Vor 7 Monaten habe ich hier über die endodontische Behandlung eines 21 berichtet, der eine starke Obliteration aufwies. Und über meine Lehre, die ich für mich aus meiner gescheiterten Erstbehandlung gezogen hatte.
Nachdem der Zahn (erwartungsgemäss) 6 Monate nach versuchter handgeführter Aufbereitung eine apikale Pathologie entwickelt hatte, erfolgte die zweite Aufbereitung schablonenunterstützt.
Heute nun das erfreuliche Recall. Die klinische Symptomatik ist vollständig abgeklungen und radiologisch erscheint die Heilung der apikalen Pathologie voranzuschreiten.
Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.
Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft.
Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.
Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.
11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.
Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:
Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.
Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.
Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.
Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.
Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.
Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.
Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.
Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.
Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.
Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.
Ich hatte hier bereits einen Fall eingestellt, bei dem ich zunächst geplant hatte schablonengeführt aufzubereiten, es aber am Ende nicht musste. Der Kanal erschien zwar im 2D- als auch im 3D-Röntgenbild in Teilen nicht verfügbar, war jedoch klinisch problemlos aufbereitbar gewesen. „Guarded“ statt „Guided“.
Bei der Auswertung der präoperativ erstellten Röntgenbilder des nachfolgenden Falles war ich mir, mit der oben geschilderten Erfahrung, ziemlich sicher, dass ich keine Schablone benötigen würde.
Das DVT-Volumen hatte ich jedoch schon so gewählt, dass ein sicherer Schablonensitz gewährleistet werden kann (gesamter OK ist abgebildet, das Matchen der STL-Daten mit den DICOM-Daten ist einfacher).
Das klinische Bild zeigte eine vestibuläre Schwellung auf Höhe der Wurzelmitte, sowie eine aktive Fistelung. Die Patientin hatte an diesem Zahn vor mehr als 20 Jahren ein Trauma erlitten. Alio loco war bereits versucht worden den Wurzelkanal zu instrumentieren. Aus der berechtigten Sorge eine Perforation zu verursachen jedoch abgebrochen. Die Behandlung bei uns wurde zweizeitig durchgeführt.
Ab dem ersten Wurzeldrittel war es dann jedoch vorbei mit der Sichtbarkeit von Kanalstrukturen. Es imponierten immer wieder kleinste Hohlräume, die jedoch nicht miteinander in Kontakt standen.
Nachdem die erste Messaufnahme ein Ausweichen nach distal zeigt, war ich mir sicher, mit einer leichten Achsenkorrektur den auch im 2D-Bild erkennbaren Kanal zu eröffnen. Weit gefehlt, wie die nächste Messaufnahme erkennen lässt. Jetzt war es vorbei mit der Zuversicht und der Ärger über die nicht angefertigte Schablone nahm überhand.
Da nach der ersten der beiden Sitzungen die klinische Symptomatik trotz unvollständiger Aufbereitung vollständig abgeklungen war und das DVT präoperativ apikal keine Aufhellung erkennen ließ, habe ich mich entschieden zunächst einmal apikal mit MTA zu obturieren und das Recall abzuwarten. Eine schlechte Entscheidung. Das Recall nach 6 Monaten zeigte eine apikale Pathologie wo vorher keine war und es bestand eine palpatorische Druckdolenz apikal.
Nach Erörterung der Möglichkeiten wurde die Entscheidung getroffen eine schablonengeführte Aufbereitung durchzuführen. Die, dank der hervorragenden Planung und Ausführung durch Jürgen Mehrhof, innerhalb von 50 Minuten ein sehr schönes Behandlungsergebnis zeigte.
Ich hatte mich bei meiner ursprünglichen Aufbereitung deutlich (0,6 mm) nach labial verlaufen.
Meine Lehre daraus? In Zukunft werde ich die Schablone in Obliterationsfällen, in denen ich den Kanal nicht vollständig verfolgen kann, bereits in der ersten Sitzung vorbereitet haben. Um Zahnsubstanz zu schonen und ein vorhersagbares Behandlungsergebnis zu erzielen.
Wer jemals das zweifelhafte Vergnügen hatte einen extrem obliterierten Frontzahn endodontisch behandeln zu müssen, weiss die Vorteile der geführten/navigierten Aufbereitung zu schätzen.
Vorbei der erhöhte Pulsschlag und die Sorge, ob die eingeschlagene Achsenrichtung wohl die richtige sein wird. Keine Zwischenstopps um die Lage des Instrumentes hinsichtlich der Zahnachse zu kontrollieren. Kein Rätselraten, wo denn jetzt ein kleiner Pulpahohlraum sein könnte.
Voraussetzung für die Erstellung der Bohrschablone ist neben einem präoperativem DVT, welches den gesamten Zahnbogen abbilden kann, eine Präzisionsabformung oder ein intraoraler Scan der Zahnmorphologie und der Zugang zu einer Planungssoftware, mit der die Modelldaten und die DVT-Daten gematcht (überlagert) werden können.
Ein Intraoral-Scanner ist dabei nicht zwingend notwendig. Nach Aussage von Jürgen Mehrhof, Berlin, dem ich an dieser Stelle ganz herzlich für seine tolle Unterstützung bei Planung und Erstellung der Bohrschablone danken möchte, ist es sogar so, dass extraorale Scans mittels Streiflicht-Scanner genauere Ergebnisse bringen, als intraorale Scans. Das vereinfacht die Herstellung der Schiene ganz erheblich, da der Aufwand für eine genaue Abformung der Aussenkontur der Zähne auch in einer auf Endodontie limitierten Praxis keine allzu große Hürde darstellt.
Um eine möglichst lagestabile Positionierung der Bohrschablone zu gewährleisten und das Überlagern der Modell- mit den DVT-Daten zu erleichtern, ist es ratsam, alle Zähne des jeweiligen Kiefers abzuformen/abzubilden.
In der jeweiligen Planungssoftware – ich habe auf Jürgens coDiagnostiX-Software zurückgreifen dürfen – sind sowohl die STL-Daten des Bohrers als auch der Führungshülse hinterlegt und können entsprechend der Notwendigkeiten ausgerichtet werden. Die Schablone wurde anschliessend im 3D-Druckverfahren hergestellt und zeigte bei der Einprobe eine hervorragende Passung.
Nach der Einprobe der Schablone wird die Position der Trepanationsöffnung am Zahn markiert, indem die Bohrerspitze in Kariesdetektor getaucht wird und nach Einführen in die Führungshülse eine, wenn auch mitunter schwache, Farbmarkierung auf der Zahnoberfläche hinterlässt. Diesen Tipp verdanke ich Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel, der die „Guided Endo“ massgeblich mitentwickelt hat.
Anschliessend wird die Zugangskavität bis ins Dentin hinein ausgedehnt, da der Bohrer nicht für das Durchdringen von Zahnschmelz und Restaurationsmaterialien geeignet ist.
In nachfolgendem Fall kam es allerdings trotz perfekter Vorbereitung anders als geplant.
Nachdem ich das präoperative Einzelbild und das daraufhin angefertigte DVT beurteilt hatte, war ich mir sehr sicher, dass es keinen Sinn macht, einen regulären Aufbereitungsversuch zu unternehmen. Die Lage der alio loco angelegten Zugangskavität war mir zudem ein mahnendes Zeichen.
Mein Weg zur Entscheidung:
Klinische Inspektion und Befunderhebung, Beurteilung des nach der vor 3 Jahren erfolgten Behandlung des 21 vorhandenen Einzelbildes (starke Obliteration), Beurteilung des aktuellen Einzelbildes,
Einschätzung des regulären Vorgehens als stark risikobehaftet mit Gefahr von Perforation und/oder starken Hartsubstanzverlust bei abgebrochenem Aufbereitungsversuch.
Sorge der Patientin, nach der alio loco durchgeführten erfolglosen Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 und dem erheblichen therapeutischem Aufwand der Revisionsbehandlung bei Misslingen der Aufbereitung an Zahn 11 eine ähnliche Situation zu erzeugen.
Wunsch der Patientin nach der vorhersagbarsten Therapieoption.
Beurteilung des aktuellen DVT.
Daher wurde bereits das präoperativ angefertigte DVT im Volumen so gewählt, dass es für „Guided Endodontics“ geeignet wäre. (8×4 cm). Dann erfolgte die Abformung des Oberkiefers mit gestopptem Löffel und einem additionsvernetztem Silikon.
Nach der Entfernung des semipermanenten temporären Verschlusses (weichbleibendes lichthärtendes Füllungsmaterial) konnte das ganz offensichtlich CHKM enthaltendes Wattepellet entfernt werden.
Nachdem die Pulpakammer in pinselnder Weise mit Munce-Burs bearbeitet worden war, konnte ein winziges Areal visualisiert werden, dass die für obliterierte Kanalhohlräume typische helle Zeichnung aufwies.
Zwar gelang das Eindringen des Microopeners nur für einen knappen Millimeter, jedoch war der Entschluss nun schnell gefasst, zunächst das Standard-Vorgehen für obliterierte Kanäle anzuwenden. Zwar wäre die schablonengessützte Variante schneller gewesen, allerdings auch aufgrund der nach distal und palatinal verlaufenden Wurzelkrümmung mit unnötigem Hartsubstanzverlust verbunden gewesen. Immerhin hat der von der Firma Steco angebotene Endo-Seal-Bohrer einen Durchmesser von 1,0 mm.
Und so geschah, was ich beim Anblick des kleinen hellen, mit Dentin-Spänen gefüllten Kanalresthohlraumes „befürchtet“ hatte. Die Schablone blieb ungenutzt.
Bestärkt hat mich der Umstand, dass ich mit dem händisch unter Schablonenführung eingebrachten Endo-Seal-Bohrer in der Lage war, eine zylindrische Vertiefung einzuarbeiten, in deren Mitte der vermutetet Originalkanal lag. Der “ Proof-of-Concept“ machte es mir leichter, zunächst zu versuchen, den Kanal im Standardverfahren zu erweitern.
Das abwechselnde Einsetzen von ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 bis zum Erreichen der im DVT ermittelten Arbeitslänge gelang mit einiger Mühe. Wichtig zu erwähnen scheint mir, dass sobald die 15/04, seltener die 20/04 aber fast genauso häufig die 15/06 bereits mehrere Millimeter erschliessen konnte, diese gegen eine fabrikneue ausgetauscht wird. Das Voranschreiten der Aufbereitung wird geschmeidiger und vor allem sicherer vorangehen.
War die Planung übertrieben? Hätte man es nicht erst einmal „ohne“ versuchen sollen? Können vielleicht. Was jedoch, wenn es dann in der Mitte der Wurzel nicht mehr weiter geht? Risiko nehmen? Abbrechen und „Guided Endodontics“ vorbereiten? Oder besser entspannt die Schablone nutzen?
Eine Frage, die für mich auch von der generellen Praxisausrichtung abhängt. Spezialisiert arbeitend soll bei mir der erste Versuch funktionieren. Denn die Kosten für ein zweizeitiges Behandeln sind unterm Strich letztlich höher als die Single-Visite-Variante. Die Patienten soweit zu informieren, dass sie ihre Entscheidung treffen können ist das Ziel jeder Erstberatung.
Kleiner, aber angenehmer Nebenbefund:
Die hier auf Wurzelspitze bereits gezeigte Behandlung des 21 scheint auch im DVT zu einer fast vollständigen Ausheilung des in 2017 präoperativ durchaus beeindruckenden apikalen Pathologie geführt zu haben. Beim Vergleich der beiden DVT zeigt sich die höhere Detailgenauigkeit des X800 M.
