Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.
Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.
Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung
Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme
Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.
Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse „Überraschungen“ gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.
Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.
Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten
Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des „großen“ Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.
Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:
Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position
Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.
Erstes Fragment nach Entfernung
Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.
Micro-Opener in lingualem Kanaleingang
Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.
Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme
Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten „konkurrieren“ kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.
Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)
Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Die Anwendung eines M4-Winkelstücks in Kombination mit C-Pilot Feilen (Fa. VDW;bevorzugt ISO 006) zum möglichen Management obliterierter Kanalsysteme zählt bei uns zu einer der möglichen „Waffen“ bei solch einer klinischen Problematik. In einem späteren Beitrag werde ich unsere Vorgehensweisen bei verschiedenen klinischen Situationen vorstellen. Deren Anwendung schätze ich (eigentlich) als „sicheres“ Procedere ein und Komplikationen hierbei sind mir (quasi) unbekannt…
Dass diese mit der Technik jedoch (bzw. „natürlich) möglich sind, zeigt ein jüngst überwiesener Patientenfall.
Der Zuweiserin war eine ISO 006 C-Pilot Feile während der Anwendung im M4-Winkelstück auf voller Arbeitslänge frakturiert. Ihre ursprüngliche Freude über das erfolgreiche Auffinden eines zweiten Kanalsystems bei diesem Unterkiefer-Prämolaren währte daher nicht lange.
Frakturiertes Instrument in UK Prämolar mit 2 Kanalsystemen
Nach koronaler Freilegung des Fragmentes mittels Munce Discovery Bohrern und Ultraschallansätzen gelang es uns den Instrumentenanteil mittels „Hülsentechnik“ zu entfernen. Hierzu wurde eine passende Kanüle gewählt und diese nach Befüllung mit dual-härtendem Komposit über den freigelegten Fragmentanteil gestülpt. Nach Polymersation des Materials war dann eine Entfernung mittels Zugbewegung erfolgreich.
Der restliche Teil der zweizeitig durchgeführten Behandlung stellte sich dann als unproblematisch dar…
Als Ursache für die aufgetretene Instrumentenfraktur sehe ich einen zu forcierten und zu frühzeitig gewählten Einsatz der M4-C-Pilot-Kombination an und war nicht den Materialien und Instrumenten zuzuschreiben.
Die Implantologie stellt eine großartige Bereicherung des Therapiespektrums in der Zahnheilkunde dar. Obwohl es sich vielmals um einen chirurgischen „Routineeingriff“ handelt birgt dieser jedoch auch bei penibler Planung immer gewisse Risiken und mögliche Nebenwirkungen.
In dem vorliegenden Fall kam es während der alio loco durchgeführten Implantation Regio 36/37 zu einer möglichen Verletzung des Zahnes 35. Die wohl daraus resultierende irreversible Pulpitis machte eine endodontische Intervention zur Zahnerhaltung unumgänglich.
Warum eine Implantation in dieser Region überhaupt notwendig wurde liess sich leider auch durch die Befragung des Patienten nicht mehr klären.
Vielleicht hätte aber auch eine im Vorfeld sorgsam durchgeführte endodontische Behandlung der Molaren eine Implantation und die daraus resultierenden Folgen vermeiden können…
PS: Eine Neuanfertigung der Krone von Zahn 35 erscheint radiologisch ebenfalls indiziert
