Die Revision dieser beiden oberen Frontzähne war aufgrund der Entfernung der beiden gegossenen Stiftaufbauten besonders schwierig. Nbene der langen Friktions-Strecke aufgrund der zylindrischen Grundform wiesen beide Aufbauten noch eine zusätzliche palatinale Rotationssicherung in Form eines Pinledges auf.
Da ein zweizeitiges Verfahren vorgesehen war, wurde nach der ersten Sitzung ein temporärer adhäsiver Aufbau erstellt. Dazu kamen die thermosensitiven DT Illusion Glasfaserstifte von VDW zum Einsatz. Aufgrund ihrer Einfärbung bei Abkühlung ist die erneute Darstellung und Freilegung der Kanaleingänge in der zweiten Sitzung deutlich erleichtert.
Drei Jahre nach Revision ist die Ausheilung der periapikalen Pathologie mehr als zufriedenstellend.
Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien gehört in unserer Praxis zum Alltag, da es sich bei ca. 90% der durchgeführten endodontischen Therapien um Revisions-behandlungen handelt.
Eine besondere Herausforderung stellen sehr harte Zemente und sehr tief in den Kanal hinab reichende adhäsiv befestigte Glasfaserstifte dar.
Während je nach Kanaldurchmesser die Entfernung dieser Materialien im oberen, zum Teil auch im mittleren Kanaldrittel mit Hilfe rotierender Langschaft-Instrumente wie z.B. Munce-Rosenbohrern gelingt, bringt der Einsatz dieser Instrumente im unteren Kanaldrittel bei engeren Kanälen eine erhöhte Perforationsgefahr und/oder den unerwünschten Abtrag gesunder Zahnhartsubstanz mit sich.
Bei der Entfernung von Glasfaserstiften im unteren Kanaldrittel stellen sich unmodifizierte Endosonore-Feilen als nicht sehr abtragfreudig heraus. Gerade aber die grazile Bauform prädestiniert diese Feilen zum Einsatz in engen und tief gelegenen Kanalabschnitten.
Um in der Tiefe der Kanäle nicht auf das sehr kontrolliert einzusetzende Instrument verzichten zu müssen, werden die Endosonore-Feilen in unserer Praxis daher durch eine kleine Modifikation „effizienter“ gestaltet.
Mit einem handelsüblichen Seitenschneider wird das Arbeitsende um ca. 0,5 mm gekürzt. Dabei bleibt die Arbeitslänge fast unverändert, die Geometrie des Arbeitsendes jedoch nicht. Anstelle einer abgerundeten Spitze weist die Endosonsore-Feile nun ein kantiges Ende auf. So verändert wird die Abtragleistung der Feile erheblich verbessert und ermöglicht ein „Zerstäuben“ des Glasfaserstiftes auch in größeren Tiefen.
In vorliegendem Fall konnte so der vorhanden GF-Stift Stück für Stück bis in eine Tiefe von 18,5 mm kontrolliert entfernt werden.
Die Betrachtung des Röntgenbildes von Zahn 12 lässt eine endodontische Revisions-behandlung vor der geplanten prothetischen Neuversorgung aufgrund der inhomogenen Obturation sicher notwendig erscheinen.
Bei Zahn 21 könnte man sich aufgrund der fehlenden Aufhellung für ein Belassen des Wurzelfüllmaterials entscheiden, obwohl die Wurzelfüllung zu kurz erscheinen mag.
Da bei der geplanten vollkeramischen Neuversorgung von der überweisenden Kollegin ein Glasfaserstift nebst adhäsivem Aufbau vorgesehen war, birgt das Vorbohren innerhalb einer vorhandenen Wurzelfüllung das Risiko, dass bei Vorliegen einer Kontamination Bakterien und deren Stoffwechselprodukte nach apikal verbracht oder gar extrudiert werden.
Dass das Vorliegen einer homogenen Wurzelfüllung selbst bei den im Allgemeinen als „einfach“ empfundenen endodontischen Behandlungen oberer Frontzähne nicht Garant für eine suffiziente Obturation sein muss, zeigt der Blick ins mittlere Wurzeldrittel.
Nach offensichtlich lateraler Kompaktion blieben große Anteile nicht gefüllten Kanalhohlraumes mit deutlich erkennbaren Kontaminationspuren zurück.
In 12 konnte das offensichtlich bei der Erstbehandlung extrudierte Obturationsmaterial aufgrund des deutlich lateral gelegenen Foramens nicht vollständig entfernt werden. Die Obturation erfolgte mittels MTA. 21 wurde nach chemomechanischer Aufbereitung in warmer vertikaler Kompaktionstechnik gefüllt.
Nach 18 Monaten zeigen sich unauffällige klinische und radiologische Verhältnisse.
Selten allerdings auch, dass dasselbe Unglück gleich zweimal kommt.
9-jähriger Patient, Erstvorstellung vor 5 Wochen einige Monate nach Frontzahntrauma mit komplizierter Kronenfraktur. Alio loco wurde unmittelbar nach dem Trauma zunächst nur das koronale Schmelzfragment adhäsiv befestigt. Einige Wochen später wurde dort, nach Auftreten von Perkussionsbeschwerden das Pulpakavum eröffnet und ein nicht röntgenopakes Medikament eingebracht.
Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgt aufgrund zunehmender palpatorischer Druckdolenz vestibulär. In einer ersten Behandlungssitzung erfolgte die Optimierung der Zugangskavität sowie die initiale chemomechanische Aufbereitung.
Apikal zeigte sich stark blutendes Gewebe, sodass das CaOH2 nicht bis zum Foramen apikale eingebracht werden konnte.
In der zweiten Behandlungssitzung konnte das noch intrakanalär befindliche Gewebe entfernt und das Kanalsystem mit MTA obturiert werden. Der koronale Anteil des Kanals wurde unter Verwendung eines Quarzfasertstiftes adhäsiv verschlossen.
Die Überraschung für mich kam 4 Wochen später als ich den Namen des Patienten erneut mit dem Vermerk „Frontzahntrauma Zahn 21“ im Tagesplan erblickte. Nach Sturz zu Hause war es zu einer erneuten Fraktur des koronalen Zahnfragmentes gekommen.
Das angefertigte Röntgenbild ergab keinen Hinweis auf eine Fraktur, klinisch war der Zahn symptomlos.
Das mitgebrachte Fragment wurde daraufhin nach 20-minütiger Wässerung und Abstrahlen der Bruchflächen mit Aluminiumoxid dentinadhäsiv wiederbefestigt. Es ist zu erwarten, dass sich die durch die dreitägige Trockenlagerung entstandene „Aufhellung“ des Fragmentes in den nächsten Wochen wieder zurückbilden wird.
Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:
Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen „gesichert“ worden.
Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.
Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.
Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.
Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.
Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.
Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.
Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.
Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.
In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.
Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen „Klammer“ aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.
Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.
Gegossene Stiftaufbauten haben einen eigenen Charme. Insbesondere bei ihrer Entfernung. Dabei erscheint es mir oftmals so, dass die auf den ersten Blick als schwierig eingeschätzten, weil z.B. sehr langen zylindrische Wurzelstifte, leichter zu entfernen sind als die sogenannten „No-Brainer“.
In vorliegendem Fall traten mehr als 20 Jahre nach der Stiftinsertion zunehmend stärker werdende periapikale Druckdolenzen auf. Das präoperative Bild ließ einige Schwachstellen vermuten, die die Entfernung begünstigen sollten. So war sowohl mesial als auch distal eine deutliche Zementfuge zu erkennen, nach deren Entfernung der Stift „aufgeben“ sollte. Leider hat die Wirklichkeit noch eine dritte Dimension auf Lager. In der vestibulo-lingualen Ausdehnung hatte der Stift eine feine Presspassung. Eine zünftige Kastenpräparation mit sehr kleinem Zementspalt sorgte dafür, dass ich mich nach Abnehmen der Vollkeramikkrone mit deutlich gebremstem Optimismus an die Stiftentfernung machte.
Um das Frakturrisiko zu minimieren habe ich zunächst einen ringförmigen Schlitz innerhalb des angegossenen Metallanteils präpariert. Die weiter vestibulär befindlichen Stiftanteile konnten so ohne Gefahr für die Hartsubstanz entnommen werden. Nachdem die Zementfuge mittels Ultraschall freigelegt war bedurfte es erst noch weitere 30 Minuten um nach „Abschälen“ der angegossenen Stiftanteile den Stift entfernen zu können.
Um bei zweizeitigen Vorgehen eine zufriedenstellende provisorische Versorgung zu ermöglichen wurde nach Einbringen von CaOH2 dieses zunächst mit einem Schaumstoffpellet und Cavit abgedeckt. Darüber wurde in der oberen Wurzelhälfte ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt und der Zahn nach Erstellung eines Kompositaufbaus nach Präparation mit einer laborgefertigten Krone versorgt.
In der zweiten Sitzung erfolgte nach Trockenlegung der erneute Zugang durch den im Kanal befindlichen Glasfaserstift. Um eine Irritation der Gingiva durch die Kofferdamklammer zu verhindern wurde aus einem lichthärtenden Flowkomposit eine individuelle Kofferdamklammer hergestellt. Nach dem Aushärten verankert sich diese an den Unterschnitten der Nachbarzähne und verhindert wirkungsvoll ein Hochrutschen des Kofferdamgummis über den präparierten Zahn. Ein Vorgehen, das ich von Olaf Löffler übernommen habe.
Nach Entfernen der medikamentösen Einlage erfolgte die Obturation mit MTA. Abschliessend wurde ein adäquater Quarzfaserstift adhäsiv befestigt und das Provisorium rezementiert.
Das hier beschriebene Vorgehen ermöglicht es sowohl die Bedürfnisse der Patienten nach einer sicheren und ästhetisch ansprechenden temporären Versorgung als auch den Wunsch des Behandlers nach einem speicheldichten und mechanisch belastbaren temporären Verschluss zu befriedigen.
