von Ostidald Wucker
Der weiße Strich (die Wurzelfüllung) muss bis zur Wurzelspitze, oder besser nahe an den Apex reichen.
Das ist ein Kriterium in der endodontischen Behandlung. In der Gebührenordnung (BEMA) der gesetzlichen Krankenversicherung wird dies gefordert.
„Richtlinie B III Nr. 9.1 a) „Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind.“
Beim Lesen entstehen Fragen.
Was wenn der Wurzelkanal nicht in der Wurzelspitze endet?
Selbst wenn der Kanal dort endet, erfordert es hellseherische Fähigkeiten um zu sagen es ist lösbar oder den Abbruch in der Behandlung um dann dem Patienten zu sagen: Die Kosten müssen sie übernehmen, die Behandlung wird nicht den Richtlinien entsprechen.
Wer hat sich das erdacht?
Wie umgeht man das Problem? Es werden vor Behandlungsbeginn alle möglichen Kostenpläne, Aufklärungsbögen und Flyer erstellt und mitgegeben. Der Patient erhält ein Buch mit eng bedruckten Seiten. Vieles ist unverständlich.
Dann heißt es auch hier:
„Die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Wurzelbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sieht derzeit die Aufbereitung des Kanals mit Handinstrumenten sowie die Pastenfüllung mit Einstifttechnik vor. Alle modernen und (zeitlich) aufwändigen Verfahren zur Wurzelkanalbehandlung entsprechen demzufolge nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot.“
Da stellt sich die Frage: Ist die Aufbereitung mit Handinstrumenten gegenüber Nickeltitaninstrumenten in maschineller Aufbereitung nicht deutlich zeitaufwendiger? Demzufolge auch unwirtschaftlicher?
Nein, ist sie nicht. Die Aufbereitung eines Wurzelkanals wird in Deutschland von den gesetzlichen Krankenversicherungen im Schnitt mit ca. 25-30 Euro honoriert. 4 Nickeltitanisntrumente kosten zwischen 40 und 60 Euro. Handarbeit ist deutlich wirtschaftlicher. Insofern am Ende das gleiche Ergebnis steht.
Oder die Instrumente werden mehrmals eingesetzt. Da kommen wir zu anderen Problemen, die hier nicht betrachten werden sollen.
(Der Zeitaufwand spielt bei einer Zahnbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland keine Rolle, denn es wird pauschal honoriert.)
Folgendes Zitat zu den Nickeltitaninstrumenten 1998:
„…Diese neuartigen Instrumente vereinigen zahlreiche Merkmale, die besonders im gekrümmten Wurzelkanal von Vorteil sind. Eine schnellere, vor allem aber sichere Aufbereitung scheint dadurch möglich zu sein.“
Endodontie 7 (1998), Nr. 1, Seite 41
Aufbereitung gekrümmter Wurzelkanäle
Herrmann, H.-W.
Inzwischen können wir sagen, bei entsprechend fachgerechter Anwendung ist dem so. Quelle
Die Wurzelbehandlung mit Nickeltitaninstrumenten ist bei Backenzähnen mit mehreren Wurzelkanälen mittels Nickeltitaninstrumenten schneller und wirtschaftlicher.
Es ist schwierig, wenn nicht unmöglich für den Behandler an Hand von zweidimensionalen Röntgenbildern dreidimensionale Objekte verlässlich zu beurteilen zu müssen. Dazu noch eine sichere Voraussage zu treffen ist nahezu unmöglich.
Wir behandlen keine Röntgenbilder.
Und selbst wenn es gelingt mit den weißen Strichen muss es nicht heißen, daß es ein Behandlungserfolg ist. Will der Behandler sicher gehen, kann er eine Wurzelbehandlung nicht zu Lasten der GKV beginnen.
Anbei ein Beispiel aus unserer Praxis. Die weißen Striche waren bei der Erstbehandlung nahe dem Apex. Trotzdem der pathologische Befund.
Also was ist schief gelaufen?
Der weiße Strich war nicht dick genug.
Muss heißen es fehlte nicht an Länge, es fehlte an Desinfektion und unzureichender Behandlung der infizierten Bereiche.
Die Revision der Erstbehandlung mit verkeiltem Thermafill-Carrier benötigte einen hohen Zeitaufwand von 4 Stunden. Es ist kein spektakuläres aber ein erfolgreiches Ergebnis.
Die Kosten trug der Patient.
Hallo Herr Wucker,
ich stehe gerade am Anfang meiner beruflichen Laufbahn (2.Jahr Assistentzzeit) und stolpere öfter über die Tücken der Abrechnung in der Endodontie. Die von Ihnen angesprochenen Umstände der gesetzlichen Regelung sind mir dabei aber auch untergekommen.
Meine Frage: Was kann/sollte man einem Kollegen raten, der diese Zustände nicht hinnehmen will? Es kann nicht sein, dass der Gesetzgeber und vor allem die Kassen mir in Zukunft immer mehr Kompetenz absprechen, die Berufsausübung am Patienten vorbei bestimmen und mir vorschreiben wie ich aus deren Sicht eine Endo zu machen habe! Das die Kassen dann auch noch „ihre“ Endo den Patienten als vollkommen ausreichend verkaufen wollen setzt dem die Krone auf.
Wie sie sagen: Ich will in Zukunft keine Rö-BIlder sondern Patienten behandeln.
Grüße
CM
Lieber Christoph Mahlke,
guter Rat ist hier schwierig. Selbst die Rückgabe der Kassenzulassung ist nicht die Lösung, wenn gleich einige Fesseln gekappt werden. Ob der Wegzug aus Deutschland eine Lösungsoption ist, kann ich nicht sagen.
Ich kann keinen wirklich guten Rat geben.
Den Patienten informieren und nicht nach Gebührenordnung sondern nach Diagnose therapieren, scheint ein Lösungsansatz. Beratung des Patienten und ihm alle Informationen zur Entscheidungsfindung mitgeben ist das, was wir praktizieren.
Herzliche Grüße
Ostidald
Lieber Ostidald,
das ist doch schon ein sehr, sehr guter Rat! Wenn den alle Kollegen befolgen würden, wäre sicher viel gewonnen.
Aber: ein GKV Patient hat keinen Rechtsanspruch auf eine „perfekte“, er hat Anrecht auf eine ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Behandlung. Der § 12 Abs. 1 SGB V ist da unerbittlich. Was das ist „ausreichend, wirtschaftlich, zweckmäßig“ sagt das Gesetz nicht. Das überlässt der Gesetzgeber lieber anderen. Der „Selbstverwaltung“ nämlich.
Die Behandlungsrichtlinien in der GKV legen dabei nicht allein „die Kassen“ fest, wie man oft hört, sondern der „Gemeinsame Bundesausschuss“ (G-BA) bzw. dessen Unterausschuss Zahnärztliche Behandlung, der neben einem unparteiischen „hauptamtlichen“ Vorsitzenden aus jeweils 6 Mitgliedern aus den GKV-Spitzenverband und der KZVB (Zahnärzten!) gebildet wird. Die Richtlinien werden also von durchaus erfahrenen Vertragszahnärzten und verdienten Körperschaftsmitgliedern mitgestaltet. Und die müssen sich daher fast zwangsweise an dem orientieren, was die überwiegende Mehrzahl der Vertragszahnärzte, zumindest aber der Durchschnitt, tut. Der legt keinen Kofferdam und obturiert eben nicht dreidimensional perfekt.
Seinen gesetzlichen Auftrag und damit seine Legitimation hat der G-BA durch Bundestag und Bundesrat erhalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts und steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).
Grundlage für die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist § 92 im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Dort hat der Gesetzgeber den gesundheitspolitischen Rahmen vorgegeben, den der G-BA ausfüllt.
Der G-BA ist dabei allerdings nicht eine nachgeordnete Behörde, sondern ein Organ der mittelbaren Staatsverwaltung, dem auf dem Weg der Delegation in den vergangenen Jahren immer mehr hoheitliche, staatliche Aufgaben übertragen wurden. Der G-BA erfüllt diese durch den Gesetzgeber (Bundestag und Bundesrat) übertragenen Aufgaben im Wesentlichen dadurch, dass er Richtlinien beschließt oder bereits bestehende Richtlinien aktualisiert. Die vom G-BA beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen, das heißt, sie gelten für die gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte und die behandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie andere Leistungserbringer und sind für diese verbindlich.
Die Entscheidungen des G-BA müssen dem BMG zur Prüfung vorgelegt werden. Die Überprüfung des Ministeriums ist allerdings auf das rechtlich korrekte Zustandekommen der Beschlüsse beschränkt. Eine fachlich-inhaltliche Überprüfung durch das Ministerium ist laut Gesetz gar nicht vorgesehen.
Patientenvertreterinnen und Patientenvertreter sind übrigens allein antrags-, jedoch nicht stimmberechtigt an den Beratungen beteiligt.
Langer Rede kurzer Sinn:
jeder Vertragszahnarzt steckt prinzipiell im System und seinen Zwängen fest. Und der gesetzlich krankenversicherte Patient auch. Das Motto des Systems heißt eben nicht: „individuell bestmöglich“, sondern: „ für möglichst viele machbar“. Das System ist zudem ein staatliches, die Mitgliedschaft wird einem ganz überwiegenden Großteil der Bevölkerung zugewiesen. Dass ein solches System, das aus Bismarcks Zeiten stammt, den Anforderungen einer immer moderneren Medizin nicht mehr wirklich gerecht werden kann, ist lange bekannt. Solange der Souverän, das Volk, seine Vertreter aber nicht dazu zwingt, sich etwas Besseres zu überlegen, wird sich nichts ändern.
Nicht dass es im Bereich der privaten Zahnheilkunde in Deutschland so viel besser wäre:
im Gegenteil: auch im Bereich der PKV erlebten wir doch gerade erst eine staatlich angeordnete, noch nie dagewesene BEMAtisierung: Anpassung von Diagnostik und Therapie an die Möglichkeiten der Gebührenordnung bzw. an ihre Erstattungsfähigkeit.
Und auch hier, lieber Ostidald, ist dein Rat in meinen Augen genau der Richtige: denn letztendlich entscheidet der informierte Patient: bei seiner Behandlung auf dem Zahnarztstuhl und bei der nächsten Wahl an der Urne.
Liebe Grüße vom Lande,
Thomas