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Wurzelresorption mal anders

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von Xudaranel Herk

Die Patientin wurde von ihrer Zahnärztin mit Bitte um Wurzelbehandlung von Zahn 46 überwiesen. Eine prothetische Neuversorgung war geplant, ein in diesem Zusammenhang im Vorfeld angefertigtes Röntgenbild zeigte eine unklare Veränderung im Bereich der Zahnwurzel von 46. Der Vorbehandler hatte den Zahn bereits trepaniert, allerdings konnten die Kanaleingänge nicht dargestellt werden. Der Zahn war mit einer provisorischen Krone versorgt und zeigte keine Sensibilität auf Kältespray, keine Druckempfindlichkeit im Vestibulum und keine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht, Karies war nicht vorhanden. Im Röntgenbild war eine ovale, nicht randdichte Aufhellung sichtbar, die sich auf Höhe des mittleren Wurzelanteils von der mesialen Wurzel bis hin zur mesialen Wand der distalen Wurzel erstreckte. Es wurde zunächst vermutet, dass es sich hierbei um eine Resorption handeln könnte. Im Rahmen der anamnestischen Befragung erzählte die Patientin auf entsprechende Nachfrage, dass bei ihr vor einigen Jahren an Zahn 36 eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde. Der Chirurg hatte damals laut Aussagen der Patientin zunächst die Seiten verwechselt und in Regio 46 mit der WSR begonnen. Er versicherte aber der Patientin, den Fehler noch rechtzeitig bemerkt zu haben, ohne dass ein Schaden entstanden sei. Um das Ausmaß der Resorption besser ermitteln zu können, wurde ein DVT von Zahn 46 angefertigt. Auf diesem DVT bestätigte sich der Verdacht, dass die Auflösung der Wurzel iatrogene Ursachen hat. Auf dem DVT erkennt man, dass die mesiale Wurzel fast vollständig und die distale Wurzel bis auf die hintere (distale) Kanalwand durchtrennt sind. Diagnose: iatrogen bedingte Pulpanekrose mit chronischer apikaler Parodontitis Es wurde eingeplant, die Kanäle bis auf Höhe der begonnenen Resektion aufzubereiten und später mit MTA zu füllen. Sollten zu einem späteren Zeitpunkt Entzündungen an den apikalen Anteilen der durchtrennten Wurzeln auftreten, könnte eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt werden. Am darauffolgenden Termin wurde der Zugang präpariert. Das Pulpencavum stellte sich stark verkalkt dar. Nach Entfernung der verkalkten Anteile stellten sich 3 Kanaleingänge dar. Die koronalen Kanalanteile wurden erweitert. Die Arbeitslänge wurde elektrometrisch bestimmt. Ein Röntgenbild mit Instrumenten auf AL wurde angefertigt. Die 3 Kanäle wurden mit Lightspeed-Instrumenten (LS 1 bis Aufbereitungsgröße 100) bis zur Resektionsstelle aufbereitet und zunächst mit Kalziumhydroxid gefüllt. Der Zahn wurde provisorisch mit Cavit verschlossen. In der nächsten Sitzung wurden die Kanäle mit MTA gefüllt und der Zahn mit einer adhäsiven Füllung verschlossen. Die Patientin ist beschwerdefrei.

DVT vs. Zahnfilm – Teil 1

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von Bodald Necker

Der Patient wurde zur Wurzelkanalbehandlung in unsere Praxis überwiesen, da der Zahn 47 nach einer direkten Überkappung Schmerzen machte. Zuerst konzentrierte ich mich auf die vorgegebene Aufgabe: Endo an 47.

Auf den Röntgenaufnahmen war auch Zahn 46 zu sehen. Und an der distalen Wurzelspitze der alio loco erbrachten Wurzelkanalbehandlung war eine „Unregelmässigkeit“ zu sehen.
Es war keine Aufhellung  zu erkennen, jedoch war die Knochenstruktur ein verändert. Ich hatte den Patienten darauf hingewiesen und ein DVT zur Abklärung vorgeschlagen. Nachdem auch der überweisende Zahnarzt informiert wurde und er seine Zustimmung gab wurde der Patient zum DVT überwiesen.

Die Auswertung des DVT war dann doch ernüchternd. Was sich im analogen Zahnfilm als kleine diffuse Veränderung der Knochenstuktur dargestellt hatte, war ein durchaus imposanter Defekt im DVT.

Nach Aufklärung des Patienten (über Befund, Therapie, deren Alternativen, Risiken und Kosten) werden wir kommende Woche zur Revision schreiten.

Was brachte uns das DVT hier bei der Diagnose?
Aus einer Unregelmässigkeit im Zahnfilm wurde ein sehr deutlicher Knochendefekt im DVT, der meiner Meinung nach behandlungsbedürftig ist. Das DVT war hier eine deutliche Hilfe zum Erkennen des Knochendefektes.

Der Patient aber hatte keinerlei Beschwerden an diesem Zahn (die Beschwerden an Zahn 47 waren verschwunden nach der Vitalextirpation). Das heisst, es war ein reiner Zufallsbefund, da ohne Probleme an Zahn 47, kein Röntgenbild von dieser Region angefertigt worden wäre.

Konsequenz?

Das Granulom an 46 wäre nicht entdeckt worden. Wahrscheinlich mehrere Jahre lang nicht.

Hätte der Patient einen Schaden davon getragen?

Ich glaube nicht.
Es ist auch nicht zu erkennen, wie lange vor der Diagnose sich der Defekt manifestiert hatte.

Bedeutet das nun, dass man die Patienten, die wurzelkanalbehandelte Zähne im Mund haben alle durchs DVT schicken soll, um eventuelle Defekte auf zu decken?

In meinen Augen nicht.

Allerdings ist es zu überlegen, ob z.B. bei Zahnersatzplanungen, in die wurzelkanalbehandelte Zähne mit einbezogen werden, ein DVT – unter bestimmten Voraussetzungen – zur präoperativen Diagnostik sinnvoll sein kann.

Als Standard will ich es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ansehen.

DICOM-Viewer

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von Christian Danzl

Das CT wird durch die stetige Verbesserung und die immer feiner werdende Auflösung in der Zahnarztpraxis immer interessanter. Während früher die Technik noch sehr teuer war, fallen die Preise immer weiter in Bereiche, die ein CT auch für die Zahnarztpraxis interessant machen.

Auch werden die abbildbaren Volumina der CBCT (Cone Beam Computer Tomography) oder DVT (Dentale Volumen Tomographie) kleiner und somit für die Zahnarztpraxis geeigneter. Die Auflösung der Sensoren wird größer, die Umlaufzeiten kürzer auch die Strahlenbelasung sinkt in den Bereich der digitalen PSA.

Systeme auf dem Markt gibt es genug. Wenn ich einen Patienten zum DVT überweise bekomme ich einen USB-Speicher oder CD-ROM mit den Rohdaten und dem dazugehörigen Viewer. Der meisten Viewer laufen aber nur auf Windows.

Da ich aber auch auf MacOS die DVTs betrachen will, bin auf den Osirix DICOM-Viewer gestossen.

Dieser ist OpenSource und somit kostenlos (es gibt auch verschiedene kostenpflichtige Versionen).
Für den Anfang reicht aber die kostenlose Version. Dort sind die wichtigsten Funktionen enthalten.

Apple Online Seminare dazu gibt es hier.

Den japanischen Videopodcast auf iTunes von H. Fujisawa finde ich allerdings nicht besonders hilfreich.

Eine Version für das iPad ist auch angekündigt.

Dreidimensionale Defekte

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von Bodald Necker

Eine Patientin sollte eine Krone auf den wurzelbehandelten Zahn 36 bekommen. Der Zahn war absolut beschwerdefrei, keine Schmerzen oder Missempfindungen, weder in Ruhe noch in Funktion. Eigentlich stand der Überkronung nichts mehr im Wege. Also ab zum Röntgen.

Das Bild zeigte eine, ich nenne es mal, Unregelmässigkeit an der distalen Wurzel. Der PA-Spalt war verbreitert, sonst war nichts zu sehen. Da uns jetzt im Nachbarort ein CBCT zur Verfügung steht, haben wir nachsehen lassen, wie die „Unregelmässigkeit“ genau aussieht.

Das Ergebnis war sehr ernüchternd:
Auf der 3-D Aufnahme war ein im Durchmesser ca. 6mm großer Knochendefekt zu erkennen.

Was sagt uns das nun?

  1. Auf einer 2-dimensionalen Durchsichtaufnahme können 3-dimensionale Dinge nur unzureichend beurteilt werden. Aber das wussten wir ja vorher schon.
  2. Ist auf einer Aufnahme, die o.B. zu sein scheint, doch immer eine Läsion? Wenn auch nicht ganz so groß wie im gezeigten Beispiel.

Da stellen sich folgende Fragen?

Reicht der Zahnfilm oder die PSA neben der klinischen Untersuchung nicht mehr aus als Diagnostisches Mittel?
Müssen jetzt alle Aufnahmen 3-dimensional gemacht werden, wenn wir „Gewissheit“ (nach dem momentanen Stand der Technik) haben wollen?

Konsequenz daraus wäre:

  • erhöhte Röntgenzeit, damit auch erhöhte Strahlenbelastung für den Patienten
  • erhöhte Diagnosezeit. Ein CBCT-Volumen ist nicht „eben mal schnell“ angeschaut. Allein das Einlesen der Daten in den Computer von CD oder USB-Dongle benötigt fast soviel Zeit, wie das Entwickeln eines analogen Zahnfilmes. Und nicht jeder Zahnarzt hat einen Rechner in der Praxis, der die Datenmengen verarbeiten kann.
  • erhöhter Speicherplatzbedarf. Irgendwo müssen diese Daten ja (10 Jahre) gelagert und gesichert werden.

Daraus ergibt sich für den Behandler ein deutlicher Mehraufwand, der bezahlt werden muss. Momentan ist dieses Diagnoseverfahren noch nicht im Bereich der GKV angesiedelt, und die Kosten muss der Patient tragen. Aber lange kann es nicht mehr lange dauern bis es eine BEMA-Position dafür gibt, und man es zu einem Preis erbringen muss, der nicht kostendeckend sein wird. Mit wiederum der Konsequenz, dass die Kosten über die anschliessenden Behandlungen wieder hereingeholt werden müssen.

Und da bleibt neben der Schraube nicht mehr viel übrig….