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DVT oder kein DVT?

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von Christian Danzl

Hier auf Wurzelspitze erscheinen regelmässig Artikel, die die Vorteile eines Dentalen Volumentomographen im Bereich der Endodontie aufzeigen.
Wir alle hier sind von den Möglichkeiten, die so ein Gerät für die Diagnosenstellung bringt, begeistert. Es lassen sich Behandlungen, bei denen 2D-Röntgenbilder zu wenig Informationen bieten, einfach besser planen – oder eben auch vermeiden.
Neben den Vorteilen gibt es aber auch Nachteile, von denen die Strahlenbelastung mittlerweile eher zu den geringeren Übeln zählt. Ich sehe als den größten Nachteil momentan noch den Anschaffungspreis für ein gutes Gerät – aber auch das wird besser.

Einige Leser jedoch sind der Meinung dass ein DV-Tomogramm für eine Wurzelkanalbehandlung/Revision keine entscheidenden Vorteile bringt, die die Nachteile – welche auch immer – aufwiegen.

Heute nun eine Frage an Sie, liebe Leser, wann halten Sie den Einsatz für ein DVT in der Zahnheilkunde für gerechtfertigt?

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2D vs. 3D (english)

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von Jörg Schröder

Apical translucencies are not easy to gauge in a 2-dimensional radiograph, even with a high resolution sensor technique.

The following video shows the difference between 2D and 3D in a very impressive way.

I hope you enjoy it.


DVT auf dem iPad

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von Christian Danzl

OsiriX als kostenloser open-source DICOM-Viewer für Mac OS wurde hier schon beschrieben. Momentan ist die Version 3.8.1 aktuell. Auf dem Mac Book, iMac oder MacPro installiert ist es ein ausgezeichnetes Werkzeug zum Darstellen, Befunden, Bearbeiten und Weitergeben von DICOM Dateien.

Das klappt sehr gut.

Oft ist es aber ganz nützlich, wenn man das Volumen „mitnehmen“ kann, um es mit dem Patienten direkt zu besprechen, es bei der OP dabei zu haben oder wenn man es mit Kollegen besprechen will. Das funktioniert nur eingeschränkt, wenn man es auf einem stationären Rechner installiert hat.

Abhilfe gibt es seit dieser Woche.

Pixmeo hat nun einen mobilen DICOM-Viewer für iPhone, iPod touch und iPad herausgebracht: OsiriX HD

Leider ist dieser nicht mehr kostenlos und mit 23,99 € auch nicht sonderlich billig.

Vorraussetzungen um es zum Laufen zu bringen ist ein Netzwerk mit Zugriff auf die DICOM-Dateie über W-LAN oder 3G. Man kann entweder vom mobilen Gerät aus das DICOM-Bildarchiv durchsuchen und die gewünschten Daten übertragen, oder von der DICOM-Quelle die Daten per „drag and drop“ auf das mobile Gerät senden.

Einschränkungen:

  • Bildgröße maximal 1024 x 1024 Pixel, was größer ist, wird runtergerechnet
  • keine Zulassung als Diagnose-tool

Praxistest:

Um es vorauszuschicken, es ist noch nicht optimal.

Man kann das Volumen nur von oben nach unten und umgekehrt scannen, die 3 Ansichten wie in einem normalen Viewer sind noch nicht realisiert.
Das Volumen lässt sich  zoomen und drehen (im und gegen den Uhrzeigersinn, aber nicht 3-dimensional), Längen lassen bestimmen und Flächen markieren. Helligkeits- und Kontrastveränderungen sind beliebig möglich, Voreinstellungen sind vorhanden.
Einzelne Bilder können unter „Fotos“ abgespeichert werden. Von dort können sie dann mit geeigneten Programmen beschriftet oder anderweitig verarbeitet werden.

Fazit:

Nicht annähernd ausgereift.


Die Mindestanforderung, um es im laufenden Praxisbetrieb sinnvoll einsetzen zu können, wäre, das Volumen in 3 Dimensionen durchscrollen zu können. Es müssen ja nicht 3 Ebenen gleichzeitig dargestellt werden. Wahrscheinlich wird aber die Rechenleistung des A4-Prozessors im iPad die Darstellungsmöglichkeiten begrenzen.

Warten wir also auf updates.

Bei OsiriX HD und beim iPad.
Der Ansatz ist auf alle Fälle vielversprechend.

DVT-„Atlas“

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von Christian Danzl

Die digitale Volumentomographie drängt in die Zahnarztpraxen. Und das massiv.

Aber nicht ohne Grund. Der diagnostische Nutzen für Chirurgie, Parodontologie, Endodontie ist nicht zu übersehen. Etliche Befunde, die in einer Summationsaufnahme nicht zu erkennen sind, lassen sich in einem Volumentomogramm sehr eindrucksvoll darstellen, wie z.B. hier beschrieben.

Doch die Literatur, insbesondere Atlanten, welche physiologische und pathologische Standardbefunde darstellen, ist dünn gesäht.

Einen der wenigen verfügbaren Atlanten habe ich mir bestellt:

Cone Beam CT of the Head and Neck: An Anatomical Atlas von Kau, Kamel, Bozic und Abramovitch.

Es ist ein kleines Taschenbüchlein, eher schon eine Broschüre. 13 x 19 cm groß und 5 mm dick.
Anatomische Präparate und korrespondierende CT-Schnitte sind nebeneinander abgebildet. Lediglich 9 axiale, 8 coronale und 7 sagittale Schnitte sind dargestellt.
Die anatomischen Präparate sind nicht von beeindruckender Qualität, die CT-Bilder sind zu klein, teilweise mit erheblichen Artefakten und die Auflösung uninteressant.

Urteil:

Für Zahnmediziner weitgehend unbrauchbar. Was hier gezeigt wird, dürfte bei jedem noch aus der Anatomie hängengeblieben sein.

DVT vs. Zahnfilm – Teil 1

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von Bodald Necker

Der Patient wurde zur Wurzelkanalbehandlung in unsere Praxis überwiesen, da der Zahn 47 nach einer direkten Überkappung Schmerzen machte. Zuerst konzentrierte ich mich auf die vorgegebene Aufgabe: Endo an 47.

Auf den Röntgenaufnahmen war auch Zahn 46 zu sehen. Und an der distalen Wurzelspitze der alio loco erbrachten Wurzelkanalbehandlung war eine „Unregelmässigkeit“ zu sehen.
Es war keine Aufhellung  zu erkennen, jedoch war die Knochenstruktur ein verändert. Ich hatte den Patienten darauf hingewiesen und ein DVT zur Abklärung vorgeschlagen. Nachdem auch der überweisende Zahnarzt informiert wurde und er seine Zustimmung gab wurde der Patient zum DVT überwiesen.

Die Auswertung des DVT war dann doch ernüchternd. Was sich im analogen Zahnfilm als kleine diffuse Veränderung der Knochenstuktur dargestellt hatte, war ein durchaus imposanter Defekt im DVT.

Nach Aufklärung des Patienten (über Befund, Therapie, deren Alternativen, Risiken und Kosten) werden wir kommende Woche zur Revision schreiten.

Was brachte uns das DVT hier bei der Diagnose?
Aus einer Unregelmässigkeit im Zahnfilm wurde ein sehr deutlicher Knochendefekt im DVT, der meiner Meinung nach behandlungsbedürftig ist. Das DVT war hier eine deutliche Hilfe zum Erkennen des Knochendefektes.

Der Patient aber hatte keinerlei Beschwerden an diesem Zahn (die Beschwerden an Zahn 47 waren verschwunden nach der Vitalextirpation). Das heisst, es war ein reiner Zufallsbefund, da ohne Probleme an Zahn 47, kein Röntgenbild von dieser Region angefertigt worden wäre.

Konsequenz?

Das Granulom an 46 wäre nicht entdeckt worden. Wahrscheinlich mehrere Jahre lang nicht.

Hätte der Patient einen Schaden davon getragen?

Ich glaube nicht.
Es ist auch nicht zu erkennen, wie lange vor der Diagnose sich der Defekt manifestiert hatte.

Bedeutet das nun, dass man die Patienten, die wurzelkanalbehandelte Zähne im Mund haben alle durchs DVT schicken soll, um eventuelle Defekte auf zu decken?

In meinen Augen nicht.

Allerdings ist es zu überlegen, ob z.B. bei Zahnersatzplanungen, in die wurzelkanalbehandelte Zähne mit einbezogen werden, ein DVT – unter bestimmten Voraussetzungen – zur präoperativen Diagnostik sinnvoll sein kann.

Als Standard will ich es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ansehen.

DICOM-Viewer

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von Christian Danzl

Das CT wird durch die stetige Verbesserung und die immer feiner werdende Auflösung in der Zahnarztpraxis immer interessanter. Während früher die Technik noch sehr teuer war, fallen die Preise immer weiter in Bereiche, die ein CT auch für die Zahnarztpraxis interessant machen.

Auch werden die abbildbaren Volumina der CBCT (Cone Beam Computer Tomography) oder DVT (Dentale Volumen Tomographie) kleiner und somit für die Zahnarztpraxis geeigneter. Die Auflösung der Sensoren wird größer, die Umlaufzeiten kürzer auch die Strahlenbelasung sinkt in den Bereich der digitalen PSA.

Systeme auf dem Markt gibt es genug. Wenn ich einen Patienten zum DVT überweise bekomme ich einen USB-Speicher oder CD-ROM mit den Rohdaten und dem dazugehörigen Viewer. Der meisten Viewer laufen aber nur auf Windows.

Da ich aber auch auf MacOS die DVTs betrachen will, bin auf den Osirix DICOM-Viewer gestossen.

Dieser ist OpenSource und somit kostenlos (es gibt auch verschiedene kostenpflichtige Versionen).
Für den Anfang reicht aber die kostenlose Version. Dort sind die wichtigsten Funktionen enthalten.

Apple Online Seminare dazu gibt es hier.

Den japanischen Videopodcast auf iTunes von H. Fujisawa finde ich allerdings nicht besonders hilfreich.

Eine Version für das iPad ist auch angekündigt.

Dreidimensionale Defekte

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von Bodald Necker

Eine Patientin sollte eine Krone auf den wurzelbehandelten Zahn 36 bekommen. Der Zahn war absolut beschwerdefrei, keine Schmerzen oder Missempfindungen, weder in Ruhe noch in Funktion. Eigentlich stand der Überkronung nichts mehr im Wege. Also ab zum Röntgen.

Das Bild zeigte eine, ich nenne es mal, Unregelmässigkeit an der distalen Wurzel. Der PA-Spalt war verbreitert, sonst war nichts zu sehen. Da uns jetzt im Nachbarort ein CBCT zur Verfügung steht, haben wir nachsehen lassen, wie die „Unregelmässigkeit“ genau aussieht.

Das Ergebnis war sehr ernüchternd:
Auf der 3-D Aufnahme war ein im Durchmesser ca. 6mm großer Knochendefekt zu erkennen.

Was sagt uns das nun?

  1. Auf einer 2-dimensionalen Durchsichtaufnahme können 3-dimensionale Dinge nur unzureichend beurteilt werden. Aber das wussten wir ja vorher schon.
  2. Ist auf einer Aufnahme, die o.B. zu sein scheint, doch immer eine Läsion? Wenn auch nicht ganz so groß wie im gezeigten Beispiel.

Da stellen sich folgende Fragen?

Reicht der Zahnfilm oder die PSA neben der klinischen Untersuchung nicht mehr aus als Diagnostisches Mittel?
Müssen jetzt alle Aufnahmen 3-dimensional gemacht werden, wenn wir „Gewissheit“ (nach dem momentanen Stand der Technik) haben wollen?

Konsequenz daraus wäre:

  • erhöhte Röntgenzeit, damit auch erhöhte Strahlenbelastung für den Patienten
  • erhöhte Diagnosezeit. Ein CBCT-Volumen ist nicht „eben mal schnell“ angeschaut. Allein das Einlesen der Daten in den Computer von CD oder USB-Dongle benötigt fast soviel Zeit, wie das Entwickeln eines analogen Zahnfilmes. Und nicht jeder Zahnarzt hat einen Rechner in der Praxis, der die Datenmengen verarbeiten kann.
  • erhöhter Speicherplatzbedarf. Irgendwo müssen diese Daten ja (10 Jahre) gelagert und gesichert werden.

Daraus ergibt sich für den Behandler ein deutlicher Mehraufwand, der bezahlt werden muss. Momentan ist dieses Diagnoseverfahren noch nicht im Bereich der GKV angesiedelt, und die Kosten muss der Patient tragen. Aber lange kann es nicht mehr lange dauern bis es eine BEMA-Position dafür gibt, und man es zu einem Preis erbringen muss, der nicht kostendeckend sein wird. Mit wiederum der Konsequenz, dass die Kosten über die anschliessenden Behandlungen wieder hereingeholt werden müssen.

Und da bleibt neben der Schraube nicht mehr viel übrig….

Fata Morgana?

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von Jörg Schröder

Neben dem Fehlen von klinischen Symptomen steht bei der Einschätzung des Behandlungserfolges die radiologische Untersuchung der periradikulären Strukturen im Vordergrund. Ein durchgehender Parodontalspalt sowie das Fehlen radiologischer Transluzenzen wird dabei als Ausdruck vollständiger Heilung und somit als Behandlungserfolg angesehen. Sollte eine präoperative vorhandene Transluzenz  nicht innerhalb eines 4-jährigen Beobachtungszeitraumes rückgebildet sein, so ist der Fall als Misserfolg zu werten. So steht es im Konsensus-Report der ESE. Die Grundlage unserer Bewertung bildet dabei in erster Linie ein zweidimensionales Röntgenbild.

Das die Realität oftmals von dem im Röntgenbild vermittelten Eindruck erheblich abweicht kennt sicher jeder von der elektronischen Bestimmung der Arbeitslänge mit Hilfe eines Foramenlokatorgerätes.

Wie stark jedoch die zweidimensionale Darstellung das tatsächliche Geschehen verschleiert zeigt nachfolgender Fall:

Zahn 27 wurde alio loco vor 3 Monaten endodontisch behandelt. Der Zahn zeigt keinerlei klinische Symptomatik. Die Wurzelfüllung im distobukkalen Kanal erscheint deutlich überextendiert. Mesial zeigt sich eine knöcherne Struktur, ein dezenter Sealer-Puff, sowie eine geringe Transluzenz. Die palatinale Periapikalregion ist projektionsbedingt nur unzureichend zu beurteilen.

Anlässlich der Frage ob die Schaltlücke in regio 26 implatologisch versorgt werden kann wurde ein digitales Volumentomogramm (DVT) angefertigt. Darauf sind an allen Wurzeln ausgedehnte knöcherne Lysen zu diagnostizieren, deren Existenz 3 Monate postoperativ zwar nicht beunruhigend sind, deren Ausdehnung mich bei der Betrachtung des Einzelbildes jedoch stark verwundert hat.


Die zur Zeit auf einer internationalen Newsgroup fast täglich eingestellten DVT-Befunde zeigen ein ähnliches Bild: ausgedehnte knöcherne Läsionen die im zweidimensionalen Röntgenbild nicht oder nur mit viel Phantasie zu erkennen sind.

Es scheint so zu sein, dass die knöcherne Regeneration periapikaler Parodontitiden deutlich mehr Zeit benötigt und unsere bisherige Röntgendiagnostik nicht in der Lage ist das wahre Geschehen darzustellen. Unter Umständen müssen wir angesichts dieses Sachverhaltes die Kriterien für den endodontischen Behandlungserfolg neu definieren.