Guttapercha ist nicht gleich Guttapercha. Selbst wenn Guttapercha drauf steht.
Zugegeben, diese Nachricht wird wohl die wenigsten Leser überraschen.
Überraschend für mich jedoch war gestern, dass die in der seit 7 Jahren verwendeten Elements Obturation Unit eingesetzten Kartuschen der Qualität „Heavy Body“ eine Guttapercha entliessen, die unmittelbar nach Austreten aus der vorgewärmten Kanüle erkaltete. Und zwar ohne zuvor eine Verbindung mit der bereits im Kanal befindlichen Guttapercha einzugehen. Was die Obturation der Kanalsysteme mehr als erschwerte und zeitlich erheblich in die Länge zog.
Die Temperatureinstellung war unverändert, die Kartuschen sahen aus wie immer.
Auf irritiertes Nachfragen meinerseits berichtete die Mitarbeiterin, dass die eingesetzten Originalkartuschen (Original Sybron Verpackung) von einem neuen Anbieter stammten.
Die daraufhin aus dem benachbarten Behandlungszimmer „geliehenen“ Kartuschen des bisherigen Anbieters zeigten dagegen in derselben Obturationseinheit die gewohnte Konsistenz.
Zufall? Qualitätsstreuung? Produktpiraterie?
Als Erstmassnahme werden die Kartuschen wieder nur beim bisherigen Anbieter bestellt. Ob die angestellten Nachforschungen zu den Hintergründen Licht in dieses Dunkel bringen werden, wird sich zeigen.
Vor einigen Wochen wurde hier bei WURZELSPITZE dieser Fall mit apikalen Aufhellungen an Zahn 47 und 46 in klinischen Bildern und Zahnfilmen sowie im DVT vorgestellt. Hier nun das erste Recall Röntgenbild 6 Monate post WF im Vergleich zum Ausgangszustand.
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
Reziproke Arbeitsbewegung ist in aller Munde. Einfacher, schneller, sicherer. Das ist sicher richtig, doch jede Münze hat zwei Seiten. Über eventuelle Nachteile wie apikale Debrisextrusion und eine mögliche Schädigung des Zahnes durch Lastinduzierte Micro-Cracks wird noch zu wenig diskutiert. Die Zeit wird es zeigen, ob wir durch die reziproke Arbeitsweise gewinnen. Mir persönlich sind die erhältlichen Feilen bislang zu steif und zu mächtig. Natürlich kann man jede Feile reziprok betreiben, den passenden Motor vorausgesetzt. Bisher sah ich keine Veranlassung dazu, unsere Aufbereitungsystematik hat sich bewährt. Vor allem die TwistedFiles spielen initial eine grosse Rolle. Ich mag die Feilen gerne, sehr schnittfreudig, sehr flexibel vor allem in den hohen Grössen. Unser Arbeitspferd ist die TF 08/25, dennoch auch mit viel Erfahrung bleibt häufig ein mulmiges Gefühl übrig, vor allem bei komplizierten Anatomien.
SybronEndo wird nun eine Weiterentwicklung der TwistedFile zur IDS präsentieren, die TwistedFileAdaptive (TFA). Die TF wurde nicht viel verändert, der Schnittkantenwinkel wurde angepasst, das Besondere ist jedoch die Arbeitsbewegung: 370° rechts, 50° links. Damit versucht man, der Debrisakkumulation und Extrusion vorzubeugen. Ob dem so ist, müssen Studien zeigen. Die Ergebnisse, die mir bisher bekannt sind zeigen leichte Hinweise auf die Überlegenheit der TFA anderen Systemen gegenüber, zumindest in dieser Beziehung. Was die Micro-Cracks angeht, so laufen Untersuchungen darüber, es wird spannend. Das System wird als Komplettsystem aufgestellt, es gibt also zur Feile passendes Obturationsmaterial wie einen GP-Träger, GP-Stift und Papierspitzen. Wenn man es denn möchte.
So weit, so gut.
Yeah, noch ein System. Und Yeah, noch ein Motor.
Aber: der Motor ist in seiner Arbeitsweise FREI programmierbar. Damit kann man jede Feile nach seinem Gusto reziprok programmieren. Ein Vorteil, mir stehen damit alle Systeme zur Verfügung. Und: der Kopf ist klein. Sehr klein, so klein wie der meiner Lieblingsmotoren, der NSK Endomate TC2. Ein weiteres Plus: man kann die herkömmlichen TF´s ebenfalls im Reziprok-Modus laufen lassen, was nach einer gewissen Einarbeitungszeit (wie bei allen Systemen) auch Spass macht.
Der grösste Vorteil ist in meinen Augen jedoch die kleinste verfügbare Grösse in 04/20 der TFA. In Zusammenarbeit mit der SAF könnten sich gute Synergien ergeben.
Fazit: nach knapp 60 Kanälen mit TFA kann ich nur die Empfehlung aussprechen, auf der IDS mal am SybronEndo-Stand vorbei zu schauen und sich selber ein Bild zu machen. Für diejenigen, die an eine Anschaffung eines reziproken Systems denken könnte sich der Motor als nützlich erweisen, ist er doch universeller einsetzbar als die Systemlösungen der zwei Grossen.
Christoph Kaaden hat schon hier und hier darüber geschrieben, kurz nachdem er von einem Vortrag aus Südkorea das B & L SuperEndo Alpha mit nach Deutschland brachte.
Mittlerweile ist das Gerät, eine kabellose, akkubetriebene „System B“ – Modifikation für die warme Wurzelkanalfüllung, in Deutschland (z.B. bei ADS, Vaterstetten) erhältlich.
Seit ein paar Wochen verwende ich dieses in der Praxis – und habe großen Spass damit. Zum ersten Mal mit einem akkubetriebenen „System B“ – Gerät und das will was heißen, denn ich habe bereits 4 Vorgänger – Generationen kabelloser „Guttapercha – Lötkolben“ ausprobiert und bislang keines derer für so gut befinden können, dass ich von meinen kabelgebundenen Geräten abgekommen wäre. Am besten hatte sich das ( nicht mehr im Handel befindliche) Hufriedy Downpak geschlagen, war aber ebenso wie die beiden anderen Geräte (EndoTwin und Meta von 2008) gegenüber dem Goldstandard „System B“ oder seinem „Elements“- Nachfolger mit so vielen Nachteilen behaftet, dass ein Kauf für mich nicht in Frage gekommen wäre.
Jetzt ist das anders.
Das B & L Alpha liegt gut in der Hand, tut einwandfrei seinen Job, liefert auf den Punkt immer genügend Hitze, es nervt kein Kabel, was unter dem Dentalmikroskop ein riesiger Vorteil ist und auch die Verwendung in mehreren Zimmern ist dank Akkubetrieb kein Problem.
Apropos Akku. Natürlich wissen wir nicht, wie sich dieser im Langzeittest schlägt, ich kann also nur vermelden, dass bislang alles unauffällig, sprich einwandfrei, funktioniert, wäre aber angesichts des tollen Handlings bereit, es auf eine Probe aufs Exempel ankommen zu lassen. Und eine Marginale am Rande: Das Gerät gefällt durch sein schönes Industriedesign, es wäre zu wünschen das andere Hersteller dem Formfaktor die gleiche Bedeutung beimessen würden.
Mein Fazit: Müsste ich mich heute für einen „System B“ – Lötkolben entscheiden, ich würde das B & L SuperEndo Alpha kaufen. Ohne Wenn und Aber. Und ich bedaure schon jetzt den Tag, an dem ich das Testgerät zurückgeben muss.
Schon ein bißchen merkwürdig. Da gibt es seit April diesen Jahres neue Nickel – Titan Instrumente aus dem Hause Tulsa – Dental, dem Marktführer diesbezüglich in USA.
Und – man hört nichts davon.
Fast scheint es, dass diese Instrumente, die offiziell ProFile Vortex .04 und .06 heißen, gar nicht beworben werden.
Selbst auf der Dentsply / Tulsa – Homepage nur eine spärliche Auflistung, nicht einmal Bilder von den Feilen.
Keine Vergleich zu dem Hype, der bei der Markteinführung der Twisted Files und der GTX -Files gemacht wurde: Durchgestylte Homepages, Videos, Computeranimationen, Hochglanzprospekte, aufwändige Produktverpackungen (zunächst sogar ohne Feilen darin), nationale und internationale Roadshows.
Nichts davon.
Dabei sind die Vortex – Feilen genau wie die GTX ebenfalls aus M -Wire, also einer wärmebehandelten Nickel- Titan – Variante, die für höhere Flexibilität und höhere Frakturresistenz sorgen soll.
Darüber demnächst übrigens mehr an dieser Stelle.
Jetzt aber noch einmal zu Vortex.
Ich hatte diese Feilen die Tage in Händen.
Mit ProFile haben sie nur noch den Namen gemeinsam. Aber verständlich, dass man aus Marketing – Gründen den „fame“ dieses nach wievor stark verbreiteten Instrumentensystems mitnimmt.
Neue RNTI – Instrumentensysteme werden nicht selten zunächst vom Hersteller mit einer „überschaubaren“ Instrumentenauswahl auf den Markt gebracht.
Ist ein Instrumentensystem erfolgreich im Markt etabliert, so werden dem Einführungssortiment oft nach und nach ergänzende Instrumente zur Seite gestellt, die das Angebot in verschiedene Richtungen abrunden. So geschah es schon vor mehr als 10 Jahren mit den ProFile – Instrumenten, ebenso mit den ProTaper – Instrumenten und zuletzt mit den Twisted Files.
Auch das Mtwo – System wurde im letzten Jahr erweitert, um Instrumente der Größen 35.06 und 40.06.
Je mehr Instrumente im Sortiment sind, umso zahlreicher sind die Auswahlmöglichkeiten.
Wie also diese Instrumente sinnvoll auswählen, einsetzen, kombinieren ? Nachfolgend ein Therapieschema, ein Entscheidungsbaum für die Mtwo – Instrumente.
Keine Frage, es gibt sicherlich viele andere Möglichkeiten. Der grün markierte Weg hat sich in meinen Händen bewährt, darum habe ich ihn exemplarisch aufgeführt.
Noch eine Ergänzung. Immer mal wieder werde ich gefragt, warum ich nicht nach der Mtwo 30.05 die Mtwo 35.04 einsetze ? Wird die Mtwo 35.06 in einem solchen Fall nicht zu großen Belastungen ausgesetzt ?
Meines Erachtens spricht nichts grundsätzlich dagegen, noch eine Mtwo 35.04 sicherheitshalber zwischenzuschalten und es gibt Situationen, in denen ich so verfahre. Aber in der weit überwiegenden Zahl der Fälle kann ich auf die Mtwo 35.04 verzichten und bin in der Lage, unmittelbar nach der Mtwo 30.05 die Mtwo 35.06 einzusetzen, ohne eine Instrumentenfraktur oder Qualitätseinbußen riskieren zu müssen.
Sybron Endo hat RealSeal1- Obturatoren im Programm.
Die auf den ersten Blick, von der weißen Farbe des Füllmaterials mal abgesehen, sich nicht grundlegend von Thermafil zu unterscheiden scheinen.
Wenngleich, es gibt bedeutsame Unterschiede gegenüber dem Thermafil- Original.
1. Als Wurzelfüllmaterial wird Resilon verwendet.
Ein Kunststoffmaterial, dass in Kombination mit einem dazu passenden Sealer einen adhäsiven Verbund zwischen Kanalwand, Sealer und Kernmaterial sicherstellen soll.
Ich sage soll, denn entgegen der euphorischen Aussagen zur Markteinführung des Materials im Sinne von „Guttapercha war gestern“ ist mitterweile ein wenig Ernüchterung eingekehrt, denn die wissenschaftliche Datenlage ist heute deutlich uneinheitlicher als noch vor ein paar Jahren.
2. Im Gegensatz zu Thermafil sind bei den Realseal1- Obturatoren plastifizierbare Masse und Carrierkern aus dem gleichen Grundmaterial. Inwieweit dies von Vorteil ist, darauf werden wir etwas weiter unten noch zu sprechen kommen.
3. Es gibt 2 Möglichkeiten der Obturatorenherstellung: Tauchbad oder Spritzguss bzw. Injektion.
Die Realseal1 – Obturatoren sind gespritzt, erkennbar an kleinen Impressionen im Obturator, die auf Abstandshalter zurückzuführen sind. Diese ermöglichen eine exakte Zentrierung des Carriers mittig im zu plastifizierenden Material.
Ein nicht beabsichtigtes Herausbiegen des Carriers im gekrümmten Kanal ist weniger wahrscheinlich als bei einem dezentral platzierten Carrier, wie es beim Tauchverfahren vorkommen kann. Und selbst der Carrier sich rausdrücken sollte, ist es laut Hersteller bei Realseal1 nicht schlimm, weil ja auch der Obturator mit dem Sealer eine adhäsive Verbindung eingehen kann.
Und noch einen Unterschied gibt es zwischen Thermafil und Realseal1.
Die Carrier lassen sich ebenso wie die Obturator – Randmasse mittels Lösungsmittel erweichen. Damit sind Bedenken, im Falle einer Revision den Carrier nicht aus dem Wurzelkanal entfernen zu können, unbegründet.
Ich halte dies für das bedeutendste Feature von Realseal und es würde mich nicht wundern, wenn man bei zukünftigen Thermafil – Generationen dieses Carrier – Merkmal auch finden würde.
Heute hat die IDS in Köln ihre Pforten geöffnet und auch wenn die revolutionäre Entdeckung im Endodontie – Bereich bisher ausgeblieben ist, so hat der erste Messetag doch eine Reihe von interessanten Dingen zutage gefördert, über die ich in den nächsten Tagen berichten werde.
Beginnen möchte ich mit den Twisted Files von Sybron Endo.
Die enorme Flexibilität dieser Instrumente, die einer spezielle Wärmebehandlung unterzogen werden, um diese anschließend verdrillen zu können, schreit förmlich nach Greater Taper – Instrumenten mit größerem apikalem Durchmesser.
Aus Kapazitätsgründen waren bisher nur 25er Instrumente auf dem Markt.
Jetzt – endlich – gibt es auch Instrumente 30/.06 und 35/.06.
Die Flexibilität erscheint auf den ersten Blick noch einmal höher als bei den Mtwo – Instrumenten gleichen Durchmessers, die bisher die Messlatte angelegt hatten.
Ich werde auf jeden Fall die neuen Twisted – Files in stark gekrümmten Kanälen zum Einsatz bringen, um zu sehen, wie diese solch schwierige Situationen meistern werden.
