Vielleicht kennen Sie das aus der Praxis: Ein Schmerzpatient sucht Ihren Rat, er/sie weiss nicht genau, wo es weh tut. Es sind mehrere Stellen. Oben links UND unten rechts, vielleicht auch noch unten links der letzte Zahn.
Doch nach genauerer Anamnese, Sensibilitätsprüfungen, Perkussions- und Provokationstests ist es meistens doch immer nur ein Zahn, der akut schmerzt.
Also aus „Läusen und Flöhen“ werden dann doch nur „Flöhe“
Meistens.
Hin und wieder sind es aber doch zwei schmerzende Zähne.
Wie in diesem Fall: 16 und 26
Der 20 jährige Patient kam am Freitag Mittag mit großen infusffizienten Füllungen an den oberen 6ern mit Restkaries darunter, beide mit stark überhöhter Sensibilität auf Kälte und Perkussionsempfinglichkeit. Das restliche Gebiss war kariesfrei und füllungsfrei.
Zuerst buccale und palatinale Infiltration am 26. Kariesentfernung, die Pulpa war erwartungsgemäss eröffnet, Kofferdam, VitE, WK, Phys, Med, prov. Verschluss ……. das übliche Spiel.
Dann das gleiche an 16.
WV die Woche darauf. Der Pat. war schmerzfrei, also WF und Füllung.
Aufbereitung erfolgte mit 2-Feilensystem:
Gleitpfad maschinell mit FKG Scout-RaCe 10/02 auf Arbeitslänge, anschliessend VDW Mtwo 25/06 im reziproken Modus auf AL, WF Single-Cone Guttapercha Maillefer 25/06, nur jeweils der palatinale Kanal hatte ein größeres Lumen, hier wurde warm vertikal verdichtet mit anschliessendem backfill.
Der mb2 liess sich jeweils ohne Probleme auffinden, instrumentieren und Füllen.
Freitag, 10.30 Uhr.
Anruf vom Kollegen. Er hat einen 21 zur Wurzelkanalbehandlung, findet aber den Kanal nicht. Ob wir den Zahn noch anschauen könnten, die Patientin hat Schmerzen.
Können wir. Selbstverständlich auch noch vor dem Wochenende.
Hat mich gewundert, da dies ein Kollege ist, der sehr gut und sorgfältig arbeitet. Und der Kanal am oberen 1er ist in der Regel zu finden.
Nach 45 min war die Patientin (23 J) da. Aktuelles Röntgenbild vor der Trepanation war anbei. Dass der Kollege den Kanal nicht fand, hat mich nicht gewundert.
Der Kanal war auf dem Bild nur im unteren Kanaldrittel erahnbar. Da der Kollege schon am Zahn gearbeitet hatte, wurde ein aktuelles Bild angefertigt (allein schon aus forensischen Gründen, denn sollte ein Instrument im Zahn abgebrochen sein, weiss sonst niemand von wem es war).
Der Kollege hatte eindeutig die Schmelz-Dentin-Grenze passiert, die mesio-distale Ausrichtung war gut.
Wie sieht es nun im Original aus?
Zahn 21, Lockerung 0, keine auffälligen Sondierungstiefen.
Z.n. Trauma vor ca. 1/2 Jahr. Patientin wusste nicht mehr, ob der Zahn damals locker war, oder weh getan hat, sie sei nur „drangestossen“, unternommen hätte sie nichts. Der Zahn wurde nur dunkler, und jetzt tat er weh. Auf die Frage, ob die beiden Frontzähne ursprünglich gleich lange gewesen waren, kam nur ein verwundertes „keine Ahnung“, also bleibt die Intrusion als Ursache nur eine Vermutung.
Also Cavit entfernt und gesucht. Die Richtung der Trepanationöffnung schien nicht so schlecht, jedoch konnte ich auch unter Vergrößerung kein Orifizium entdecken. Mit dem überlangen Rosenbohrer wurde zunächst die Kavität geglättet um feine Strukturen besser erkennen zu können.
Nichts zu erkennen, also lag es nahe, dass die Trepöffnung zu weit nach palatinal inkliniert war. Die ursprünglich sehr kleine Öffnung wurde vergrößert, um auch am Bohrer vorbei schauen zu können. Beim Dentinabtrag palatinal kam eine dunklere Struktur zum Vorschein.
Mit der 006er K-File wurde ein Eingang (oder Ausgang?) ertastet, die gleich angeschlossene elektrische Längenmessung brachte Gewissheit, es war kein Perforation. Es sollte dann doch der Kanal sein. Bestätigung auf dem Röntgenbild.
Sobald die Feile tiefer im Kanal war, wurde ein Schmerz ausgelöst. Nach einer weiteren Injektion (die erste war noch vom Kollegen verabreicht worden), wurde der Kanal katheterisiert. Die 006 Hand-Feile ging nicht auf Länge. Dies wurde dann ohne Probleme maschinell bewerkstelligt mit einer Maillefer Pathfile 13/02 im Schlumbohm Endopilot unter simultaner ELM und EDTA-Spülung. Weitere Öffnung des sehr engen Kanals mit ProFile 15/04, 20/04 und FlexMaster 15/06, anschliessend Mtwo 26/06 in Pendelbewegung – auch hier unter simultaner Längenmessung.
Anschliessende Rö-Kontrolle.
Provisorische Versorgung erfolgte mit Ledermix und Cavit. Die Patientin wurde noch über mögliche Schmerzen und Komplikationen aufgeklärt und ins – hoffentlich schmerzfreie – Wochenende entlassen.
Normalerweise stellt die Trepanation eines oberen 1ers kein Problem dar, besonders bei einem jungen Patienten, da des Pulpacavum noch sehr groß ist.
Wenn aber, wie hier, fast das gesamte Cavum obliteriert ist, kann eine minimale Abweichung von der optimalen Trepanationsrichtung zum Misserfolg führen.
Denn wenn hier auf der weiteren Suche in der falschen Richtung der Zahn buccal perforiert wird, sind die Folgen bei einer 23-jährigen Frau mit kurzer Oberlippe und Hang zum gummy-smile weithin ein Leben lang sichtbar.
Die „Echternacher Springprozession“ ist nach bald 15 Jahren schon so etwas wie Allgemeingut geworden, aber ich bin am Wochenende gefragt worden, ob es eine Möglichkeit gäbe, das im Rahmen des Curriculums der DGET gezeigte Video zum Thema sich noch einmal in Ruhe anschauen zu können und dieser Bitte komme ich gerne nach.
Im Nachfolgenden also ein Video zu maschinellen Bewegungen bei vollrotierenden Nickel- Titan – Instrumenten. Es zeigt pickende und bürstende Bewegungen ebenso wie besagte „Echternacher Springprozession“ und im Vergleich zur Original MTwo- Arbeitsbewegung des „simultanous shaping“ meine Alternative für Fortgeschrittene, den „Echternacher Pinselstrich“.
Letzten Samstag war die Bayerische Fachdental. In München, wie jedes Jahr.
Was gibt es Neues zu berichten?
Hier eine nicht-repräsentative Auswahl:
Schlumbohm
Der Endo-Pilot von Schlumbohm hat mir immer schon gefallen. Aufbereitung, simultane Längenmessung und Warmabfülltechnik (Downpack und Backfill) in einem kompakten Gerät ist eine äusserst interessante Sache. Es reduziert die Geräte, die rumstehen, gewaltig und es gibt auch nur einen Fussanlasser.
Interessant ist auch die Möglichkeit verschiedene Endo-Boxen zu verwalten, der Endo-Pilot misst für jede ihm einprogrammierte Feile, die aufgetretene Belastung und rät bei Überschreitung der programmierten Lebenszeit zum Feilenwechsel (Feilenalarm).
Die Bedienung und Programmierung des Endo-Pilot erfolgt einfach und angenehm über Touch-Screen.
Zur DG-Endo JT in Berlin wird Herr Schlumbohm noch den Co-Pilot vorstellen. Dieser soll ein Akku-Pack beinhalten um von der Steckdose unabhängig zu werden und noch zusätzlich ein US-Gerät.
Leica Microsystems
Das neue Leica-Mikroskop M320 F12b hab ich mir angesehen. Die Verarbeitung ist teilweise (Arm), wie von Oscar von Stetten hier schon beschrieben (momentan) sehr durchschnittlich, allerdings seien es – wie mir bei KaVo und Henry Schein versichert wurde, Protptypen. Die „richtigen“ Exemplare sollen auf dem gewohnt hohen Standard sein.
Die Optik hat mir ganz gut gefallen, auch bei hohen Vergrößerungen
Das LED Licht ist nicht viel dunkler als die Xenon-Lichtquelle des Zeiss-Pico (zumindest im Vergleichsaufbau auf den Henry Schein-Stand), allerdings hatte das Xenon für mich im direkten Vergleich eine angenehmere Farbtemperatur
Die Feinfokussierung fand ich im Gegensatz zu OvS sehr gut, weil sie mit einem Finger funktioniert.
Die integrierte Video/Foto-Lösung in Kombination mit dem LED-Licht (kein Lichtleiter) gibt es keine störenden Kabel. Foto und Video (Mpeg 4) werden auf einer leicht zugänglichen SD-Karte gespeichert. Über eine Eye-Fi-Karte dürften die Daten auch ohne Umstecken schnell auf dem Rechner zur Weiterverarbeitung sein.
VDW
hat das Mtwo Feilensortiment um 4 Feilen erweitert. Neu sind 30/.06, 45/.04, 50/.04 und 60/.04.
Über die Ghassan-Yared-Technik wurde hier schon hin und wieder berichtet. Auch über die ATR-Motoren, die man dafür braucht, und wie man sie einstellt.
Nochmals eine kurze Zusammenfassung, der von Ghassan Yared beschriebenen Wurzelkanalaufbereitungstechnik:
Etablierung eines Gleitpfades mit einer K-Feile ISO 008
mit einer ProTaper F2 Nickel-Titan-Feile den Wurzelkanal in reziproker Drehung aufbereiten.
die NiTi-Feile dreht dabei abwechselnd 4/10 Umdrehung im Uhrzeigersinn und 2/10 Umdrehungen im Gegenuhrzeigersinn
regelmässige Spülung mit NaOCL 3%
bei sehr engen Kanälen empfiehlt Yared einen Gleitpfad bis ISO 15 zu erstellen
für einen größeren Taper wird nach der reziproken Aufbereitung eine „ausbürstende Bewegung“ in normaler Drehrichtung mit der F2 empfohlen
Die Technik hat meiner Meinung nach dramatische Vorteile:
es wird nur eine (teuere) NiTi-Feile gebraucht
Torsions- und Ermüdungsbrüche sind seltener
größtenteils ist die Aufbereitung erheblich schneller
Durch die Zeit- und Materialersparnis ist die Aufbereitungsmethode deutlich weniger preisintensiv.
Nachteil: Man braucht eine ATR-Motor, oder einen anderen, auf reziproke Arbeitsweise einstellbaren Motor. Ich kenne gegenwärtig keinen anderen Motor, der dies kann.
Soweit zur Technik. Yared hat seine Methode mit einer ProTaper F2 beschrieben.
Doch funktionieert diese Technik mit anderen Feilen?
Getestet habe ich die Technik mit folgenden Feilen (jeweils in 25/06 – was am ehesten einer PT F2 entspricht):
Komet Alpha Kite
Komet Easy Shape
FKG Easy RaCe
VDW Mtwo
Ergebnis:
Am schnellsten und schneidefreudigsten erschien mir die Easy RaCe, gefolgt von der VDW M2, und Komet Easy Shape, danach „das Original“ ProTaper F2 und schliesslich die Komet Alpha Kite.
Das Ergebnis ist mein persönliches Empfinden. Ein anderer Behandler wird durchaus zu einem anderen Ergebnis gelangen.
Anmerkung:
Wo Licht ist, wird auch Schatten sein:
Je schneidefreudiger die Feile ist, desto höher wird die Bruchgefahr sein. Und bei der Easy RaCe ist das Klicken – wo sich die Feile apikal klemmt und sich dann wieder löst – deutlich vernehmbar. Und deutlich öfter als bei den anderen getesteten.
die Ghassan-Yared-Technik wurde auf diesem Blog schon öfters beschrieben. Einer der Vorteile dieser Aufbereitungstechnik ist das geringere Frakturrisiko der Feilen. Durch die diskontinuierliche Drehung ist die Anzahl der Umdrehungen insgesamt geringer, was weniger Ermügungsbrüche nach sich zieht. Durch die regelmässige Rückwärtsdrehung wird ein Festfressen der Feile meist vermieden. Die Gefahr eines Torsionsbruches wird geringer, weil sich die Feilenspitze durch die Rückwärtsdrehung wieder lösen kann.
Genau das, ein vereitelter Torsionsbruch, ist wahrscheinlich hier in diesen Bildern zu sehen.
Maillefer bringt zur IDS 2009 neue Produkte in Deutschland auf den Markt.
Darunter einen neuen kabellosen Endo – Motor, neue Ultraschallspitzen und zwei neue rotierende Nickel – Titan – Systeme.
Eines davon, die sogenannten Path -Files, rundet die maschinelle Aufbereitung nach unten hin ab. Bewußt wurde für die 3 Feilen dieses Systems ein viereckiger Querschnitt für die Instrumente gewählt, um auch bei kleinen Instrumentendurchmessern eine möglichst hohe Torsionsbruchsicherheit gewährleisten zu können.
Nach initialer Erschließung des Wurzelkanals bis zu einer 10er Handfeile ist es damit möglich, in rotierender Aufbereitung zu arbeiten. Im Anschluss an die Path -Files können dann ProTaper -Feilen eingesetzt werden. Der bereits geschaffene Gleitpfad ermöglicht anschließend den sicheren Einsatz der initialen Shaping Files aus der Pro Taper – Reihe.
Damit scheint zumindest klar, dass das Prinzip, möglichst frühzeitig mit entsprechend grazilen Instrumenten rotierend zu arbeiten, im endodontischen Establishment angekommen zu sein scheint.
Vito Malagnino, der Erfinder des Mtwo – Systems, war für eine solche Vorgehensweise noch vor wenigen Jahren heftig kritisiert worden. Nun scheint die Zeit reif zu sein, eine solche Vorgehensweise auf breiter Basis zu propagieren.
