mit dem Behandlungsergebnis sehr zufrieden. Hiermit übersenden wir Ihnen den Zahnfilm 36.
Die Patientin stellte sich erstmals mit akuten Beschwerden an einem rechten oberen Molaren in unserer Praxis vor. Im Beratungsgespräch ergab sich nachfolgend diese Anamnese der beiden ersten unteren Molaren.
36 und 46 wurden vor einigen Jahren behandelt und wahrscheinlich 2007 resiziert. Zur jährlichen Kontrolle 2008 und 2009 wurde jeweils ein Orthopanthomogramm angefertigt.
Röntgenbefund: Z.n. WSR mit apikaler Aufhellung in Form einer P. apicalis
Klinischer Befund:
36 und 46 zeigen eine aktive Fistel mit chronischer Schwellung und vestibulärer Druckdolenz auf Palpation. Die Sondierungstiefen sind auf Grund einer chronischen Gingivitis gleichmäßig erhöht. Lockerungsgrade konnten nicht festgestellt werden.
Therapie und Prognose:
Die Patientin hat nach mehreren endodontischen Behandlungen auf den unbedingten Erhaltungsversuch wert gelegt. Unsere Prognose war sehr verhalten, besser gesagt wir bewerteten diese mit kritisch.
Nach Anästhesie, Kronen- und Kariesentfernung, sowei mpräendodobtischem Aufbau erfolgte die Darstellung und Revision des Wurzelkanalsystems. Die Aufbereitung der Wurzelkanäle erolgte mit Mtwo bis 60.04 und weiterer Ultraschallpräparation. Eine Ca(OH)2 Einlage erfolgte anschließend.
Die Wurzelfüllung gelang mit Pro Root MTA weiss ( Dentsply). Die Kronenversorgung wurde begonnen.
Zum 6 Monats-Recall zeigten sich beide Zähne symptomfrei mit einer erkennbaren Heilungstendenz.
Die endodontische Revision bereits wurzelspitzenresezierter Zähne nimmt einen nicht unbeträchtlichen Anteil in unserer Praxis ein. Die Erfolgschancen sind schwierig zu bewerten, zumal die Literaturlage nicht üppig ist.
In einem Fall in unserer Praxis ergab sich eine DVT Aufnahme des Nachbarzahnes. Dies betrifft den bereits hier auf der Fall-Seite vorgestellten Fall 5.
Anbei die letzten Röntgenbilder und die DVT Ausschnitte.
eigentlich wollte ich heute einen anderen Beitrag einstellen.
Eigentlich.
Aber im Laufe des Behandlungsabends habe ich mich umentschieden und möchte kurz einen Tag im Leben eines (bzw. unseres) Endo-Teams vorstellen…
Hierzu jeweils die Eckdaten und wichtigsten Informationen zu den einzelnen Situation in Kurzform…(leider war unsere Fotodokumentationsvariante heute umzugsbedingt nicht verfügbar; daher also leider keine klinischen Fotos…)
Behandlungsbeginn 14:00 (Dienstag ist „unser langer Tag“ bis ca. 21:00 )
1. Patient: Nach erfolgter Beratung in Ersttermin über Diagnose, Therapie(optionen) und Prognose nun Behandlungsbeginn…
Lentulo-Entfernung
2. Patient: Zweiter Behandlungstermin (Diagnose: Z.n. Frontzahntrauma; jetzt apikale Parodontitis) nach initialer Trepanation und chemo-mechanischer Reinigung & med. Einlage (CaOH2)/ prov. Füllung. MTA-Plug (ohne Widerlager), Backfill mit Guttapercha / AH Plus; internes Bleaching für Beginn 2012 geplant.
3. Patient:
Z.n. Wurzelkanalbehandlung vor ca. 20 Jahren; Z.n. WSR vor ca. 8 Jahren, vor 2 Wochen beginnende Schwellung ausgehend von Zahn 46; Alio loco verordnete orale Antibiose; momentan Beschwerdefreiheit; Im Rahmen des Erstgesprächs Erläuterung der verschiedenen Therapien; Unsere Empfehlung: Entfernung des Zahnes 46 aufgrund von erheblicher Vorschädigung und parodontaler Situation; Patient (Orthopäde) wünscht Zahnerhalt mit allen Mitteln (da er aus eigenem Fachgebiet „Vorbehalte“ gegen Implantate hat!)
Revision bei Z.n. WSR und aktueller apikaler Parodontitis
Eine mögliche Wurzellängsfraktur bestätigte sich intraoperativ nicht. Die geschätzte Resektionswinkel mesial beträgt ca. 45 Grad (!) Die Messaufnahme zeigt die Instrumentenposition im mes-ling. Kanalsystem…
weiteres geplantes Procedere: Verschluss der Neoapices mit MTA (bei kontinuierlicher Beschwerdefreiheit) und weitere WF mit Guttapercha&Sealer sowie Glasfaserstift distal.
4. Patient:
Die „grosse“ Unbekannte…; Auf Wunsch des Vaters und der wohnlichen Situation der Patientin (im Ausland) Behandlungstermin _ohne_ „Erstkontakt“. Bei uns die _absolute_ Ausnahme! Unklarheiten über Ausgangsdiagnose (sowie Zahnart & Anzahl)…
die „Überraschung“ erfolgt nach Erhebung der Anamnese sowie der klinischen und radiologischen Befunde (daher auch eigentlich immer bei uns vorab Befundungs-/Beratungstermin).
Während die Situation von Zahn 17 auf den ersten Blick ggf. aufwändiger erscheinen mag, lag die tatsächliche heutige Herausforderung in der Gestaltung der adhäsiven Aufbaufüllung des Zahnes 15, die gefühlte 2/3 der Behandlungszeit ausmachte.
Später als gedacht war unser Behandlungstag beendet…
Wenn es um den tatsächlichen Nutzen einer DVT-Aufnahme in der Endodontie geht wird gerne danach gefragt, inwieweit das dreidimensional Dargestellte tatsächlich einen Einfluss auf die Therapie hat…
in dem nachfolgenden Fall sieht man (einmal mehr) sehr eindrucksvoll, wie gross der Mehrgewinn an Informationen tatsächlich sein kann und dass sich hieraus sehr wohl (häufig) Konsequenzen auf das weitere Procedere ergeben (können)…
Kurz zur Vorgeschichte: Eine 25-jährige Patientin stellte sich zum Konsil bei uns vor. An den Zähnen 46 und 47 war alio loco vor einigen Jahren eine endodontische Behandlung durchgeführt worden. Da sich jedoch einige Zeit später erneut Beschwerden einstellten wurde daraufhin nach Angaben der Patientin eine Revision sowie eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt.
Nachfolgend das jüngst angefertigte Einzelzahnröntgenbild der entsprechenden Region:
Insbesondere die Erfolgsaussicht einer erneuten Revision interessierte die Patienten massgeblich. Nach der Betrachtung der DVT-Aufnahme fiel unsere Beurteilung „eindeutig“ aus…
Wir halten eine erneute Revision aufgrund der erkennbaren (wohl WSR-bedingten) Zahnhartsubstanzdefekte für nicht erfolgsversprechend und haben die Extraktionen empfohlen…
ohne das DVT hätte ich ggf. eine erneute Revision empfohlen…
Meinen ganz persönlichen „Glauben“ daran, was durch endodontische Behandlungen im Sinne der Zahnerhaltung auch scheinbar hoffnungsloser Zähne möglich ist, habe ich vor einigen Jahren u.a. bei diesem „Ofenrohr-Fall„gefunden“. Das war vor circa sechs Jahren.
Aber allen endodontischen Bemühungen sind natürlich auch Grenzen gesetzt… selbst wenn man es noch so sehr „versucht“…
Nachfolgend möchte ich den ersten Teil einer Revisionsbehandlung vorstellen, die aktuell von uns durchgeführt wird. Dieser Fall trägt intern den Arbeitstitel „Kanonenrohre“ (wahlweise auch „E.T.“-Fall). Insbesondere beim Blick der klinischen Bilder werden Sie wissen, warum… ;-)
Ich bin auf Ihre Kommentare und Anmerkungen in diesem Fall _sehr_ gespannt. Macht ein Revision in Ihren Augen Sinn? Würden Sie es „versuchen“? Was würden Sie machen, wenn es Ihre Zähne wären?
Tatsächlich habe ich bis dato ein mässig gutes Gefühl bei dieser Therapie und sehe die Prognose dieser Zähne langfristig als suboptimal an…
aber in diesem Fall gibt es eine zusätzliche Hintergrundgeschichte.
Diese beiden Zähne „gehören“ nämlich zu einem Patienten, der selber Zahnarzt (genauer gesagt Prothetiker) ist. Und trotz moderner Implantat-Techniken hat er den innigen Wunsch der Zahnerhaltung mit allen Mitteln…
kurz zur Anamnese dieses Falles:
Z.n. Frontzahntrauma im Alter von circa 9 Jahren
multiple endodontische „Therapieansätze“ im Laufe der letzten Jahre
rezidivierende submuköse Schwellungen Regio 11 & 21
z.N. Wurzelspitzenresektion an Zahn 21
z.N. mehrmaliger prothetischer Neuversorgung der Zähne 11 & 21
Aktuell fiel klinisch insbesondere eine vestibuläre Fistel Regio 21 bei normaler Taschensondierungstiefe auf. Radiologisch zeigten beide Zähne eine chronische apikale Parodontitis.
Nach eingehender Beratung und Abwägung der Vor- und Nachteile einer Revision folgten wir dem Wunsch des Patienten nach einem Erhaltungsversuch.
Während die Schrauben aus den Zähnen mühelos entfernt werden konnten stellte sich die weitere Therapie, insbesondere des Zahnes 21, als komplizierter dar…
Was den ehemaligen Behandler vor vielen Jahren bewogen hat den Zahn 36 sofort chirurgisch zu behandeln wird nicht mehr zu ergründen sein. Die distal schlecht passende Inlayrestauration war im Laufe der Zeit durch eine distobukkal gelegene insuffiziente Komposit-Füllung „ergänzt“ worden.
Da der Zahn im Rahmen einer Erstuntersuchung keine Reaktion auf Sensibilitätstests (Kälte & elektrisch) zeigte, wurde ein Einzelbild erstellt.
Neben von orthograd unangetasteten Kanalsystemen fielen in beiden Wurzeln retrograde Wurzelfüllungen auf. Das der Zahn keine klinischen Symptome zeigt, noch nicht einmal geringfügig gelockert ist und die apikalen Lysen im 2D-Bild als eher moderat zu bezeichnen sind erscheint angesichts des seit mindestens 15 Jahren bestehenden Situation geradezu erstaunlich.
Der Patient ist 82 Jahre alt und wird dauerhaft mit Antikoagulantien therapiert. (INR 2,6)
Die Sondierungstiefen sind unauffällig, die Gingiva selbst im Bereich der subgingivalen Füllung nicht entzündlich verändert. Es gibt weder Fistelung, noch Schwellung, noch palpatorische Druckdolenz noch zeigt sich der Zahn beweglich.
Welche Therapieempfehlungen würde der geneigte Wurzelspitzenleser geben?
Am Freitag hat Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE eine neue Rubrik ins Leben gerufen.
Den „Misserfolg des Tages“.
Mit Fällen, die trotz hohem Aufwand und trotz aller erdenklicher Bemühungen dennoch letztendlich in einem Mißerfolg enden.
Eine frustrane Erfahrung, die vermutlich jeder von uns kennt und – wenn sie denn auftritt – Anlass ist, die eigenen Therapieentscheidungen kritisch zu überdenken.
Nicht vergessen werden darf aber dabei, dass heldenhafte Zahnerhaltungsbemühungen aber auch immer wieder in längerfristigen Erfolgen münden. Deshalb möchte ich heute, gewissermassen als Kontrapunkt zum Fall vom Freitag, in Kurzbeschreibung und mit (hoffentlich selbsterläuternden) Fotos einen sehr ähnlichen Fall vorstellen, der sich – Duplizität der Ereignisse – letzte Woche in unserer Praxis zur Verlaufskontrolle einfand :
Die Patientin suchte vor 7 Jahren unsere Praxis wegen einem fistelnden Zahn 11 ( Krone, SSA, Zustand nach 2 maliger WSR) auf. Ein zuvor kontaktierter Kieferchirurg äußerte die Verdachtsdiagnose der vertikalen Wurzelfraktur und schlug eine explorative Aufklappung mit – sofern sich sein Verdacht bestätigen sollte- intraoperativer Extraktion und Sofortimplantation vor. Da die Patientin den Zahn aber unter allen Umständen behalten wollte, suchte Sie unsere Praxis für eine Zweitmeinung auf und entschied sich (trotz meiner hinreichend geäußerten Vorbehalte) für den Versuch der Zahnerhaltung durch WF Revision und orthogradem WSR Verschluss mit MTA nach Stiftentfernung.
Auch wenn die Behandlung an sich sehr zeitaufwendig und kompliziert war, so war doch zu keiner Zeit die Durchführung per se in Frage gestellt, so daß nach 4 Behandlungssitzungen die Patientin post WF und mit einem adhäsiv verankerten Glasfaserstift und einer provisorischen Krone versorgt zur ZE – Versorgung mittels Einzelkrone zurücküberwiesen werden konnte. Die vorhandene Fistel war zwischenzeitlich verschwunden, ebenso wie der ehemals vorhandene Druckschmerz im Bereich des Vestibulums.
Klinische und röntgenologische Verlaufskontrollen nach 6, 28, 40 und nun nach 86 Monaten zeigten einen vollkommen unauffälligen Zahn 11 mit Lockerungsgrad 0 – 1, Taschentiefen von maximal 2 mm und in den Röntgenbildern eine Konsolidierung im apikalen Bereich, die, angesichts der mittlerweile verstrichenen Zeit auch als langfristig stabil bezeichnet werden kann.
Das letzte Bild/Röntgenbild der Abbildungsreihe zeigt den aktuellen Zustand nach 7 Jahren.
Zustand nach zweimaliger Wurzelspitzenresektion an Zahn 26 innerhalb von 8 Jahren. Bis dato war der Zahn nur fühlig. Seit kurzem entleert sich bukkal aus einer Fistelung alle 2-3 Tage ein wenig Sekret.
Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf die Fistelung völlig unauffällig: keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Perkussionsempfindlichkeit, keine Zahnbeweglichkeit.
Das digitale Einzelbild lässt eine unvollständige Resektion der mesialen Wurzel sowie ein nicht behandeltes zweites mesiobukkales Kanalsystem vermuten. Eine periapikale Aufhellung ist ebenfalls zu erkennen.
Das angefertigte DVT zeigt das ganze Ausmaß der knöchernen Destruktion:
Die bukkale Knochenlamelle fehlt im Bereich der mesialen Wurzel, es gibt zwischen MB und DB und um die distobukkale Wurzel herum eine auf dem Einzelbild allenfalls mit viel gutem Willen zu erkennende knöcherne Lyse.
Für die Behandlungsplanung gibt mir die 3D-Diagnostik eine größere Sicherheit.
Erste Behandlungsoption ist die orthograde Revision mit Entfernung des retrograden Verschlussmaterials nach orthograd. Das nicht aufbereitete 2. mesiobukkale Kanalsystem soll, da es innerhalb des resizierten Wurzelanteils endet, ebenfalls nicht-chirurgisch behandelt werden.
Da die Möglichkeit einer extraradikulären Kontamination der unvollständig resizierten Wurzel besteht, ist im Fall einer Nichtausheilung eine chirurgische Intervention vorgesehen.
Was wäre ohne DVT anders gewesen?
Das Ausmass der „Nicht-Resektion“ wäre nicht einschätzbar gewesen. Die Lage und das Ende des MB2 ebenfalls nicht. Die apikale Lyse um die distobukkale Wurzel herum hätte ich deutlich unterschätzt.
Die endodontische Behandlung erfolgte in diesem Fall nicht nur von orthograd.
Ein Chirurg war auch dabei. Allerdings nur, um das Knochenersatzmaterial wieder zu entfernen, welches der Vorbehandler alio loco großzügig eingebracht hat.
Die 25 jährige Patientin kam im September letzten Jahres auf Empfehlung eines MKG-Chirurgen zu mir in die Praxis mit Bitte um eine orthograde Revision. Klinisch war buccal 22 nicht nur ein Fistelmaul erkennbar, röntgenologisch zeigte sich ein unzureichend wurzelgefüllter 22 mit einer gut 1 cm großen apikalen Aufhellung, die ihrerseits wieder unregelmässig verschattet war. Mein Verdacht auf früher eingebrachtes Knochenersatzmaterial wurde von der Patientin bestätigt.
Vorgehen:
Die alte WF wurde entfernt. Durch den vom Vorbehandler großzügig erweiterten Apex drohte ein Guttaperchastück in die Läsion zu rutschen, es konnte aber mit etwas Glück doch noch orthograd entfernt werden. Nach weiter Aufbereitung und chemischer, us-gestützter Desinfektion wurde Calciumhydroxid eingebracht und mit Cavit verschlossen.
WV in 14 Tagen, zur Kontrolle, ob sich die Fistel verschlossen hat. Wenn ja könnte man über eine orthograde WF nachdenken, wenn nicht würde ich ein kombiniertes ortho- und retrogrades Vorgehen bevorzugen.
Zu nächsten Termin war die Fistel unverändert. Der Verdacht drängte sich auf, dass in diesem apikalen Prozess, welcher das Knochenersatzmaterial beherbergt auch noch diverse Bakterien ihr Unwesen treiben und eine Ausheilung verhindern.
Durch die großzügige Eröffnung des Apex schien mir ein apikaler MTA-Plug angemessen, der Rest des Kanals wurde konventionell mit Guttapercha obturiert. Koronal erfolgte ein adhäsiver Kompositverschluss.
Am nächsten Tag hat der Chirurg meines Vertrauens unter dem Mikroskop (wie immer) das Knochenersatzmaterial und die Wurzelspitze entfernt und trotz des MTA-Plugs zur Sicherheit nochmal eine retrograde Füllung gelegt.
Nach 8 Monaten stellte sich die Patientin bei mir komplett fistel- und beschwerdefrei vor.
Die Rö-Kontrolle zeigt eine deutliche Heilungstendenz, so dass eine Kronenversorgung des Zahnes demnächst in Frage kommen wird.
Fragt man im Kollegenkreis welche Zähne endodontisch am einfachsten zu behandeln seien, so wird man in der Regel als Antwort “ Oberkiefer Frontzähne“ hören. Eigentlich ein No-Brainer. Oder? Offensichtlich nicht.
Denn gleichzeitig finden sich gerade in dieser Zahngruppe erstaunlich viele resizierte Zähne. Was zum Teil damit zusammen hängen mag, dass diese Zähne für einen endochirurgischen Eingriff gut zugänglich sind. Andererseits muss die vorangegangene Primärbehandlung an diesen „einfachen“ Zähnen fehlgeschlagen sein. Zumindest ist dies zu vermuten, da sich die meisten Patienten einem solchen Procedere nicht aus reiner Vergnügungssucht aussetzen werden.
Folgender Behandlungsfall zeigt, dass auch nach einer nicht erfolgreichen chirurgischen Revisionstherapie der Erhalt von stark kompromitierten Zähnen mit den derzeit zur Verfügung stehenden Techniken und Materialien möglich ist.
Zahn 22 wurde vor ca. 6 Jahren aufgrund persistierender Beschwerden resiziert. Klinisch und radiologisch zeigten sich dennoch Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis. Die orthograde Revisionstherapie erfolgte in 2 Sitzungen. Aufgrund der ausgedehnten apikalen Knochenkrypte wurde vor der Obturation mit MTA ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Das Röntgen-Recall zeigt bereits nach 7 Monaten eine deutliche Ausheilungtendenz. Beide Zähne sind seit der orthograden Revision klinisch vollkommen beschwerdefrei.
Die Patientin kam im April 2009 mit starken Zahnschmerzen zu mir.
Sie musste ihren Afrika-Urlaub früher abbrechen, sie hatte es vor Schmerzen nicht mehr ausgehalten.
Ihr Mann, ein alter Freund von mir, wir hatten uns seit Jahren nicht mehr gesehen.
Nun rief er an. Samstags abends. Und fragte, ob er mit seiner Frau bei mir vorbeikommen könne, da die Zahnschmerzen unerträglich seien.
Wir trafen uns in der Praxis.
Die Patientin war in der Woche vor dem Urlaub wegen bereits vorhandener Beschwerden zu ihrem Hauszahnarzt gegangen.
Dieser trepanierte den Zahn 22, ohne ein Röntgenbild anzufertigen. Und liess den Zahn offen.
Die Schmerzen hielten weiter an, darauf hin trepanierte der Hauszahnarzt den Zahn 21.
Auch dieser wurde offen gelassen.
Als ich an jenen Samstagabend die Patientin zu ersten Mal sah (sie hatte eine Anreise von ca. 150 km hinter sich) fand ich zwei trepanierte, unverschlossene Zähne vor mit, salopp ausgedrückt, „reichlich Schmodder drin“.
Ich bereitete beide Zähne auf und machte eine medikamentöse Einlage mit CaOH2, die für einen Monat belassen wurde.
Dann folgte im Mai – die Patientin war nach unserer Erstbehandlung schmerzfrei und blieb es – die WF.
Februar 2010.
Die Familie kam zur Routinekontrolle wieder und ich fertigte ein neues Röntgenbild von 21 und 22 an.
Und es hat mich sehr gefreut, dass im Röntgenbild eine klare Heilungstendenz nach relativ überschaubarer Zeit bei so einem doch größeren Knochendefekt zu sehen war.
Um so härter und unerwartet traf mich die Reaktion der Patientin, als ich ihr das Röntgenbild zeigte: „Puuh, da bin ich aber froh, dass mir meine Heilpraktikerin die richtigen Globuli gegeben hat.“
Hatte ich richtig gehört ? Ich fragte nach. „Wie meinen Sie das ?“
Die Antwort: „Ich bin sicher, dass es ohne die Globuli niemals so geworden wäre!“
Dieser Fall könnte sicher auch der Kategorie „Herodontics“ zugeordnet werden.
Es handelt sich um die Revision eines bereits vor Jahren alio loco resezierten Zahnes 47, der im Sommer 2008 erneut eine symptomatische apikale Parodontitis entwickelte…
Nach Aufklärung des Patienten über die möglichen Behandlungsoptionen entschied sich dieser für die Revision. Hierbei wurde die Schraube, das WF-Material sowie das retrograde WF-Material orthograd entfernt (mittels Ultraschallansätze & rotierender NiTi-Instrumente) und der Zahn nach eingehender chemo-mechanischer Desinfektion mit einer medikamentösen Ca(OH)2-Einlage versorgt. Während der distale Neoapex anschliessend mit MTA verschlossen wurde, konnte das mesiale Kanalsystem „konventionell“ mit Guttapercha&Sealer obturiert werden.
Etwa 18 Monate postoperativ zeigt sich radiologisch eine deutliche Remission der apikalen Transluzenz bei völliger klinischer Beschwerdefreiheit. Auch die periapikal befindlichen Ca(OH)2 Anteile (dies ist kein Sealer) scheinen sich nicht negativ auszuwirken.
Zur Sicherung eines möglichst langfristigen Erfolges der Behandlung wurde dem Patienten eine prothetische Neuversorgung des Zahnes 47 (und Evaluation des alio loco endodontisch & prothetisch versorgten Zahnes 46) empfohlen.
… das ganze Antlitz wird dieser Spiegel wohl nicht darstellen können, aber dafür ist er auch nicht gedacht.
Heute kam der Chef selber bei mir in der Praxis vorbei. Hilmar O. Kirchner von HK instruments.
Unter seinen neuen Tüfteleien (an dieser Stelle hier später mehr) war auch ein Mikrospiegel, der bei der WSR hin und wieder gut Dienste leisten kann. So ein Mikrospiegel ist nix Neues. Dass er keine aufgeklebte Spiegelfläche hat, sondern das Metall nur hochglanzpoliert ist – wobei genaugenommen das Spiegelbild ein wenig leidet – auch nicht.
Ich fand allerdings den Preis interessant. Regulär 38,- und im Angebot 18,-.
Und:
Sollte einem die runde Form nicht gefallen, macht er gerne jede andere, die sich verwirklichen lässt.
Versuchen Sie das mal bei einem renommierten, großen Hersteller!
Die Antwort kennt Jeder: „Sehr gerne machen wir das für Sie! Wieviele Tausende brauchen Sie denn?
Eine Patientin, 73 Jahre alt, stellte sich mit alio loco eingesetzter Brücke 16-14 und Schmerzen darauffolgend in der Gegenbezahnung 44 bei uns vor. Der Percussionsbefund 44 war positiv, Therapieversuch zunächst mit Einschleifen (neue Brücke Gegenkiefer), dann mit Revision der WF 44 (dazwischen 6 CHKM-Einlagen über 3 Wochen). Zunächst Besserung, danach wieder Verschlechterung.
Eine Leitungsanästhesie aus diagnostischen Zwecken brachte zu diesem Zeitpunkt Schmerzfreiheit am 44, also entschlossen wir uns zu einer WSR an diesem Zahn.
Danach persistierten die Schmerzen, begleitet von einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes (Kurzatmigkeit). Es erfolgte eine Überweisung zu ihrem Hausarzt, und siehe da: Der Auslöser der Schmerzen war ein Herzinfarkt, der sich offensichtlich in den UK projizierte!
Die Patientin hat Gott sei dank die Intensivstation verlassen und bekommt jetzt Bypässe.
Der Patient, männlich, Ende 40 kam zu uns mit Beschwerden und einer zeitweilig auftretenden Fistel an Zahn 21.
Der Zahn war überkront, mit SSA.
Im Röntgenbild zeigte sich eine insuffiziente WF und apikal war vermutlich Zustand nach WSR.
Was tun mit dem Zahn ?
Extrahieren ?
Vieles sprach dafür, eigentlich fast alles.
Die missglückte WSR.
Die Fistel.
Die Resorption.
Der vorhandene SSA.
Die tiefen Taschen.
Der Patient wünschte dennoch unbedingt den Versuch des Zahnerhaltes und so entfernte ich zunächst die Krone.
Anschließend den Stiftstumpfaufbau.
Wäre früher undenkbar gewesen, heute und in diesem Falle dank Dentalmikroskop und spezieller Ultraschallinstrumente kein Problem.
Danach wurde die insuffiziente Wurzelfüllung entfernt.
Die vorhandene Infektion war nun offensichtlich, angesichts der schmierigen Pampe im Wurzelkanal.
Abschließend erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid.
Die sich, unerwartet, aus dem Sulcus unter dem Kofferdam rausdrückte.
Grund dafür war offensichtlich ein Defekt in der Wurzel.
Gott sei Dank keine vertikale Wurzelfraktur, wie im ersten Moment vermutet.
Nach Aufklappung zeigte sich palatinal ein Riss und Resorptionen. Unerheblich ob primär extern oder intern.
Fakt war, es bestand eine Verbindung zwischen Sulkus und Zahninnerem.
Mit mikrochirurgischen Ultraschallansätzen wurde im Bereich der Frakturlinie und der Resorptionen eine Kavitätenpräparation durchgeführt und der Defekt adhäsiv mit Flow – Komposit verschlossen.
Im Rahmen der WF – Sitzung wurde zunächst apikal Pro Root MTA white eingebracht. Weiter koronal erfüllte die Defektfüllung im Bereich der internen Resorption mit Guttapercha aus der Beefill – Injektionspistole, abschließend wurde ein Glasfaserstift als Makrofüller und Retentionsgeber in eine Kompositmatrix eingebettet.
Es erfolgte eine Präparation für die provisorische Krone und die Eingliederung dieser markierte das Ende der Behandlung,
Heute. mehr als 12 Monate später ist die Krone immer noch in situ.
Sie kann sich, obwohl für dieses langen Zeitraum nicht konzipiert, immer noch noch sehen lassen.
Die Taschentiefen sind zirkulär auf 2 mm zurückgegangen, die Fistel, die über Jahre hinweg bestanden hatte, verschwand schnell und tauchte nie wieder auf.
Der Zahn ist nun bereit für die definitive Kronenversorgung, die im Laufe des Jahre erfolgen soll.
Überweisungspatient aus einer kieferchirurgischen Praxis!
Keine WSR, der Chirurg hat dem Patienten einen Revisionsversuch angeraten.
Diese erfolgte unter Kofferdam und Dentalmikroskop – Kontrolle. Nach Ca(OH)2-Einlage erfolgte die warme vertikale Obturation in modifizierter Schildertechnik. Anbei die Situation im 1 Jahresrecall.
Gibt es eigentlich eine klinische Relevanz dafür, dass es sinnvoll wäre, in Wurzeln vorhandene Seitenkanäle abzufüllen ?
„Im Prinzip Nein“, würde Radio Eriwan antworten.
Denn jede Wurzel enthält eine Vielzahl von Seitenkanälen.
Wären ungefüllte Seitenkanäle die Ursache für einen klinischen Misserfolg, dann sollten eigentlich Misserfolge auf Grund dessen die Regel sein, denn nur in den seltensten Fällen werden Seitenkanäle abgefüllt und selbst dort, wo dies der Fall ist, kann man davon ausgehen, dass die betreffenden Zähne ebenfalls weitere, ungefüllte Seitenkanäle beinhalten.
Dass dem nicht so ist, lässt vermuten, dass gefüllte Seitenkanäle keine obligate Voraussetzung für einen Behandlungserfolg darstellen.
Nachfolgender Fall ist ein anschauliches Beispiel für die berühmte Ausnahme von der Regel.
Bei einer Kontrolluntersuchung fiel an Zahn 21 eine diskrete Sekretentwicklung vestibulär auf. Eine Sondierung mit einer PA – Sonde zeigte eine isolierte Tasche von 6 mm.
Der Zahn ist mit einer Metallkeramikkrone und einem weit nach apikal reichenden Wurzelstift versehen und beide sind mehr als 15 Jahre in situ.
Bei einer singulären tief reichenden Tasche im ansonsten PA – unauffälligem Gebiss sollte man immer an einen devitalen Zahn, aber auch an eine vertikale Wurzelfraktur denken. Im vorliegenden Fall war Letzteres im Hinblick auf den endodontisch stiftversorgten Zahn sehr wahrscheinlich.
Die Prognose beim Vorliegen einer Fraktur ist infaust, selbst wenn der Patient wie bei diesem Zahn nichts von der Problematik der Situation bemerkt haben sollte.
Eine Inspektion des betreffenden Bereichs unter Zuhilfenahme des Dentalmikroskops (mit einem Heidmann – Spatel wurde die Gingiva retrudiert) ergab keinen Hinweis auf eine Fraktur. Eine explorative Aufklappung sollte daher Klarheit schaffen und gegebenenfalls die Patientin davon überzeugen, den Zahn 21 entfernen zu lassen.
Nach der Aufklappung die Überraschung: Zwar zeigte sich ein tiefreichender vertikaler Knochenabbau, jedoch liess sich kein diesbezüglich korrespondierender Frakturspalt auffinden.
Vielmehr fand sich am unteren Ende des Knochendefekts ein bereits mit der Lupenbrille deutlich sichtbarer, relativ großer Seitenkanal.
Es wurde daher folgender Versuch unternommen, den Zahn 21 zu erhalten: Zunächst wurde minimal der Knochen rund um den Seitenkanal entfernt, bis sich ein Ultraschallansatz, wie er normalerweise im Rahmen einer WSR Retro -Präp zum Einsatz kommt, in den Seitenkanal eingebracht werden konnte.
Es erfolgte die Präparation einer Retrokavität.
Diese wurde anschließend mit einem Flow – Komposit in Dentinadhäsiv -Technik verschlossen.
Der gingivale Heilungsprozess verlief schnell und unauffällig.
Röntgenaufnahmen nach 12,24 und 36 Monaten zeigten eine knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen Knochendestruktion.
Noch eindrucksvoller war der klinische Attachmentgewinn im Bereich des verstibulären Knochendefektes. Die Sondiertiefe reduzierte sich von 6 mm auf 1 mm.
Auch wenn davon auszugehen ist, dass im Bereich des Knochendefektes keine Knochenneubildung stattgefunden hat , so bedarf es einiger Kraftanstrengung, die PA – Sonde an dieser Stelle auch nur 1 mm einzubringen.
Seitenkanäle – Nicht immer, aber manchmal der Unterschied zwischen Erfolg und Misserfolg.
Rö – Bilder 21 – vor und nach OP
PA – Sonde Post OP: 1 mm Sondiertiefe
Ausgearbeitetes Flow – Komposit
Ausarbeitung des Flow – Komposits
Seitenkanal mit Flow – Komposit geschlossen
Lichthärtung des Flow – Komposits
Präparierter Seitenkanal
Retropräp des Seitenkanals mit WSR Ultraschall – Spitze
Retropräp des Seitenkanals mit WSR Ultraschall – Spitze
Es müssen ja nicht immer Romane sein.
Und ein Bild sagt mehr als 1000 Worte.
Daher eine neue Rubrik: Apikale Aufhellungen.
Vorher – Nachher Röntgenbilder, ein paar Angaben zum Zahn und zur Vorgehensweise, vielleicht ein paar klinische Fotos.
Mein Ziel: 100 Fälle bis zumEnde des Jahres 2009.
Hier der erste.
Zahn 36, devital, Wurzelresorption distal, deutlich ausgeprägte apikale Aufhellung.
Aufbereitung mit rotierenden Nickel – Titan – Instrumenten in Hybrid -Technik bis 35.06, Wurzelfüllung mit Kerr PCS XWT als Sealer und warmer Guttapercha in zeitgemässer Schildertechnik.
Der Zahn, der zur Extraktion freigegeben war, ist nun 8 Jahre post WF im Mund.
Auf jeden Fall gibt es aus dem Land des Käsefondues, der Alphörner und mechanischen Uhren seit kurzem eine Alternative zu den bislang kommerziell erhältlichen Portland-Zement Derivaten der Firmen Dentsply / Maillefer und Angelus.
Pfiffig vepackt in Kapselform und zu einem deutlich günstigerem Preis.
Die klinische Anwendung sowie Studien müssen die Gleichwertigkeit zu den „bewährten“ Produkten allerdings erst belegen.
