von Ronald Wecker Kalte H-Milch gilt gemeinhin als das zweitbeste Lagerungsmedium für avulsierte Zähne. Ich erinnere mich noch gut an meine eigene Ungläubigkeit, als ich dies zum ersten Mal gehört habe. Offensichtlich hat auch frische Kuhmilch gewisse Fähigkeiten, die parodontalen Zellen am Leben zu erhalten. Beim zum Unfallzeitpunkt 12 jährigen Patienten kam es nach einem Fahrradsturz neben einer lateralen Dislokation der Zähne 11 und 22 auch zu einer Avulsion von Zahn 21. Da sich der Unfall in der Nähe eines Bauernhofes im deutschsprachigen Ausland ereignete und die Eltern von der Empfehlung wussten, avulsierte Zähne in kalter H-Milch zu lagern, fand sich Zahn 21 bereits 3 Minuten nach dem Unfall in kalter Kuhmilch wieder. Eine Stunde später wurden in der nahem Universitätsklinik die richtigen Erstmassnahmen ergriffen. Dazu gehörten neben der Versorgung diverser extraoraler Riss- und Platzwunden, die radiologische Diagnostik, sowie nach Lagerung in einer Nährlösung (Dentosafe), die Reposition des Zahnes 21 nebst semirigider Schiebung mittels Titan-Trauma-Splint. Zudem wurde eine systematische Antibiose eingeleitet. 10 Tage nach dem Unfall wurde nach Entfernung der semirigiden Schienung die endodontische Behandlung der Zähne 11-22 durchgeführt. 2 Jahre nach dem Trauma sind die Zähne weiterhin beschwerdefrei und zeigen keine Verfärbungen. Der metallische Klopfschall am ehemals avulsierten Zahn 21 lässt eine ankylotische Ausheilung beschädigter Zementoberflächen vermuten. Radiologisch zeigen sich keine Hinweise auf ein voranschreitendes resorptives Geschehen.
WURZELSPITZE
Moderne Endodontie, moderne Zahnmedizin
Die Milch hat’s …. KAPUTT …. gemacht.
Oder die Behandlung. Oder beides. Vielleicht auch weder noch. Aber das wäre sehr unwahrscheinligroße Ausnahme..
Jedenfalls ist das Resultat KEIN Erfolg, die Jubelarie auf die Milch wird als Requiem enden…
Die offensichtlich eingetretene Ankylose (Klopfschall!) hat nichts mit Ausheilung zu tun, sondern ist eine Komplikation und in dem Alter ein MISSERFOLG. Sie bedeutet Wachstumsstopp, Infraposition, vertikales Knochendefizit, umfangreiche Augmentation nach Abschluß des Wachstumsalters und höchstwahrscheinlich insuffiziente Ästhetik. Hoffen wir auf einen niedrigen Lippenverlauf… Die nach Bildunterschrift angedachte KFO-Therapie wird sich – falls das geplant sein sollte – am Zahn 21 vergeblich abarbeiten.
Das Ausbleiben von progressiven Resorptionen ändert leider nichts an der Prognose. Resorptionen würden zum Verlust aller Wurzelsubstanz innerhalb von 3 bis 7 Jahren führen (in dem Alter). Schön, wenn es länger dauert, aber die Wachstumshemmung ist das entscheidende Problem.
Milch: das heißt – als frische Kuhmilch – höchstwahrscheinlich mikrobiell nicht gerade gering belastet, mit entsprechenden Auswirkungen auf den pH-Wert. Frische Kuhmilch bedeutet fettreich. Beides Faktoren, die NICHT gut sind für das Parodontalgewebe…
Übrigens: Auch fettarme, gekühlte H-Mlch verlangsamt lediglich den Zelltod – gegenüber anderen, schlechteren Medien – verhindern kann sie ihn nicht. Nur Zellnährmedien erlauben den Erhalt von Vitalität und Proliferationsfähigkeit über mehr als ein paar Minuten…
ODER (oder UND): Die endodontische Therapie hat die Ankylose verursacht: Nicht umsonst sieht Andreasen die beschriebene Therapie als Kompromiss an: Frühes Behandeln bedeutet Austritt von Spüllösungen und Temporär-WF-Material am Apex. Zumal im aktuellen Fall das Foramen apicale noch nicht geschlossen war… Da die Parodontalfasern noch nicht geheilt sind, verteilt sich das idR. toxische Zeug im apikalen Parodont (Andreasen spricht vom apical seapage) – und macht dort das, was im Kanal gewünscht, außerhalb aber eben fatal ist: Gewebe auslösen.
Längeres Zuwarten bis zur vollständigen Regeneration der Fasern (etwa 4 bis 6 Wochen) wäre deshalb erforderlich: leider sind dann die infektionsbedingten Resorptionen so ausgeprägt, dass der Zahnerhalt dadurch sehr unwahrscheinlich würde…
Wie auch immer: das Kind liegt im Brunnen, das Hurra ertönt in Moll, es ist die Zeit der Notnägel gekommen:
Dringende Empfehlung: Suchen Sie umgehend einen kompetenten Chirurgen mit Erfahrung bei der Transplantation von Zähnen, die Zähne 35 und 45 werden bald eine Wurzelentwicklung erreicht haben, bei der die Chancen auf erfolgreiche Transplantation in Regio 21 sinken… Dazu gehört ein fähiger Kieferorthopäde. Zusammen entscheiden Sie über die beste Therapie. Zu bedenken sind auch KFO-Lückenschluß (mit KFO-Implantaten), und auch Dekoronation, ggf. einflügelige Klebebrücke… Bitte nicht nichts machen – und bitte nicht den Zahn einfach entfernen…
Beste Grüße
Yango Pohl
ps: Die „richtigen Sofortmassnahmen“ sehen m.M. nach ziemlich anders aus. Topische Applikation von Glucocortikoiden und Tetrazyklinen, ggf. auch Emdogain. Voraussetzung für deren Wirksamkeit: keine Infektion. Da die aber bei so verzögertem Beginn der Endo leider etabliert ist, bleibt nur die sofortige WKB vor Replantation.
ps2: „Richtige“ Behandlung: Vorsicht mit solchen Aussagen. Es gibt zwar eine eindeutig in Überzahl stehende Glaubensgemeinschaft. Wenn man aber die diesem Glauben zugrunde liegenden Schriften analysiert, dann versteht man recht schnell, warum ich hier nicht von Wissenschaft und Evidenz geschrieben habe und mit richtig und falsch meine liebe Not habe… ;-)
Interessante Antwort. Ich habe bei Herrn Wecker nachgefragt. 2 Jahre nach Unfall keine Infraposition, aber Körperwachstum. Heisst nicht, dass dies nicht noch passieren kann. Aber erst einmal ein Anfang. Der Klopfschall war bereits bei der Erstuntersuchung ankylotisch. Laut Prof. Jost-Brinkmann (Kieferorthopäde in Berlin) reichen 10% Ankylose für den entsprechenden Klopfschall aus. Wo diese Ankylose stattgefunden hat, ist schwer zu beurteilen. Hemmen bereits 10% Ankylose das Kieferwachstum? Empfehlen Sie in solchen Fällen die zeitnahe Entfernung und die Transplantation eines Prämolaren?
Hallo, Herr Schröder,
vielen Dank für die Rückmeldung.
Zunächst ist es jetzt enorm wichtig, die richtige Diagnose zu stellen. Die Angaben sind widersprüchlich: einen ankylose-typisch hellen Klopfschall bei vollständig funktionsgerechtem Parodont habe ich bisher noch nicht beobachtet. Andererseits kenne ich auch keinen Fall mit Ankylose eines Zahnes im Wachstumsalter bei erhaltenem alveolären Wachstum.
Erklärungsversuche
1. Perkussionsschall
Ist der Perkussionsschall deutlich verändert oder gerade so? Welches Instrument wurde dafür genutzt? Cave: Instrumente mit Hohlgriffen verändern den Klopfschall, um ihn sicher zu erfassen, müssen Instrumente mit massivem Griff genutzt werden.
Aus Erfahrung heraus: ein für mich “metallischer“ Klopfschall wurde von einem Kollegen als „nicht metallisch“ klassifiziert… Das ist die Crux mit Parametern, die wir nicht objektiv, sondern subjektiv versuchen einzuschätzen. Ich kann anbieten, mir den Klopfschall anzuhören..
2. Wachstumshemmung/Infraposition
Im Alter des Patienten ist natürlich mit einem gewissen Wachstum des Alveolarfortsatzes zu rechnen. Da ich davon ausgehe, dass jede Ankylose zu dieser Wachstumshemmung führt, gilt im Umkehrschluss: keine Wachstumshemmung– keine Ankylose.
ABER: Körperwachstum und Wachstum am Alveolarfortsatz müssen meines Erachtens nicht synchron verlaufen; immerhin wissen wir mittlerweile, dass bei manchen Patienten das Wachstum am Alveolarfortsatz auch noch nach dem 20. Lebensjahr erheblich sein kann. Soweit ich es im Kopf habe, geht man je 10 cm Körperlängenwachstum von etwa ein bis anderthalb Millimetern Wachstum am Alveolarfortsatz aus. Informationen über die Körperlängenentwicklung des Patienten könnten hilfreich für eine Einschätzung der Diagnose sein.Ich habe es bisher leider nicht geschafft, die Literatur dazu zu analysieren.
ABER-2: der Patient ist offensichtlich in kieferorthopädischer Therapie. Nach den Röntgen-Aufnahmen wird wohl ‚festsitzend‘ behandelt. Die fehlende Infraposition könnte auch durch ein Ausrichten der Nachbarzähne am ankylosierten Zahn erklärbar sein…
Ihre weiteren Fragen werde ich umgehend beantworten, im Moment ist die Zeit ein wenig knapp.
Spannendes Thema. Ich werde versuchen die Recalls zu bekommen und hier einzustellen.
Herzliche Grüße
Jörg Schröder
Guten Abend, Herr Schröder,
ja, das Thema ist höchst spannend.
Klopfschall und von Ankylose betroffene Wurzelanteile:
Die Aussage von Professor Brinkmann bezieht sich vermutlich auf diese Literaturangabe:
Andersson L, Blomlöf L, Lindskog S, Feiglin B, Hammarström LE (1984).
Int J Oral Surg 13:423-31
Ich halte diese Arbeit für eine der besten in der Traumatologie; Hammarström, den ich zu meinem großen Vergnügen kennenlernen durfte, ist einfach ein Spitzenmann (Emdogain!)
In der Studie (Tierexperiment, 8 Wochen) wurde untersucht, inwiefern bei Ankylose Histologie, Perkussionsschall, Beweglichkeit und Röntgenbild korrelieren.
Anzahl Histologie Mobilität Schall Röntgen
% Ankylose j n d h n j überl
31 0 31 0 31 0 22 3 6
5 1-10 5 0 5 0 5 0 –
4 11-20 2 2 2 2 2 1 1
15 >20 0 15 0 15 4 9 2
%Ankylose: Anteil der Wurzeloberfläche (in %), die von Ankylose betroffen ist
j: ja, n: nein, h:hell, d: dumpf, überl: überlagert, keine Aussage möglich
Das heißt: erst, wenn 20% der Wurzeloberfläche von Ankylose betroffen sind, ist die Diagnose „Ankylose“ anhand von Mobilität bzw. Schall eindeutig erkennbar. Bei 10-20% Betroffener Wurzeloberfläche steht die Chance auf korrekte Diagnose fifty-fifty – man kann also auch eine Münze werfen. Sind weniger als 10% der Wurzeloberfläche von Ankylose betroffen, ist die Ankylose überhaupt nicht erkennbar. Und das Röntgenbild… Naja.
Transplantation von Zähnen
Das Belassen ankylosierter Zähne bedeutet Stopp des Wachstums des Alveolarfortsatzes – und damit vertikale Knochendefizite. Die sind so schwer auszugleichen, dass viele Implantologen die Replantation avulsierter Zähne ablehnen, sobald das Risiko einer Ankylose besteht. Auch wenn ich nicht hinter der geforderten Konsequenz stehe – die Schwierigkeiten in der Oberkieferfront grundsätzlich und vor allem bei ausgeprägtem Knochendefizit sehe ich genauso.
D.h., dass wir uns eigentlich nicht erlauben können, ankylosierte Zähne zu belassen, sobald eine Infraposition von etwa 1 mm oder mehr abzusehen ist.
Als wesentliche Therapieoptionen in diesen Fällen sind zu nennen: Dekoronation, KFO Lückenschluss, Transplantation von Prämolaren oder Milcheckzähnen.
Die Dekoronation führt zwangsläufig zu Zahnersatz/Implantation – mit allen Problemen (fast immer Augmentation erforderlich, Fremdmaterial, fehlende dento-gingivale Fasern/Periimplantitis, 6-8% Verluste auf 10 J, nochmal so viel Misserfolge ohne unmittelbaren Verlust)
Der KFO Lückenschluss wird mit der besseren skelettalen Verankerung (KFO Implantate) sicher wieder häufiger geübt werden, macht aber nach wie vor größeres Kopfzerbrechen bezüglich der Ästhetik.
Die Ergebnisse nach Transplantation von Prämolaren sind meines Erachtens unerreichbar für Zahnersatztherapien: in richtiger Indikation/zum richtigen Zeitpunkt transplantierte Zähne sind zu 90 % in situ – nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 25 (!) Jahren. Meine eigenen Erfahrungen erreichen diese Beobachtungszeiten noch lange nicht, ich sehe aber auch eine sehr hohe Rate funktionsgerechter Einheilung. Und wenn ein Zahn funktionsgerecht eingeheilt ist, und das dann auch noch über mehrere Jahre unverändert, dann gibt es keinen vernünftigen Grund, warum sich das spontan ändern sollte. Soll heißen: ich gehe in diesen Fällen von lebenslangem Erhalt der Re- und Transplantate aus. Dazu kommen definitive Behandlungsmöglichkeit bereits im Wachstumsalter, der Ausgleich bereits eingetretener vertikaler Knochendefizite, die Vermeidung jeglicher Augmentationen, relativ robuste, fehlertolerante Therapie…
Beste Grüße
Yango Pohl
ohje, vor dem Absenden sah die Tabelle noch gut aus…
Anzahl…Hist….Mobil…..Schall….Röntgen
………..%Ank..-..j….n….-..d…h..-..n…j…überl
31………..0…..-.31….0..-.31..0..-.22…3…6
.5……….1-10..-..5….0…-.5…0…-…5…0…0
.4………11-20.-..2….2…-.2…2…-…2…1…1
15……….>20..-..0..15..-.0..15…-..4…9…2
Sehr geehrter Herr Pohl,
vielen Dank für die ausführlichen Informationen. Hinsichtlich der optimalen Therapie sehe ich allerdings zwei unterschiedliche, aber dennoch gleich große Probleme.
1. Ein Behandler-Team zu finden, die die von Ihnen und auch auf der diesjährigen DGET-Jahrestagung in HH von Herrn Prof. Filippi genannten Erfolgsraten einer Prämolarentransplatation auch Wirklichkeit werden lassen.
2. Ohne 1. zur Verfügung zu haben, den mit Sicherheit ebenfalls traumatisierten Eltern die Entfernung des, in deren Augen geretteten, Zahnes zu empfehlen. Wenn die Transplantation nicht erfolgreich verläuft, ist die Situation erst recht verfahren. Prämolar weg, Frontzahn weg und ein Behandlungsmarathon steht noch bevor.
Bleibt zu hoffen, dass sich interessierte Kolleginnen und Kollegen in den jeweiligen Regionen zusammenfinden, die eine optimale Versorgung gewährleisten können.
Herzliche Grüße
Jörg Schröder
Sind die Masterpoints nicht zu lang (zumindest röntgenologisch) ? Bei den weiteren Aufnahmen sieht man einen kleinen abgetrennten röntgenopaken Partikel an 22. Handelt es sich wohl am ehesten um Sealer oder um Guttapercha?
22 ist sehr wahrscheinlich Segler. Das ist der Vorteil einer Masterpoint-Aufnahme: Man sieht wo man steht und kann die Points entsprechend kürzen.
Hallo Ronald. Schöne Endos, unbestritten. Mir erschließt sich nur noch nicht ganz der Sinn der „Glasfaserinserts“?
Gruß,
Harald
Die Glasfaserstifte werden von Ronald als nicht schrumpfende Festkörper betrachtet. Da der C-Faktor in Kanälen besonders ungünstig ist, wird somit, zumindest theoretisch, Schrumpfung von Komposit reduziert. Und für einen Glasfaserstift wird bei Ronald niemals vorgebohrt. Wo liegt Deiner Meinung der Nachteil?
Herzliche Grüße
Jörg