von Hans – Willi Herrmann
„Schneller, höher, weiter ! “
Das Motto der olympischen Spiele, aus aktuellem Anlass (Tag 11 in Sotschi) auf die endodontischer Zugangskavität übertragen, würde lauten: „Kleiner, zierlicher, substanzschonender !“
Und um dem Ganzen einen griffigen Namen zu geben, stellt man einen neuen Anglizismus in den Raum: „ninja access“.
Klingt cool.
Irgendwie geheimnisvoll und nach schier übermenschlichen Superkräften.
Ich persönlich kann mit dem Begriff nichts anfangen.
Mehr als das. Er geht für mich vollkommen an der eigentlichen Intention vorbei, setzt – im Gegenteil – meines Erachtens einen Akzent, der nicht im Dienst der Sache ist.
Denn es geht eben nicht um ein „So klein wie möglich !“, dessen wahrer Zweck die Bestätigung des Behandler – Egos darstellt, sondern stattdessen um ein im Dienste der Sache „Nicht größer als notwendig !“, allerdings zwingend mit folgender Grundvoraussetzung:
Durch den vorgenommenen minimalinvasiven Zugang dürfen die endodontischen sowie alle damit in Zusammenhang stehenden vorgeschalteten und nachfolgenden restaurativen Therapien auf keinen Fall in ihrer Durchführung behindert werden oder dadurch das aus den durchgeführten Behandlungen resultierende Ergebnis nachteilig beeinflusst werden.
Der hier aufgeführte Fall soll exemplarisch zeigen, dass eine substanzschonende Vorgehensweise unter Zuhilfenahme von Dentalmikroskop und DVT von Vorteil sein kann. Konkret geht es um den Erhalt der neu angefertigten Zahnersatzversorgung, natürlich unter Beachtung der obengenannten Prämisse.
Der überwiesene Patient trägt relativ neue zahn/implantatgetragene ZE- Restaurationen (verankert auf dem natürlichen Zahn 34 und zwei Implantaten in Regio 36 37, als Träger einer Extensionsbrücke 35-37).
als Brückenpfeiler präpariert, weisst wenig Retention auf. Umso wichtiger für den Erhalt der weniger als 2 Jahre alten Restauration ist eine möglichst substanzschonende Vorgehensweise bei der Präparation der Zugangskavität, die unter Zuhilfenahme des DVT´s, jedoch nicht navigiert erfolgte.
Nachfolgend 3 erläuternde Fotos.
Noch eine Anmerkung zur Kanalanatomie – Stünde der Zahn orthograd im Kiefer, würde der vorhandene linguale Kanal (Abzweigung bei 16 mm) nicht sichtbar werden. In einem solchen Fall (dem Regelfall wohlgemerkt) würde ich (Asche auf mein Haupt ) ohne DVT eventuell diesen auch bei konventioneller Zugangskavität nicht erkennen und demnach nicht behandeln. Ich möchte nicht wissen, wieviele solcher okkulter Kanäle in UK -Prämolaren (die ich persönlich aus genau diesen Gründen zu den schwierigsten Zähnen für die endodontische Behandlung zähle) Tag für Tag im Praxisalltag übersehen werden.
Sehr geehrter Herr Herrmann,
bei der Diskussion um die Größe der Zugangskavität bin ich der Meinung, dass eine große Zugangskavität notwendig für den Erfolg einer Endo ist.
Der Idee des „Ninja-Access“ von Maxim Belograd kann ich nicht folgen. (Ein Ninja [ˈnɪndʒɐ] (jap. 忍者, deutsch: ‚Verborgener‘) oder Shinobi (忍び, wörtlich: ‚Verbergen‘) ist ein Partisanenkämpfer des vorindustriellen Japans, der als Kundschafter, Spion, Saboteur oder Meuchelmörder eingesetzt wurde.) Meuchelmörder oder Saboteure eines Zahnes sind hier nicht gefragt, aber vielleicht zutreffend für diese „Technik“.
Bilder von Zähnen die von Maxim Belograd mit „Ninja Access“ behandelt wurden zeigen meist völlig intakte Molaren. Ich kann nicht erkennen warum diese Zähne eine Endo brauchen.
Prinzipiell ist eine Endo ein Versuch einen Zahn zu erhalten. Am besten ist es für den Zahnerhalt wenn keine Endo notwendig ist, am allerbesten überhaupt keine zahnärztliche Therapie.
Dies bedeutet, dass grundsätzlich in der Medizin die Therapie gewählt werden sollte, welche die geringsten Nebenwirkungen / Risiken hat.
Meistens haben Zähne die eine Endo benötigen eine längere Anamnese mit Füllungen oder Zahnersatz hinter sich. Dies bedeutet, dass ein Großteil der Zahnhartsubstanz bereits ersetzt oder aufgrund einer umfangreichen Karies ersetzt werden muss. Dies heißt auch, dass eine große (wie bisher gelehrt, selbstverständlich nicht unnötig überextendiert und die Anatomie berücksichtigen) Zugangskavität ohne großen zusätzlichen Zahnsubstanzverlust erreicht werden kann. In der Praxis sehe ich täglich Zugangskavitäten, bei denen die Anatomie nicht berücksichtigt worden ist. Ich denke dass wir in der Vergangenheit eher Fehler durch zu kleine, bzw. falsche, nicht die Anatomie berücksichtigende Zugangskavitäten erlebt haben und daher die Lehre der meisten Spezialisten ist, für eine ausreichend große Zugangskavität zu sorgen. (Straight line access)
Frontzähne mit einem Trauma ohne Zahnsubstanzdefekt sind in meiner Praxis die Ausnahme. Wenn ich sie behandeln muss, sind sie meist avital mit einer apikalen Aufhellung.
Sicher ist es sinnvoll, so viel Zahnsubstanz wie möglich zu erhalten, wie es das Konzept der biomimetischen Restaurationen zeigt. Wenn ich aber die Erfolgsaussichten der Endo senke, um Zahnsubstanz zu erhalten erkenne ich nicht den Vorteil für den Zahnerhalt. Ich bin der festen Meinung, dass ohne groß dimensionierte Zugangskavitäten :
-die Kanäle sowie deren Anatomie nicht erkannt werden,
-Pulpengewebe nicht sicher entfernt werden kann,
-das Volumen des NaOCl nicht ausreicht um optimal zu wirken,
– ein Feilenbruch sowie „elbow, zip“, Begradigungen sind wahrscheinlicher usw. usw..
Es mag Einzelfälle geben, wo konservativer eröffnet werden kann. Das sollte aber nur der Kollege tun, der ausreichend Erfahrung hat (durch große Zugangskavitäten) um eine Endo sicher mir den gleichen Erfolgsaussichten bei kleiner Zugangskavität durchzuführen.
Zur Verdeutlichung ein Auszug eines aktuellen Artikels (Impacts of Conservative Endodontic Cavity on Root Canal Instrumentation Efficacy and Resistance to Fracture Assessed in Incisors, Premolars, and Molars
Rajesh Krishan, DDS,* Frank Paqu_e, DMD,† Arezou Ossareh, BASc,* Anil Kishen, MDS, PhD,* Thuan Dao, DMD, MSc, PhD,‡ and Shimon Friedman, DMD*)
aus dem JOE zu diesem Thema:
CEC: conservative endodontic cavity
TEC: traditional endodontic cavity
Discussion
The CEC concept (10, 11), although consistent with that of minimally invasive dentistry (21), has not impacted on the mainstream practice of endodontics. Benefits of tooth structure conservation (10, 11) and possible drawbacks have not been well supported by research data. This study quantitatively assessed the potential benefits and risks associated with CEC to provide a research base for debate of this controversial issue.
Intact maxillary central incisors, mandibular second premolars, and mandibular first molars were studied as representatives of the 3 tooth types. CECs were generally modeled after Clark and Khademi (10) and modified for incisors, premolars, and molars with the aid of pretreatment micro-CT imaging. Although micro-CT imaging is not clinically applicable, clinicians may use small field-of-view CBCT imag- ing for planning CEC outlines in clinical practice (12).
Experiments conformed to previously established protocols. DVR and UCW were registered with micro-CT imaging at adequate resolution (14–18). Instrument fracture, a risk when accessing canals through a restrictive access, was mitigated by the use of WaveOne instruments that have higher fatigue resistance than rotary instruments (22, 23). Fracture resistance was assessed with the ubiquitous Instron Universal Testing machine (19, 20) without restoring access cavities to avoid confounding by variables related to restorations.
Representing risk, canal instrumentation efficacy was compro- mised in the distal canals of molars with CEC, suggested by the larger proportion of UCW specifically in the apical third. Thus, our first hypothesis was rejected for premolars and incisors. Because the distal canals of mandibular molars typically are oval with pronounced buccal- lingual tapers and a wide range of apical diameters (24), instrumenta- tion efficacy is commonly compromised, especially in the apical third, resulting in over 60% of UCW (18). Our findings corroborated previous reports (18, 24) and indicated that instrumentation in oval-shaped canals might be further compromised by the restrictive CEC. Thus, the distal outline of CEC should be slightly extended buccolingually to better match the wide dimension of the distal canals. This may facilitate approaching the distal canal as 2 pathways, which is suggested to improve instrumentation efficacy (18). Instrument fracture risk did not materialize with WaveOne instruments in any of the teeth with CEC.
Representing benefits, CEC consistently resulted in less dentin removal than TEC, primarily at the tooth crown level. Although our
second hypothesis was accepted for the 3 tooth types, coronal dentin conservation was greatest in molars, moderate in premolars, and least in incisors. The fracture resistance of molars and premo- lars with CEC was about 2.5-fold and 1.8-fold more, respectively, than in matched teeth with TEC but comparable for incisors with both cavity designs. Thus, our third hypothesis was accepted for premolars and molars only. Importantly, molars and premolars with CEC showed comparable fracture resistance to intact teeth of the same type, whereas teeth with TEC were less resistant than intact teeth. Thus, our fourth hypothesis was only accepted for teeth with TEC. Taken together, our data were within the reported range for fracture resistance (19, 20) and corroborated reports that dentin preservation through cavity size reduction improved the fracture resistance of teeth (25–27). Specifically, the removal of cervical dentin, inherent to TEC, increases cuspal deflection, which may enhance the potential for fracture (27) even if not significantly altering the stiffness of the tooth (27). The removal of cervical dentin also increased the frequency and severity of cuspal fracture in clinical reports (28).
Fractures of root-filled teeth frustrate patients and clinicians alike. An estimated 4.6%–7.5% of root-filled teeth, predominantly molars and premolars, are extracted within 4–5 years after treatment (9, 29) with coronal fractures causing up to 47% of post-treatment extractions (6, 7, 30). Post-treatment fractures are frequently attrib- uted to a pronounced loss of dental tissues (7); although the 5-year survival rate of root-filled molars without crowns is 36% (8), it in- creases to 78% for molars with maximum coronal tooth structure re- maining (8). In mandibular premolars and molars, CECs improved resistance to fracture and, in premolars, presented cuspal chipping patterns less catastrophic than full cuspal fractures observed with TEC. These benefits of CEC in premolars, the most prone to fracture after endodontic treatment (31), were not offset by the apparent risks of compromised instrumentation, suggesting that CEC should merit consideration as a standard cavity design. In molars, the benefit of increased fracture resistance must be weighed against the risk of compromised canal instrumentation in distal canals. Although the impact of compromised instrumentation on the prognosis of healing is yet unclear, modest widening of the distal outline of CEC to better debride oval-shaped distal canals (18) might reduce this risk. There- fore, even in molars, CEC should merit consideration as a preferable cavity design. In contrast, our results did not support the notion of CEC in anterior teeth.
Medicine and dentistry (21) have been moving toward mini- mally invasive procedures that may benefit patients. Although tech- nological advances such as CBCT imaging, operating microscopes, and nickel-titanium instruments enable this progress, clinicians have to adapt their skills to meet the challenge of working effectively in confined spaces (32). CECs are likely to benefit patients, but they challenge clinicians to address all canals, debride all pulp tissue from pulp horns, and avoid procedural complications while lacking ‘‘convenience form.’’ Individual skilled clinicians have met this chal- lenge (10–12), suggesting the practicality of CEC. It may be appropriate for the larger endodontic community to revisit endodontic access cavities in premolars and molars to better align them with CEC.
In conclusion, CEC afforded conservation of coronal dentin in in- cisors, premolars, and molars and increased resistance to fracture in molars and premolars, but it compromised the efficacy of canal instru- mentation in the distal canals of molars. These results appeared to sup- port the rationale for the revision of the guidelines for endodontic cavity design in premolars and molars focused on the conservation of coronal dentin.
Zitat: „Es mag Einzelfälle geben, wo konservativer eröffnet werden kann. Das sollte aber nur der Kollege tun, der ausreichend Erfahrung hat (durch große Zugangskavitäten) um eine Endo sicher mir den gleichen Erfolgsaussichten bei kleiner Zugangskavität durchzuführen.“
Also nicht wie in den gezeigten Fällen, jemand wie Ha-Wi Herrmann! ;-))))))))
Herzliche Grüße,
H. Vögele