… welche Entwicklung die Abbildungsqualität der digitalen Volumentomografie in kurzer Zeit genommen hat.
Beim Stöbern in zurückliegenden Wurzelspitzebeiträgen fand ich einen Beitrag aus dem Januar 2010.
Zum Vergleich ein DVT aus 2012.
von Ronald Wecker
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
von Ronald Wecker
Zahn 26 zeigte über mehr als 6 Monate wiederkehrende Fistelungen distobukkal im Bereich der Interdentalpapille zwischen 26 und 27.
Nach einer über einen längeren Zeitraum aus allgemeinmedizinischen Gründen verordneten Antibiotikaeinnahme kam es zu einer Abheilung der Fistelung.
Klinisch zeigt sich der Zahn vollkommen symptomfrei. Lediglich die vernarbte Fistelöffnung weist auf das Geschehene hin.
Radiologisch (2D) zeigt sich interdental 26/27 ein knöcherner Einbruch. Das mit großer Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem scheint unaufbereitet zu sein.
Das angefertigte DVT lässt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel erhärtet den Verdacht auf ein unaufbereitetes zweites mesiobukkales Kanalsystem.
Dass es um Zahn 26 aus parodontaler Sicht nicht besonders gut steht erschliesst bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes. Neben einer im Furkationsbereich deutlich erhöhten Sondierungstiefe von 7 mm zeigt sich klinisch eine große interradikuläre Fistelöffnung. Erstaunlicherweise ist keine erhöhte Zahnbeweglichkeit zu diagnostizieren.
Den Angaben des Patienten zufolge war aufgrund einer plötzlich auftretenden Fistelung am zuvor karies- und restaurationsfreien Zahn vor 2 Jahren eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt worden in deren Folge die Fistelung aber nie verschwand.
Die bisherigen Empfehlungen zur Therapie reichten von sofortiger Zahnentfernung über Abwarten, einem parodontalchirurgischen Eingriff mit und ohne Amputation der distobukkalen Wurzel bis hin zur alleinigen Revision der technisch sicher suboptimalen Wurzelfüllung (das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkal vorhandene Kanalsystem ist unbehandelt).
Die Auswertung des angefertigten DVT zeigt das wahre Ausmaß der knöchernen Destruktion, die starke Reaktion der Sinusschleimhaut und führt dem Betrachter- hier insbesondere dem Patienten- eindrucksvoll vor Augen, daß ein weiteres Warten auch mit einem großen Risiko für den benachbarten Zahn 27 verbunden ist. Dieser zeigt klinisch eine von palatinal als auch von bukkal eindeutige Sensibilität auf elektrischen und Kältereiz.
von Jörg Schröder
Die exakte Beurteilung der Wurzelanatomie sowie der periapikalen Verhältnisse war mir auch in diesem Fall erst im DVT möglich. Es ging um die Frage, ob Zahn 27 einer Revisionsbehandlung bedarf und ob gesunde periapikale Verhältnisse vorliegen.
Im alio loco angefertigten digitalen Einzelbild kann man unter Hinzuziehung verschieden angulierter Röntgenbilder mit etwas Phantasie eine fast rechtwinkelig nach distal verlaufende mesiobukkale Wurzel vermuten.
Das DVT hingegen zeigt dies zweifelsfrei. Zudem wird klar, dass eine, in diesem Fall asysmptomatische, chronische apikale Parodontitis vorliegt.
Ich möchte unser VeraViewEpocs 3De schon jetzt nicht mehr missen.
von Bodald Necker
Der Patient wurde zur Wurzelkanalbehandlung in unsere Praxis überwiesen, da der Zahn 47 nach einer direkten Überkappung Schmerzen machte. Zuerst konzentrierte ich mich auf die vorgegebene Aufgabe: Endo an 47.
Auf den Röntgenaufnahmen war auch Zahn 46 zu sehen. Und an der distalen Wurzelspitze der alio loco erbrachten Wurzelkanalbehandlung war eine „Unregelmässigkeit“ zu sehen.
Es war keine Aufhellung zu erkennen, jedoch war die Knochenstruktur ein verändert. Ich hatte den Patienten darauf hingewiesen und ein DVT zur Abklärung vorgeschlagen. Nachdem auch der überweisende Zahnarzt informiert wurde und er seine Zustimmung gab wurde der Patient zum DVT überwiesen.
Die Auswertung des DVT war dann doch ernüchternd. Was sich im analogen Zahnfilm als kleine diffuse Veränderung der Knochenstuktur dargestellt hatte, war ein durchaus imposanter Defekt im DVT.
Nach Aufklärung des Patienten (über Befund, Therapie, deren Alternativen, Risiken und Kosten) werden wir kommende Woche zur Revision schreiten.
Was brachte uns das DVT hier bei der Diagnose?
Aus einer Unregelmässigkeit im Zahnfilm wurde ein sehr deutlicher Knochendefekt im DVT, der meiner Meinung nach behandlungsbedürftig ist. Das DVT war hier eine deutliche Hilfe zum Erkennen des Knochendefektes.
Der Patient aber hatte keinerlei Beschwerden an diesem Zahn (die Beschwerden an Zahn 47 waren verschwunden nach der Vitalextirpation). Das heisst, es war ein reiner Zufallsbefund, da ohne Probleme an Zahn 47, kein Röntgenbild von dieser Region angefertigt worden wäre.
Konsequenz?
Das Granulom an 46 wäre nicht entdeckt worden. Wahrscheinlich mehrere Jahre lang nicht.
Hätte der Patient einen Schaden davon getragen?
Ich glaube nicht.
Es ist auch nicht zu erkennen, wie lange vor der Diagnose sich der Defekt manifestiert hatte.
Bedeutet das nun, dass man die Patienten, die wurzelkanalbehandelte Zähne im Mund haben alle durchs DVT schicken soll, um eventuelle Defekte auf zu decken?
In meinen Augen nicht.
Allerdings ist es zu überlegen, ob z.B. bei Zahnersatzplanungen, in die wurzelkanalbehandelte Zähne mit einbezogen werden, ein DVT – unter bestimmten Voraussetzungen – zur präoperativen Diagnostik sinnvoll sein kann.
Als Standard will ich es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ansehen.
von Christian Danzl
Das CT wird durch die stetige Verbesserung und die immer feiner werdende Auflösung in der Zahnarztpraxis immer interessanter. Während früher die Technik noch sehr teuer war, fallen die Preise immer weiter in Bereiche, die ein CT auch für die Zahnarztpraxis interessant machen.
Auch werden die abbildbaren Volumina der CBCT (Cone Beam Computer Tomography) oder DVT (Dentale Volumen Tomographie) kleiner und somit für die Zahnarztpraxis geeigneter. Die Auflösung der Sensoren wird größer, die Umlaufzeiten kürzer auch die Strahlenbelasung sinkt in den Bereich der digitalen PSA.
Systeme auf dem Markt gibt es genug. Wenn ich einen Patienten zum DVT überweise bekomme ich einen USB-Speicher oder CD-ROM mit den Rohdaten und dem dazugehörigen Viewer. Der meisten Viewer laufen aber nur auf Windows.
Da ich aber auch auf MacOS die DVTs betrachen will, bin auf den Osirix DICOM-Viewer gestossen.
Dieser ist OpenSource und somit kostenlos (es gibt auch verschiedene kostenpflichtige Versionen).
Für den Anfang reicht aber die kostenlose Version. Dort sind die wichtigsten Funktionen enthalten.
Apple Online Seminare dazu gibt es hier.
Den japanischen 
Eine Version für das iPad ist auch angekündigt.
von Hans – Willi Herrmann
Und gleich noch ein Video hinterher.
Steve Buchanan zeigt auf seiner Homepage in einem 10 minütigen Video Beispiele zum Nutzen des DVT´s in der Endodontie. Zum Einsatz kommt ein Morita Accuitomo DVT.
Zum Anschauen der Präsentation muss man sich anmelden, Name und Emailadresse genügt.
