Das DVT in der Endodontie. Anfangs heiß diskutiert und teilweise mehr als nur kontrovers diskutiert.
Mittlerweile haben sich die Gemüter beruhigt. Und das DVT mein Denken geändert.
Die Planung der Behandlung erfolgt am Bildschirm:
Die voraussichtliche Arbeitslänge wird bestimmt. Abzüglich eines Sicherheitsbehaltes können so durch die Mitarbeiterinnen pro Kanalsystem vorab die rotierenden Instrumente für den maschinellen Gleitpfad vorbereitet werden. Wobei Krümmung und Anordnung im Raum das Feilen-System bestimmen.
Die Lage der Kanaleingänge und die zu erwartenden Kanalquerschnitte können erfasst und das Vorgehen exakt geplant werden. Welche Instrumente werden bei der Aufbereitung des koronal sehr schmalen und mehrere Orifizien aufweisenden distalen Kanalsystems notwendig sein. In welcher Reihenfolge werden diese eingesetzt?
Welches Kanalsystem wird bei konfluierenden Kanälen zuerst aufbereitet? Bei abrupten Krümmungen entscheidend um eine Stufenbildung oder gar eine Fraktur zu verhindern.
So geplant, verliert so manche Aufgabe ihren Schrecken.
Welche Hürden galt es in vorliegendem Fall zu meistern?
D war extrem obliteriert, wies koronal mehrere Orifizien auf, alle Kanäle konfluierten im mittleren Drittel um nach der Konfluation rundlich und in deutlicher Krümmung nach apikal zu verlaufen.
MB war hier der Kanal, der den geschmeidigsten Weg nach apikal aufwies. Daher wurde absolut kein Versuch unternommen aus ML zuerst nach apikal zu gelangen. Selsbt als MB bis 20/04 aufbereitet worden war, gelang es nicht eine vorgebogene 008 um die Konfluation zu bewegen. Erst als MB bis 30/04 erweitert war, konnte der apikale Anteil des mesialen Kanalsystems aus ML heraus instrumentiert werden, um ein gleichmässigens Zusammentreffen von MB und ML zu erzielen.
Leider konnte ich die Umfrage, welches Gerät ich aus der brennenden Praxis retten würde, nicht ganz korrekt beantworten. Mein Dream-Team ist definitiv mein Mikroskop und unser hochauflösendes DVT.
Erstbehandlungen kommen in meiner Praxis sehr selten vor. 95% meiner Tätigkeit besteht aus Re-Dentistry. Wiederholungszahnheilkunde.
Insofern sind die beiden im Folgenden dokumentierten Behandlungen einerseits eine Rarität weil Erstbehandlung, andererseits jedoch Fälle, wie sie täglich hundertfach in deutschen Zahnarztpraxen auftreten.
Eigentlich war letzte Woche die endodontische Behandlung des Zahnes 17 geplant gewesen. Die tiefe Approximalkaries hatte die Pulpa großflächig erreicht und wurde alio loco erstversorgt.
Die Initiative uns zu konsultieren ging vom Patienten aus. Ein Umstand, der laut Patient dazu führte, dass eine kurzfristige Behandlung der kurz nach der Erstbehandlung des 17 -die im übrigen zur Beschwerdefreiheit führte – an Zahn 47 auftretenden pulpitischen Beschwerden für „terminlich nicht realisierbar“ befunden wurde.
So mussten wir den zur Behandlung des 17 geplanten Termin kurzfristig mit einem anderen Inhalt füllen.
Nach klinischer Diagnostik (47 mit stark verzögerter Antwort auf den elektrischen Reiz, deutlicher Perkussionsempfindlichkeit bei fehlendem Okklusionskontakt zum Antagonisten, pulpanaher Füllung) und Einschätzung der anamnestisch eruierten Befunde (starke, reizüberdauernde Warmmissempfindung, pulsierende Schmerzen, die die Nachtruhe störten) war die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis recht eindeutig.
Nach lokaler Anästhesie und absoluter Trockenlegung konnte eine extrem pulpanahe Füllung, die distolingual nur noch einen Hauch vom Pulpakammerhohlraum entfernt endete und nicht in kariesfreiem Dentin lag, als Ursache ermittelt werden. Der koronale Anteil des Pulpagewebes war bereits nekrotisch. Ca. 2 mm weiter im Kanal befand sich noch vaskularisiertes Pulpagewebe.
Die Mundöffnung war sehr eingeschränkt, sodass sich die Darstellung der Kanalsysteme und die nachfolgende Aufbereitung als nicht sehr einfach gestaltete. Eine Positionierung des Röntgensensors war aufgrund von geringer Mundöffnung und Platzeinschränkung durch die Kofferdamklammer nach Kofferdamapplikation nicht möglich, sodass die gesamte Behandlung ausschliesslich unter indometrischer Kontrolle durchgeführt wurde. In diesen Fällen kontrolliere ich die Arbeitslänge nach der initialen Bestimmung mittels ISO 008 nach jeweils 3 rotierenden NiTi-Instrumenten händisch mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser in einer 4’er Konizität.
Nach Abschluss der Aufbereitung wird die Längenmessung wiederholt und die Einprobe der Masterpoints durchgeführt diese müssen klemmungsfrei die Arbeitslänge ereichen und dennoch einen ausreichenden Tug-Back zeigen. MB und ML konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Nach Obturation und adhäsivem Verschluss wurde das Ergebnis der radiologischen Kontrolle mit Spannung erwartet.
War ich zufrieden? Sehr! Reiner Instrumentenflug und eine Punktlandung. Fühlte ich mich wohl dabei. Nein!
Daher wurde die Behandlung des 17, weil sich hier der Sensor deutlich unkomplizierter platzieren ließ, nach meinem Standardprotokoll (Messaufnahme, Masterpoint, Kontrolle) durchgeführt. Die endometrische „Zwischenkontrolle“ der Arbeitslänge erfolgte zusätzlich wie im Fall des 47.
Erschreckend war, wie sich die bei der Erstversorgung alio loco eingebrachte Füllung im Kastenbereich unter dem Mikroskop darstellte. (Ja, hätte ich die Kofferdamklammer noch einmal kurz gelöst und wieder platziert, hätte das kleine Gingivadreieck abdeckt werden können ;) )
Zeigt sich nun für mich ein Unterschied im Ergebnis zwischen beiden Vorgehensweisen? Nein. Nur das die Überprüfung der Zwischenschritte mir die Zuversicht gibt, ein auch radiologisch perfektes Ergebnis „abliefern“ zu können. Denn daran werden wir gemessen und nicht weniger wird von uns erwartet, wenn Patienten zur endodontischen Behandlung überwiesen werden.
Reproduzierbar sein und gleichbleibende Ergebnisse liefern muss unser tägliches Bestreben sein.
Endodontische Notfallbehandlungen führen nicht immer zum vollständigen Abklingen der bestehenden Beschwerden. Eine der häufigsten Gründe ist dabei die nicht vollständige chemo-mechanische Aufbereitung bei der initialen Behandlung. Direkt gefolgt von koronalem Leakage, dass nicht immer in Form eines insuffizienten Restaurationsrandes oder einer unbehandelten Karies vorliegen muss. Es reicht auch eine Infraktur mit Kontakt zum Pulpakammerhohlraum.
In nachfolgendem Fall kamen beide Ursachen zum Tragen. Der die distale Randleiste des Zahnes 47 bis kurz zum Kanaleingang durchziehende Haarriss kann als Eintrittspforte der bakteriellen Kontamination angesehen werden, da der Zahn bis zum Auftreten der Beschwerden vollkommen restaurationsfrei war.
14 Tage vor der Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte im Notdienst die Trepanation des 47 und eine medikamentöse Einlage. Die Zugangskavität war mit Cavit verschlossen worden. Das okklusale Relief blieb unverändert. Nach anfänglicher Besserung traten nach einigen Tagen erneut Aufbissbeschwerden auf.
Zum Beratungstermin, einem Freitag, wies der Zahn eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit, jedoch keinerlei palpatorische Druckdolenz auf. Die Beweglichkeit war gering erhöht. Die Sensibilität im Bereich des rechten Unterkiefers war normal. Das präoperativ erstellte DVT ließ einen deutlichen Abstand der Apizes des 47 zum N. alveolaris inferior erkennen.
Um einen zeitnahen Behandlungstermin zu ermöglichen, wurde der Tagesplan des folgenden Montags durch Umorganisation so verändert, dass ein ausreichendes Zeitfenster für eine suffiziente Erstbehandlung (adhäsive Versorgung des Haarrisses, okklusale Umgestaltung mit Beseitigung exkursiver Frühkontakte und Reduktion der Kontakte in IKP, sowie vollständige chemo-mechanische Aufbereitung) zur Verfügung stand.
Zum Behandlungstermin hatte sich die Situation jedoch dramatisch verändert. Vom rechten Mundwinkel bis hin zur Mitte der Unterlippe und hinab bis zum rechten Kinn bestand 4 Tage nach der Erstvorstellung eine vollständige Anästhesie, die auf eine akute Exazerbation der apikalen Parodontitis zurückzuführen war.
Sensibilitätsstörungen, die auf eine akute endodontische Infektion zurückzuführen sind, habe ich ausschließlich im Bereich des N. mentales und/oder des N. alveolaris inferior vorgefunden. Angesichts der knöchernen und nicht ausdehnungsfähigen Umgebung dieser Strukturen kann eine Volumenzunahme durch entzündlich bedingtes Exsudat offensichtlich die Minderung oder den vollständigen Verlust der Sensibilität im betroffenen Gebiet nach sich ziehen.
Um bleibende Schäden der betroffenen nervalen Strukturen zu verhindern, ist ein rasches (Be)Handeln geboten. Neben der vollständigen Aufbereitung und bestmöglicher Desinfektion der Kanalsysteme der verursachenden Zähne verordne ich immer eine begleitende systemische Antibiose.
Wichtig erscheint mir zudem, die genaue Ausdehnung der betroffenen Areale zu erfassen und zu (foto)dokumentieren. Dazu benutze ich zwei gerade zahnärztliche Sonden, die ich mit zwei Händen in spitzem Winkel über die Haut führe. Eine Sonde auf der nicht betroffenen und eine Sonde auf der betroffenen Seite. Sobald die Sensiblitätsstörung wahrgenommen wird, wird mit einem Faserschreiber (nicht wasserlöslich) ein Punkt markiert. Von nun an genügt eine Sonde, die in gleicher Weise über das betroffene Gebiet geführt wird. Dabei ist wichtig, sich vom sicher normal sensiblen ins Richtung des sensibiltätsgestörten Areal zu bewegen. Sobald die Einschränkung wahrgenommen wird (mehrfaches Wiederholen verschafft Sicherheit) erfolgt die nächste Markierung. Auf diese Weise hat man nach maximal 5 Minuten die Ausdehnung der Störung erfasst und kann diese fotodokumentieren. Eine Einschätzung der Remission der Sensibilitätsstörung fusst somit auf leicht reproduzierbaren Befunden.
Im vorliegenden Fall zeigte sich bereits 8 Tage nach meiner ersten Intervention eine deutliche Verkleinerung des betroffenen Areals. Zudem hatte sich die vollständige Anästhesie in eine Hypästhesie umgewandelt. Interessante Randnotiz: bei allen derartigen Behandlungsfällen dauerte die Remission der Störung im Bereich des Überganges inneres zum äusseren Lippenrot und hier besonders im Mundwinkelbereich am längsten.
Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte erst, nachdem der Patient 4 Wochen nach dem ersten Termin in unserer Praxis das vollständige Abklingen der Sensibilitätsstörungen telefonisch berichtet hatte.
Ein, vor allem für den Patienten, mehr als erfreulicher Behandlungsverlauf.
Vergleiche ich die präoperativen Bilder mit den postoperativen Bildern, muss ich jedoch kritisch anmerken, dass der letztlich resultierende Hartsubstanzdefekt erheblich ist. Radiologisch täuscht zwar die zweidimensionale Betrachtung, da die bukkale und linguale Wand vollständig erhalten sind, angesichts der Unversehrtheit vor Behandlungsbeginn ist der Substanzabtrag ein Wermutstropfen in der ansonsten erfolgreichen endodontischen Behandlung.
Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.
Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.
In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.
Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.
Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.
Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.
Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.
Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.
Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.
Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.
Markierung der Konfluation
Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.
Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.
War hier ein DVT unabdingbar?
Meines Erachtens nach: Nein.
Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.
Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.
Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.
Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.
Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:
Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.
Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.
Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.
Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.
Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.
Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.
Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.
Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019 vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.
Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.
Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.
von Ronald Wecker Konfluierende Kanalsysteme sind in der mesialen Wurzel unterer Moralen besonders häufig anzutreffen. Oft mündet dabei ein Kanal etwas stumpfwinkeliger in den anderen, sodass es einfacher ist, den gemeinsamen apikalen Kanalabschnitt aus der Richtung zu erweiteren, aus der das Instrument krümmungsärmer nach unten „läuft“. Liegt die Konfluation ca. 2 mm oder auch weiter vom Formen entfernt, erscheint es mir als Vorteil, 2 warme Obturationstechniken miteinander zu kombinieren. Zunächst wird der Masterpoint in das Kanalsystem eingesetzt, welches „einfacher“ nach apikal verläuft. Mit dem Masterpoint des zweiten der konfluierenden Kanäle wird anschliessend nur etwas Sealer in diesen Kanal eingebracht. Anschliessend erfolgt in diesem Kanal die Obturation in Squirting-Technik bis zur Konfluation. Dort wartet bereits der eingebrachte Masterpoint und verhindert eine Überextension der erwärmten Guttapercha. Der Wurzelfüllung im zweiten Kanal (Masterpoint eingebracht) erfolgt dann in modifizierter Schilder-Technik. Bei diesem Vorgehen können die Konfluationsbereiche vorhersagbar gefüllt werden.
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
… benötigt man manchmal, bis sich eine durchgeführte endodontische Behandlung auch radiologisch als Erfolg erweist.
Nachdem das präoperative Bild eine für ein Frakturgeschehen typische j-förmige Aufhellung zeigte, konnte intraoperativ keine Frakturlinie visualisiert werden. Bereits 6 Tage nach der initialen endodontischen Therapie war die vorhandene Fistelung abgeheilt.
Das nach 6 Monaten erstellte Recall-Bild war noch kein Anlass zur Zufriedenheit, da sich insbesondere interradikulär noch eine deutliche Aufhellung nachweisen ließ.
2 Jahre nach Behandlungsabschluss jedoch war schliesslich auch eine vollständige Ausheilung des interradikulären Prozesses zu beobachten.
Konfluierende Kanalsysteme können zu unerwartenden Fallstricken in einer endodontischen Behandlung werden.
Abhängig vom Winkel in dem die Kanäle aufeinander treffen kann es während der Aufbereitung zu Instrumentenfrakturen, Stufenbildungen und Verblockungen kommen.
Trifft z.B. ein Instrument in MB2 an der Konfluationsstelle mehr oder weniger rechtwinkelig auf die Kanalwand des kommunizierenden MB1 so ist beim Einsatz rotierender Instrumente die Gefahr einer Instrumentenfraktur recht hoch. Die abrupte Krümmung mit kurzem Radius führt zu erheblichen Belastungen des Instrumentes.
Der Versuch den apikal der Konfluation gelegenen Teil des dann gemeinsamen Kanalsystems aus zwei verschiedenen Richtungen zu bearbeiten ist zudem zeitintensiver, birgt höhere Risiken und hat keinen positiven Effekt auf die Desinfektion.
Es ist daher ratsam, sobald klar ist, dass Kanalsysteme konfluieren, zunächst den Kanal bis zum Foramen physiologicum aufzubereiten, der die geringere Krümmung aufweist und in dessen Verlauf weniger abrupte Krümmungen auftreten.
Ist dieser erste Kanal aufbereitet, wird eine in Länge, Konizität und Durchmesser exakt angepasste Guttaperchaspitze in den mit CHX gefluteten Kanal eingebracht. Anschliessend wird ein Nickeltitaninstrument in der Dimension 15/06 oder 20/06 per Hand in den zweiten Kanal eingeführt bis ein erster weicher Widerstand zu spüren ist. Nach leichter Rotation wird das Instrument entfernt.
Entnimmt man jetzt die eingebrachte Guttaperchaspitze so wird man an der Stelle der Konfluation eine dem Winkel des Zusammentreffens entsprechende Einkerbung finden.
Punktförmige Markierungen weisen auf rechtwinkeliges Aufeinandertreffen hin.
Lange schlitzförmige Markierungen zeigen, dass die Kanäle spitzwinkelig aufeinander treffen.
Bei der warmen Obturation ist zu beachten dass bei konfluierenden Kanalsystemen immer beide Guttaperchspitzen eingebracht werden um eine Blockade eines Kanals durch hineingepresste erwärmte Guttapercha zu verhindern. Wird in Schilder-Technik oder in CW-Technik obturiert muss nur in einem Kanal der Masterpoint auf Arbeitslänge eingebracht werden. Im zweiten Kanal kann der Masterpoint so gekürzt werden, dass er die Konfluationsstelle erreicht. Die Entfernung der zuvor beschrieben Markierungen vom Ende der Guttaperchaspitze ermöglicht die rechnerische Lagebestimmung der Konfluationsstelle.
Das oben beschrieben Verfahren der Lagebestimmung der Konfluationsstelle habe ich während eines viertägigen Kurses bei A. Castellucci in Florenz kennengelernt.
Ein neues Beispiel für den Variantenreichtum der Natur.
Zahn 47 ist seit ca. 8 Jahren mit einer Vollgusskrone versorgt. Bei der routinemässigen Röntgenkontrolle des nicht kaltsensiblen Zahns 47 im Rahmen der Erstuntersuchung im Jahr 2007 zeigte sich eine apikale Veränderung. Die endodontische Revision wurde zunächst aus finanziellen Gründen verschoben. Der Zahn war zu dieser Zeit klinisch vollkommen beschwerdefrei. Seit Oktober 2009 stellte sich eine zunehmend stärker werdende Aufbissempfindlichkeit ein die mit einer deutlich größeren apikalen Aufhellung einher ging.
Nach Entfernung der Krone und Erstellung einer adhäsiven Aufbaufüllung konnten zunächst das mesiobukkale und das distale Kanalsystem instrumentiert werden.
Gegen Ende der Aufbereitung kam es zum Austauschder Spülflüssigkeit zwischen MB und D. Die Röntgenmessaufnahme bestätigte die Kommunikation dieser beiden Kanalsysteme. Bei der Betrachtung der präoperativen Röntgenbilder konnte zunächst eine c-förmige Anatomie vermutet werden. Der Blick durchs Mikroskop liess jedoch eine „normale“ Anordnung der Kanaleingänge erkennen: 2 mesiale Kanaleingänge und ein querovales distales Kanalsystem.
Das mesiolinguale Kanalsystem war im Rahmen der alio loco durchgeführten Behandlung bereits deutlich mesialer und lingualer „gesucht“ worden. Offensichtlich ohne Erfolg. Nach insgesamt knapp 60 Minuten war ML schliesslich dargestellt und aufbereitet. Einige ProFiles 15/04 hatten ihr Leben gelassen. Der mesiolinguale Kanal konfluierte im mittleren Drittel mit MB bevor sich „beide“ dann mit D vereinten. Eine nach Aufbereitung von MB in ML eingeführte PF 15/06 verursacht in der in MB eingebrachten Guttaperchaspitze eine Impression.
So konnte der Konfluationspunkt ermittelt und ein unnötiges „Mehrfachaufbereiten“ desselben Kanalabschnittes aus verschiedenen Richtungen vermieden werden. Die in MB eingebrachte Papierspitze „tauchte“ im distalen Kanal auf.
Die Obturation erfolgte in D in Squirtingtechnik mit in den Kanälen platzierten Masterpoints in MB und ML. Das Ergebnis der Röntgenkontrolle in 6 Monaten wird hier im Blog eingestellt.
Ein weiteres Beispiel für die Variabilität der Kanalanatomie:
Zahn 36, Revisionsbehandlung vor prothetischer Neuversorgung. Beide mesialen Kanäle konfluieren im mittleren Drittel und dann, weiter apikal auch noch mit dem distalen Kanalsystem, welches kurz darauf abrupt nach bukkal „abbiegt“.
Zunächst ungläubiges Staunen beim Betrachten der Messaufnahme: Das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte, vorgebogene NiTi-Instrument erscheint deutlich zu kurz zu sein. Die Längenmessung ist jedoch reproduzierbar, Patency vorhanden und der Papierspitzentest bestätigt die gemessene Arbeits- bzw. 0-Länge.
Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt unauffällige periapikale Verhätnisse. Der Zahn ist klinisch symptomlos.
Allerdings verbleibt bei mir ein komisches Gefühl zurück. Interessant wie beharrlich sich das im Studium eingetrichterte Vertrauen auf die röntgenologisch „richtige“ Arbeitslänge weigert „Abweichungen“ von der Norm hinzunehmen.
In der modernen Endodontie stellt das Dentalmikroskop ein unverzichtbares Arbeitsmittel dar. Es ermöglicht uns die Darstellung und Bearbeitung tief im Wurzelkanal gelegener anatomischer Strukturen.
Um eine möglichst genaue Vorstellung vom dreidimensionalen Verlauf der Kanalsysteme und ihren räumlichen Beziehungen zueinander zu erlangen müssen radiologische und klinische Befunde auf der Grundlage fundierter anatomischer Kenntnisse ausgewertet werden. Die tiefen Einblicke in die Kanalsysteme, die mit dem Dentalmikroskop möglich sind, verleiten manchmal zu vorschnellen, das Behandlungsergebnis unter Umständen negativ beeinflussenden Schlussfolgerungen. Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt dies eindrücklich.
Die insuffiziente Wurzelfüllung an Zahn 15 sollte vor einer prothetischen Neuversorgung revidiert werden.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnten zwei Kanaleingänge dargestellt werden. Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüll-masse zeigte sich, dass die Spülflüssigkeit durch Einführen einer Mikroabsaugkanüle in den palatinalen Kanal aus dem bukkalen Kanal abgesaugt werden konnte. Die stark nach bukkal weisende Krümmung des palatinalen Kanals ließ ein Konfluieren beider Kanäle im apikalen Wurzeldrittel und ein gemeinsames Foramen vermuten.
Bei genauerer Inspektion fiel im oberen Anteil des bukkalen Kanals ein kleiner verbliebener Rest alter Wurzelfüllmasse auf, der auch nach langem ultraschallunterstützem Spülen nicht zu entfernen war. Ein stark vorgebogener Microopener® brachte aus dem unter der koronalen Dentinbrücke befindlichen Isthmus große Mengen nekrotischen Gewebes hervor.
Nach der Entfernung der Dentinbrücke und Reinigung des Isthmus mittels Ultraschallfeilen (Endosonore®) konnte eine tiefe apikale Aufgabelung dargestellt und aufbereitet werden.
So dicht können Freud und Leid beisammen liegen: Der im Mikroskop zu beobachtende Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen den Kanalsystemen und die bukkale Krümmung des palatinalen Kanals liess einen gemeinsamen Verlauf beider Kanäle vermuten. Erst das Stutzigwerden aufgrund des hartnäckig im Ishtmus anhaftenden Guttapercharestes gaben den Vorstellungen zur tat-sächlichen Anatomie eine neue Richtung.
Mein Fazit: Verlasse Dich nie auf das Offensichtliche!
