Eine Patientin stellte sich bei uns mit der Problematik einer Pansinusitis links vor.
Der Zahn 26 wurde vor 2020 bereits endodontisch behandelt, zeigt eine unvollständige Wurzelfüllungen und mesial apikal eine hyperdense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis. Der Zahn 27 imponiert 2023 mit einer P. apicalis palatinal apikal mit Verbindung zum Sinus maxillaris. Das erinnert mich an die Darstellungen von Meeresbewohnern die an Korallen anhaften. Ein Kopf DVT von 2020 zeigte bereits vor einigen Jahren die Befunde in geringerer Form. Die HNO Ärzte hatten den Befund nicht weiter gegeben, bzw. nicht erkannt. Es wurde zwar ein Kieferchirurg konsultiert, der erkannte angeblich keinen pathologischen Befund an den Zähnen.
Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.
Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.
Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.
Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.
Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.
Die Frage nach der Ursache der trotz zweimaliger Resktion persistierenden Beschwerden an diesem 26 schien nach der Auswertung des zweidimensionalen Röntgenbildes klar:
Das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem ist unbehandelt. Die seit langer Zeit bestehenden Beschwerden im Bereich des Sinus maxillaris können also eine dentogene Ursache haben.
Im DVT zeigt sich ein viel größeres Problem: Die knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris links fehlt im Bereich der palatinalen Wurzel und auch distal davon völlig.
Die periapikalen Strukturen erscheinen apikal der Resektionsflächen völlig unauffällig. Ob die Beschwerden alleine durch eine endodontische Revisionsbehandlung beseitigt werden können erscheint daher fraglich. Ein HNO-Konsil ist zu empfehlen.
Hinsichtlich der Erfolgsaussichten einer endodontischen Behandlung konnte die Auswertung des DVT einmal mehr dazu beitragen, den Patienten im Vorfeld der Behandlung ohne invasive Therapie bestmöglichst über die Prognose, den zu erwartenden Behandlungserfolg, aber auch über die Notwendigkeit der Hinzuziehung anderer Fachbereiche zu informieren.
Aufgrund rezidivierender Sinusitiden, die unter Umständen eine dentogene Ursache haben könnten, stellte sich dieser Patient in unserer Praxis vor.
Im digitalen Röntgenbild zeigen die Zähne 24 und 25 Wurzelfüllungen. Deutlich zu erkennen ist eine apikale Lyse an 24 sowie eine verdickte Sinusschleimhaut.
Die Wurzelfüllung an Zahn 25 könnte unter Umständen als ein wenig zu kurz eingeschätzt werden. Beide Zähne sind klinisch vollkommen symptomfrei. Die Zähne 26 und 27 reagieren normal auf Kältereiz.
Im DVT erscheint die Wurzelfüllung in 24 teilweise inhomogen. Die periapikale Lyse ist klar ausgeprägt. Aufgrund der räumlich engen Beziehung zum Sinus maxillaris kommt 24 als Verursacher der Sinusitis in Frage.
Interessant auch der Befund an Zahn 25. Im Horizontalschnitt zeigt sich distobukkal deutlich eine dritte Wurzelstruktur die auch im Frontalschnitt dargestellt werden kann. Der Parodontalspalt ist in diesem Bereich verbreitert.
Aufgrund der im DVT erhobenen Befunde wurde dem Patienten die endodontische Revisionsbehandlung der Zähne 24 und 25 empfohlen.
Hätte ich ohne die dreidimensionale Röntgendiagnostik die Revision von Zahn 25 primär in Erwägung gezogen? Vermutlich nicht.
Im Zusammenhang mit dem zunehmenden Einsatz von DVT-Geräten zur präendodontischen Diagnostik wird immer wieder die Frage gestellt welchen Einfluss das hinzugewonnene Wissen auf die Behandlung hat.
Nachfolgende Patientin stellte sich mit einem zunehmend „unruhig“ werdenden Zahn 27 in unserer Praxis vor.
Das digitale Einzelbild lässt eine unvollständige Wurzelfüllung sowie ein Instrumentenfragment in der mesialen Wurzel erkennen. Die Kontur der distobukkalen Wurzel scheint im apikalen Drittel aufgelöst zu sein.
Eine Revisionsbehandlung ist aufgrund der eindeutig von 27 ausgehenden klinischen Symptomatik (deutliche Perkussionsempfindlichkeit) bei gleichzeitig insuffizienter Wurzelfüllung indiziert.
Das DVT zeigt im Bereich der mesialen Wurzel einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt. Die basale knöcherne Begrenzung des linken Sinus maxillaris ist teilweise aufgelöst. Der Sinus zeigt eine großvolumige weichteildichte Verschattung. Die Patientin berichtete auf Nachfrage über chronische Kieferhöhlenbeschwerden, die auch nach einem HNO-chirurgischen Eingriff nicht zur Ausheilung kamen.
Was ist zu erwarten und wie werde ich meine Behandlung darauf ausrichten?
Unter Umständen kommt es zu einer erhebliche Sekretion aus dem mesiobukkalen und dem distobukkalen Kanalsystem mit Auswirkungen auf die Verlässlichkeit der endometrischen Längenbestimmung. Eine zweizeitige Behandlung wird eingeplant.
Die fehlende knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris erhöht die Gefahr einer versehentlichen Extrusion von Spülflüssigkeit, medikamentöser Einlage und Obturationsmaterial. Ein besonders akribisches Vorgehen hinsichtlich der Längenkontrolle von Spülkanüle, Aufbereitungs- und Obturationsinstrumentarium sowie die manuelle Aufbereitung der apikalsten Kanalanteile unter ständiger endometrischer Kontrolle erscheint daher ratsam.
Bis zur definitiven Arbeitslängenbestimmung bei gleichzeitig reproduzierbarer endometrischer Längenmessung wird die zuerst eingesetzte Spülflüssigkeit CHX sein.
Das präoperativ angefertigte DVT vermindert in diesem Fall die Gefahr von unerwünschten Behandlungskomplikationen und ermöglicht somit einen vorhersagbareren Behandlungsverlauf.
