von Ronald Wecker
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
Zunächst einmal Glückwunsch zur erfolgreichen Behandlung.
Ein paar Anmerkungen:
Daten: Wie alt ist der Patient? Hintergrund: Entwicklung Infraposition, Prognose, Therapieplanung.
Schienung: Wahrscheinlich durch die Kronenfrakturen bedingt ist die Schiene recht weit zervikal appliziert, das kann Schwierigkeiten mit der Hygiene geben. Solche Abweichungen von der üblichen Methode sollten benannt und begründet werden, damit unerfahrenere Kollegen dies nicht als Prinzip übernehmen.
Prognose: Nach 10 Monaten Ankylose (Klopfschall) ist die Wahrscheinlichkeit einer transienten Ersatzresorption eher sehr gering…
Röntgen: „Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).“
Die Formulierung impliziert, dass das DVT die Situation korrekt(er) darstellen würde als die Zahnfilmaufnahmen. Ist das denn gesichert? Mit welchen Parametern ist die Aufnahme erfolgt? Wie ist die Auflösung im DVT im Vergleich zum Zahnfilm? Kann es nicht sein, dass der Zahnfilm bereits Veränderungen detektieren lässt, während das DVT dies noch nicht erlaubt? Immerhin ist es bei 50 Minuten Trockenlagerung sehr wahrscheinlich, dass es zur Ersatzresorption kommt. Eine Verbindung Knochen–Zahn ist ja durch den Klopfschall als höchst wahrscheinlich anzunehmen – ohne spezielle antiresorptive Therapie ist eine progressive Ersatzresorption wohl fast sicher zu erwarten.
Die Wurzelfüllung ist im DVT nicht beurteilbar, da von einem typischen Schatten umgeben: auch ein Zeichen dafür, dass die Technologie ihre Limitationen hat – warum nicht auch in der Früh-Diagnostik von Resorptionen? Ja, ich weiß, dass das nicht heißt, dass der Zahnfilm Resorptionen ausreichend darstellen würde, er tut das nicht. Aber nur, weil wir ein schönes 3-D-Bild haben, das keine Spekulationen zulässt, heißt das nicht, dass wir diesem mehr trauen dürfen…
„Schienung: Wahrscheinlich durch die Kronenfrakturen bedingt ist die Schiene recht weit zervikal appliziert, das kann Schwierigkeiten mit der Hygiene geben. Solche Abweichungen von der üblichen Methode sollten benannt und begründet werden, damit unerfahrenere Kollegen dies nicht als Prinzip übernehmen.“
Darauf ist im ersten Teil bereits hingewiesen worden.
Meine persönliche Erfahrung nach nunmehr 3,5 Jahren lässt mich bei unserem Gerät (FOV 4x4cm, 80kV, Voxelgröße 0,125 mm, 6mA, Slice Thickness 0,5 mm, Slice Intervall 0,8 mm) annehmen, dass das DVt im Rahmen der mathematischen Rekonstruktion genauer darstellt als das 2D Bild. Aber das ist noch nicht einmal Eminenz-basiert.
„Darauf ist im ersten Teil bereits hingewiesen worden.“
Stimmt. Hatte ich überlesen…
Sehr gut, bestätigt meinen Eindruck von der hohen Qualität der Behandlung der Patienten und dieser Seite.
Persönliche Erfahrung:
Bezieht sich die Erfahrung auch auf so Feinheiten wie Resorptionen geringen Ausmasses? (Das ist keine rhetorische oder despektierliche Frage, sondern ernst gemeint.)
Darf ich das Alter des Patienten/seinen Entwicklungsstand erfahren? Kann auch grobe Einteilung sein (ausgewachsen/nicht ausgewachsen, oder 20 J).
Kein Problem. Mit persönlicher Erfahrung ist die Mischung aus 2D, 3D Bild und klinischem Eindruck unter dem Mikroskop gemeint. Da empfinde ich die Übereinstimmung zwischen 3D und Klinik größer als zwischen 2D und Klinik. Resorptive Geschehen an der extraradikulären Seite kann ich nicht beurteilen.
Patient ist zum Traumazeitpunkt 45 Jahre alt gewesen.
Herzliche Grüße
Jörg Schröder
Vielen Dank.
Patientenalter: Das erklärt die nicht eingetretene Infraposition und die langsame Progression der Ersatzresorption, aber wohl auch die mangelnde Regeneration der knöchernen Alveole. Eine „Heilung“ (=transiente Resorption) halte ich für ausgeschlossen. Aber auch bei bleibender Ankylose/Ersatzresorption bedeutet das für Ihren Patienten einen langjährigen, möglicherweise jahrzehnte-/lebenslangen Erhalt des Zahnes
(Andersson, L.; Bodin, I. & Sorensen, S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage Endod Dent Traumatol, 1989, 5, 38-47 und Ebeleseder, K.; Friehs, S.; Ruda, C.; Pertl, C.; Glockner, K. & Hulla, H. A study of replanted permanent teeth in different age groups Endod Dent Traumatol, 1998, 14, 274-278).
Eine noch geringere Resorptionsaktivität (=ein noch längerer Zahnerhalt?) könnte wohl durch das Entfernen des nekrotischen Parodontalgewebes (= Resorptionsstimulus) vor Replantation erreicht werden, mit anschließender Applikation von Fluorid oder Emdogain (keine Evidenz). Bei fünfzigminütiger Trockenlagerung und dem Alter (Dicke des Parodontalgewebes reduziert, schnellere Austrocknung) sehe ich derzeit keine Chancen auf funktionelle Einheilung, damit wäre eine solche Therapie sinnvoll. (Nur zur Info, ich weiß, dass dies ein Weiterbehandlungsfall ist.)
Beste Grüße
Yango Pohl
Vielen Dank für den Input.
LG Jörg Schröder