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Große apikale Lyse?

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Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Einzelbildes fiel mir sofort der Begriff „groß“ für die apikale Aufhellung an Zahn 21 und Zahn 22 ein.

Betrachtet man die aktuelle Literatur zu diesem Thema, so wird ein solcher Defekt offensichtlich nicht als groß bezeichnet. Im 2D Bild ist dafür eine Ausdehnung von 200 mm2 also z.B. eine Ausdehnung von 10×20 mm erforderlich.

Der heute 35-jährige Patient hatte im Alter von 8 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten. Die endodontische Behandlung wurde im Alter von ca. 10 Jahren durchgeführt. Zahn 22 wurde 2 Monate vor der Erstvorstellung bei mir erstmals endodontisch behandelt und war alio loco mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.

Während sich das CaOH2 aus dem 22 sehr leicht entfernen ließ, stellte sich die Entfernung der erheblich kontaminierten Obturationsmaterialien aus 21 als etwas kniffeliger als erwartet dar.

Mein Standardvorgehen sieht so aus, dass ich zunächst am DVT ergründe, wo eine Passieren der WF-Materialien an der Kanalwand am wahrscheinlichsten sein wird. Dann sondiere ich dort mit einem Microopener, bis dieser nicht weiter nach apikal zu bewegen ist. Dann folgen Hedströmfeilen, beginnend mit ISO 20, die dann unter endometrischer Kontrolle bis zur 0,0-Anzeige der Endometrie eingebracht werden. Es sollte dabei vermieden werden, kürzer zu enden, da dann die Gefahr steigt, dass eine apikales Stück Guttapercha abreißen könnte. Ist dies der Fall, läuft man Gefahr, dieses apikale Stück über das sehr weite Foramen in den periapikalen Raum zu verbringen.

Bei einer sehr weichen Guttapercha lässt sich dieselbe meistens mit einer hineingeschraubten Hedströmfeile der Größe 30 sehr gut nach koronal entfernen.

Ist die Guttapercha, wie in vorliegendem Fall, eher hart, so variiere ich mein Vorgehen dahingehend, dass ich versuche an einer Stelle durch immer größer werdende Hedströmfeilen nach und nach einen Platz zu schaffen – hier ein halbmondförmiger Raum- in den ich dann die verbleibende Guttapercha hineinbewegen kann, um sie nachfolgend mit der Hedströmfeile zu entfernen.

Dabei ist es wichtig nach jeder Feile zu spülen, um eine Verbringen kontaminierter Materialien nach apikal zu vermeiden.

Hier hat es ungefähr 20 Minuten gedauert, bis die deutlich kontaminierte Guttapercha aus dem 21 entfernt werden konnte. Unmittelbar danach entleerte sich putrides Exsudat. Nach ausgiebiger Irrigation wurde dann CaOH2 eingelegt. Während dies beim eigentlich schwieriger zu handhabenden 21 sehr präzis gelang, weist der 22 apikal einen kleinen Lufteinschluss auf.

Die Obturation ist in 2 Wochen geplant. Welche Techniken kommen hier in Frage?

nachfolgend noch der Artikel zum Thema: „Große Lysen“.

Hedströmfeile, eine Hassliebe!

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5

von Jörg Schröder

Hedströmfeilen laden geradezu dazu ein, sie nicht so zu benutzen, wie es eigentlich vorgesehen ist. Anstatt einer reibenden Auf- und Abbewegung schreit sie geradezu danach durch rechtsdrehende Bewegung in Richtung Apex bewegt zu werden.

In der Folge treten insbesondere in Kombination mit der Mehrfachnutzung der Wurzelkanalinstrumente Instrumentenfrakturen auf, die sowohl durch Ermüdung als auch durch Tip-Lock entstehen. Und dies Fragmente zu entfernen ist in der Regel kein Vergnügen, da sie regelrecht in den Wurzelkanal eingebolzt wurden.

Verzichtet man darauf, mit Hedströmfeilen Wurzelkanäle erweitern zu wollen, leisten sie beim Entfernen vorhandener Wurzelfüllmassen aus Guttapercha jedoch hervorragende Dienste.

Dabei sollten ein paar Hinweise beachtet werden:

  1. Der gewählte Durchmesser  der einzusetzenden Hedströmfeile muss immer kleiner sein, als der apikale Durchmesser des zu entfernenden Guttaperchapoints.
  2. Bei sehr fester Guttapercha empfiehlt es sich, die obere Hälfte der Guttapercha zu entfernen, um die mögliche Friktion des zu entfernenden Restes zu verringern.
  3. Sind lateral Spalten zwischen Kanalwand und Guttapercha vorhanden, können diese als Weg des geringsten Widerstandes zum Eindrehen der Hedströmfeile gewählt werden.
  4. Gibt es keine laterale Spalten, wird eine Hedströmfeile kleinen Durchmessers (ich beginne sehr häufig mit einer Hedströmfeile ISO 20) zum Tunnelieren der Guttapercha benutzt.
  5. WICHTIG: Die Hedströmfeile unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen (ELM 0,0) hineinbewegen. Eine kürzere Eindrigtiefe birgt die Gefahr des Abreißens des apikalsten Guttaperchastückes. Sollte dies Passieren, ist das Risiko eines unabeabsichtigten Verbringen nach periapikal sehr groß.
  6. Nach Erreichen der gerade beschriebenen Eindringtiefe kann zunächst mit Fingerzug versucht werden, die Hedströmfeile nach koronal herauszuziehen.
  7. Ich benutze  dazu fast immer eine über die Fläche gebogene Arterienklemme. Diese wird nach Verschieben des Silikonstopps so angesetzt, dass sie die Hedströmfeile direkt am Rand der Zugangskavität fasen kann.
  8. WICHTIG: Die Arterienklemme immer bis zur letzten Raste arretieren!
  9. Rutscht die zuerst gewählte Hedströmfeile aus der Guttapercha heraus, so wiederholt man die Prozedur mit der nächst größeren Hedströmfeile. Da die Eindringtiefe bekannt ist, kann die Mitarbeiterin die jeweils nächste Hedströmfeile auf die gewünschte Länge voreinstellen.
  10. WICHTIG: Der Versuchung widerstehen, einen Durchmesser zu überspringen. Wichtig ist die korrekte Auswahl des ersten einzusetzenden Instrumentes.
  11. WICHTIG: Immer fabrikneue Instrumente einsetzen und diese nach Benutzung verwerfen. Ist das Vordringen insbesondere von Feilen der Größe ISO 20 und 25 sehr schwierig, die Instrumente unter dem Mikroskop herausdrehen und auf Verdrillenden und Formveränderungen achten. Im Zweifel Instrument verwerfen. Kostet zwar ein wenig Geld, spart aber Zeit, weil man kein Fragment entfernen muss.

 

 

Vertucci Typ VII

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2

von Ronald Wecker

Das Kanalsystem oberer Prämolaren wird gelegentlich in ihrer Komplexität unterschätzt.

Dieser 25 wies eine Anatomie entsprechend des Typ VII der VERTUCCI-Klassifikation auf.

Ein schlitzförmiges Kanalorificium teilte sich im mittleren Drittel in zwei eigenständige Kanäle auf um sich 3 mm tiefer wieder zu vereinen, um sich auf den apikalen 2,5 mm wieder zu teilen und in 2 getrennten Foramina zu enden.

Das präoperative DVT lässt die apikale Aufgabelung und die bereits nach periapikal verbrachte Guttapercha erkennen. Ein Umstand, der angesichts der Nähe des Sinus maxillaris, welcher die Behandlungsstrategie und Technik sowohl hinsichtlich der Aufbereitung- als auch der Spültechnik entscheidend bestimmte.

Nach Darstellung der ersten Aufgabelung konnte ein Microopener gezielt so vorgebogen werden, dass er, wenn er im bislang nicht aufbereiteten palatinalen Kanal eingebracht wurde, im bukkalen Kanalsystem eine Bewegung des dort verbliebenen Obturationsmaterials hervorrief.

Daraufhin wurde mittels Endosonorefeile die zwischen P und B gelegene Dentinbrücke entfernt, um die apikale Region einsehen zu können. Überraschenderweise konnte ein bis dahin unentdecktes Instrumentenfragment aus dem Bereich unterhalb der ehemaligen Dentinbrücke herausgespült werden

Nach Darstellung der apikalen Aufgabelung wurde mit Hilfe von im Durchmesser allmählich zunehmenden Hedströmfeilen das letzte und zum Teil periapikal gelegene Guttaperchastück nach koronal entfernt. Dabei erscheint es wichtig, die Guttapercha zunächst unter endometrischer Kontrolle zu passieren, sie dann mit den größeren Hedströmfeilen zu erfassen und nach oben hin zu entfernen.

Die Obturation erfolgte in modifizierter Schilder-Technik. Das gesamte Kanalsystem ergab nach Abschluss der mechanischen Aufbereitung einen langen schmaler Schlitz mit apikaler Aufgabelung.

Shit happens. (2)

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von Ostidald Wucker

Das Ergebnis der ersten Behandlungssitzung entsprach nicht unseren Vorstellungen. Wir konnten nicht verhindern, daß Wurzelfüllungsmaterial nach periapikal gelang.
Der Patient kam zur zweiten Sitzung mit starken Kiefergelenksbeschwerden. Eine vorhandene Michiganschiene hatte er nicht getragen, da diese nach unserem Verschluss nicht genau passte. Die Schiene hat der Patient in unserer Anamnese nicht angegeben. Wir korrigierten die okklusale Füllung der Zugangskavität und vereinbarten einen neuen Termin.

Zum nächsten Termin war der Zahn und das Gelenk schmerzfrei. Nach Leitungsanästhesie, Kofferdam, Eröffnung der Zugangskavität und Entfernung der medikamentösen Einlage erweiterten wir mit Ultraschall und unter mikroskopischer Kontrolle das apikale Foramen distal. Nach Darstellung der periapikal gelegenen Guttapercha wurde diese mit einem modifizierten Microopener entfernt.

Der apikale Verschluss gelang mit MTA.
In der mesialen Wurzel gelang uns die Entfernung der Guttapercha nicht. Auf Grund der Krümmung der Wurzelkanäle war eine optische Darstellung nicht möglich. Nach 45 Minuten wurde der Entfernungsversuch mit vorgebogenen Hedströmfeilen und Microdebrider ergebnislos abgebrochen und die Wurzelkanäle nach einer abschließenden Desinfektion thermisch obturiert.

Das Ergebnis war für uns nicht zu verbessern. Was waren unsere Konsequenzen aus dem Fall?
Wir sind auch bei locker sitzenden Guttaperchastiften äußerst vorsichtig in der Entfernung. Mittels Hedströmfeilen versuchen wir die Guttaperchaspitzen großflächiger zu fassen und zunächst zu luxieren. Bei locker sitzenden Guttaperchaspitzen, bzw. nicht randständiger Guttapercha im apikalen Bereich vermeiden wir ein initiales maschinelles Instrumentieren und versuchen die Guttapercha zunächst mit Ultraschall zu entfernen.

Den Einsatz von Lösungsmitteln möchten wir vollkommen vermeiden.

Anglerzubehör

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von Ronald Wecker

Die orthograde Entfernung retrograder Füllungsmaterialien oder von im Periapikalbereich befindlichen Fremdmaterialien bedarf neben ein wenig Geduld oftmals besonderer Instrumente. Durch Aufbiegen „verlängerte“ Microopener und Microdebrider, 31 mm lange Hedströmfeilen, vom Handgriff „befreit“ und in eine Arterienklemme eingespannt sind dabei die in unserer Praxis am häufigsten eingesetzten Hilfsmittel.

Ein weiterer Pfeil im Köcher ist ein Instrument, das ich über die damals noch existierende ROOTS-Newsgroup kennengelernt habe. Das von G Hartzell & Sons hergestellte Guttapercha Removal Instrument gibt es in 2 Ausführungen, die sich in der Angulation des Arbeitsendes unterscheiden. Durch den 30 mm langen Arbeitsschaft ist das Arbeiten unter dem Mikroskop insbesondere im Frontzahnbereich stark erleichtert. Im Seitenzahnbereich ist ein manchmal Vorbiegen notwendig.

Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt, was mit dem Instrument möglich ist. Bei der Entfernung der Guttapercha aus dem bereits resizierten Zahn 22 verschwand der apikale Teil in der periapikalen knöchernen Krypte. Das darin befindliche Granulationsgewebe lag wie eine Art Vorhang über dem Neoforamen und verhinderte die direkte Sicht auf die Guttapercha. Versuche, die Guttapercha mittels Microopener oder -debrider zu entfernen schlugen fehl.

Die Röntgenmessaufnahme zeigt, dass die Guttaperchareste in Verlängerung der Zahnachse liegen mussten. 3 Minuten später war die Guttapercha mit Hilfe der Hartzel-Instrumente entfernt. Sicher kein Instrument, was jeden Tag zum Einsatz kommen wird, aber eines, was einen dauerhaften Platz in meinem endodontischen Werkzeugkoffer behalten wird.