Die Röntgenbilder spiegeln nicht wirklich den Zeitaufwand, den Instrumentenaufwand und die Ausdauer von Patient, Assistenz (!) und Behandler wieder.
An dieser Stelle ein ganz großes DANKE an unsere Mitarbeiterinnen, welche uns ermöglichen konzentriert diese Fälle anzugehen. Ohne diese Unterstützung wären wir nicht erfolgreich.
In diesem Fall waren es 2 Stunden Handarbeit, ohne maschinelle Unterstützung.
Die Blockierungen ließen sich durch das bereits beschriebene Pick, Pick lösen.
Bei diesem Patienten haben wir wechselnd, beginnend mit Profile 15.04 nach vorheriger Handinstumentierung Pilotfeilen #08, #10, die Flexmaster 15.04 ein gesetzt. Immer einen Hauch kürzer als die Profile. Die Profile immer ca. 0,5- 1mm kürzen als die #10 Pilotfeile und keine „Drehen“ der Handinstrumente in Schneidrichtung!
Die Flexmaster soll uns ermöglichen die Profile mehr auf der Spitze zu belasten, als auf der gesamten Schneidfläche um Instrumentenfrakturen zu verhindern.
Traumatische Zahnverletzungen führen häufig zu Problemen in der Ersttherapie. Es ist sicher ein Gebiet, in dem Routine kaum durch die Häufigkeit der Fälle erreicht wird.
Aber es gibt verlässliche Hilfe.
Per App -> Accindent für Android und Apple.
Eine einfach geniale Hilfe.
In diesem heute vorgestellten Fall war die Erstversorgung nicht fachgerecht und führte zu nicht unerheblichen Schmerzsensationen bei der verunfallten Patientin.
Als Bildergeschichte habe ich versucht den Fall vor zu stellen.
Wir haben die Zähne 13-23 zwei mal geschient, da durch die ungünstigen Frakturverläufe eine Verlängerung des Schienungszeitraumes notwendig erschien. Nach 4 Wochen haben wir die Schienung abgenommen kontrolliert und insgesamt 12 Wochen belassen. Als posttherapeutische Komplikationen mussten die Zähne 21,11 endodontisch therapiert werden.
Der Verlauf dieses Falles wurde von mir über 2 Jahre zusammengestellt.
Weitere Recalls werden, wenn erfolgt eingestellt.
An dieser Stelle berichteten wir erstmals über den Fall.
Das Ausmaß der Alveolarfortsatzfraktur war minimal. Eine Verletzung des Wurzelzements ist trotzdem möglich und damit verbunden das Auftreten einer Resorption. Allerdings sind die Ausmaße der Zementverletzungen wahrscheinlich ebenso gering und ein traumatisch bedingte Infektion ist eher unwahrscheinlich. Die Remission sehen wir als durchaus möglichen Verlauf.
Einer bakteriellen, bzw. durch Endotoxine bedingten Ursache haben wir durch die antiresorptive endodontische Behandlung entgegengewirkt.
(Endotoxine können vom Endodont durch die Dentintubuli zur Wurzeloberfläche und somit in das Parodont gelangen.)
Das Risiko der nicht zeitnah durchgeführten endodontischen Behandlung schätzen wir als ungünstig ein. Das ist für uns der kritischste Punkt in der erfolgten Therapie.
Die rigide Schienung in der Erstversorgung war nur kurzzeitig und wurde durch ein TTS Traumasplint ersetzt, so daß wir dies als deutlich besser als gar nichts getan einschätzen.
Wenn wir den ZEPAG Score* nach Filippi zum Unfalltag bemühen, dann sieht die Prognose langfristig nicht so gut aus.
Zahnsubstanz
5
Endodnt
5
Parodont
3
Alv.-Kn.
2
Gingiva
5
Werte
2x(5+5+3+5)
Score
26
Wir präferieren eine zurückhaltende Therapie, also „aggresives Abwarten“ und kontrollieren.
Wir haben uns für eine weitere Kontrolle in 6 Monaten mit 2- und ggf. 3dimensionaller Röntgendiagnostik entschieden, sowie Sensibilitätstest der Nachbarzähne.
Wir werden demnächst weiter berichten.
*Endodontie 01/2007, SEITEN: 9-25, Berthold, Christine, Diagnostik und Dokumentation nach dentalem Trauma
Der Patient wurde beim Fussballspielen verletzt. Der Ellenbogen eines MItspielers traf seinen Zahn 11. Der Frontzahn stand danach etwas palatinal. Der Patient hat ihn selbst reponiert.
( Siehe Traumaprotokoll in den Bildern. )
Die Erstvorstellung und Behandlung erfolgte in einer Universitätsklinik. Danach wurde der Patient an den HZA verwiesen.
Mit dem Arztbrief stellt er sich bei uns vor.
Die Sensibilität war negativ, Lockerungsgrad war nicht bestimmbar, da rigide geschient. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht. Der Zahn war nicht schmerzhaft auf Perkussion.
Die Diagnose: Wurzelkfraktur war für uns nicht nachvollziehbar. Weder im angefertigten Röntgenbild noch im DVT war diese erkennbar. Der Röntgenbildausdruck aus der Klinik war unbrauchbar. Das Original konnte uns nie zugesendet werden, da es nicht mehr auffindbar war.
Unsere Diagnose lautet: Alveolarfortsatzfraktur mit Verdacht auf Z.n. lateraler Dislokation
Wir rieten dem Patienten zur sofortigen Wurzelkanalbehandlung um ein mögliches resorptives Geschehen auf Grund der bei diesen Frakturen begleitenden Wurzelzementverletzung zu vermeiden, bzw. zeitnah entgegen zu wirken.
Der Patient bat um Bedenkzeit.
Im Juni stellte er sich wieder vor. Es war keine Sensibilität am Zahn 11 auf Kalt oder elektronsicher Prüfung erkennbar. Keine erhöhten Lockerungsgrade und kein veränderter Klopfschall. Erneut rieten wir zur Behandlung.
Nach einer Ledermixeinlage als antiresorptive Therapie erfolgte der apikale Verschluß mit MTA. Das apikale Foramen erschien klinisch stark vergrößert.
Im Laufe der weiteren Recalls bis zum Januar 2021 zeigte sich die Manifestation der apikalen Resorption. Der Zahn war ansonsten symptomlos. Keine Lockerungsgrade erkennbar und keine Klopfschallveränderung.
Was wäre nun Ihre Entscheidung zur weiteren Therapie?
Die Schwierigkeit Recalls aufrecht zu erhalten sind in jeder endodontischen Praxis gleich gelagert. Das eine ist die Verlässlichkeit der Patienten, das andere ist der enorme Zeitaufwand, der dabei entstehen kann.
Nun bekamen wir dieser Tage ein OPG zugesendet, in welchem wir Recalls aus Behandlungen des Jahres 2010 sehen konnten.
Die Fälle waren interessant. Zum einen handelt es sich um einen Zahn 27 der tief zerstört war und den wir nur unter der Bedingung Ex 28, chir. Kronenverlängerung behandelt hatten. Im OPTG sieht man den Erfolg nach 10 Jahren. Einen aktuellen Zahnfilm haben wir leider nicht.
Der zweite Fall, ein unterer Zahn 36 der eine apikale Resorption 2010 zeigte. Als besonderer Umstand kam hinzu, daß wir das WF Material nicht vollständig nach orthograd entfernen konnten und ein kleiner Teil nach periapikal transportiert wurde.
Im aktuellen OPG kann man distal und mesial einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Dem Zahn hatte ich damals keine langfristig gute Prognose gegeben. Der Patient war zuversichtlicher als wir und für uns ist diese Situation tragbar unter der Maßgabe einer 5jährlichen Röntgenkontrolle.
Dieser Fall ist unspektakulär.
Der Patient stellte sich mit einer beginnenden Aszeßdierung im Bereich 44, 45 vor. Er hatte keinen Hauszahnarzt mehr. Seit Jahren habe er immer wieder mal bei einem Wetterwechsel da Probleme gehabt. Nun hält er es nicht mehr aus. Leider sei sein Zahnarzt in Köln nicht mehr tätig. Wurzelkanalbehandlungen habe der aber auch gar nicht gemocht. Nun war er bei uns gelandet. Wie er gerade zu uns gekommen ist, hat er uns nicht verraten.
Im Mund imponierte eine goldteilkronengetragene umfangreiche Restauration. Dies erinnerte mich an Tucker. Die Präzision eines Tucker* inspirierten Kollegen war zwar nicht erkennbar aber im Vergleich zu den heute oft gesehenen Restauration waren diese mehr als 30 Jahre alten Kronen nicht schlecht.
Nach Röntgendiagnostik haben wir Termine vereinbart. Die Restaurationen haben wir erhalten, da klinisch nichts dagegen sprach. Die Behandlung war auch völlig unspektakulär. Zu den Reacallterminen kam der Patient und wir konnten einen positiven Heilungsverlauf erkennen.
Besonders Freude hat es gemacht diese umfangreiche prothetische Restauration und die damit verbundene Lebensqualität für den Patienten weiter zu erhalten.
In diesem Fall war die koronale Restsubstanz stark dezimiert. Wir haben alle zur Verfügung stehende „Klangfläche“ benutzen müssen.
Nach Stiftentfernung, Kariesentfernung und Entfernung der Füllungsreste wurde die Oberfläche desinfiziert, mit AlO gestrahlt und adhäsiv mit Optibond FL vorbehandelt. Den Aufbau haben wir mit Ever XFlow zirkulär um alle Kanaleinganänge geschichtet.
Abschließend haben wir den Ever XFlow Aufbau mit Beautifil BW „verkleidet“.
Jörg Schröder hat vor vielen Jahren diese Technik in einem Endonews Post vorgestellt und auch unsere Erfahrung damit ist in derartigen Situationen hervorragend. Ein Verlust oder Leckage des Aufbaus auch ohne provisorischen Stift ist unwahrscheinlich.
Eine Besonderheit von Ever XFlow ist uns aufgefallen, welche Probleme machen kann. Die Kunststoffe für im Mund gefertigte Provisorien verbinden sich mit dem Ever Flow unlösbar, trotz Isolierung mit Liquid Strip. Auch deshalb decken wir Ever XFlow immer mit Beautifil ab.
Im vorgestellten Fall ist noch eine Besonderheit zu erkennen. Wir hatten keine realistische Chance die Kofferdamklammer atraumatisch am Zahn zu befestigen. Deshalb habe wir das Provisorium adhäsiv befestigt und durch das Provisorium hindurch den Zugang wieder gestaltet.
Die Zementreste werden erst nach der Behandlung entfernt und sind auf den Rö zu erkennen.
Diese Möglichkeit der atraumatischen Kofferdambefestigung nutzen wir häufiger im Frontzahnbereich um die gingivale Situation erhalten.
Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.
Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.
Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.
Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.
Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:
Einsatz einer RECIPROC „classic“ (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.
Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.
Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.
In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…
Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
2018 und 2019 hatten wir die Behandlung dieses Falles vorgestellt.
Das Recall konnte die Patientin nicht wahrnehmen und dann war sie aus unserem Blick verschwunden. Doch der Fall war zu speziell. Wir erinnerten uns wieder und haben die Patientin nochmals eingeladen.
Sie hatte keine Beschwerden und hatte uns ebenso vergessen.
Nun können wir das Recall vorstellen und müssen leider feststellen, daß eine Heilungstendenz vorhanden ist, aber kein vollständige Heilung.
Nun werden wir es weiter beobachten und in einem Jahr erneut kontrollieren.
In diesem Fall wurde durch eine Stiftinsertion bereits sehr viel Wurzeldentin distal geopfert.Deshalb haben wir uns hier für eine intrakanläre Strahlung mit AlO entschieden. Voraussetzung dafür ist allerdings ein verschlossener Wurzelkanal. Die Gefahr eines Emphysems und/oder des Transports von Strahlungspartikeln mit Debris und Smearlayer nach periapikal muß ausgeschlossen sein. Deshalb kann in so einem Fall erst nach der Wurzelfüllung die Vorbereitung der Oberfläche erfolgen
Warum sandstrahlen?
Die Oberflächenveränderungen* durch Natriumhypochlorit und Gelatoren lassen einen ohnehin schon schwierigen adhäsiven Verbund mit dem Wurzeldentin nicht zu. Deshalb versuchen wie einen minimalinvasiven Abtrag und gleichzeitig hoffen wir, daß die Rauhigkeiten einen besseren Verbund zulassen. Aus unserer Empirie funktioniert dies sehr gut. Füllungsverluste haben wir nur, wenn wir NICHT mit AlO gestrahlt hatten. Die Kavität und den koronalen Teil des distalen Kanalsystems haben wir aus o.g. Gründen sandgestrahlt. Dies erfolgt „impulsartig“ mit kurzen Strahlerstößen. Sobald ein stumpfer Glanz der Oberfläche erkennbar ist, wird nicht weiter gestrahlt. Lassen sich nicht alle Partikel absaugen oder danach abspülen muss das Kofferdamtuch gewechselt werden.
Danach erfolgt das übliche Ätzen, Silanisieren der angrenzenden Kunststoffflächen und Bonden ( bei uns Optibond FL ). Wir haben Ever XFlow Bulk appliziert und mit einem Microbrush (klein, weiß) adaptiert.
Effect of chemical irrigants on the bond strength of a self-etching adhesive to pulp chamber dentin.
Santos JN, Carrilho MR, De Goes MF, Zaia AA, Gomes BP, Souza-Filho FJ, Ferraz CC.
Source Endodontics, Department of Restorative Dentistry, Piracicaba Dental School, State University of Campinas, Piracicaba, Brazil.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das „Problem“ Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik „beizubringen“…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein „Leben retten“ könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle „eingenebelt“ wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
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Häufig sehen wir Patienten nach einem langen Zeitraum wieder.
Sie erinnerten sich noch an die Behandlung und haben den wurzelkanalbehandelten Zahn seither ohne Probleme in Benutzung.
Dieser Fall war etwas speziell, da der Verlust an Zahnsubstanz und die Restauration ungewöhnlich waren. Neben einer Keramikteilkrone, Kunststoffüllung imponierte ein Goldinlay und die apikale Parodontitis.
Nach der Entfernung der Goldrestaurationen habe ich die Erhaltung des Zahnes als langfristig wenig erfolgversprechend dargestellt. Trotzdem wollte sie den Erhaltungsversuch. Die empfohlene chirurgische Kronenverlängerung sollte durch den HZA (PA Tätigkeitsschwerpunkt) erfolgen.
Und nun war sie wieder da, mit einem anderen Zahn.
Wir nutzen die Gelegenheit und konnten ein 10 Jahresrecallbild machen.
Und freudig schaute sie auf das Bild. Toll geheilt. Sie ist Ärztin und sah den Rückgang der apikalen Veränderung. Was sie nicht sah, war die distale Problematik. Erhöhte Sondierungstiefen, Konkremente und ein Leckage der prothetischen Restauration. Mal sehen was nun wird.
Die Patientin sah es gelassen, es hat ja bis jetzt super funktioniert…
Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Abschlussröntgenbild
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration Prä-op vs. post-op
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Zustand nach also loco begonnener Behandlung Präoperative intraorale Situation – alio locoZustand nach initialer Rißdarstellung – alio locoRißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Masterpoint-Aufnahme Verdacht auf zweite (disto) bukkale RadixTiefe Gabelung bukkal Röntgenkontrolle nach Downpack bei „Mini-Molar“Post-op Mini-MolarPost-op vs prä-op
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Dies ist ein Fall, der mir immer ein bisschen weh tut, wenn ich ihn betrachte.
Man erkennt einen tollen Heilungsverlauf und könnte sagen, super. Was will man mehr.
Aber das Problem liegt in der prothetischen Therapie. Ferrule wurde nicht beachtet. Die von uns vorgeschlagene chirurg. Kronenverlängerung wurde nicht durchgeführt.
Das heißt ein coronales Leakage ist möglich und der langfristige Erhalt des Zahnes ist nicht vorhersagbar. Schade, da wir dies bereits mit der Praxis, welche implantiert hatte abgesprochen haben und der HZA dem zustimmte.
Leider war es umsonst. Nun hoffen wir auf das Glück des Tüchtigen und das sich der hohe Aufwand, welchen wir bei der adhäsiven präendodontischen Restauration betreiben auch für den Patienten auszahlt.
Das Implantat hat hier wahrscheinlich langfristig die bessere Prognose…
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
Ein weiterer Fall mit einem fakturiertem Instrument, welches nicht entfernt werden konnte, bzw. sollte.
In diesem Fall ist eine ProFile 25.04 frakturiert. Der apikale Knick war auf dem Ausgangsbild nicht erkennbar. Ein DVT hatten wir nicht angefertigt. Wozu, der Zahn schien so einfach…
Erst in der Röntgenkontrolle des Fragmentes war die schwierige apikale Situation sichtbar. Im Ausgangsbild war es nicht erkennbar.
Unser Vorgehen war, erst Gleitpfadpräparation mit Handinstrumente bis #15 und danach mit Profileinstrumenten in (variable Taper, variable Tip) VTVT Technik weiter aufbereiten.
Die Profile 25.04 brach ohne Anzeichen, ohne Vorwarnung und wir haben es nur am verkürzten Instrument bemerkt.
Den Versuch, das Fragment zu entfernen habe ich nach 30 Minuten abgebrochen , da ich es optisch nicht darstellen konnte. Im Nachhinein muss ich sagen, daß dies ein Versuch war, den ich hätte bleiben lassen sollen.
Der Substanzverlust ist bei derartige gelegenen Fragmenten zu hoch.
Das positive ist, daß der Zahn seit dem problemlos und symptomlos ist.
Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
Kontrolle des MTA plugs nach ApplikationAbschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
In diesem Fall war ich vor Behandlungsbeginn schon wenig optimistisch. Die Patientin bedrängte mich, doch noch einen weiteren Behandlungsversuch zu machen.
Bereits 2 mal wurde der Zahn endodontisch 36 behandelt. Eine alio loco angeratene WSR lehnte die Patientin ab.
Sie stellte sich mit akuten Beschwerden und beginnender Abszeßbildung am Zahn 36 vor.
Die ungünstige Prognose erhärtete sich noch mehr in der Behandlung. Trotz intensiver und langwieriger Versuche, war es mir unmöglich mesial alles WF Material zu entfernen.
Ich konnte es nicht direkt sehen. Aber im Spiegel der Spülflüssigkeiten war ein dezenter rosé Schimmer zu erkennen. Wie einer Fata Morgana jagte ich dem Schimmer hinterher.
Vorgebogene US Feilen, Micodebrider, Microopener, mit Nichts habe ich die Guttaperchareste entfernen können. Im Einvernehmen mit dem Patienten haben wir uns auf das Belassen verständigt. Ultracal habe ich nahe an das verblieben WF Material gepresst, dieses ist dann auch nach periapikal gelangt. Der Grund war eine in der ersten Sitzung erkennbare chronische periapikale Exudation in das Kanalsystem.
Das mesial apikal konfluierende Kanalsystem hatte apikal #60. Die Wurzelfüllung erfolgte mit AH+ und thermisch vertikaler Kondensationstechnik, distal apikal war der Durchmesser größer #60 mit einer Resorptionslakune. Der Verschlüsselung erfolgte mit ProRoot MTA ohne kollagens Widerlager.
Nun war wieder ein Recall fällig und ich bin schon erstaunt, daß nach 3 Jahren ein derartiger, unverhoffter Heilungsprozeß erkennbar ist.
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Ich hatte hier bereits einen Fall eingestellt, bei dem ich zunächst geplant hatte schablonengeführt aufzubereiten, es aber am Ende nicht musste. Der Kanal erschien zwar im 2D- als auch im 3D-Röntgenbild in Teilen nicht verfügbar, war jedoch klinisch problemlos aufbereitbar gewesen. „Guarded“ statt „Guided“.
Bei der Auswertung der präoperativ erstellten Röntgenbilder des nachfolgenden Falles war ich mir, mit der oben geschilderten Erfahrung, ziemlich sicher, dass ich keine Schablone benötigen würde.
Das DVT-Volumen hatte ich jedoch schon so gewählt, dass ein sicherer Schablonensitz gewährleistet werden kann (gesamter OK ist abgebildet, das Matchen der STL-Daten mit den DICOM-Daten ist einfacher).
Das klinische Bild zeigte eine vestibuläre Schwellung auf Höhe der Wurzelmitte, sowie eine aktive Fistelung. Die Patientin hatte an diesem Zahn vor mehr als 20 Jahren ein Trauma erlitten. Alio loco war bereits versucht worden den Wurzelkanal zu instrumentieren. Aus der berechtigten Sorge eine Perforation zu verursachen jedoch abgebrochen. Die Behandlung bei uns wurde zweizeitig durchgeführt.
Ab dem ersten Wurzeldrittel war es dann jedoch vorbei mit der Sichtbarkeit von Kanalstrukturen. Es imponierten immer wieder kleinste Hohlräume, die jedoch nicht miteinander in Kontakt standen.
Nachdem die erste Messaufnahme ein Ausweichen nach distal zeigt, war ich mir sicher, mit einer leichten Achsenkorrektur den auch im 2D-Bild erkennbaren Kanal zu eröffnen. Weit gefehlt, wie die nächste Messaufnahme erkennen lässt. Jetzt war es vorbei mit der Zuversicht und der Ärger über die nicht angefertigte Schablone nahm überhand.
Da nach der ersten der beiden Sitzungen die klinische Symptomatik trotz unvollständiger Aufbereitung vollständig abgeklungen war und das DVT präoperativ apikal keine Aufhellung erkennen ließ, habe ich mich entschieden zunächst einmal apikal mit MTA zu obturieren und das Recall abzuwarten. Eine schlechte Entscheidung. Das Recall nach 6 Monaten zeigte eine apikale Pathologie wo vorher keine war und es bestand eine palpatorische Druckdolenz apikal.
Nach Erörterung der Möglichkeiten wurde die Entscheidung getroffen eine schablonengeführte Aufbereitung durchzuführen. Die, dank der hervorragenden Planung und Ausführung durch Jürgen Mehrhof, innerhalb von 50 Minuten ein sehr schönes Behandlungsergebnis zeigte.
Ich hatte mich bei meiner ursprünglichen Aufbereitung deutlich (0,6 mm) nach labial verlaufen.
Meine Lehre daraus? In Zukunft werde ich die Schablone in Obliterationsfällen, in denen ich den Kanal nicht vollständig verfolgen kann, bereits in der ersten Sitzung vorbereitet haben. Um Zahnsubstanz zu schonen und ein vorhersagbares Behandlungsergebnis zu erzielen.
Misserfolge sind oftmals die lehrreichsten Fälle.
In der zahnmedizinischen Ausbildung wurden Instrumentenfrakturen als größter Fauxpas dargestellt. Dementsprechend sind viele Zahnärzte sensibilisiert.
Eine Instrumentenfraktur galt und gilt teilweise noch heute als größte Schande. Leider eine völlig unsinnige Haltung.
Heute muss man mit diesen Fällen offensiv umgehen. Wichtig ist – den Patienten informieren, davor über die Möglichkeit und danach, falls es passiert ist!
Ich kenne keine/n endodontisch tätigen Kolleg/in/en, der kein Instrument frakturiert hat. Und ganz wichtig: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.
Über so einen Fall einer Instrumentenfraktur möchte ich berichten. Ich bekam letztens ein Zufalls- Nebenbefund-Recallbild.
Und da war es sofort wieder, das Gefühl. Das Gefühl, wenn es einem in der Behandlung eiskalt den Rücken herunterläuft. In diesem Fall zweimal. Die absolute Hölle. Zweimal ein Instrument frakturiert. Die zweite Fraktur war absolut vermeidbar, was es noch viel schlimmer machte.
Die Patientin hatten wir aufgeklärt, daß die Therapie schwierig wird aber nicht unlösbar ist. In der ersten Behandlung sind dann zwei Instrumente frakturiert.
In diesem Fall war ich der Meinung mit Pathfile und Profile die Krümmungen ohne größere Kanaltransportation aufzubereiten. Zusätzlich zur SAF war der Eddy bei mir 2015 Standard. NaOCl 3% und Zitronensäure 10% waren die von mir eingesetzten Spüllösungen.
Die Aufbereitung des Zahnes 45 versuchte ich im VTVT (variabel Tipp, variabel Taper)- Modus mit Path- und Profile. Die 20.04, 25.02 und 30.02 waren auf Arbeitslänge. Die 25.04 fakturiert beim ersten Einsatz.
Mit Handinstrumenten konnte ich mich nach einiger Zeit etwas an dem Fragment vorbei mogeln. Was mich dann geritten hat eine vrogebogene Pathfile einzusetzen, weiß ich nicht mehr. Jedenfalls frakturierte diese schnell, was eigentlich klar war.
Es gelang die Pathfile zu entfernen. Ein Teil der Profile konnten entfernt werden. Das frakturierte Instrument ganz zu entfernen oder vollständig zu passieren mißlang.
In der abschließenden WF konnten wir an Hand der Sealerextrusion hoffen, daß auch die Desinfektion in diesen Bereichen zumindest teilweise vorhanden war.
Nun sahen wir den Fall zufällig wieder. Ein Röntgenbild von 45 wurde angefertigt. ( VD Pulpitis…) Ein Glücksfall für die Patientin.
Hier mal wieder ein Beitrag aus der Rubrik: „Immer gut…“
In der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) lernen müssen, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in dem nachfolgenden Fall mal wieder bewähren.
Wir sind von einem unserer Zuweiser gebeten worden die Behandlung dieses oberen Prämolaren weiterzuführen.
Röntgenaufnahme des Zuweisers vor Notdienstbehandlung
Im Vorgespräch eröffnete uns der Patient, dass der Zahn im Notdienst „anbehandelt“ wurde, da ein akutes Schmerzbild bestanden…
Röntgenaufnahme direkt vor der Notdienstbehandlung
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme, die schnell deutlich macht, dass sich die Behandlung gerade deutlich verkompliziert hatte…
Eigenes Röntgenbild mit zwei InstrumentenfragmentenKlinische Eindrücke während Fragmententfernung und Kanaldarstellung der beiden bukkalen KanalsystemeMasterpoint-Röntgen- und WF-Kontroll-Aufnahme bei Mini-Molaren-BehandlungPrä-OP vs. post-op- Aufnahmen
Insgesamt hat die Behandlung zwei Stunden umfasst. Aufgrund der sehr koronalen Lage war die Fragmententfernung kein wirkliches Problem. Trotzdem war es, wie immer (sehr) gut, vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild angefertigt zu haben…
Warum diese Behandlung mir als „schön“ in Erinnerung bleiben wird? Weil sie von A-Z exakt so verlief, wie ich es anhand des präoperativen DVT geplant hatte. In jedem Detail.
Die Abfolge der Massnahmen, welche Instrumente wann und wie eingesetzt wurden.
Wenngleich auch ein wenig Glück dabei war, dass die von mir bei der Guttaperchaentfernung eingesetzte ProFile 20/06 nach der Entfernung aus P nur deutliche Ermüdungszeichen zeigte.
Warum die 20/06? Weil sie gutmütig und steif ist. Und keine schneidende Spitze aufweist. Der Trick dabei? 450 bis 500 U/min und ein niedriges Drehmoment. Was allerdings wichtig ist: die taktile Rückmeldung der Feile zu erfassen. Sonst kann es nicht nur zum Aufdrehen kommen, sondern auch zur Fraktur.
Die apikale Aufhellung war nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung – DB wurde erst in der Röntgenkontrolle als nicht behandelt erkannt – zwar rückläufig, jedoch nicht vollständig ausgeheilt.
Interessant dabei, dass auch 4 Monate nach Abschluss der Behandlung die apikale Aufhellung nicht an DB, sondern apikal des P imponierte.
Was war mein Plan?
Zunächst die Aufgabelung zwischen P und den beiden bukkalen Kanalsystemen darzustellen. Als nächstes die Konsistenz der Guttapercha zu erfassen. P als der weiteste Kanal ist dabei die erste Wahl gewesen: Mehr Guttapercha im koronalen Drittel vereinfacht das Tunnelieren derselben mit rotierenden NiTi-Instrumenten. Das DVT zeigt eine deutliche Krümmung nach bukkal im palatinalen Kanal. Daher wurde als nächstes die Zugangskavität nach palatinal erweitert um im nächsten Zug mittels der bekannten Kombination ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 Patency zu erzielen.
Nach dem Proof-of-Concept folgte die Entfernung der Guttapercha im MB und die Erschliessung der apikalen Krümmung. Danach hatte das NaOCl bereits soviel Gewebe aus dem Orifizium des DB entfernt, dass dieser trotz großer Enge nach rotierend erstelltem Gleitpfad mit der bekannten ProFile-Kombi auch bis zum apikalen Foramen aufbereitet werden konnte.
Als wir am 1.3.2011 das erste DVT in der Praxis erstellt hatten, habe ich die Möglichkeiten, die mir dieses Tool einmal in der Behandlungsplanung eröffnen wird, noch nicht einmal ansatzweise erahnen können. Umso schöner die späte Erkenntnis.
Vor Kurzem haben wir im WURZELSPITZE LIVE Talk über den klinischen Einsatz von Total Fill BC Sealer (high flow) gesprochen.
Wir haben seit einiger Zeit auf dieses „neue“ Material (= BC high flow) )umgestellt und ich möchte diese Beitragsreihe nutzen, um über unsere Erfahrungen zu berichten.
Gestartet haben wir vor einer Reihe von Jahren mit Total Fill BC Sealer.
Die Anwendung bedeutete eine Abkehr des bisherigen Vorgehens hin zu einem vermehrten Einsatz von Sealer (statt Guttaperacha)
Für ich stark gewöhnungsbedürftig…
u.a., weil der Sealer beim Kontakt mit dem Wärmeträger sofort „ausflockte“…
Trotzdem sehe und sah ich eine Reihe von Vorteilen (keine Schrumpfung, Hydrophilie …)
Einige Zeit später wurde ich auf die „high flow“ Variante von Total Fill aufmerksam.
Unser erster Eindruck…
sehr gut.
Was sich dadurch erklärt, dass sich das Material wie vormals verwendete Sealer verhält (bei hoffentlich „besseren“ labortechnisch-klinischen Ergebnissen)…
Hier als erstes Mal ein paar klinisch-radiologische Beispiele, die einen ersten Eidruck zur Opazität und Fließfähigkeit des Materials geben…
Das Handling entsprach dem, was ich von bisherigen Sealern gewohnt war…
wäre da nicht der Preis…
aber mehr zu diesen Punkten und mehr später…
Hier noch ein interessanter Link mit einigen Beschreibungen zu den Materialeigenschaften.
In dem letzen Beitrag hatte ich um die zeitliche Schätzung des Heilungsverlaufes gebeten. Vielen Dank für die Teilnahme.
Die Ergebnisse:
Antwort
Stimmen
Prozent
6 Monate
0
0%
1 Jahr
0
0%
2 Jahre
3
16%
3-5 Jahre
12
63%
Mehr als 5 Jahre
3
16%
10 Jahre
1
5%
mehr als 10 Jahre
0
0%
Ausgangspunkt war die oftmals gestellte Frage: Wann ist die Entzündung weg?
In dem vorgestellten Fall ist zur Dauer der röntgenlogisch erkennbaren Heilung ein Zeitraum von fast genau 7 Jahren vergangen.
Meine Antwort an den Patienten lautet auf diese Frage: Die Heilung dauert in der Regel genau so lange, wie der Zeitraum der Entstehung bis zur Manifestation der Entzündung.
Wir wissen allerdings fast nie, wie lange genau der letzt genannte Zeitraum war.
Der Zeitraum von 7 Jahren entspricht nicht dem im Paper „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ genannten Zeitraum.
Was können Ursachen sein?
Der Fall wurde 2005/2006 begonnen zu behandeln. Die DGZ Stellungnahme ist vom Jahr 2004/2005. Es sind also keine wesentlichen Unterschiede im Jahrgang vorhanden.
Die Revision unter mikroskopischer Kontrolle war für mich zum damaligen Zeitpunkt sehr schwierig. Es war meine erste Thermafilrevision mit verkeiltem Carrier. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, CHX, und EDTA 17% und Ultraschallaktivierung.
Die Aufbereitung der Kanäle erfolgte mit Profile und ProTaper. Die Behandlung verlief zweizeitig und es wurde CaOH als Med. verwendet.
Mich überrascht der langsame Heilungsverlauf im Verhältnis zum Artikel der DGZ.
Die Aufbereitung, bzw. der shape ist nicht das, was ich als gut bezeichnen würde. Damit müsste auch die Desinfektion im apikalen Kanalbereich weniger effektiv sein.
Weniger Volumen an Desinfektionsmittel und der Transport per Kanüle dahin war von mir weniger überwacht als heute. Aber es heilte.
Ein weiterer oder anderer Grund könnten die apikalen Sealer-Puffs durch die erste endodontische Behandlung und Thermal WF sein. Im Bereich dieser mir leider nicht bekannten Sealerreste könnte ein verlangsamte Heilung eingetreten sein.
Überpresstes Wurzelfüllmaterial ist für Schilder 1967 ein Hinweis für die erfolgreiche dreidimensionale Wurzelfüllung.
(Schilder, H. (1967). „Filling root canals in three dimensions.“ Dent Clin North Am: 723-744.;)
Es gibt in der Literatur Angaben, daß die Heilung bei Sealer Überpressungen um 32% geringer ist.
(The impact of sealer extrusion on endodontic outcome: A systematic review with meta-analysis.; Aminoshariae A, Kulild JC.; Aust Endod J. 2020 Apr;46(1):123-129. )
Ein Grund um biokompatiblere Sealer zu nutzen?
Möglicherweise, aber auf Wurzelspitze finden wir Fälle die schneller ausheilten, beispielsweise hier.
Ein weiterer Fall aus meiner Praxis um 2006, zeigte die apikale Heilung ohne Sealerextrusion im Bereich von 5 Jahren. Leider kam es zu einer VRF nach ca. 13 Jahren. Auch hier ein etwas längerer Heilungsverlauf.
Ich kann nicht einschätzen, warum das so ist. Aber es erscheint mir eine Verquickung mehrere Dinge zu sein – 1. Röbildauswertung -Heilungsphase oder auch Stagnation wird oftmals Fällen zu schnell vermutet, 2. Behandlerfähigkeiten, wie in dem Fall von mir und möglicherweise 3. gewebetoxische Materialien und 4.Schwierigkeiten und Biofilmpersistenz in Revisionsfällen.
Vor vier Jahren (19.01.2017) wurde uns die damals 10-jährige Jana überweisen.
Folgende Informationen hatten wir von dem Zuweiser erhalten:
Zustand nach Zahntrauma (Avulsion Zahn 21, extrusive Dislokation Zahn 11 ) am 1.12.16.
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 21 und extrusiver Dislokation Zahn 11 (alio loco)
Der Zahn 21 wurde nach weniger als einer Stunde replantiert, jedoch erfolgte die Lagerung zwischenzeitlich in einem feuchten Handtuch. Zusätzlich kam dazu, dass der Zahn beim Notzahnarzt während der Replantation versehentlich mit dem Sauger ein-bzw. abgesaugt wurde…
nach dessen Bergung aus dem entsprechenden Sieb wurde dieser dann aber doch noch replantiert.
Eine Kunststoffschienung wurde angelegt und bis heute nicht entfernt.
Die Zähne 21 und 11 sind eindeutig nicht vital und bei 21 zeigt sich eine Fistelbildung.
Zustand nach Replantation und Schienung mittels Komposit; apikale Aufhellung an Zahn 21 bei nicht eingeleiteter endodontischer Therapie
Die Behandlung der beiden Zähne erfolgte mehrzeitig. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums kam apikal MTA zum Einsatz.
Post-op Aufnahme nach mehrzeitiger Behandlung mit MTA Anwendung apikal.
Anfang diesen Jahres (2021) war Jana zur Kontrolle bei uns in der Praxis.
Trotz unphysiologischer Lagerung zeigt insbesondere der vormals avulsierte Zahn keinerlei Anzeichen einer Ersatzresortion und die apikale Aufhellung ist ausgeheilt.
4 Jahre post-op, keine Zeichen einer Ersatzresorption bei apikal unauffälligen Verhältnissen
Auch klinisch präsentiert sich die Situation erfreulich.
Die Tage erreichte uns das Einjahres-Kontrollröntgenbild eines von uns behandelten Zahnes 16 nach Revision.
Ein Jahr ist der Abschluss dieser Thermafil-Revision her.
Hier die Kurzabfolge des Falles:
Prä-OP Röntgenaufnahme bei Zustand nach also loco durchgeführter endo. Therapie; ausgeprägte Aufhellung mesio-bukkalScreenshots des DVTs.Fenestration der bukkalen Kortikalis; Übersehne Kanalsysteme mesio-bukkalPost-op-Aufnahme nach erfolgter zweizeitiger Revision1 Jahr post-op; radiologisch vollständige Remission der vormals mesio-bukkalen AufhellungPrä-op vs. 1 Jahr post-op
Im vorliegendem Fall habe ich lange eruieren müssen.
Die Anamnese ist wichtig um wenigstens etwas die damals gestellte Diagnose und Tharepie zu verstehen.
Es erfolget eine Resektion von palatinal um die vestibuläre Gingiva zu schonen. Das waren die Aussagen der Patientin. Die Behandlung erfolgte an einer Unviversitätsklinik. Mehr wusste sie nicht. Unterlagen zu erlangen erwies sich trotz schriftlicher und telefonischer Anfragen als unmöglich.
Zwei Röntgenbilder zum Fall haben wir vom Hauszahnarzt erhalten. Dieser wusste aber auch nichts näheres.
Im DVT sehen wir den operativen Zugang nach mehr als 5-10 Jahren.
Nicht nur die Blutung ist bei diesem Zugang ein Problem. Es kommt die indirekte Sicht und die damit verbundene optische Behinderung hinzu. Der Zahn ist austherapiert, war unsere Einschätzung und die langfristige Erhaltung des Zahnes war kritisch zu betrachten. Trotzdem verlangte die Patientin einen Erhaltungsversuch.
Von diesem erwartete ich eine mögliche Verkleinerung der apiakeln Osteolyse um eine Implantation vorhersagbarer zu gestalten. Das geschah in Absprache mit dem Hauszahnarzt, einem Kieferchirurgen.
Unter diesen Vorstellungen erfolgte die weitere Therapie.
Nach nunmehr mehr als 5 Jahren hat mich das röntgenologische Ergebnis überrascht. Eine derartige „Osseointegartion“ der reduzierten Zahnwurzel hatte ich nicht erwartet.
Für mich ein Glücksfall und kein vorhersagbarer Therapieerfolg.
Die Patientin war nicht überrascht. Sie hatte nichts anderes erwartet…
Auch in diesem Fall können wir nicht beurteilen ob eine Zyste beteiligt war. Die Anamnese lässt eine iatrogene Beteiligung an der Größe der endodontischen Läsion möglich erscheinen.
Therapie:
Nach der Wntfernung der prothetischen Restaurationen, einschl. Stift erfolgte eine weiter Aufbreitung des Kanalsystems. Dies gelang mittels Niti-Instrumentenbis zur apikalen Aufbereitunsgröße von #60. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, der Smearlayer wurde mit Zitronensäure 10% entfernt. Die Spüllösungen wurden mit Ultraschall und Schall aktiviert. Der apikale Verschluß des Neoapex erfolgte mit ProRoot MTA weiß und einem apikalem Widerlager mit Resorba.
In der Röntgendokumentation sehen wir einen deutlichen Heilungsverlauf. Dieser war nach WSR und Zystektomie nicht erkennbar. Nun ist die Frage können wir daraus schlußfolgern, daß es keine Zyste war. Ich glaube nicht, daß wir das können. Das wichtigste, was wir wieder bestätigt finden, keine WSR ohne Revision.
Erklärung zu den Fotos. Die Aufnahmen der klinischen Bilder der vestibulären Gingiva erfolgten nach Therapieabschluß, da wir einen Erfolg als unwahrscheinlich ansahen und lediglich noch einmal die klinisch gingivale Situation für eine Implantation dokumentieren wollten. Wir werden den Fall weiter verfolgen.
Vergangenen Freitag hatte ich hier drei Fälle vorgestellt, bei denen die eigene Diagnostik Komplikationen zu Tage förderte, die in den Überweisungsformularen keine Erwähnung gefunden hatten.
In den nächsten Beiträgen möchte ich nun die Dokumentation der klinischen Behandlung einstellen.
Fall1: Zwei unerwartete Fragmente.
Nach der Auswertung des kleinvolumigen DVT der Regio 27 hatte ich der Patientin bereits gesagt, dass ich die Entfernung des jenseits der apikalen Krümmung gelegenen Fragmentes in MB für eher unwahrscheinlich erachte.
Das Fragment war kurz und nach der s-förmigen apikalen Krümmung verblieben. Ein Eingebolztsein war mehr als wahrscheinlich. Neben der Entfernung durch die schall- oder laseraktivierte Spüllösung, kam noch das Passieren des Fragmentes mittels vorgebogener Handinstrumente bzw. das Belassen des Fragmentes in Betracht. Forcierte Versuche kamen für mich nicht in Frage, da selbst beim Belassen des Fragmentes aufgrund der kurzen Strecke bis zum Foramen mit einer gewissen Desinfektion gerechnet werden kann, da die Spüllösung entlang der Schneidräume des Instrumentes vordringen könnte. Zudem besteht zusätzlich die Option der chirurgischen Intervention, falls sich in der Zukunft eine periapikale Pathologie an der mesialen Wurzel entwickeln sollte.
Das in DB befindliche Instrumentenfragment weist einen schmalen Querschnitt auf. Das weist auf eine Fraktur während der initialen Aufbereitungsphase hin. Von einer Desinfektion der weiter apikal gelegenen Kanalanteile kann – im Gegensatz zur Situation in MB – nicht ausgegangen werden. Zudem ist die apikale Strecke mit fast 3 Millimetern so lang, dass hier nennenswerte Anteile an Pulpagewebe verbleiben könnten.
Nach absoluter Trockenlegung – vielen Dank an dieser Stelle an Olaf Löffler für die Empfehlung der Klammer 27N, die bei trapezoidem Zahnquerschnitten eine sehr gute Retention gewährleistet – konnte die in den mesiale Defekt hinein proliferierte Gingiva verdrängt und der präendodontische Aufbau erstellt werden.
Um eine möglichst lange Einwirkzeit der Spüllösung zu gewährleisten wurde zunächst die Aufbereitung des palatinalen Kanalsystems durchgeführt. Anschliessend kam in MB und DB die ErYAG-Laser-unterstütze Irrigation von MB und DB zum Einsatz. Da das Fragment nicht herauszuspülen war, erfolgte der leider ebenso vergebliche Versuch das Fragment mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 zu passieren. Als auch dies nicht gelang wurde der Kanal bis zum instrumentierbaren Ende auf 40/06 erweitert und erneut ausgiebig schall- und laserunterstützt durchgespült.
Nach Erweiterung des Orifiziums des DB konnte kurz darauf das Fragment und die distal davon befindliche Stufe visualisiert werden. Das Fragment selbst war auf voller Länge eingebolzt und musste in zwei Teilen entfernt werden, da sich nach initialer Freilegung nur das obere Drittel löste. Erfreulicherweise konnte der Hartsubstanz auch trotz recht eingeschränkten Platzverhältnissen sehr gering gehalten werden.
Wichtig: die radiologische Kontrolle nachdem es nach visueller Inspektion als sehr wahrscheinlich zu erachten war, dass das Fragment vollständig geborgen werden konnte.
Mittels vorgebogenem Microopener wurde der Originalkanal Taktik erfasst und anschliessend im gekoppeltem Modus (zuerst manuelles Einführen der NiTi-Feile im trockenen Kanal, dann Fluten mit NaOCl und abschliessendes „Koppeln“ = „Überstülpen“ des Endomotors) aufbereitet.
Nach Abschluss der Obturation und adhäsivem Verschluss bleibt jetzt nur zu hoffen, dass die Desinfektionsbemühungen auch im MB trotz Belassen des Fragmentes von Erfolg gekrönt sein werden.
Im letzten Fall zu dem Thema haben wir eine merkwürdige Ausgangssituation.
Die Patientin wurde uns von einem Oralchirurgen überwiesen, mit der Bitte noch mal zu prüfen, ob der Zahn zu erhalten ist. Die Patientin wünscht den unbedingten Erhalt des Zahnes und lehnt eine Implantation ab.
Diagnose: Z.n. WKB, WSR und Zystektomie vor mehr als 3 Jahren
Befunde: kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen, keinerlei Narbenbildung nach WSR.
Es besteht kein Perkussionsschmerz lat/inz, kein Aufbisschmerz, nur ein ständiges Druckgefühl.
Wie passen das Ausgangsbild, die Anamnese und die klinischen Bilder und Befunde zusammen?
Fall 2 aus den vorgestellten Beispielen.
Die Patientin, selbst Zahnärztin, wurde uns von einem Kollegen überwiesen.
Folgenden Bericht habe ich erhalten:
Sehr geehrter Dr. XXXX,
anbei sende ich Ihnen Röntgenaufnahmen der oberen Schneidezähne einer an Sie überwiesenen Patientin, angefertigt am 3.8. & am 24.11.2020. Bei der Patientin wurde im vergangenen Jahr eine Parodontitisbehandlung durchgeführt. Am 3.8. stellte sie sich mit einem vestibulären submukösen Abszess regio 11/21 in der Praxis vor. Ich bin von einer parodontalen Genese ausgegangen. Es wurde inzidiert und die Abszesshöhle über die Inzisionswunde auskürettiert. Zum Sulkus bestand nur eine sehr schmale Verbindung, in diesem Bereich erfolgte ein Scaling der Wurzeloberfläche. Es kam zum vollständigen Abklingen der Symptome. Am 24.11. erschien die Patientin erneut, diesmal mit einem Abszess palatinal. Die röntgenologische interradikuläre Aufhellung erscheint inzwischen aber verkleinert & schärfer begrenzt. Eine mögliche endodontische Beteiligung ist schwer einzuschätzen, der Kältetest ergibt an allen Frontzähne keine Reaktion. Ich habe gehofft, dass eine DVT mehr Klarheit und eine bessere Prognosestellung hinsichtlich der Erhaltungsfähigkeit der Zähne 11 & 21, aber auch des von einem tiefen Knocheneinbruch betroffenen 22 bringen kann. Deshalb bitte ich Sie um die Anfertigung eines DVT + eine Einschätzung, ob eine Weiterbehandlung Ihrerseits aus Ihrer Sicht empfehlenswert erscheint.
Klinisch konnten wir keine Anzeichen für eine Schwellung oder Fistelung erkennen. Die Patientin, 84 Jahre, erwähnte eine geschlossene PA Behandlung vor einigen Wochen.
Die Lockerungsgrade lagen bei allen 4 Frontzähnen bei I-II. Die Sondierungstiefen lagen über 8mm 22m und zwischen 6-8mm an den anderen 6 Messpunkten je Zahn.
Wir haben die Diagnostik erweitert und die Sensibilität elektronisch geprüft.
Folgende Werte wurden damit auf einer Skala von 1-65 gemessen. Wir messen dies in unklaren Fällen von labial und von palatinal. Wenn es labial eindeutig ist, messen wir pal. nicht. Zur Messung benetzen Wir die Elektrodenspitze mit CHX Gel. Folgende Werte wurden gemessen:
Unsere Diagnose: P. marginalis mit vertikalen Knocheneinbrüchen, Regio 11, 21 Verdachtsdiagnose infizierte Zyste des Ductus nasopalatinus.
In diesem Fall ist die Möglichkeit gegeben, daß eine nichtodontogene Zyste durch den partodontalen Zugang infiziert wurde.
Wikipedia meint zur nasopalatinalen Zyste:
Die nasopalatinale Zyste ist auch unter der Bezeichnung „Zyste des ductus nasopalatinus“ bekannt. Sie entsteht aus Epithelresten des Ganges, der zur Embryonalzeit die Mund- mit der Nasenhöhle verbunden hat. Dieser Gang besteht nach der Geburt nur noch aus einem Knochenkanal (Canalis incisivus), durch den die gleichnamigen Gefäße und Nerven verlaufen. In seltenen Fällen kann sich in diesem Gang eine Zyste bilden, die aufgrund ihrer Ursache streng median (in der Mitte) lokalisiert ist. Im Röntgenbild ist eine solche Zyste (herz- oder birnenförmig) evtl. von einer an den Wurzelspitzen der mittleren oberen Schneidezähnen gelegenen radikulären Zyste nur schwer zu unterscheiden. Eine Sensibilitätsprüfung kann hier Gewissheit geben.
Therapieempfehlung: Ggf. chirurgische Therapie, Vorstellung der Patientin in einer parodontologisch spezialisierten Praxis.
Senisbilitätskontrolle 22 in 3 Monats abständen, 12-21 halbjährlich.
Über die „Un“Möglichkeit an Hand eines Röntgenbildes eine Zyste zu diagnostizieren hatte ich bereits geschrieben. Quintessenz: Die Diagnose Zyste als Verdachtsdiagnose oder als eine Differentialdiagnose mit Verdacht angegeben.
Der erste Fall aus dieser Reihe
Die Patientin stellte sich ohne Beschwerden, ohne Symptome bei uns vor. Der apikale Befund war ein Zufallsbefund.
Klinische Befunde zeigte eine negative Sensibilität an 24 und 25. Auf Perkussion gab die Patientin keinen Schmerz an. Eher eine Art dezente Mißempfindung an 25. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-4mm.
Im Röntgenbild ist eine raumfordernde, scharf begrenzte, hypodense, weichteildichte Struktur im Sinne einer P. apicalis, differentialdiagnostisch radikalere Zyste zu erkennen.
Es wurde ein DVT angefertigt.
Die Patientin wurde zur geplanten Behandlung beraten.
Die endodontische Behandlung steht an erster Stelle. Nach Röntgendiagnostik in Abständen von 6/ 12/ 24 Monaten können wir entweder eine Heilungstendenz/Heilung beobachten oder wir sehen eine weiter bestehende röntgenlogische Situation.
In diesem Fall ist die Differentialdiagnose Zyste wahrscheinlich oder ein persistierender periapikaler auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm.
In diesen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. Entweder in Form einer apikalen Kürettage oder Teilreketion der Wurzel.
Die endodontische Behandlung wurde wie besprochen durchgeführt.
Nach 6/12 Monaten ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar, die derzeit eine entsprechende chirurgische Intervention nicht notwendig erscheinen lässt.
War es nun keine Zyste?
Wir wissen es nicht. Alles ist möglich…
Literatur:
Proliferation of Epithelial Cell Rests, Formation of Apical Cysts, and Regression of Apical Cysts after Periapical Wound Healing
Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD,* George T.-J. Huang, DDS, MDS, DSc,† and Paul A. Rosenberg, DDS*
Letzte Woche habe ich hier über einen aktuellen Behandlungsfall berichtet…
ich steckte moralisch in einer gewissen Zwickmühle…
ich entschloss ich schliesslich dazu der Patientin anzubieten, sie doch noch am Freitagnachmittag zu behandeln. Zu den genauen Beweggründen hierfür erkläre ich mich zu einem späteren Zeitpunkt.
Wir trafen uns also um 16:30 in unserer Praxis in der Münchner Innenstadt. Die Revision verlief für mich wunschgemäß und ich bat die Patientin mich am darauffolgenden Tag zu kontaktieren um zu berichten, ob sich das Schmerzbild veränderte…
nach ingesamt 1:30 Stunden verliess ich die Räumlichkeiten wieder, um den 30 minütigen Nachhauseweg anzutreten…
hier noch ein Desktop-Mitschnitt des präoperativ angefertigten DVTs sowie ein intrakanaläres Foto nach Revision.
Der darauffolgende Tag verging und ich hörte nichts weiter von der geplagten Patientin.
Am Sonntagvormittag entschloss ich mich schliesslich dem Ehemann eine SMS zu schicken:
„Hallo Herr J. Nachdem ich nichts mehr gehört habe wollte ich mal nachfragen. Hat die Behandlung was gebracht? Geht es ihrer Frau ein stückweit besser?„
Kurz drauf seine Antwort:
„Guten Morgen Dr. Kaaden,vielen Dank der Nachfrage. Meine Frau hat schon ein schlechtes Gewissen, weil sie gestern nicht geschrieben hat….Nach der Behandlung am Freitag hatte sie zunächst weiter starke Schmerzen …heute ist es viel besser und der Wurzelschmerz ist fast weg. 1000 Dank nochmal für Ihren Sondereinsatz. Wie soll meine Frau weiter verfahren? Wir wünschen Ihnen und Ihrer Familie einen schönen Sonntag. Mit besten Grüßen AJ„
immer wieder laden wir von uns behandelte Patienten zu einem Recall ein. Wirtschaftlich betrachtet ein Wahnsinn. ( ä1, Rö2 ). Die Patienten kommen mitunter nicht, sagen nicht ab und man hat eigentlich genügend Patienten die auf einen kurzfristigen Termin warten. Wir hofften mit einer SMS Erinnerung mehr zu erreichen. Diese hat sicher die Vergesslichen erinnert. Aber es gibt trotzdem noch einiges an Ausfällen.
Wir wissen nicht, warum der Patient nicht kommt. Ist der Zahn entfernt, ist der Zahn so schmerzfrei, daß er vergessen wurde samt Termin, oder, oder, oder. Wir lassen uns nun häufiger Röntgenbilder vom HZA zusenden und befunden diese. Ist häufig auch nicht optimal. Nun schrieb uns ein Patient noch vor der SMS eine Mail:
Sehr geehrter Herr Dr. xxxx, Sehr geehrtes Praxisteam, ich habe am 24.11. um 8 Uhr 30 einen Kontrolltermin den ich absagen muss, ich befinde mich auf Montage in Brandenburg und kann den Termin nicht wahrnehmen. Ich bitte um Entschuldigung, möchte Ihnen auf diesem Wege noch mal herzlich für Ihre perfekte Arbeit danken, ich bin sehr froh das Sie mich von meinen Schmerzen befreit haben….. DANKE für Sie und Ihr Team alles Gute, bleiben Sie gesund. Mit freundlichen Grüßen
xxxx
Das ist eine Nachricht die uns freut und hilft auch wenn wir kein Röntgenbild haben werden. Deshalb werde ich zukünftig die Patienten, welche nicht kommen, bitten, uns mitzuteilen ob es Probleme gab oder gibt. Hier der Fall.
Was empfehle ich den Patienten, deren Beschwerden an einem Zahn mit (noch) vitaler Pulpa mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von einem Haarriss ausgehen, der in der Pulpakammer endet?
Wann empfehle ich die Extraktion? Wann entscheide ich mich für einen Erhaltungsversuch?
Aufgrund unklarer Beschwerden im rechten Oberkiefer wurden im nachfolgendem Behandlungsfall alio loco die Zähne 15,16 und 17 anbehandelt.
Zahn 16 wurde trepaniert und ein endodontische Behandlung eingeleitet. Die stark obliterierten mesialen Kanalsysteme MB1 und MB2 konnten nicht, DB zur Hälfte und P vollständig erschlossen werden. Nach der Einlage von CaOH2 persistierten die Beschwerden weiterhin.
Bei Zahn 15 wurde die vorhandene Teilkrone entfernt und durch eine kurzzeitprovisorische Füllung „ersetzt“.
Die Krone an 17 wurde entfernt, der Zahn trepaniert und nachdem die Kanalsysteme nicht erschlossen werden konnten wurde nur die Zugangskavität kurzzeitprovisorisch verschlossen.
Nach klinischer Untersuchung (deutliche Perkussionsempfindlichkeit mit palpatorischer Druckdolenz an 16, geringe Perkussionsempfindlichkeit 15, dort positiver Sensibilitätstest) und Auswertung des DVT habe ich folgende Vorgehensweise vorgeschlagen:
adhäsive Restauration Zahn 15, bei Rissgeschehen tiefe „Pulpotomie“, da die vollständige Erschliessung der apikalen Aufgabelung zu zeitaufwändig wäre.
Medikamentöse Einlage CaOH2 und klinische Reevaluation der Beschwerden.
Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 16 in gleicher Sitzung.
Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 17 in gesonderter Sitzung.
Klinisch imponierte an Zahn 15 ein von der mesialen Randleiste startender und das Pulpakammerdach vollständig durchziehender Haarriss, der auf Höhe des mesialen Gingivarandes in die Pulpakammer eintritt und ab dort nicht weiter verfolgt werden konnte.
Nach initialer Aufbereitung bis zur Konfluation – nach schall- und ultraschallunterstützter Irrigation kam es zu einem Flüssigkeitsaustausch zwischen B und P – wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Aufgrund der im gleichen Termin noch geplanten endodontischen Behandlung von Zahn 16, habe ich die Approximalräume nicht so präzise gestalten können, sodass der distale Kontaktpunkt zu 16 nicht vorhanden ist.
In Zahn 16 waren MB1 und besonders MB2 stark obliteriert, sodass die Gesamtbehandlungsdauer die 3-Stundengrenze knapp erreichte.
Welche Entscheidung treffen Sie im Hinblick auf die weitere Behandlung des 15? Auf die Rückmeldungen bin ich gespannt.
Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.
Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.
Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?
Eigentlich hätte dieser Fall es nicht bis zur Fallvorstellung geschafft.
Es war Routine.
Der Patient suchte uns mit dem Wunsch auf unbedingt den Zahn15 zu erhalten. Er hatte Beschwerden an dem fistelnden Zahn, wenn er flog.
Er ist Pilot und damit ist das suboptimal.
Der Zahn wurde bereits endodontisch behandelt und eine WSR erfolgte. Nun wollte man nochmal chirurgisch intervenieren. Der Patient wollte vorher eine Zweitmeinung hören.
15 zeigte keinen Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Krone hatte einen subotpimalen Randschluß.
Wir haben ihm nur bedingt zur Behandlung geraten, da der Substanzverlust nach der, man muss es hier so sagen, unsinnigen WSR erheblich war und eine Verringerung der apikalen Läsion mit Fistelheilung für eine mögliche spätere Implantation nicht unvorteilhaft ist.
Der Patient wollte aber unbedingt den Zahnerhalt.
Die Behandlung verlief routiniert, Entfernung des WF Materials, Entfernung der retrograden WF, Aufbereitung und Desinfektion der Kanäle, apikales kollagens Widerlager, Verschluß des Neoapex nach WSR mit ProRoot MTA, thermoplastische WF und adhäsiver Verschluß.
Die prothetische Neuversorgung des Zahnes wurde von uns nach dem 6 Monatsrecall empfohlen.
Die Behandlung dieses Zahnes war für uns zu Beginn dieses Jahrhunderts eine in unseren Augen, völlig aussichtslose Sache. Selbst eine nochmalige WSR, wie hier geplant war, hätten wir nicht empfohlen.
Heute können wir im DVT erkennen, daß es gar keiner WSR bedurft hätte, sondern nur einer Revision mit der Behandlung des gesamten Endodonts.
Im heutigen Fall handelt es sich um eine reine Routinebehandlung.
Entfernung eines Instrumentenfragmentes und Fremdmaterial aus den Kanälen des Zahnes 25.
Vor 20 Jahren war das mal mein Traum…
In den Jahren 2000-2003 kam die Endodontie immer mehr in mein Blickfeld. Zu viele Misserfolge haben mich gezwungen das ungeliebte Fachgebiet genauer zu betrachten.
Da gab es solche verrückten Kollegen, die mit einem Mikroskop in den Zahn schauten.
Das klang nicht uninteressant, aber die zu erwartenden Investitionskosten waren für mich utopisch. Es musste einfacher gehen.
Deswegen hatte ich einige Alternativen ausprobiert, wie beispielsweise Depotphorese mit Curapal. Aber auch das ließ die MIßerfolge nicht deutlich weniger werden.
Kupfer-Kalziumhydroxid (Cupral) hat einen 400fach höhere, keimtötende Wirkung) gegenüber herkömmlichen Medikamenten, welche im Wurzelkanal zur Anwendung gelangen, betonte Prof. Knappwost. Ihn hatte ich kontaktiert, weil ich wissen wollte, warum meine Misserfolge nicht dramatisch sinken. Er konnte es mir letztendlich nicht erklären.
Dann hörte ich von diesen neuen Nickeltitaninstrumenten.
Auf einer Dentalmesse erklärte mir eine nette Dame von Dentsply die Vorzüge. Und ich durfte mal am Stand probieren in einem Plastikblock. Es gab Protaper und Profile. Mit dem Protaper hatte ich ganz schnell eine Instrumentenfraktur geschafft. Die Profile waren deutlich weniger aggressiv. Diese bestellte ich sofort.
Am ersten Zahn, den ich behandelte nach einigen Tests am Plastikblock kam ich nicht wirklich vorwärts. Und meine Schlussfolgerung war, mehr Druck, damit die Feile nach unten geht. Die nachfolgende Fraktur hat mich in meiner ganzen weitern Praxistätigkeit nicht mehr losgelassen. Dieser Zahn war mein 100000 Eurozahn.
Viel mehr als diese Summe investierte ich in die nächsten Jahre an Weiterbildung, Geräten und Instrumenten.
Nach 100000 Euro habe ich aufgehört zu zählen. Danach kam noch eine neue Praxis mit Arbeitsplätzen, die mikroskopergonomisch aufgestellt waren.
Was hätte ich damals gegeben um dieses Fragment entfernen zu können.
Nun gehörte ich zu den Verrückten mit dem Mikroskop. Und die Misserfolge sind deutlich gesunken. Leider muß ich sagen, nicht auf Null. Aber wir behandeln Zähne, die ich früher abgewunken hätte. Aber ich weiß auch besser, wo die Grenzen liegen.
Der Weg war lang und hat mich Demut gelehrt. Jede Phase der Überheblichkeit wurde bitter bestraft.
Um so mehr freue ich mich, wenn so ein Behandlunsgfall erfolgreich ausgeht, wie diese routinemäßige und nicht wirklich schwierige Instrumentenentfernung. Die Stufe in diesem Fall zu überwinden, war eher die Herausforderung.
Manchmal ist es beinahe schon unheimlich, wenn sich nach einer Falldarstellung wenige Tage später zum gleichen Thema ein weiterer Fall hinzugesellt.
Dieser 34 liess bereits im 2D-Bild ein nicht aufbereitetes linguales Kanalsystem vermuten. Warum lingual? Weil dort die Aufgabelung mitunter sehr rechtwinkelig erfolgt und ein versehentliches Hineingleiten eher unwahrscheinlich ist.
Die grazile Form des 34 und der Umstand, dass es sich auch noch um einen Brückenpfeiler handelt, machte die Behandlung aufgrund der kleinen Zugangsöffnung etwas delikat.
Hinzu kam ein im bukkalen Kanalsystem sehr weit nach apikal reichender Glasfaserstift, den es zuvor zu entfernen gab.
Nach Entfernung der Obturationsmaterialien konnte der linguale Abzweig visualisiert und initial aufbereitet werden. Aufgrund einer deutlichen klinischen Sympotmatik erfolgte die Behandlung zweizeitig.
Da nach der alio loco erfolgten Erstbehandlung in B keine apikale Konstruktion mehr vorhanden war, sollte B nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert werden. Daher musste zuvor das linguale Kanalsystem obturiert werden, um ein versehentliches Verbringen von MTA in L zu verhindern.
Die Obturation von L erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer. Nachfolgend konnte B in oben beschriebener Weise gefüllt werden.
Letzte Woche habe ich hier von der Nachbehandlung einer vormaligen traumatischen Zahnverletzung berichtet.
Hier noch das bisher schuldig gebliebene Abschlussröntgenbild nach Tausch MTA zu Biodentine.
Ich werde Sie über den weiteren Verlauf auf dem Laufenden halten.
„Passend“ zu diesem Thema müsste ich vorgestern leider erfahren, dass Dr. Jens Ove Andreasen, der „Vater“ der dentalen Traumatologie verstorben ist.
Hier sein letztes, einige Wochen altes Schreiben an Freunde und Kollegen auf der ganzen Welt.
Ich werde seinem Wunsch nachkommen und zeitnah einen Beitrag nach Dänemark überweisen.
Ich bin froh, dass ich eine solche Persönlichkeit vor einigen Jahren selber treffen durfte und werde weiter versuchen insbesondere Kinder und Jugendliche in seinem Sinne zu behandeln….
(augenscheinlich war ich begeisterter als er ;-) )
In dem heute vorgestellten Fall stand die Frage aus einer chirurgischen Praxis:
Können wir 36, 46 behandeln und erhalten. Und wurden die Röntgenbilder zugesendet und es wurde erwähnt, daß sich buccal multiple Fistelbildung Pusexudation zeigt. Die Lockerungsgrade sind 0-1 und die Sondierungstiefen sind erhöht.
Wir haben um die Vorstellung des Patienten zur klinischen Untersuchung gebeten.
Was für endodontische Probleme könnte man auf den Bildern erahnen?
Der Patient wurde uns überwiesen und betonte, daß er nun alle Zähne unbedingt erhalten will. Er möchte keinen Zahn verlieren und erwartet, daß wir ihm dabei helfen werden.
4 Zähne standen auf der Wunschliste des Überweisers.
27 stand dabei an erster Stelle. Im Zahnfilm und im OPTG erschien der Zahn apikal nicht beurteilbar. Im angefertigten DVT stellte sich pal. eine apikale Veränderung nahe an die Conchae nasales inf. dar. die buccalen Wurzeln zeigten sich apikal an der raumgreifenden Veränderung pal. apikal beteiligt. Der Zahn 27 war umsymptomatisch, die Sondierungstiefen erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die prothetische Versorgung wurde als Langzeitprov. benutzt.
Postendodontisch ist geplant, das Brückenglied 26 mit einem Implantat zu ersetzen.
Die Behandlung wurde durch geringe die Mundöffnung bei einer Arbeitslänge von knapp 25mm erschwert. Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung erfolgte in 2 Sitzungen.
In den Röntgenrecalls war eine Beurteilung der apikalen Veränderung nicht möglich. Der Patient war beschwerdefrei. Für die Implantation 26 wurde ein DVT notwendig. Deshalb konnten wir die apikale Situation am 27 kontrollieren.
In diesen Aufnahmen war eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Hätten wir dies ohne DVT erkannt – eindeutig nein.
Die junge Sophie war zehn, als sie vor drei Jahren ein Frontzahntrauma beim Radfahren erlitt. Hierbei wurden laut Zuweiserin die Zähne 21 und 22 disloziert.
Als wir die Patientin erstmals sahen hatte sich an Zahn 21 eine deutliche apikale Parodontitis ausgebildet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig und benötigte in der Summe zwei Stunden.
Die Apikalregion wurde im zweiten Termin mit MTA verschlossen und das weitere Kanallumen anschliessend mit erwärmter Guttapercha und Sealer aufgefüllt.
Radiologische Kontrolle des MTA plugsAbschlussröntgenbild nach Obturation des Kanalsystems und Verschluss der Zugangskavität mit Komposit
Diese Woche erreichte uns das Kontrollbild der zuweisenden Kinderzahnarztpraxis. Es sieht aus, als wäre die Behandlung von vor 18 Monaten erfolgreich gewesen…
Recall Aufnahme der Zuweiserin 1 1/2 Jahre nach Behandlung Prä-op vs. 1 1/2 Jahre post-op
Die nachfolgende 58-jährige Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt geschickt. Der Zahn 36 war vor einigen Jahren alio loco endodontisch behandelt worden. Jetzt beklagte die Patientin eine zunehmende Ausfbissempfindlichkeit sowie eine Blutung am Zahnfleischsaum bei der Zahnpflege.
Hier zeige ich Ihnen die Röntgenaufnahmen des Zuweisers.
Aufgrund der geringen Aussagekraft der Einzelzahnaufnahme ist von dem Kollegen zusätzlich ein kleinvolumiges DVT angefertigt worden.
Leider ist die Auflösung des verwendeten Gerätes mässig gut.
Es war für mich zu erahnen, dass bei der Vorbehandlung das mesio-linguale Kanalsystem unbehandelt geblieben war.
Während sich in der Bifurkation ferner eine Aufhellung zeigte war an den Radices keine Pathologie erkennbar…
bis zu diesem Zeitpunkt liess sich also für mich nicht zweifelsfrei klären, woher die Furkationsbeteiligung stammte.
Infrage kamen in einen Augen folgende Möglichkeiten:
Infraktur bzw. Längsfraktur
Perforation
Laterale Anatomie in Form eines Seitenkanals
Intra-koronal/kanalär fanden sich keine Besonderheiten und die Revision konnte routinemässig durchgeführt werden…
Masterpoint-Aufnahme nach Revision mit deutlich erkennbarer Osteolyse in Bifurkation
Einige Wochen später war die Fistel abgeheilt und die Patientin beschwerdefrei.
Bei der Wurzelkanalfüllung zeigte sich dann der Grund für die Furkationsbeteiligung.
Grosser Seitenkanal nach Wurzelkanalfüllung als Ursache der Osteolyse in der Bifurkation
Ich bin gespannt, wie das Recall in sechs Monaten ausfallen wird…
Heute zeige ich Ihnen den Abschluss dieses Behandlungsfalls.
Gut vier Wochen nach dem ersten Termin erfolgte bei Beschwerdefreiheit und abgeheilter Fistel zunächst der Verschluss der Neoapices mit MTA. Auf das vorgeschaltete Einbringen ein resorbierbares Widerlager wurde verzichtet.
Röntgenkontrolle nach MTA Apexifikation
Das Backfill wurde mit erwärmter Guttapercha und Sealer (BC Sealer) durchgeführt und die Zugangskavität nachfolgend adhäsiv verschlossen.
Abschluss der Revisionsbehandlung Zahn 46 nach zweimaliger WSR
Das erste Recall ist in sechs Monaten geplant; das Ergebnis werde ich Ihnen dann gerne zeigen…
Über diesen Fall haben wir hier, hier und hier berichtet.
Hier nun das 6 Monatsrecall.
Der Zahn ist symptomlos und die Patientintin glücklich.
Auf Grund des Substanzverlustes habe ich ihr angeraten den Zahn mit einer Teilkrone versorgen zu lassen. In diesen Fällen weise ich ausdrücklich darauf hin:
eine zahnfarbene Restauration möglich ist, aber extrem aufwendig und schwierig einzusetzen setzen. ( Das das geht hat Winfried Zeppenfeld mal vor Jahren auf Endonews recht eindrucksvoll vorgestellt.)
das Mittel der Wahl eine Goldteilkrone ist und das selbst bei dieser Risiken bestehen.
Das führt meistens zu langen Gesichtern, da wir über eine „nichtzahnfarbene“ Restaurationen sprechen. Auch in diesem Fall war die Patientin nicht glücklich.
Es ist eine chirurgische Kronenverlängerung angeraten.
Nachdem die apikale Aufhellung an Zahn 46 bei der nachfolgenden 54-jährigen Patientin zu einem submukösem Abszess geführt hatte führten wir nach Abklingen der akuten Symptome eine zweizeitige endodontische Behandlung durch.
Alio loco angefertigtes OPG mit ausgeprägter Aufhellung an Zahn 46
Alio loco angefertigte Einzelaufnahme
Abschlussaufnahme
Sechs Monate nach Abschluss der Therapie ist die Aufhellung bereits deutlich rückläufig:
Alio loco angefertigte Recall-Aufnahme
Prä-op vs- sechs Monate post-op
Von unserer Seite gab es grünes Licht für die Neuanfertigung der mittlerweile stärker lädierten Krone…
Vor einiger Zeit wurde ich gebeten noch einmal die sequentielle Matritzentechnik, wie wir sie anwenden vorzustellen. Im Zusammenhang mit dem Vorstellen des Beautifil Flow Materials von Shofu habe ich diese Technik sequentielle Matritzentechnik genannt. Die Technik beinhaltet das Anwenden von verschiedenen Matritzensystemen und das Nutzen der jeweiligen Stärken der Systeme um eine möglichst optimale Füllungs- und Kontaktpunktgestaltung zu erreichen.
Der Präendodontische Aufbau ist ein wichtiger Bestandteil der endodontischen Behandlung.
Dies beinhaltet für mich eine optimale Kontaktpunktgestaltung ohne überstehende Füllungsränder, pflegebare Interdentalräume und eine reizfreie Gingiva-Situation zu erreichen. Weiterhin Beschwerden durch chronische Speiserestimpaktion zu vermeiden und dem Patienten zu einem belastbaren, kaufähigen und kariesfreien Zahn zu verhelfen. Das bedarf, auf Grund der meist stark zerstörten Zahnrestsubstenz etwas Aufwand.
Ich habe versucht dies in den Bildern darzustellen und zu kommentieren.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Der Patient hatte einen schweren Fahrradunfall und einige Zeit danach Probleme am Zahn 37.
Wir haben den Zahn 2015 wurzelkanalbehandelt und die Schwierigkeit war möglichst die distale Wurzel so anzuvisieren, daß man diese röntgenlogisch beurteilen kann. Nach der Behandlung war der Patient wieder auf großer Fahrradtour in der Welt unterwegs.
Nun hatten wir die Möglichkeit zum 5 Jahresrecall.
An dieser Stelle haben wir über den Fall und den Ausgangszustand berichtet.
Nach eingehender Beratung haben wir uns zusammen mit der Patientin für einen Revisionsversuch entschieden.
Die chirurgische Intervention in Form einer Wurzelspitzenresektion haben wir nicht in Betracht gezogen.
Die Extraktion und Implantation wäre eine Alternative. Allerdings werden die ästhetischen Ansprüche der Patientin auf Dauer schwer stabil zu lösen sein (ungünstiger Gingivatyp).
Die dezente Grauverfärbung des Zahnes ist bereits jetzt für Sie ein Problem. Durch ihren Beruf als Schauspielerin fällt es ihr schwer darüber hin weg zu sehen.
Ein internes Bleaching habe ich durch die Rißbildung im Wurzelbereich ausgeschlossen.Die Alternative Veneer war für die Patientin als Alternative vorstellbar.
Im Rahmen der Revision haben wir versucht möglichst wenig Wurzeldentin noch zu entfernen. Meine Hoffnung SAF war auf Grund des zu geringen Durchmessers der Feile nicht einsetzbar.
Nach der vollständigen Entfernung des Wurzelfüllmaterials entleerte sich ein purides Exsudat von apikal mit pulsschlagartigen Bewegungen. Nach ca. 30 minütiger Absaugung war nur noch eine dezente Exsudation zu erkennen. Apikal haben wir das Kanalsystem mit Mtwo Instrumenten bis Iso 60 aufbereitet. Für 21 Tage haben wir Ultracal apliziert.
Der apikale Verschluß erfolgte mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager. Der Zahn wurde adhäsiv verschlossen und zur Reduzierung der Compositeschrumpfung wurde ein Glasfaserstift eingesetzt.
Nach verhaltener Prognose konnten wir im Verlauf von 2 Jahren eine deutliche Heilung erkennen. Leider ist die Patientin verzogen und nun nicht mehr in unserem endodontischem Recall.
Die vorhergehenden Revisionen haben durch einen sehr subtraktiven Aufbereitungsweg und wenig Übersicht keinen Erfolg gebracht. Ein „einfacher Frontzahn“ wurde damit sehr stark geschwächt. Für Patienten mit einem ausgesprochenem Sprachberuf kann das fatal enden.
Nachdem die Erstbehandlung des 25 offensichtlich nicht erfolgreich gewesen war, wurde dieser – ohne retrograden Verschluss – also loco resiziert. Ohne Erfolg. Die bestehende periapikale Lyse war beeindruckend groß.
Der Therapievorschlag einer erneuten chirurgischen Intervention sagte der Patientin nicht zu. Daher wünschte sie eine Zweitmeinung.
Klinisch imponierte bei der Erstvorstellung eine bukkale Fistelung. Zahn 25 war gering, Zahn 24 deutlich perkussionsempfindlich. Der elektrische Sensibilitätstest an Zahn 24 fiel negativ aus. Das präoperative DVT, damals noch unser VeraviewEpocs 3De, liess klar den Zahn 24 als Ursache der persistierenden Beschwerden erkennen.
In Zahn 24 war ein großer lateraler Seitenkanal in der bukkalen Wurzel vorhanden.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Beim Bemühen den letzten halben Millimeter im bukkalen Kanalsystem zu erschliessen kam es zu einer Fraktur eines NiTi-Instrumentes im apikalen Teil der bukkalen Wurzel.
Das Fragment konnte nicht passiert werden. Eine Entfernung war für mich ohne chirurgische Intervention nicht möglich. Nach Aufklärung der Patientin wurde der Zahn warm vertikal obturiert. Eine möglicherweise chirurgische Intervention wurde mit der Patientin erörtert.
Während die Fistelung nach der ersten Behandlungssitzung abgeheilt war, konnte das erste radiologische Recall nicht wirklich überzeugen.
Umso schöner, dass im Vertrauen auf das sich positiv entwickelnde klinische Bild, auch die radiologische Überprüfung eine immer weiter voranschreitende Ausheilung der ausgedehnten periapikalen Lyse bestätigt.
Soll man die periapikale Region noch einmal chirurgisch adressieren? Wie lange „darf“ gewartet werden, bevor man interveniert? Bin auf andere, als meine Meinung gespannt.
Anfang der Woche haben wir den Zahn nachuntersucht.
Ich war skeptisch, ob es zu einer Heilung kommen würde… aber es sieht so aus, als wäre keine weitere Intervention notwendig. In sechs Monaten erfolgt die nächste Kontrolle…
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Ich muss gestehen, dass ich aufgrund der kommunizierenden Läsion eine gewisse Skepsis hatte, ob eine Heilung nach endodontischer Behandlung tatsächlich vonstattengehen würde…
Prä-op (alio loco)
DVT Ausschnitt
Neun Monate (inkl. Corona-bedingter Termin-Verschiebung) nach Abschluss der Behandlung (3 Termine: 90-90-90min) unterliegen die Aufhellungen aber tatsächlich einer sehr deutlichen Heilungstendenz…
Die Patientin (28) kam mit Beschwerden. Am Zahn 12 zeigte sich in der Umschlagfalte in Wurzelspitzenhöhe eine deutlich palpierbare und schmerzhafte Schwellung. Der Zahn macht der Patienten schon seit der Kindheit Probleme nach einem Unfall. Mehrfach wurde der Zahn endodontisch behandelt. Es waren nicht mehr alle Behandlungen zu eruieren.
Jetzt wurde sie zur Wurzelspitzenresektion überwiesen. Doch vorher wollte die Patientin eine Zweitmeinung einholen. Deshalb der Termin bei uns.
Die klinischen Befunde:
Kein Lockerungsgrad, ein deutlicher Perkussionsschmerz horizontal und lateral, apikal labial Schmerzen auf Palpation. Dezente gräuliche Verfärbung im Zahnhalsbereich.
Im Zahnfilm war deutlich eine apikale Osteolyse, vermutlich eine Stufenbildung zu erkennen. Alles klar könnte man meinen.
Die Patientin hat sich für die Revision und gegen die WSR in gemeinsamer Beratung mit uns entschieden. Im ersten Behandlungstermin wurde bei der Entfernung der WF Materialien schnell klar, daß in der, oder den vorhergehenden Revisionen einiges übersehen wurde. Wir konnten verschieden Guttaperchamaterialien erkennen. WF Material, welches aus vorhergehenden Behandlungen stammte und nicht vollständig entfernt wurde. Trotzdem war ein großer Substanzverlust intrakoronal erkennbar.
Labial zeigte sich zudem ein Riss im kolonialem Wurzeldrittel. Er ließ sich allerdings nicht weiter verfolgen.
Wir haben uns zur erweiterten Diagnostik für ein DVT entschieden.
Das DVT zeigte wie gering die Restsubstanz ab dem mittleren Wurzeldrittel war. Vor allem wie stark der Kanalverlauf in den endodontischen Behandlungen verlagert wurde.
Die Patientin wurde von uns über die verschlechterte Prognose informiert.
Die Frage, was soll nun bei einer erneuten endodontischen Revision besser werden?
Bereits zuvor, war die Revision in einer endodontischen spezialisierten Praxis erfolgt.
Würden Sie der Patientin zum Zahnerhaltungsversuch raten?
Erst am 1.6. 2020 hatte ich hier über ein erfolgsversprechendes Recall nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur und verzögerter Erstversorgung mit tiefer Pulpotomie berichtet.
Eine Woche nach dem Recall – der beim Unfall im November ebenfalls fakturierte Zahn 21 war aus nicht nachvollziehbaren Gründen immer noch nicht einem Reattachment zugeführt worden – erreichte uns der Anruf der Mutter des jungen Patienten: Unfall auf der Rutsche. Erneute Kronenfraktur 11. Glücklicherweise hatte der Sturzpilot das Fragment aus dem Sand bergen können und dieses in einem Dentosafe gelagert.
Also wurde der ursprünglich für das Reattachment des 21 geplante Termin verlängert, um beide Fragmente wieder zu befestigen.
Das gesamte Unterfangen gestaltete sich erheblich komplizierter als gedacht. Durch die zeitliche Verzögerung von ca. 1 Woche zwischen Unfall und Behandlungstermin konnte das Fragment des 11 wegen der Proliferation der approximalen Ginigiva nicht an die richtige Position gebracht werden. Die Fraktur verlief zum Teil im ehemaligen Klebespalt, zum Teil im Zahnschmelz.
Nach lokaler Anästhesie und Verdrängung der Gingiva mittels Retraktionsfäden 0 und 00 konnte der Zahn vollständig dargestellt werden. Aufgrund des Plans, am gleichen Termin den 21 wieder zu befestigen, habe ich auf das Legen des Kofferraum verzichtet, um bei der leicht subgingivalen Lage des Bruchspaltes keine Dislokation des Fragmentes durch den nach apikal zu platzierenden Kofferdam zu erzeugen. Da die Pulpotomiestelle weiterhin vom Komponist des ersten Reattachments bedeckt war und die Trockenlegung auch relativ gut ging, sprach nichts gegen dieses Vorgehen.
Das Fragment passte zunächst nicht und wurde daher mittels DentoPräp (Microblaster) und Cojet-„Sand“ abgestrahlt. Die anschliessende Überprüfung der Passung zeigte eine deutliche Verbesserung der Positionierung. Die Spaltmasse waren erheblich kleiner. Es folgten Konditionierung der jeweiligen Schmelzflächen und das Wiederbefestigen mit einem Flow-Komposit.
Nachdem 11 befestigt war, ging es nun darum, die Kompositbedeckung aus der suboptimal verlaufenen Erstversorgung (alio loco wurden die Bruchkanten „geglättet“, das eröffnete Pulpahorn mit einer sehr dünnen Schicht eines CaOH2-Präparates abgedeckt und die restliche Dentinwunde mit Fissurit „versorgt“.
Leider funktionierte die Schmelzätzung so gut, dass es notwendig war die Fissurit-Füllung zunächst mittels diamantierter rotierender Instrumente zu reduzieren und die verbliebenen Reste dann mit einem Scaler vom Zahn zu lösen. Sofort darauf fiel die putride Exsudation aus dem mesialen Pulpahorn und eine kleine Blutung aus einem in der Mitte gelegenen Pulpaausläufer auf.
Für die nun folgende Pulpotomie wurde Kofferdam gelegt, die Pulpa im vitalen Gewebe mittels steriler hochtouriger diamantierter Instrumente um ca. 2 mm reduziert und die Pulpawunde mit Biodentine abgedeckt. Um anschliessend die adhäsive Wiederbefestigung durchführen zu können, wurde die Biodentine-Oberfläche mit Ultrablend abgedeckt.
Das Wiederanfügen gestaltete sich erheblich komplizierter als erhofft:
Das Beschleifen der Bruchränder in der der Erstversorgung machte ein problemloses Reponieren unmöglich. Somit habe ich, nach Abstrahlen der Fragmentbruchfläche mit CoJet-Pulver und nachfolgender Ätzung und Konditionierung (Scotchbond Universal SCS) in der Mitte des Zahnes, nach Konditionierung desselben, in der Mitte und über das Ultrablend einen kleinen „Hügel“ aus einem stopfbaren Frontzahnkomposit (Enkel HFO, UD3) aufgebracht. Vor dem Reattachment habe ich die distalen und mesialen Bruchränder des Fragmentes mit einem Flow-Komposit bestrichen und dann das Fragment zurückgesetzt.
Durch visuelle Kontrolle war es im Folgenden möglich das Fragment mit einem großen Kugelstopfer so im Raum auszurichten, dass die Inzisalkantenhöhe und die vestibuläre und palatinale Kronenflucht von Fragment und Restzahn übereinstimmte. Aufgrund der großen Mengen fehlender Schmelzanteile war ein einfaches Aneinanderfügen nicht möglich. Nach initaler Aushärtung konnten nun die noch palatinal und bukkal bestehenden Fugen mit dem Flow-Komposit gefüllt werden. Dieses zweizeitige Aufbringen des Flow-Kompsites verhinderte extreme Überschüsse im Approximalbereich.
Abschliessend wurden die Überschüsse entfernt und die Kopmositmassen poliert.
Der einzige Wermutstropfen: Die kleine Schmelzaussprengung am 11 habe ich erst beim Sortieren der klinischen Bilder bemerkt. Diese wird bei der ersten Kontrolle in SÄT ergänzt.
Bleibt zu hoffen, dass mein persönlicher Appell beim offensichtlich risikofreudigen Patienten ein wenig Anklang gefunden hat und wir in absehbarer Zeit keine weiteren Unfälle versorgen müssen.
Zufällig habe ich von den Patienten jetzt ein DVT- Recall und kann den Zahn 21 zum Ausgangsbild vergleichen, da er am Rand des Aufnahmezylinders noch abgebildet ist. Die 3D-Aufnahme wurde für den Zahn 24 angefertigt.
Der Erhaltungsversuch des Zahnes 21 ist für uns schon fast experimentell gewesen. Deswegen freuen wir uns über jedes weiter Jahr im Patientenmund.
Als wir den Patienten für gut einem Jahr das erste Mal sahen hatte dieser bereits eine beträchtliche Leidensgeschichte mit zahlreichen Behandlungsterminen inklusive Abszess an Zahn 15 hinter sich.
Diagnose Aufnahme (alio loco)
Masterpoint-Aufnahme (alio loco) mit überextendiertem Guttaperchapoint
So stellte sich der (offenen gelassene) Zahn bei uns in der 3D-Diagnostik dar:
In insgesamt drei Behandlungsterminen (1h-0,5h-1h) haben wir dann zum Ende das weit offene Formamen apicale mit MTA verschlossen.
MTA Angelus zum Verschluss des weit offenem Apex
Das weitere Procedere waren Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie adhäsiver Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
Ein Jahr post-op
Prä-OP vs. 1 Jahr post-op
Es scheint im 2D-Röntgen, als wäre die apikale Aufhellung (quasi) ausgeheilt, oder?
Vor einiger Zeit habe ich hier von Magdalena berichtet.
Leider kam es auch in diesem Fall nach circa zwölf Wochen zu einer Pulpanekrose an Zahn 11. Begünstigend hierfür war die zusätzliche vormalige unkomplizierte Kronenfraktur des Incisivus.
Osteolyse im Bruchspalt – Rö-Aufnahme alio loco
Das weitere Procedere erfolgte wie hier kürzlich vorgestellt.
MTA zum Verschluss des Neoapex
Abschluss-Aufnahme
Das nächste Recall ist in drei Monaten vorgesehen. Die Schienenentfernung ist nach insgesamt vier Monaten Tragedauer vorgesehen. Zahn 21 reagiert aktuell positiv auf Kältereiz.
In dem zuletzt beschriebenen Fall hat mich das OPTG mit den entfernten Osteosyntheseplatten und Schrauben an einen früheren Patientenfall erinnert.
Deshalb möchte ich den hier kurz vorstellen.
Der Patient war 65 Jahre und in einer Röntgenaufnahme (OPTG) konnten wir uns unbekannte Veränderungen erkennen. Diese konnten wir nicht zuordnen.
In diesem Fall haben wir uns auf das Fachwissen eines von mir sehr geschätzten Kollegen verlassen, Thomas Weber, Autor des Memorix Zahnmedizin.
Thomas hatte bei dem Bild den Verdacht, daß es sich um ein Plasmozytom handeln könnte. In der Röntgenauswertung mit dem Patienten haben wir auf die Veränderungen hingewiesen und auf die Möglichkeit der Erkrankung hingewiesen. Der Patient wusste dies bereits. Die Diagnose lautete: Plasmozytom, bzw. multiples Myelom, Stadium III.
Komplikationen sind pathologische Frakturen:
Bei pathologischen Frakturen handelt es sich um spontane Brüche, die durch den „Knochenfraß“ der Plasmazellen verursacht werden. So kann ein plötzlich einsetzender Schmerz Zeichen von einem Wirbelkörperbruch sein. Die Osteolysen sind Folge der Abgabe von Botenstoffen durch die entarteten Plasmazellen. Diese regen die die Osteoklasten an.
15 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung der Zähne 16 und 17 -beides Mal Erstbehandlungen nach Pulpanekrose- stellte sich die Patientin aufgrund weiteren Klärungsbedarf in den Quadranten 2, 3 und 4 zur Beratung bei mir vor. Vor prothetischer Neuversorgung sollten die periapikalen Verhältnisse an den beschwerdefreien Zähnen 25,26,35,36 und 45 geklärt werden, die allesamt endodontisch behandelt waren.
Zu den regulären Recall-Terminen 6 und 12 Monate postoperativ war sie nicht erschienen. Die prothetische Neuversorgung war jedoch im rechten Oberkiefer bereits erfolgt. Schön, wenn die überweisenden Kollegen Vertrauen haben. ;)
Neben den ausgedehnten periapikalen Aufhellungen an Zahn 17 mit begleitender aktiver Fistelung imponierte vor allem eine große Perforation des Pulpakammerbodens an Zahn 16.
Nach zweizeitiger Behandlung (präendodotischer Aufbau, Perforationsverschluss mit kollagenem Widerlager und MTA, schall- und laserunterstützter Irrigation, Obturation mit Guttapercha und biokeramischem Sealer) stellte sich die postoperative knöcherne Situation 15 Monate später an 17 geradezu überraschend gut dar. Nur apikal des 16 zeigt sich im Bereich der apikal konfluierenden Kanälen MB1 und MB2 der Parodontalspalt noch geringfügig verbreitert.
Erstaunlich in welch kurzer Zeit die knöcherne Regeneration ablaufen kann.
Die Behandlung der Zähne 33-35 war endodontisch ohne großen Schwierigkeiten zu erwarten.
Der Patient hat eine posttraumatische Belastungsstörung. Dies äußerte sich, daß er in Ruhestellung, wie auf dem Behandlungsstuhl urplötzlich unruhige Phasen bekam, in dem der ganze Körper, einschließlich Kopf in sporadische Zuckungen verfällt.
Leider erfuhren und erlebten wir dies erst in der Behandlung.
Dies bereitete große Probleme bei der Aufbereitung, der Wurzelfüllung und dem anschließenden postendodontischen Aufbauten der Zähne.
Nach der Initialbehandlung von 33 waren weitere neue Fistelungen im Bereich 34 und 35 erkennbar.
Die anschließende Initialbehandlung an 34 und 35 führten ebenso zu keiner Verringerung der chronischen Abszessbildung. 34 und 35 zeigten eine nekrotische Pulpa.
Trotzdem vermutete ich in diesem Behandlungsabschnitt bereits, daß es eine andere Ursache für die multiplen Fisteln geben musste.
Als Ursache kamen die Osteosyntheseplatten oder Schrauben in Frage. Dies ließ sich mit Guttaperchapoints auch röntgenlogisch darstellen.
DerLockerungsgrad am Zahn 34 verringerte sich nicht nach der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems. Das apikale Foramen war stark erweitert als Zustand nach einer externen apikalen Resorption.
Eine regenerative Therapie kam auf Grund der Plaqubelastung nicht ernsthaft als Therapieansatz in Frage. Wir haben 34 apikal mit MTA gefüllt um eine ggf. mögliche apikale Kürettage/ Resektion bei der Entfernung der Osteosyntheseschrauben als Option offen zu lassen. Das MTA ließ sich nur schwer nach apikal transportieren auf Grund der Eigenbewegung des Patientenkopfes.
Im Anschluß wurden die Osteosyntheseplatten und Schrauben chirurgisch entfernt. Die lange Verweildauer von mehr als 20 Jahre machte dies chirurgisch zu eine Herausforderung, wie mir der Oralchirurg berichtete. Die chronische Abszedierung war mit der Entfernung verschwunden. Als Ursache sind die gelockerten Osteosyntheseschrauben anzusehen.
Die Plaquebelastung war nach mehrfachen Hinweisen deutlich reduziert.
Zahn 34 zeigt einen geringeren Lockerungsgrad (I-II).
Der 10-jährige Joshua war Mitte März mit seinem Longboard gestürzt und hatte sich bei dieser Gelegenheit die Wurzel seinen rechten zentralen Schneidezahn frakturiert.
Die Erstversorgung inklusive Repositionierung und Schienung erfolgte alio loco.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Schienung des frakturierten Zahnes 11
Leider zeigten sich vier Wochen nach dem Unfall verschiedene Entzündungszeichen, die eine endodontische Intervention notwendig machten.
Beginnende Schwellung mit Rötung
Beginnende Osteolyse im Bruchspalt
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Der Neoapex wurde mittels MTA verschlossen.
In den weiteren Schritten erfolgte das Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
– Neoapex mit apikaler Blutung – MTA Verschluss – Guttapercha&Sealer-Backfill
Abschluss-Röntgenaufnahme
In drei Monaten ist die erste radiologische Nachkontrolle und die Schienenentfernung vorgesehen…
Wir haben uns für eine 3dimensionale Röntgendiagnostik entschieden. Die befürchteten Artefakte im DVT hielten sich in Grenzen.
Allerdings war die Beurteilung der apikalen Region am Zahn 34 schwierig. Durch die Osteosyntheseschrauben schien der Wurzelzement zumindest verletzt zu sein.
Die Lockerungsgrade und die parodontale Situation versprachen keine gute Prognose. Der Patient wünschte trotzdem einen Erhaltungsversuch.
Unsere Diagnose: 33, 34 P. apicalis, Z.n. Kieferfraktur mit Verdacht der Wurzelperforation nach Osteosynthesetherapie, 35 P. apicalis, biofilmassoziierte Gingivitis, P. marginalis adulta. VD Infektion nach Plattenosteosynthese durch Schraubenlockerung
Unser geplantes Vorgehen:
1. 33 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA
2. 34 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA, alternativ Extraktion. 35 endodontische Therapie
In Absprache mit dem betreuenden Kieferchirurgen wird die Entfernung der Osteosyntheseplatten nach der endodontischen Therapie eingeplant. Die weitere proth. Therapie wird in Absprache durch dem HZA erfolgen.
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.
Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.
Die Ausgangssituation:
Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.
Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.
Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:
ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.
Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.
Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?
Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.
Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.
Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.
Dem Patienten wurde angeraten sich bei uns vor zu stellen. Eine Überweisung hatten wir nicht.
Klinisch zeigte sich ein Zustand nach Inzision eines Abszesses Regio 32-34 mit Pusaustritt. Die Schwellung und die Beschwerden waren, laut Aussage des Patienten zurück gegangen.
Am Zahn 34 imponierte eine multiple Fistelung und im gesamten UK Bereich eine plaque-assoziierte Gingivitis.
Das OPTG zeigt mehrere Osteosyntheseplatten im Unterkiefer links. Diese wurden in Folge einer Unterkieferfrakltur vor 20 Jahren inseriert. Der Patient gibt ein Taubheitsgefühl in der Lippe bis zum Kinn ca. pflauemngroße Ausdehnung im Bereich des N. mentalis seit dem Unfall an. Röntgenbilder und Unterlagen zu dem Unfall waren nicht mehr auffindbar.
Die Sensibilitätsprüfung der Zähne 31-35 erfolgte elektronisch und auf Kälte. Die Ergebnisse waren durchweg negativ.
Die Zähne 32, 33, 35 zeigten erhöhte Sondierungstiefen und einen Lockerungsrad von I-II, 34 von II-III. Vor 2 Jahren wurde eine Osteosyntheseschraube Regio 33 von einem Oralchirurgen entfernt.
Und nun?
DVT – Stellen die Osteosyntheseplatten eine Artefaktgefahr dar, die die apikale Situation unzureichend darstellt?
Obgleich horizontale Wurzelfrakturen zu den sehr seltenen Zahnverletzungen zählen scheinen Patienten mit dieser Unfallart in dieses Jahr vermehrt den Weg in unsere Praxis zu finden.
Heute möchte ich Ihnen die Situation der 17-jährigen Magdalena vorstellen. Das junge Mädchen erlitt vor einigen Wochen im Badezimmer eine vasovagale Synkope und stürzte in der weiteren Folge.
Das Resultat dieses Traumas verdeutlicht das alio loco angefertigte Röntgenbild.
Der initial behandelnde Zahnarzt überwies die junge Patientin daraufhin in eine implantolgische Praxis der Münchner Innenstadt.
Einer der dort tätigen Implantologen schätze die Situation für eine mögliche „chirurgische Lösung“ aufgrund des Patientenalters und weiterer Begleitumstände (Diabetes Typ I, Bulämie) als sehr ungünstig ein.
Daher erfolgte die Bitte einer Zweitevaluation durch uns.
Klinisch stellte sich die Situation zwei Tage nach Trauma in unserer Praxis wie folgt dar:
Zustand nach Erstversorgung und Schienung alio loco
Zahn 11 hatte neben der „Wurzelproblematik“ auch eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten. Die Sensibilität des Zahnes war negativ. Die restlichen Zähne reagierten positiv auf Kältestimulation.
In der von uns angefertigten 3D-Darstellung liessen sich die Verläufe der Bruchspalten exakt beurteilen:
Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.
Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)
Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.
CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.
In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.
Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Nach eingehender Beratung und DVT Auswertung wurden Behandlungstermine vereinbart.
Wer genau in die DVT Aufnahme geschaut hat konnte eine apikale Veränderung auch am Zahn 46 distal apikal erkennen.
Die Krone für den Zahn 45 hatte der Patient in seinem Geldbeutel. Nach Reinigung und Desinfektion mussten wir allerdings feststellen, daß sie sich nicht mehr passgenau inserieren lässt. Mittels einer Frasacokrone erstellten wir ein Provisoriumsform.
Nach Gingivektomie konnte die distale Präparationsgrenze dargestellt werden. Die Karies an dieser zeigte den möglichen Infektionsweg. Nach Kariesentfernung, Sandstrahlung und adhäsiver Konditionierung wurde 45 präendodontisch aufgebaut.
Die Aufbereitung erfolgte mit Hand- und Nini-Instrumenten. Die lateralen Kanäle konnten nicht sondiert werden.
Für die medikamentöse Einlage verwendeten wir Metapaste. ( Leider macht die Rechtschreibkorrektur immer wieder Metaphase daraus… :( )
Dies haben wir erstmals in diesem Fall eingesetzt.
Im angefertigten Kontrollbild konnten wir erkennen, daß der koronal gelegene laterale Kanal gefüllt war.
Nun stellt sich die Frage, bekommen wir das auch wieder heraus und vor allem wie?
Was meinen Sie?
Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.
Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.
Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.
Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.
Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.
Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.
Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum gut beherrscht werden.
Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.
Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.
Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
Am Montag dieser Woche stellte sich ein 31-jähriger Mann bei uns vor, der am vorherigen Freitag einen Radunfall hatte (durch Autofahrer beim Abbiegen übersehen)…
Neben einer offenen Fraktur der rechten Zeigefingers mit Teilverlust der Fingerkuppe erlitt er ferner ein dentales Trauma in der oberen Front. Hierbei wurde laut Patient Zahn 21 stark nach palatinal disloziert. Ferner brach ein Teil der Zahnkrone des rechten Schneidezahns ab…
Die Erstversorgung mit Repositionierung von 21, „direkter“ Überkappung von 11 und Schienung erfolgte in einem kieferchirurgischen Notdienst. Eine Röntgendiagnostik erfolgte nicht.
Nachfolgend sehen sie die Eindrücke und Befunde der klinisch-radiologischen Untersuchung …
dabei hatte ich ein gewisses Déjà-vu und musste zwangsläufig an diese Situation denken…
Der Patient kam auf Überweisung mit akuten Beschwerden.
Den Hauszahnarzt kennen wir nicht. Es war die erste Überweisung. Der Patient hat sich informiert und um die Überweisung gebeten. Erst letztes Jahr wurde ein Zahn mit ähnlichem Befund entfernt. Einige Jahre zuvor wurden 22 Kronen eingesetzt.
Der HZA hat die Krone am Zahn 45 entfernt, den Zahn trepaniert und wieder provisorisch verschlossen.
Im Röntgenbild zeigte sich ein j-förmige mesio-apikale Aufhellung. Der erste Verdacht ist -Längsfraktur. Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen, bzw. eine einzeln sonderbarer Knocheneinbruch mesial.
Im angefertigten DVT konnten die Ursachen für diese j-förmige Aufhellung deutlich dargestellt werden – mindestens 2 laterale Kanäle.
Circa vier Wochen nach Abschluss der Behandlung des Zahnes 13 kontaktierte uns die Patientin erneut. Dieses Mal beklagte sie Schmerzen unklarer Genese in Regio 22.
Hier das daraufhin angefertigte Einzelzahnröntgenbild:
Aufgrund des unklaren Ausprägunggsgrades der distal erkennbaren Resorption (Sensibilität positiv, BOP +++) fertigten wir auch von dieser Region ein kleinvolumiges DVT an.
Als „Nebenbefund“ lässt sich auch das Behandlungsergebnis von Zahn 13 nochmals dreidimensional bewerten…
Die weitere Behandlung des Zahnes 22 stelle ich in zukünftigen Beiträgen vor…
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
Trotz vorgehender erfolgloser Behandlungsversuche möchte die Patientin den Zahnerhalt.
Vor Behandlungsbeginn steht in unserer Praxis ein ausführliches Beratungsgespräch mit dem Patienten an. Dazu nutzen wir alle diagnostischen und bildgebende Verfahren die vorhanden und uns zugänglich sind.
In diesem Fall ist ein 3D Röntgenaufnahme mit folgender Indikationststellung notwendig:
1. ungewöhnliche Kanalanatomie – C-förmiges Kanalsystem, bzw. konfluirende Wurzeln
2. Perforationverdacht im distalen Kanaleingangsbereich.
3. Alternativplanung – Implantation.
Im angefertigten DVT war das c-förmige Kanalsystem zu erkennen. Die distale und mesiale Wurzel sind nicht separat. Koronal ist eine Obliteratione im Bereich der Isthmen zu vermuten. Im apikalen Wurzelbereich ist das c förmige Kanalsystem im DVT zu erkennen. Mesial und distal konfluieren anastosmoßenartig. Distal apikal ist ein knickartige Verbindung zu einem Port of Exit zu erkennen. (Apokalypse lässt grüßen ;) ).
Eine Perforation konnte ausgeschlossen werden. Ein Anhalt für eine konterverändernde Resorption ist nicht zu erkennen. Apikal imponiert eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis.
Zunächst ist zu klären ist 47 restaurierbar. Wir werden den Zahn mit sequentielle Matritzentechnik präendodontisch aufbauen und danach die Desinfektion und Aufbereitung des Kanalsystems beginnen.
Behandlungstechnisch stellt sich die Frage: Sollte man die obliterierten Isthmen mit Ultraschallinstrumenten aufziehen?
Wie ist Ihre Meinung?
Unkomplizierte Schmelz-Dentin-Frakturen nach dentalem Trauma zählen eigentlich zu den „milden“ traumatischen Verletzungen.
Eigentlich.
Sie setzten aber voraus, dass diese auch adäquat behandelt werden…
hier ein aktueller Fall und die Folgen der Nichtbehandlung…
zu den Hintergründen:
Der zwölfjährige Joshua erlitt vor zwei Jahren beim Radfahren ein Frontzahntrauma, bei dem er sich an den Zähnen 11 und 21 eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur zuzog.
Die Therapie damals bestand darin, die scharfen Kanten zu glätten.
So „bestritt“ Joshua die letzen zwei Jahre:
Letztes Wochenende entwickelte der Junge leider eine Schwellung in der Region der Oberkiefer-inzisivi, die ihn dazu veranlasste, am Montag seinen Hauszahnarzt aufzusuchen.
Hier das dort angefertigte Diagnose-Röntgenbild:
Die Aufnahme verdeutlicht das Ausmaß der vormaligen Verletzung mit den Folgen einer Pulapnekrose und apikaler Parodontits bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Die Therapie des Kollegen bestand in der Einleitung einer endodontischen Behandlung.
Hier seine intraoperativ angefertigte „Meßaufnahme“:
Aufgrund der apikalen Situation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum erfolgte daraufhin die Überweisung zu uns.
So stellte sich das Ganze bei der Erstvorstellung dar:
Die Patientin, ca. 40 Jahre, kam mit akuten Beschwerden.
37 zeigte eine deutliche Aufbissempfindlichkeit, schmerzte beim Kauen und reagierte schmerzhaft auf laterale Perkussion. Die Sondierungstiefen waren erhöht. Der Lockerungrad ist Null.
Der HZA hatte den Zahn nicht erhalten wollen oder können.
Das angefertigte Röntgenbild und das mitgebrachte OPTG zeigen einige Probleme.
Welche sehen Sie? Nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Nicht für den Patienten, nein für uns. Und das gleich zwei mal.
1. Wir bekommen endlich unser Recallbild.
Der Patient kam nicht zum vereinbarten Recalltermin. Auf mehrmalige telefonische Rückrufe wurden wir einfach „weggedrückt“. Das war sehr schade.
Aber nun stand er plötzlich da. Schmerzen am Zahn 45.
35 ist symptomfrei.
2. Wir behandeln eventuell den kontralateralen Zahn 45.
Der HZA war allerdings schon dran. Aber das kommt später…
Der Fall an sich ist beinahe kurios, das zugrunde liegende Verhalten an der Tagesordnung.
Nichtstun nach Trauma. Abwarten wird empfohlen. Bis etwas passiert.
Wie auch in diesem Fall. 3 Jahre nach dem Trauma zeigte sich beim mittlerweile 11-jährigen Patienten eine vestibuläre Fistelung. Der Zahn war massiv gelockert. Ersttherapie? Schienung. Klar.
Dann die endodontische Therapie. Mit einer Form der lateralen Kompaktion. Mit folgendem Ergebnis:
Die Behandlung in unserer Praxis erfolgte zweizeitig. Die Schwierigkeit bestand in der Entfernung des weit nach periapikal verbrachten Fremdmaterials. Da dieses mit dem Weichgewebe verbacken war, kam ein Debrider nicht in Frage. Aber wir haben ja noch das Lasso.
Als Proof-of-Concept wurde das koronal gelegene Material auf dieselbe Weise entfernt. Dann das periapikale Stück. Gelungen. Im ersten Versuch.
Der Rest der Behandlung war wieder Standard: CaOH2, in der zweiten Sitzung kollagenes Widerlager und MTA-Verschluss. Jetzt fehlen nur noch die erfolgreichen Recalls.
Heute möchte ich Ihnen eine sehr seltene Zahnanomalie vorstellen, die wir kürzlich diagnostizieren durften.
Der achtjährige Til ist uns von seiner Kieferorthopädin zur Beurteilung überwiesen worden.
Klinisch imponierte eine sehr breite klinische Krone des Zahnes 11 mit ausgeprägter bukkaler und palatinaler Kerbe.
Hier das uns übermittelte OPG:
Da Zahn 12 radiologisch erkennbar ist gingen wir von einer Gemination aus.
Diese Zahnkeimpaarung ist eine unvollständige Teilung eines Zahnkeimes während des Glockenstadiums in der embryonalen Odontogenese.
Im Röntgenbild ist deshalb nur eine gemeinsame Pulpa zu erkennen, welche sich jedoch koronal aufspalten kann . Die unvollständige Teilung führt in der Regel zu einer mehr oder weniger deutlichen Kerbe im Inzisalkantenbereich. Gepaarte Zähne können bis doppelt so breit sein wie der entsprechende Einzelzahn. Die Vorkommenshäufigkeit beträgt 0,1 bis 0,3%. Am häufigsten sind Zahnkeimpaarungen bei unteren Inzisiven und Eckzähnen beider Dentitionen zu beobachten. Die Anzahl Zähne im entsprechenden Kiefer ist normal, wenn die Zahnkeimpaarung als ein Zahn betrachtet wird.
Differentialdiagnostisch ist zur Zahnkeimpaarung die Zahnverschmelzung (Fusion oder unechte Zahnkeimpaarung) abzugrenzen. Eine Zahnverschmelzung entsteht,wenn zwei benachbarte Zahnkeime während der Kronen- und/oder Wurzelbildung zusammenwachsen. Im Gegensatz zur Zahnkeimpaarung sind bei einer Zahnverschmelzung röntgenologisch immer zwei getrennte Pulpakammern erkennbar Bei einer Zahnverschmelzung fehlt ein Zahn im entsprechenden Kiefer, falls die verschmolzenen Zähne als ein Zahn betrachtet werden (1).
Hier noch das angefertigte DVT der Region
Es gilt jetzt zu planen, wie das weitere Vorgehen bei ausgeprägtem Platzmangel sein wird…
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Ein häufiger Nebenbefund bei Zähnen, die bereits erfolglos orthograd endodontisch und nachfolgend endo-chirurgisch behandelt wurden, stellen im Periapikalbereich befindliche Fremdmaterialien dar. Nicht selten sind die retrograden Füllungsmaterialien ganz oder in Teilen disloziert und erfüllen ihre abdichtende Funktion nicht mehr.
Während unmittelbar unter dem Neo-Foramen gelegene Materialien sehr vorhersagbar über den zuvor „beräumten“ Kanal entfernt werden können, sieht es bei nicht unter dem Foramen gelegenen Fremdkörpern bereits deutlich schwieriger aus.
Conditio sine qua non für eine orthograde Entfernung ist hier die präoperative 3D-Diagnostik per DVT. Nur so lässt sich die Position der zu entfernenden Materialien in Relation zum Foramen erfassen und geeignete Entfernungstechniken ausgewählt werden.
Warum sollten diese Materialien entfernt werden? Weil sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle deutliche Spuren bakterieller Kontamination aufweisen.
Wie gelingt es, das nicht Sichtbare sicht- und entfernbar zu machen?
Im DVT können die Abstände der Materialien zum Rand des Neo-Formens und die Position im Raum recht genau bestimmt werden.
Nachfolgend ist ein wenig Geduld gefragt, um das zur Entfernung ausgewählte Instrument, hier ein Microopener, so zu individualisieren, dass es zum einen durch den in der Weite weitgehend unveränderlichen Kanalquerschnitt passt und zugleich geeignet ist, dass Material zu hinterfahren und in das foraminale „Sichtfenster“ zu bewegen.
Da die retrograde Präparation weiter ist, als der Kanalquerschnitt, gilt es dann, die retrograden Füllungen per Ultraschall-Feile zu zerkleinern. Nur so kann das Material orthograd entfernt werden. Auch hier ist Vorsicht geboten, um es nicht unbeabsichtigt in den zum Teil großen periapikalen Entzündungsbereich zu verschieben.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt das oben Beschriebene.
Anamnestisch gab der Patient an, im späten Jugendlichenalter ein Frontzahntrauma erlitten zu haben. Die durchgeführte endodontsiche Behandlung schlug fehl, weil offensichtlich die dritte Dimension des Kanals deutlich unterschätzt wurde. Die Obturation erfolgte in lateraler Kompaktion, wie die Bilder eindrucksvoll zeigen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung aller Fremdmaterialien wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung, 3 Wochen später, war die zuvor bestehende vestibuläre Fistelung bereits abgeheilt.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mittels MTA.
Interessant zu sehen, wie die Obturation auch die noch verbliebenen apikalen Anteile der retrograden Präparation ausgefüllt hat.
