Nach fast exakt 15 Jahren Wurzelspitze wird der nachfolgende Beitrag zunächst einmal der letzte von DocSchroeder sein.
Nach mehr als 30 Jahren in eigener Praxis werde ich Berlin verlassen und mit meiner Frau in die Bretagne ziehen.
Ab dem 2. Quartal 2024 wird es dann wieder Fälle, Fälle, Fälle geben. Bis dahin: Kenavo!
Zum Abschluss ein wirklich schöner 27!
X800, TriAutoZX2+ im OGP2-Modus, Endowave, Hyflex, AdvErL Evo und BC Sealer.
4 Kanäle die alle apikal konfluieren. Die Planung ging voll und ganz auf. Der DB wurde, da am geringsten gekrümmt, als erster Kanal aufbereitet. Es folgte P, der im mittleren Drittel stärker nach bukkal gekrümmt war. Dann der MB1 (auch er geringer gekrümmt als MB2) und zu guter Letzt der MB2. Das Debris Gauging zeigte die erwarteten Debriseinpressungen. Unglaublich, wie vorhersagbar das DVT die Behandlung macht.
Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der „einfacheren“ Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Der Titel des Beitrags ist eventuell ein wenig ungenau. Denn das was ich im Folgendem beschreibe, ist keine Navigation im Sinne einer schablonengeführten Navigation wie bei der Guided Endo oder der navigierten Implantation mit Hilfe von Bohrschablonen.
Es ist navigiertes Behandeln und am besten zu vergleichen mit navigiertem Autofahren. Der Fahrer (Behandler) hat eine Karte (DVT) auf seinem Bildschirm (Monitor) und gleicht das reale Bild (das Mikroskopbild) mit dem Karten-(DVT-)Bild ab. Ständig.
Er weiß zum Beispiel, dass es in 150 Metern eine enge Rechtskurve geben wird und er die Geschwindigkeit reduzieren muss. Zumal nach der Kurve eine Einmündung zweier weiterer Straßen erfolgt.
Die mittlerweile mögliche Abbildungsgenauigkeit kleinvolumiger DVT versetzt den Behandler*in heutzutage in die Lage, bei der Aufbereitung komplexer Anatomie in ähnlicher Weise von seinem „Kartenwissen“ zu profitieren.
Das Vorhandensein eines Middle Mesial war im heute vorgestellten Behandlungsfall beim Durchfahren des achsialen Schnittes sofort ins Auge gefallen. Aus einem koronal schlitzförmigen Kanaleingang mesiolingual gabelt sich nach ca. 3 mm der MM vom ML ab, um im unteren Wurzeldrittel mit ML und MB zu konfluieren.
Eine tiefe Aufgabelung in D war ebenfalls präoperativ bekannt.
Worin liegt nun der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik? Reicht nicht mein Mikroskop alleine aus, um diese Fallstricke zu erkennen? Vielleicht ja. Aber anstatt mich zögernd im Bereich des Pulpakammerbodens nach unten zu bewegen, da ich ja erst beim Präparieren sehe, was als nächstes kommt (Aufgabelung, tiefer Isthmus, Konfluation oder Kommunikation), kann ich mit dem Wissen aus dem DVT meine Instrumente von Beginn an gezielt und effizient einsetzen.
Der Isthmusbereich zwischen MB und ML wurde von Beginn an mit Munce-Bohrern absteigender Größe bearbeitet. Aus dem schmalen schlitzförmigen Eingang mesiolingual wurde mit dem kleinsten Munce-Bohrer innerhalb weniger Sekunden die Aufgabelung von MM und ML freipräpariert.
Die initiale Instrumentierung erfolgte in üblicher Weise mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 15/06 bis ca. 1 mm fern des zu erwartenden apikalen Endpunktes. Diesen hatte ich mir bereits vor Behandlungsbeginn am DVT ermittelt. Der Verlauf des ML im koronalen Schnitt war harmonischer und weniger abrupt. Also erfolgte die Aufbereitung zunächst in diesem. Dann die des MB. Dieser krümmte sich stärker von bukkal nach lingual, als es der ML von lingual nach bukkal tat. Da der gemeinsame Kanalverlauf bereits vom ML aus aufbereitet war, musste das Instrument im MB apikal keine Klemmung befürchten.
Erst jetzt wurde der MM in vollrotierender Weise instrumentiert. Ein Scouten mit Handinstrumenten war nicht notwendig. Der Verlauf der Kanäle ja bereits bekannt.
Benutzt man zudem noch die Spanräume seiner Instrumente als Informationsträger, kann man seine Annahmen zum Kanalverlauf und der Lage der Kommunikation überprüfen. Der in den Spanräumen gefangene Debris gibt Auskunft darüber, wo das Instrument formatfüllend Wandkontakt hatte.
Auch ist das Wissen darüber, welche Aufgaben zu lösen sind, hilfreich, um das Behandlung-Setup perfekt vorbereiten zu können. Meine Mitarbeiterinnen konnten alles vorbereiten, was im Verlauf der Behandlung zum Einsatz kommen würde.
Squirting-Technik für die tiefe Aufgabelung in D, laserunterstützte Irrigation bei tiefer Konfluation von MB, MM und ML. Hyflex-Instrumente für die gekrümmten mesialen Kanalsysteme. Da das DVT präoperativ angefertigt wird, konnte sogar der Kostenplan die spätere Behandlungssituation exakt abbilden.
Auch wenn es einer gewissen Romantik entbehrt, zu wissen, was nach der nächsten Kurve kommt, vermisse ich das Fahren „ohne“ nicht eine Sekunde.
Jeder der hier Mitlesenden hat sich über Jahre hinweg Standards erarbeitet.
Standards helfen, die Behandlungsqualität auf einem bestimmten Niveau zu halten , Komplikationen zu vermeiden und vorhersagbare Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Für mich war der hier gezeigte Behandlungsverlauf einmal wieder ein von Zeit zu Zeit offensichtlich notwendiger Fingerzeig, meine selbst gesetzten Standards nicht zu verlassen. Nie. Unter keinen Umständen.
Der Patient hatte eine fast zweijährige endodontische Odyssee hinter sich. Eine nicht erfolgreiche endodontische Erstbehandlung der Zähne 16 und 17 und eine kurz darauf durchgeführte Revision der Erstbehandlung durch denselben Behandler. Dabei kam es an 17 zu einer Extrusion von Obturationsmasse in den Periapikalbereich und an 16 blieben zwei Instrumente kurz vor und deutlich nach der apikalen Krümmung im Zahn zurück. Die Qualität der provisorischen Versorgung spricht für sich.
Aufgrund akuter Beschwerden an Zahn 16 wurde der Behandlungstag kurzfristig umgeplant, um ein entsprechendes Zeitfester für den Patienten zu generieren.
Dadurch wurde ein wichtiger Standard unterlaufen:
Immer ein eigenes Bild anfertigen, wenn der Verdacht besteht, dass die aktuelle Situation nicht der im mitgebrachten Röntgenbild entspricht.
Die Erstberatung war zwar an einem getrennten Termin erfolgt, das mitgebrachte Röntgenbild zeigte den Zustand 6 Wochen zuvor und ich hatte ich auf ein eigenes Bild verzichtet.
Da der Termin sehr kurzfristig zustande kam, hatte ich auch nicht nachgefragt, ob es in der Zwischenzeit, neben der Versorgung mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium, auch zu weiteren Massnahmen im Zahninnern gekommen war. War es aber.
Dass die Behandlung dennoch ohne Komplikationen durchgeführt werden konnte, habe ich einem eingehaltenem Standard zu verdanken.
Nachdem neben dem vor, auch das deutlich nach der Krümmung gelegene Fragment entfernt worden war, habe ich, obwohl ich die zwei im Fremd-Röntgenbild zu erkennenden Fragmente entfernt hatte, ein Kontrollbild angefertigt. Zum Glück.
Denn offensichtlich war alio loco ein weiteres Instrument im apikalen Drittel frakturiert. Der Versuch, das deutlich gekrümmte Kanalsystem im apikalen Drittel zu erschliessen, hätte vermutlich zu einer weiteren Fraktur, nur dieses Mal meines eigenen Instrumentes geführt.
So konnten die in den anderen Kanalsysteme vor einer Fragmententfernung immer eingebrachten (Standard!) Schaumstoffpellets belassen und das apikal eingebolzte Instrument zunächst mit Handfeilen bis zur ISO-Größe 20 passiert und dann mittels Eddy herausgelöst werden.
MB1 und MB2 konfluierten im apikalen Drittel, P und DB mögen radiologisch kurz wirken, entsprechen jedoch in ihrer Länge der endometrisch bestimmten Arbeitslänge.
Standards zu etablieren ist mitunter anstrengend, sie konsequent einzuhalten offensichtlich aber die schwierigere Übung.
Der Patient beschrieb im Rahmen der Erstuntersuchung ein Beschwerdebild, wie es sowohl zu einer Pulpanekrose als auch zu einer irreversiblen Pulpitis gepasst hätte. Zudem präsentierte sich über der mesiobukkalen Wurzel eine aktive Fistelung aus der sich putrides Exsudat entleerte.
Die vorhandene Füllung wies distal einen deutlichen Randspalt auf. Nach präendodontischem Aufbau konnten zunächst vier Kanalsysteme dargestellt werden.. Zwischen MB und ML verlief jedoch ein schmaler Isthmus der sich bis auf einen kleinen hellen Punkt mittels Munce-Bohrern entfernen ließ. Die Sondierung dieses kleinen hellen Punktes (eingepresste Dentinspäne) zeigte, dass hier ein weiteres, sehr enges Kanalsystem vorhanden war.
Nach initialer Aufbereitung und intensiver schallunterstützter Spülung konnte ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen ML und MM und zwischen DB und DL beobachtet werden.
Nach Einlage von CaOH2 war die Fistelung zwei Wochen später abgeheilt. Nach erneuter chemo-mechanischer Aufbereitung wurden die fünf Kanalsysteme in modifizierter Schildertechnik obturiert und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Spannend, dass die Nekrose von mesial ihren Ausgang nahm und der distale Kanalanteil deutlich vitales Gewebe enthielt, obwohl die Füllung distal undicht war.
