von Ronald Wecker
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
Sehr geehrter Herr Wecker,
bei allem Respekt scheint mit hier auch bei bestem Willen keine Indikation für ein DVT vorzuliegen. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass Sie für dieses Geld leicht die distale Wurzel hätten revidieren können.
Somit ist die Behandlung in der Tat mehr als kompromissbehaftet, da ja nicht einmal sicher vorausgesagt werden kann, ob es mesial zur Ausheilung kommen wird.
Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, warum der ganze Aufwand überhaupt betrieben wurde und was er dem Patienten letztendlich genutzt hat.
Verhandeln Sie mit den Patienten wirklich über jeden einzelnen Kanal?
Herzliche Grüße
Rüdiger Osswald
Sehr geehrter Herr Osswald,
ich freue mich in Namen von Herrn Wecker schon zu früher Tagesstunde zur Diskussion anzuregen.
Welche Diagnose stellen Sie für die Periapikalregion der distalen Wurzel? Welche Therapie folgt daraus für Sie?
Können Sie für alle Ihre endodontischen Behandlungen eine prognostisch sichere Vorhersage machen?(was ist für Sie „sicher“? 100%, 90 %, 80% ….?)
Seien Sie versichert dass im Vorfeld der Behandlung alle in Frage kommenden Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtet wurden. Die Frage nach dem Nutzen ist schnell beantwortet. Der Zahn kann erhalten werden. Eine implantologische Versorgung kann ausbleiben, eine prothetische ebenso.
Und nein, ich verhandele nicht über jeden Kanal. Aber ich behandele nicht auf Verdacht sondern auf Grundlage von erhobenen Befunden und daraus gestellten Diagnosen.
Herzliche Grüße im Namen von Herrn Wecker
Hallo!
Ich habe ein paar generelle Fragen zu dem Fall:
1. „…trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte.“ Wie war das Spülprotokoll in diesem Falle (NaOCL, CHX, Zitronensäure, EDTA; erwärmt ja/nein)? Wie kann man verhindern das Hypo nicht den Kanal verläßt bei solch einem Neo-Apex, und gleichzeitig aber damit effektiv arbeiten (keine Scherzfrage)? Ich habe so schon manchmal Reaktionen bei Patienten, und das obwohl ich das Hypo nicht in den Kanal presse und der Apex nicht offen ist.
2. Verschluß der Krone: Wie wurde es geschafft den adhäsiven Verschluß so gut optisch veschwinden zu lassen? Normalerweise schimmert bei mir der Metallrand immer etwas durch…
3. Wieviel Zeit wurde insgesamt benötigt?
4. Welche Endosonore Feilen wurden benutzt, und wie schafft man es eine Fraktur dieser in den grazilen Größen zu verhindern?
Dann noch ein Sache die vielleicht andere Kollegen auch hilfreich finden und nicht nur ich:
Bei einigen Fachartikeln wird am Ende eine Liste der genutzten Materialien abgedruckt, und erleichtert somit die „Nachahmung“. Man liest z.B. öfter „kollagenes Widerlager“, aber was genau verwendet wurde, entschließt sich dem Betrachter und man kann nicht gleich die Erfahrungen von Kollegen bezüglich einiger Materialien nutzen. Gleichzeitig soll das aber hier nicht zu einer überbordenden Textschlacht werden die Kollegen im Endeffekt vom veröffentlichen abhält!
Danke und ein schönes Wochenende!
Gregor
PS: Warum kann sich Herr Wecker eigentlich nicht entscheiden ob „Wecker, Becker, Decker“ :D…
PS: Warum kann sich Herr Wecker eigentlich nicht entscheiden ob „Wecker, Becker, Decker“ :D…
Weil es sich bei den Herren Becker, Decker, Wecker etc. um unterschiedliche Personen handelt.
Ronald Wecker, Bonald Decker usw. – das sind also die „und Freunde“ von Donald Becker? Erinnert scherzhaft an „Unbekannte Nr. 1 & 2 :D, aber danke für den Hinweis!
..und wer sind dann Ostidald Wucker und Bostidald Wucker ???
Noch zwei weitere unterschiedliche Behandler oder eine besonders schwere Form der Schizophrenie ?
Einer kann sich da nicht immer an sein Pseudonym erinnern. ;)
…und wer sind dann Ostidald Wucker und Bostidald Wucker ?
Zwei weitere unterschiedliche Personen, zwei weitere Ghostwriter oder eine besonders schwere Form von Schizophrenie ? Es heißt ja Donald Becker und Freunde…
…und wer sind dann Ostidald Wucker und Bostidald Wucker ?
Zwei weitere unterschiedliche Personen oder eine besonders schwere Form von Schizophrenie ? Im Autorenverzeichnis steht ja Donald Becker und Freunde….
Vielleicht sollte man auf die klassische Zuordnung mit Farben ausweichen (Mr. Green, Mr. Blue etc. etc.), ist nicht so verwirrend und eine Farbe kann man sich viel besser merken ;-)
VG
O
Hallo Gregor,
Das Hypo verlässt den Kanal, allerdings ohne Druck, die Spülkanüle steht immer 1 mm kürzer als die Arbeitslänge. Nie mit klemmender Spülkanüle (rascher Druckaufbau) und nie ohne Längeneinstellung spülen.
Spülprotokoll ist: zur initialen Aufbereitung (obere zwei Drittel NaOCl), bei freigelgtem retrogradem Verschluss, stelle ich auf CHX um. Soll nur Debris herausspüle und bis zur „Klärung“ der apikalen Topografie ein Überpressen von NaOCl verhindern. NaOCl bei uns auf 50 grad erwärmt.
Ultraschallspülansatz ebenfalls auf Länge einstellen (effektives Spülen ohne Überinstrumentieren).
Beim Verschluss der MK ist es wichtig, das Metall mit einem fliessfähigem Kompositopaker (wir verwenden ein Produkt von GC aus der Gradia-Produktlinie) abzudecken. Also adhäsiver Verschluss bis ca. 2 mm unter Okklusalniveau. Dann PorcelainEtch, monobond Plus, Heliobond, Opaker, und zum Schluss ein opakes Komposit (hier Estelite OA3, Hersteller ist Tokoyama).
2 Sitzungen zu je 2 Stunden.
Endosonore-Feilen immer neu aus der Packung nehmen. Keine aufbereiteten verwenden. Geringe Intensität einstellen (P5 Newtron bei 2,5 bis maximal 3)Geduld haben und nicht versuchen in 20 Sekunden die Präparation zu beenden. Frakturen sind dann seeeehr selten.
Naja, der Aufwand für das Zusammenstellen eines Falles ist schon ohne Materialverzeichnis groß. Ich würde einfach im Kommentar nachfragen. ;)
Kolagen Resorb von Resorba, Nürnberg.
Herzliche Grüße auch von Herrn Wecker, der es ähnlich macht wie ich.
Jörg
Danke für die ausführliche Beschreibung! Bis auf das Kollagen Resorb sind alle genannten Produktefamilien bei uns schon in Gebrauch und werden auch wie beschrieben eingesetzt, einzig der GC Gradia Opaker hat noch nicht Einzug gehalten. Welche Farbe wird bei Ihnen favourisiert? Margin Opaque wegen der Empfehlung von GC zur Metallabdeckung? Ich hatte bis jetzt nicht den Mut Laborkomposite am Patienten anzuwenden, aber bei einer Krone ist es vom Prinzip ja nichts anderes ob nun im Mund oder auf Modell (grob gesprochen!!!)
Was mich etwas verunsichert: „Hypo verläßt den Kanal, aber ohne Druck“. Reicht das nicht schon für Komplikationen? Ich lasse das Hypo (3% bei ca. 45-50°C) in größeren Mengen durchlaufen und auch im Kanal stehen, und da „sagt“ schon so mancher Patient, dass er was merkt, und damit meinen die eigentlich nie die Wärme…
Danke nochmal und ich werde ich Zukunft bei Unklarheiten im Kommentar nachfragen.
Gruß Gregor
Farbe ist A3 und A3,5.
Da die Patienten immer anästhesiert sind, habe ich diese Beobachtung nur bei nachlassender anästhesietiefe gemacht. Druckkosten Applikation ist wichtig.
Herzliche Grusse
Jörg
Hallo Gregor,
den Margin Opaker gibt es doch nur in einer Farbe, oder?
Wir nehmen Hypo (warm, 3%) auch nur in Maßen- wir spülen wie Herr Schröder nur bis zum Erreichen des Apex mit Hypo. Danach gern CHX. Was passiert, wenn Hypo exzessiv angewendet wird, sieht man im Notdienst, wenn man gefühlte 100 Einzelteile extrahieren muss.
Hat schon mal jemand Octenidol ausprobiert?
Viele Grüße,
KT
Hallo erneut!
Farbe Opaker aus der „Classical Shade“ oder „Original Shade“ Gruppe? Ich frage deshalb weil GC da doch etwas mehr Auswahl hat :D… Ich hätte jetzt OA3 as der „Original Shade“ Spalte probiert. Margin Opaker wurde speziell als Metallabdeckung empfohlen.
Zum Hypo: Bei den Amis gibts meinen Recherchen/Gesprächen nach zwei Ansätze zum Einsatz von Hypo.
1. Hochkonzentriert, aber nur kurz im Anschluß an Aufbereitung, kurz vor WF.
2. Hochkonzentriert, und lange im Kanal lassen. Argument hier: Lieber einen Zahn in 10 Jahren wegen „Versprödung“ verlieren, als in 1 Jahr wegen schlechter Desinfektion und Reinigung.
Manche kombinieren das alles wohl auch noch mit dem Pumpeffekt mit einem Guttaperchastift, der im Kanal im Hyposee zur apikalen Bewegung des Hypo benutzt wird, aber das habe ich mir bis jetzt noch nicht getraut (überpressen?) und genug „untersucht“. Habe in der Uni einmal gesehen was schon 1% Hypo anrichten kann (21 konnte man danach von vestibulär an der Wurzelspitze begutachten), und der Kollege hatte dabei nicht mal mit Druck gespült (und nicht erwärmt)…
Danke erneut,
Gregor
OA3 ist es glaube ich. Kann nicht nachsehen, weil ganz weit weg von der Praxis.
Lgj
…und wer sind dann Ostidald Wucker und Bostidald Wucker ?
Zwei weitere unterschiedliche Personen oder eine besonders schwere Form von Schizophrenie ? Im Autorenverzeichnis steht ja Donald Becker und Freunde…
Bostidald ist das Pseudonym von Ostidald. Das darf aber nicht weiter gesagt werden… psst.