Erstbehandlungen gehören leider nicht zu den Behandlungen, die ich häufig durchführen kann.
Und wenn es dazu kommt, sind es fast immer sehr stark obliterierte Kanalverläufe, die mich erwarten.
Während die koronale Darstellung der Kanaleingänge nur ein wenig Geduld und den Einsatz der Munce-Burs erforderte, gestaltete sich die Aufbereitung der mesialen Kanäle ab dem mittleren Drittel wirklich schwierig.
Viele 15/04-Profile-Feilen hauchten ihr Leben aus, bis es schliesslich gelang, die beiden Foramina zu erreichen. Ebenfalls zum Einsatz kommt in diesen Fällen der Er:YAG-Laser, um die Irrigation zu optimieren.
Schlussendlich ein erfreuliches Ergebnis, wenngleich der mesiale Sealer-Puff ein wenig kleiner hätte ausfallen können. Dafür gelang es, einen nach distal mündenden Seitenkanal freizuspülen.
Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.
Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.
Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.
Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.
Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.
Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.
Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.
Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.
Freitag, 10.30 Uhr.
Anruf vom Kollegen. Er hat einen 21 zur Wurzelkanalbehandlung, findet aber den Kanal nicht. Ob wir den Zahn noch anschauen könnten, die Patientin hat Schmerzen.
Können wir. Selbstverständlich auch noch vor dem Wochenende.
Hat mich gewundert, da dies ein Kollege ist, der sehr gut und sorgfältig arbeitet. Und der Kanal am oberen 1er ist in der Regel zu finden.
Nach 45 min war die Patientin (23 J) da. Aktuelles Röntgenbild vor der Trepanation war anbei. Dass der Kollege den Kanal nicht fand, hat mich nicht gewundert.
Der Kanal war auf dem Bild nur im unteren Kanaldrittel erahnbar. Da der Kollege schon am Zahn gearbeitet hatte, wurde ein aktuelles Bild angefertigt (allein schon aus forensischen Gründen, denn sollte ein Instrument im Zahn abgebrochen sein, weiss sonst niemand von wem es war).
Der Kollege hatte eindeutig die Schmelz-Dentin-Grenze passiert, die mesio-distale Ausrichtung war gut.
Wie sieht es nun im Original aus?
Zahn 21, Lockerung 0, keine auffälligen Sondierungstiefen.
Z.n. Trauma vor ca. 1/2 Jahr. Patientin wusste nicht mehr, ob der Zahn damals locker war, oder weh getan hat, sie sei nur „drangestossen“, unternommen hätte sie nichts. Der Zahn wurde nur dunkler, und jetzt tat er weh. Auf die Frage, ob die beiden Frontzähne ursprünglich gleich lange gewesen waren, kam nur ein verwundertes „keine Ahnung“, also bleibt die Intrusion als Ursache nur eine Vermutung.
Also Cavit entfernt und gesucht. Die Richtung der Trepanationöffnung schien nicht so schlecht, jedoch konnte ich auch unter Vergrößerung kein Orifizium entdecken. Mit dem überlangen Rosenbohrer wurde zunächst die Kavität geglättet um feine Strukturen besser erkennen zu können.
Nichts zu erkennen, also lag es nahe, dass die Trepöffnung zu weit nach palatinal inkliniert war. Die ursprünglich sehr kleine Öffnung wurde vergrößert, um auch am Bohrer vorbei schauen zu können. Beim Dentinabtrag palatinal kam eine dunklere Struktur zum Vorschein.
Mit der 006er K-File wurde ein Eingang (oder Ausgang?) ertastet, die gleich angeschlossene elektrische Längenmessung brachte Gewissheit, es war kein Perforation. Es sollte dann doch der Kanal sein. Bestätigung auf dem Röntgenbild.
Sobald die Feile tiefer im Kanal war, wurde ein Schmerz ausgelöst. Nach einer weiteren Injektion (die erste war noch vom Kollegen verabreicht worden), wurde der Kanal katheterisiert. Die 006 Hand-Feile ging nicht auf Länge. Dies wurde dann ohne Probleme maschinell bewerkstelligt mit einer Maillefer Pathfile 13/02 im Schlumbohm Endopilot unter simultaner ELM und EDTA-Spülung. Weitere Öffnung des sehr engen Kanals mit ProFile 15/04, 20/04 und FlexMaster 15/06, anschliessend Mtwo 26/06 in Pendelbewegung – auch hier unter simultaner Längenmessung.
Anschliessende Rö-Kontrolle.
Provisorische Versorgung erfolgte mit Ledermix und Cavit. Die Patientin wurde noch über mögliche Schmerzen und Komplikationen aufgeklärt und ins – hoffentlich schmerzfreie – Wochenende entlassen.
Normalerweise stellt die Trepanation eines oberen 1ers kein Problem dar, besonders bei einem jungen Patienten, da des Pulpacavum noch sehr groß ist.
Wenn aber, wie hier, fast das gesamte Cavum obliteriert ist, kann eine minimale Abweichung von der optimalen Trepanationsrichtung zum Misserfolg führen.
Denn wenn hier auf der weiteren Suche in der falschen Richtung der Zahn buccal perforiert wird, sind die Folgen bei einer 23-jährigen Frau mit kurzer Oberlippe und Hang zum gummy-smile weithin ein Leben lang sichtbar.
In diesem Fall gelang es einen bestehenden Zahnersatz funktionsfähig zu erhalten. Die Patientin hatte zu uns besonderes Vertrauen gefasst, da wir vor mehreren Jahren bereits einen durch einen Stiftaufbau perforierten Zahn 23 erhalten haben. Damals waren noch keine Konuskronen angefertigt. Die Pfeilerwertigkeit erschien uns zweifelhaft. Nach nunmehr 6 Jahren scheint es doch zu funktionieren…
Der Zahn 24 war frakturiert. Die Primärkrone ließ sich nahezu spaltfrei aufsetzen und Ferrule blieb auch nach Kariesentfernung erhalten. Das Kanalsystem war vollständig oblitertiert und musste mühsam mit Ultraschall und Nickeltitaninstrumenten aufbereitet werden.
Nun hoffen wir, daß der Zahnersatz wieder problemfrei weitere Jahre funktioniert und 24 und 23 sich weiter gemeinsam stützen und schützen…
Ich hatte mich schon geoutet. Die C – Pilot Feilen in 19 mm Arbeitslänge sind offensichtlich viele Jahre an mir vorbeigegangen und erst der Hinweis von Frau Corinna Ludwig, Senior Produktmanagerin bei VDW und zuständig für den Geschäftsbereich „Stahlinstrumente“ veranlasste mich, diese Instrumente erstmals einzusetzen.
Das ist gerade mal ein paar Monate her und schon jetzt zählen diese Instrumente in vielen Fällen für mich zur Grundausstattung.
Wie kommt´s ?
Weil ich, wegen der Fälle, die mir so tagein tagaus überwiesen werden, mich überproportional oft (und das ist noch untertrieben) mit Wurzelkanälen beschäftigen muss, die entweder durch iatrogene Massnahmen verschlossen oder aber von sich aus schon sehr sehr eng sind.
Und da sind die „19er“ einfach besser für die initiale Penetrierung. Denn sie sind steifer und biegen sich daher nicht so leicht um.
Wo ist der Haken ?
Er ist vor allem darin zu sehen, daß natürlich im Laufe der Behandlung fast immer auf längere Instrumente umgestiegen werden muss. Doppelte Kosten also und damit ein Grund, gleich mit den längeren Instrumenten anzufangen. In der Realität sieht es aber meist so aus, dass die längeren Instrumente auf dem Weg zum Apex auf Grund der Situation im Wurzelkanal sich umbiegen und damit für die weitere Penetration unbrauchbar werden.
Die Kürzeren sind also oft die Besseren und man spart Zeit und Geld.
Man wird so alt wie eine Kuh und lernt noch immer was dazu.
Vor ein paar Wochen habe ich mit einer Produktmanagerin von VDW gesprochen. Es ging um enge Kanäle und darum, dass kürzere Instrumente in solchen Situationen von Vorteil sind.
Bis dato bin ich davon ausgegangen, dass die normalen Feilensortimente in den Längen 21 mm und 25 mm und dann 28 mm und/oder 31 mm erhältlich sind.
Was ich nicht wusste – die C Pilot – Feilen von VDW gibt es in einer noch kürzeren Version von 19 mm.
In besonders schwierigen Kanälen (und damit meine ich nicht eine eingeschränkte Mundöffnung) sind solche Instrumente von Vorteil, selbst wenn man bei längeren Wurzeln nach dem initialen Einsatz der „19er“ noch einmal längere Instrumente im Anschluss einsetzen muss.
Ich habe jetzt in einer Reihe von Fällen mit diesen Instrumenten gearbeitet, wann immer ich mit obliterierten Kanälen zu tun hatte. Die 19 mm Feilen haben sich für die initiale Penetrierung gut bewährt, wobei „gut“ heißt „besser als die längeren Varianten gleichen Instrumententyps“.
Feilenhalter kann man immer mal brauchen.
Man denke nur an den extrem obliterierten Kanaleingang, den es zu erschliessen gilt – leider sind die Finger immer im Blickfeld, so dass die Penetration einem Stochern im Dunkeln gleicht.
Hier kommen sinnvollerweise Micro – Opener oder Feilenhalter zum Einsatz.
Die meisten Modelle, einschließlich der DIY -Version von Christian Danzl erlauben zwar das Eindringen in den Kanal, lassen aber keine oder nur eingeschränkte Feilenbewegungen zu, die über ein auf und ab hinausgehen.
Hier nun ein neues Modell, dass dank eines Federmechanismus die Applikation erlaubt, anschließend aber auch (nach Auskoppeln des Feilenhalters) die üblichen Drehbewegungen ermöglicht.
Laschal heißt der Hersteller und in Deutschland wird das Instrument von Jadent vertrieben.
