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Gedanken zu den „weißen Strichen“

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von Ostidald Wucker

Der weiße Strich (die Wurzelfüllung) muss bis zur Wurzelspitze, oder besser nahe an den Apex reichen.
Das ist ein Kriterium in der endodontischen Behandlung. In der Gebührenordnung (BEMA) der gesetzlichen Krankenversicherung wird dies gefordert.

„Richtlinie B III Nr. 9.1 a) „Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind.“

Beim Lesen entstehen Fragen.

Was wenn der Wurzelkanal nicht in der Wurzelspitze endet?

Selbst wenn der Kanal dort endet, erfordert es hellseherische Fähigkeiten um zu sagen es ist lösbar oder den Abbruch in der Behandlung um dann dem Patienten zu sagen: Die Kosten müssen sie übernehmen, die Behandlung wird nicht den Richtlinien entsprechen.
Wer hat sich das erdacht?

Wie umgeht man das Problem? Es werden vor Behandlungsbeginn alle möglichen Kostenpläne, Aufklärungsbögen und Flyer erstellt und mitgegeben. Der Patient erhält ein Buch mit eng bedruckten Seiten. Vieles ist unverständlich.

Dann heißt es auch hier:

„Die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Wurzelbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sieht derzeit die Aufbereitung des Kanals mit Handinstrumenten sowie die Pastenfüllung mit Einstifttechnik vor. Alle modernen und (zeitlich) aufwändigen Verfahren zur Wurzelkanalbehandlung entsprechen demzufolge nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot.“

Da stellt sich die Frage: Ist die Aufbereitung mit Handinstrumenten gegenüber Nickeltitaninstrumenten in maschineller Aufbereitung nicht deutlich zeitaufwendiger? Demzufolge auch unwirtschaftlicher?
Nein, ist sie nicht. Die Aufbereitung eines Wurzelkanals wird in Deutschland von den gesetzlichen Krankenversicherungen im Schnitt mit ca. 25-30 Euro honoriert. 4 Nickeltitanisntrumente kosten zwischen 40 und 60 Euro. Handarbeit ist deutlich wirtschaftlicher. Insofern am Ende das gleiche Ergebnis steht.

Oder die Instrumente werden mehrmals eingesetzt. Da kommen wir zu anderen Problemen, die hier nicht betrachten werden sollen.
(Der Zeitaufwand spielt bei einer Zahnbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland keine Rolle, denn es wird pauschal honoriert.)

Folgendes Zitat zu den Nickeltitaninstrumenten 1998:

„…Diese neuartigen Instrumente vereinigen zahlreiche Merkmale, die besonders im gekrümmten Wurzelkanal von Vorteil sind. Eine schnellere, vor allem aber sichere Aufbereitung scheint dadurch möglich zu sein.“

Endodontie 7 (1998), Nr. 1, Seite 41
Aufbereitung gekrümmter Wurzelkanäle
Herrmann, H.-W.

Inzwischen können wir sagen, bei entsprechend fachgerechter Anwendung ist dem so. Quelle

Die Wurzelbehandlung mit Nickeltitaninstrumenten ist bei Backenzähnen mit mehreren Wurzelkanälen mittels Nickeltitaninstrumenten schneller und wirtschaftlicher.

Es ist schwierig, wenn nicht unmöglich für den Behandler an Hand von zweidimensionalen Röntgenbildern dreidimensionale Objekte verlässlich zu beurteilen zu müssen. Dazu noch eine sichere Voraussage zu treffen ist nahezu unmöglich.
Wir behandlen keine Röntgenbilder.

Und selbst wenn es gelingt mit den weißen Strichen muss es nicht heißen, daß es ein Behandlungserfolg ist. Will der Behandler sicher gehen, kann er eine Wurzelbehandlung nicht zu Lasten der GKV beginnen.

Anbei ein Beispiel aus unserer Praxis. Die weißen Striche waren bei der Erstbehandlung nahe dem Apex. Trotzdem der pathologische Befund.
Also was ist schief gelaufen?
Der weiße Strich war nicht dick genug.
Muss heißen es fehlte nicht an Länge, es fehlte an Desinfektion und unzureichender Behandlung der infizierten Bereiche.
Die Revision der Erstbehandlung mit verkeiltem Thermafill-Carrier benötigte einen hohen Zeitaufwand von 4 Stunden. Es ist kein spektakuläres aber ein erfolgreiches Ergebnis.

Die Kosten trug der Patient.

Statements zum Single Use von Endo – Instrumenten

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von Hans – Willi Herrmann

Nachfolgend 2 Statements zur Frage der Einmalverwendung von Wurzelkanalinstrumenten, zum einen (via ROOTS durch Rob Kaufmann) eine aktuelle Stellungnahme der CAE zusammen mit der AAE. Es gibt auf der CAE – Homepage ein PDF – Dokument zum Herunterladen mit dem offiziellen Paper, allerdings passwortgeschützt. Die CAE schreibt::

„A concern had arisen in Alberta regarding the ability to sterilize and reuse packaged instruments marked as single use only.  Recognizing the importance of preventing cross contamination and transmission of disease, the AAE and CAE struck a joint committee to investigate the scientific basis for the endodontic instrument packages labeled single use only.

The final report endorsed by the executive committees of both the CAE and the AAE is an official position paper of both national organizations.  The findings of the report are that the most consistent and effective infection control protocol appears to be one that includes hand and ultrasonic cleaning of instruments immediately after use, followed by processing in an autoclave that is constantly monitored to assure sterility.  These methods appear to be effective in eliminating disease transmission caused by most microorganisms found within the root canal system but have been shown to be less effective in eliminating prion protein.  However, based upon best current scientific evidence and the very low risk of prion transmission to patients during endodontic treatment in the USA and Canada, the Special Committee on SUI feels that it is not currently warranted for clinicians to change the way in which they select endodontic files and reamers for re-use and sterilization.  The Special Committee does recommend that practitioners prepare and sterilize instruments for re-use in accordance with „best evidence“ currently available (See references).

The CAE and AAE  take this opportunity to thank the committee members, Dr. Gary Hartwell, Chair, Dr. Walter Bowles, Dr. Ove Peters, Dr. Marshall Peikoff, and Dr. Calvin Torneck, who worked on behalf of the dental profession to address this issue.

This position paper will be widely distributed in Canada to inform dentists and regulators. The CAE Standards of Practice document reflecting the standard of care will also reference the position paper. The Standards of Practice document is currently being updated, it will be distributed to our membership in 2012.“

Die zweite Stellungsnahme (des UK DHSSPS) ist vom April 2007. Sie lautet wie folgt:

„To

All General Dental Practitioners Clinical Directors of Community Dental Service Dental Directors and Consultants in Dental Public

Health HSSBs Head of School and Clinical Director, School of Dentistry Chief Executives of HSSBs Chief Executives of Trusts

Dear Colleague

T el: Fax: Email:

Your Ref: Our Ref:th

IMPORTANT: ADVICE FOR DENTISTS ON RE-USE OF ENDODONTIC INSTRUMENTS AND VARIANT CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE (vCJD)

This letter is being issued to advise all dentists that endodontic files and reamers must be treated as single use instruments. This advice follows on from preliminary findings from research in progress by the Health Protection Agency in England. Similar advice in relation to single use of endodontic files and reamers has been issued in England, Scotland and Wales.

Background

Previous risk assessments for the transfer of vCJD infectivity via dental surgery have concluded that the risk is low. In 2006, the Spongiform Encephalopathy Advisory Committee (SEAC) issued a position statement on vCJD and endodontic dentistry based on a revised risk assessment produced by the Department of Health. The SEAC statement noted that there were uncertainties around the data and assumptions underpinning the assessment but that research underway should address some of these uncertainties. They recommended that “Once the research is complete and/or other data became available, the risks should be reassessed. A watching brief should be maintained”.

The SEAC statement concluded, “It is unclear whether or not vCJD infectivity can be transmitted via endodontic files and reamers. However, given the plausibility of such a scenario and the large number of procedures carried out annually, it would be prudent to consider restricting these instruments to single use as a precautionary measure. Since sufficiently rigorous decontamination of these instruments is difficult, single use of these instruments would eliminate this risk, should it exist”.

Date:

18April 2007

The Department of Health has now received preliminary findings from research in progress by the Health Protection Agency. Early results from studies in mice suggest that TSE (Transmissible Spongiform Encephalopathies, the group of diseases that include BSE, vCJD and scrapie) infectivity can be found in dental tissues. The research is ongoing and further advice is being sought form SEAC. However, the results support the possibility that files and reamers could pose an effective route of transmission of infection, and therefore support the restriction of these instruments to single use on a precautionary basis in order to reduce any risk of vCJD transmission.

This risk needs to be seen in context. Since 1996 there have been 165 cases of vCJD in the UK .There are approximately 1 million NHS endodontic treatments undertaken every year in England and Wales, 125,000 in Scotland and 50,000 in Northern Ireland. There is however no current evidence of vCJD being transmitted by any form of dentistry.

Advice

All dentists must ensure that endodontic files and reamers are treated as single use instruments. In view of the microbiological evidence which shows that endodontic reamers and files cannot be reliably decontaminated it is advised that these instruments be treated as single use and disposed of appropriately after each patient. This should be done whether or not the instruments are labelled as single- use.

The DHSSPS will review the resource implications for the general dental services.

Further advice on local decontamination procedures will be issued soon from the DHSSPS.

Yours sincerely

Donncha O’Carolan

Dr Michael McBride“

Auslandszahnersatz – der erste Kontakt

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von Donald Becker

Ich bin schon etwas weiter als Bodald Necker.

Ich habe bereits den ersten Auslandszahnersatz eingesetzt.

Und nicht auf Nachfrage, nicht auf Drängen des Patienten.
Nein, ich habe dies dem Patienten aus freien Stücken vorgeschlagen.

Naja, nicht ganz aus freien Stücken, sondern auf Grund der  Richtlinien, denen die Zahnersatzversorgung in der GKV unterliegt.

Folgende Situation: Der Patient, über 70 Jahre alt. Depressiv und zunehmend dement. Prophylaxebemühungen scheitern nicht am guten Willen, aber doch an der gesundheitlichen Gesamtsituation des Patienten.

Lückengebiss im Oberkiefer und Unterkieferseitenzahnbereich seit etlichen Jahren, keine Probleme damit.
Jetzt geht der Zahn 12 verloren. Die parodontale Situation der Restzähne 11 – 22 in der Oberkieferfront ist nicht sonderlich gut.  Der Patient möchte eigentlich nur einen Lückenschluss 12.

Wie  sähe eine richtlinienkonforme Versorgung aus ?

Interimsprothese 12 ?

OK und UK – Modellgussprothesen ? Zusätzlich Extraktionen weiterer Zähne, mir denen der Patient noch gut kauen kann, nur weil diese für eine ZE – Neuversorgung zu risikoreich sind ?

Wird der Patient sich an einen herausnehmbaren Zahnersatz gewöhnen ? Es wären seine erste Prothesen.

Die Alternative ? Ein festsitzender Zahnersatz. Eine Brücke 15 – 12 mit einem Freiendglied 12 ersetzt die fehlenden Zähne 12 und 14.

Kein Kassenzuschuss, da nicht richtlinienkonform. Als Auslandszahnersatz mit Kosten verbunden, die unter dem der einfachsten herausnehmbaren MG – Lösung made in Germany liegen.

Die Abwicklung. Unproblematisch.

Die Abstände zwischen den einzelnen Behandlungssitzungen nicht länger als bei meinem Labor.

Und das Ergebnis ?

Genau so, wie ich es mir vorgestellt habe.

Solide Arbeit. Ohne gravierende Mängel. Farbliche Gestaltung sogar besser als erwartet und Kronenränder akzeptabel. Besser als in Bodalds Beispiel von gestern.
Aber kein Vergleich zu dem, was ich an Präzision  kenne.  Was mich am meisten stört, ist die Interdentalgestaltung, nach dem Motto „Hier bricht nichts !“

Alles in Allem sieht die Arbeit so aus, wie ich sie auch aus deutschen Laboren kenne.

Sie halten das für ein Kompliment ?
Für mich ist es dass nicht. Die Arbeit sieht so aus, wie vor 15 – 20 Jahren ZE angefertigt wurde und damit war ich schon damals nicht zufrieden.
Aber machen wir uns nichts vor.
Solche Arbeiten werden heute noch reihenweise eingesetzt und niemanden stört es.

Für dieses Klientel, Patienten wie Behandler wird der Auslandszahnersatz eine Bereicherung darstellen.

Pardon,  falsches Wort, sagen wir lieber, ist Auslandszahnersatz ein Qualitätsgewinn und/oder ein Schnäppchen.

Für mich hieße das, ich müsste die Uhr um 20 Jahre zurückdrehen.
Will ich das ?
Ich will es nicht.

Mein Alzheimer – Patient kommt im Übrigen sehr gut mit der Brücke zurecht. Mit seinen kassenkonformen OK – und UK – Modellgussprothesen, da bin ich mir sicher, hätten er und ich wesentlich mehr Probleme.

ZE -Gesamtplanung

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von Hans – Willi Herrmann

Die Patientin war vor einiger Zeit umgezogen.
Ihr neuer Zahnarzt  überwies sie nun wegen einer Fistel in Regio 47.
Neuer Zahnersatz steht an.
Im Oberkiefer und eventuell auch im Unterkiefer.

Im angefertigten Zahnfilm zeigte sich eine apikale  Aufhellung.

Kann der Zahn 47 erhalten werden ? Das war die Frage des Überweisers.

Die Chancen dazu stehen gut.

Dann der  Blick auf das mitgeschickte OPG.

9 Zähne sind wurzelkanalbehandelt. Nur zwei davon, von ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild her, akzeptabel.
Was nichts heißen muss.

Fakt ist jedoch, daß die anderen 7 Wurzelfüllungen den Richtlinien zur Versorgung mit Kronen bei einer bei der  Patientin anstehenden Zahnersatzversorgung nicht entsprechen.

Wie also verfahren ?

Sollten, nein müssten nicht diese Wurzelkanalfüllungen vor ZE – Neuversorgung allesamt revidiert werden ?

Falls ja, wer trägt die Kosten ?

Die GKV ? Wie sind die Therapierichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen ?

7 mal Wurzelspitzenresektion ?
Mit welcher Erfolgsprognose ?

Oder doch 7 mal Extraktion und ein herausnehmbarer Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer für eine 29 jährige Patientin, die im Übrigen nicht den Eindruck macht, dass sie ihre Zähne gedankenlos hat verkommen lassen, sondern möglicherweise lediglich  einem subqualifizierten Behandler ihr Vertrauen geschenkt hat.

Wie also verfahren ?

Ich frage dies, weil aus zahnmedizinischer Sicht die Revision indiziert und die Erfolgswahrscheinlichkeit zwar nicht 100%ig vorhersagbar, aber deswegen nicht schlecht sein muss.

Besagte Zähne sind definitiv erhaltungswürdig. Ob sie erhaltungsfähig sind, hängt davon ab, was wir im Zahn vorfinden und ob wir diese Situationen meistern können.

Sollte man diesen Versuch also wagen ? Auf jeden Fall.

Und jetzt nehmen wir einmal an, die Behandlung hätte Erfolg.
Man würde erwarten, dass die Krankenkassen ihrem erfolgreich behandelten Mitglied, welches jeden Monat einen nicht unerheblichen Geldbetrag zur Finanzierung des Solidarsystems überweist, im Erfolgsfalle eine Kostenübernahme einräumen würden. Dass im Falle eines Misserfolges nichts gezahlt wird, ist klar.

Aber wie sieht es aus, wenn die Behandlung nachgewiesenermaßen erfolgreich verläuft. Im Falle des 47, bei vollständiger Rückbildung der apikalen Aufhellung.

Volle Kostenübernahme ?
Keineswegs.

Der Patient versteht die Welt nicht mehr.

Die Kosten der 9 Wurzelkanalbehandlungen, die alio loco durchgeführt wurden, wurden vollständig übernommen.

„Da stimmt doch was nicht“, sagt die Patientin.
Ich kann ihr nicht widersprechen.


Anatomie eines Notdienstes (2)

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von Donald Becker

Gleich der erste Endo -Patient des Notdienstes stellt eine Besonderheit dar.

Nicht was den Fall angeht, der wäre für uns Routine.
Es geht um die Richtlinien, die in einem engen Korsett vorgeben, wie bzw. was genau im Rahmen eines Notdienstes an zahnärztlichen Behandlungsschritten durchgeführt werden darf. Und was nicht, um nicht als unwirtschaftlich eingestuft zu werden oder als unkollegial zu gelten.

Im vorliegenden Fall müsste ich (folgte ich den Anweisungen der Kammer, die sogar auf ein LSG – Gerichtsurteil verweist) den Zahn des Patienten, einen Oberkiefereckzahn, ziehen. Der Zahn ist devital und die Pulpakammer ist bereits eröffnet. Eigentlich dürfte der Patient, dies wurde in einer jüngsten offiziellen Stellungnahme der Zahnärztekammer impliziert, gar keine Zahnschmerzen haben, daher sind  weitere Massnahmen zur Wurzelkanalbehandlung nicht notwendig und dürfen nicht durchgeführt werden.

Der Patient weiss nichts von diesem Schreiben und stellt sich daher trotzdem mit starken Zahnschmerzen bei uns vor.

Der Eckzahn steht sehr gut im Knochen, dass angefertigte Röntgenbild ergibt ausserdem, dass nicht einmal eine über das Maß einer Vermutung hinausgehende apikale Aufhellung an diesem Zahn im Röntgenbild festzustellen ist. Eine stärkere gingivale oder gar extraorale Schwellung, die eine Inzision rechtfertigen würde, ist ebenfalls nicht aufzufinden.

Es gibt aus medizinischer Sicht keinen Grund, diesen Zahn zu entfernen, ganz abgesehen davon, dass diese Extraktion hohe Folgekosten mitsichbringen würde. Schließlich müsste die entstandene Lücke, die im deutlich sichtbaren Bereich ist, mit einem Zahnersatz gleichwelcher Art verschlossen werden.

Aus medizinischer Sicht sieht die Behandlung folgender Maßen aus: Versorgung des vorhandenen kariösen Defektes mit einer Füllung. Trepanation des Zahnes, Kofferdam, Wurzelkanalaufbereitung, zusätzliche desinfizierende Maßnahmen, medikamentöse Einlage, Verschluss der Trepanationsöffnung mit einer bakteriendichten und die Zahnrestsubstanz stabilisierenden Füllung.

Es erhebt sich die Frage: Darf die Art einer Behandlung davon abhängig gemacht werden, ob der Patient einen Zahnarzt während der Woche oder  am Wochenende aufsucht ?

Darf die Art einer Behandlung davon abhängig gemacht werden, ob diese vom Hauszahnarzt oder von einem Zahnarzt im Rahmen des Notdienstes durchgeführt wird, wenn das Ergebnis im Zweifelsfall dem Patienten zum Nachteil gereicht ?

Ist es zulässig, dass eine Behandlungsmaßnahme, die vom Hauszahnarzt ohne Erfolg durchgeführt wurde und diesem erstattet wurde, einem Zahnarzt, der durch adäquate Massnahmen eine Schmerzbeseitigung erreicht, vorzuenthalten ?

Passt gut zu Weihnachten…