Im vorliegenden Fall half uns wieder eine alte Bekannte. Die Profile. Bis zum heutigen Tag gibt es Behandlungssituationen in denen ich die Profile nicht missen möchte.
Im vorliegenden Fall war die Behandlung sehr schwierig und langwierig. Neben einer Arbeitslänge von mehr 25mm waren Stufenbildungen aus der vorhergehenden Behandlung dafür verantwortlich. Hinzu kam eine apikale Krümmung im distalen Wurzelkanal. Wir beobachten das sehr häufig an unteren Molaren. Für den Behandler stellen die mitunter rechtwinkligen Krümmungen ein Problem dar. Wir verwenden nach initialem Gleitpfad bis ISO 15 mit Handinstrumenten (Kerr Feile und Golden Medium) gern Profile Instrumente der Größe 15.02 – 25.02 um diese Krümmung apikal aufbereiten zu können. Von Nutzen ist die gutmütige Arbeitsweise und der Radial Land der Profile.
Im vorligenden Fall wurde als letzte Feile auf vollständiger Arbeitsläne distal die Profile 30.04 eingesetzt. Trotz aller endodontischen Inovationsfreuden hoffe ich, daß uns diese Feilenserie noch lange erhalten bleibt.
Letzte Woche haben wir berichtet, wie es in diesem Fall begann.
Für mich, als Behandler war diese Situationen unangenehm. Trotz aller Mühe kein Behandlungserfolg.
Als erstes gab mir der Patient mit vorwurfsvollen Blicken die Rechnung des spanischen Kollegen.
190,23 €.
Notfallbehandlung.
Schmerz Zahn 46 (!) – nicht 47.
Der Patient schilderte mir gerade seine Erlebnisse beim Kollegen in Spanien. Unmengen an Eiter hat dieser ausgespült. Drei mal.
Ich unterbrach ihn und sagte, daß mich das überrascht.
Der Zahn 46 war zufälligerweise bei der Behandlung von 47 auf einer „mißglückten Messaufnahme“ zu erkennen. Es waren keine Veränderungen röntgenologisch sichtbar und die neue Krone mit dem bei uns wurzelbehandeltem Zahn ist intakt.
Der spanische Kolleg hat richtig diagnostiziert, daß es nicht der von uns zuletzt behandelte 47 war. Dieser war vollkommen symptomlos. Im aktuellen Röntgenbild konnte man Veränderungen apikal und im Bereich der Bifurcation erkennen.
aktuelles Röntgenbild
46 war provisorisch mit Cavit verschlossen. Dieser Verschluss war undicht. (1) Auf Grund der kurzfristig freigemachten Behandlungszeit konnten wir die Behandlung von 46 beginnen.
Nach Entfernung des Cavits aus der Kroneneröffnung (2) zeigten sich ein Zugang zur mesialen Wurzel und ein Zugang zur distalen Wurzel. Das Pulpadach konnte auf Grund der zu kleinen Zugangseröffnung nicht komplett entfernt werden und die Kanaleingänge waren nicht vollständig dargestellt (3). Nach Erweiterung der Zugangskavität und Darstellung der Kanaleingänge und initialer Erschließung und Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte eine Kalziumhydroxideinlage. Distobuccal in Höhe der Kanaleingänge zeigte sich eine 3-4 mm große kugelförmige Kavität, welche ein Resorptionsgeschehen vermuten lässt (4, 5).
Der Zahn wurde danach mit Komposit verschlossen und ein Behandlungstermin vereinbart. Demnächst mehr.
Der Patient kam sofort nach seinem Spanienurlaub in unsere Praxis. Er war sonnengebräunt und schien bestens erholt zu sein. Trotzdem sah man sofort – er war aufgebracht.
Die neue Krone mit dem gerade erst wurzelbehandelten Zahn musste aufgebohrt werden. Alles vereitert. In Spanien – im Urlaub! Dabei war der Zahn doch so gut wie neu.
In seiner Empörung wedelte er dabei mit der Rechnung des spanischen Kollegen.
Zur Vorgeschichte:
Der Zahn 47 wurde von uns 2011 behandelt. Zuvor hatten wir 2006 (!) eine Notfallbehandlung auf Grund einer akuten Pulpitis durchgeführt. Unter erheblichem Zeitdruck wurde damals die Kronenpulpa entfernt und Ledermix eingebracht. Ein Kontrolltermin und Weiterbehandlungstermin wurde vereinbart.
Zum Kontrolltermin war der Patient beschwerdefrei.
Auf Grund der Besserung hat er die von uns dringend empfohlene Weiterbehandlung abgelehnt. Damit hatte er fast 5 Jahre ohne empfundene Probleme gelebt.
Das konnte nicht gut gehen. Es kam, wie es kommen musste. Erneut stellten sich Beschwerden ein. Nun konnten wir die Behandlung durchführen.
Dieser untere zweite Molar hatte ein konfluierendes Kanalsystem und zeigte eine massive Infektion. Die Behandlung gelang mit den üblichen Mitteln:
abgesichertes Arbeiten unter Koffersdamisolation und vollständiger mikroskopgestützter Behandlung mit präendodontischem Aufbau in Adäsivtechnik,
Gestaltung einer endodontische Zugangskavität
Erschließung und Erweiterung des Kanalsystems mit Nickeltitanfeilen unter permanenter elektronischer Längenmessung,
In der letzten Woche, genauer gesagt am Mittwoch hat mich ein Unterkiefermolar etwas aus dem Zeitplan geworfen.
Der Patient stellte sich vor einiger Zeit als überwiesener Schmerzpatient vor. Die akute Pulpitis wurde behandelt und der Zahn adhäsiv präendodontisch aufgebaut.
Auf Grund einige gesundheitlicher Probleme musste der nächste Termin des Patienten mehrfach verschoben werden. So vergingen 4 Monate. Der Patient war nahezu schmerzfrei. Nur ab und zu waren leichte latente Beschwerden.
Die Behandlung erwies sich als Routinebehandlung und lief im gewohnten Rhythmus ab. Eine erkennbare Ursache für die latenten Beschwerden konnte ich (zunächst) nicht festellen.
Nach der abschließenden Desinfektion mit Ultraschall und dem Trocknen der Kavität störte mich eine kleine Unregelmäßigkeit am Isthmus des mesiobukkalen Kanaleingangs (1). Mit einem Muncebohrer zog ich den Isthmus tiefer auf. Durch Spaneinpressungen zeigte sich dann einen weitere Kanaleingang. Nach vorsichtigem Erweitern konnte ein dritter Kanal in der mesialen Wurzel dargestellt und präpariert werden (2). Weitere Kanalstrukturen konnten nicht dargestellt werden (3,4,5).
Nach Abschluss der Behandlung ist der Patient vollkommen schmerzfrei.
Dieser Patientenfall hatte einige Schwierigkeiten parat. Neben einer Instrumentenfraktur am Zahn 35 war ein Radix entomolaris am Zahn 36 vorhanden. Diese „dritte“ Wurzel ist nicht oft zu beobachten.
Die Radix entomolaris kommt in 3-4% der europäischen Bevölkerung am ersten unteren Molaren vor. Ähnlich verhält es sich in der afrikanischen Bevölkerung. In der asiatischen Population, wie Chinesen, Eskimos und auch amerikanische Indianer ist ein Wahrscheinlichkeit des Vorkommens von 5% bis über 40% möglich.
Die Schwierigkeit der Radix entomolaris liegt nicht im unbedingt in der schwierigen Kanalstruktur, sondern in der außergewöhnlichen Lage. Der Kanaleingang liegt fast immer extrem weit distolingual. Deshalb kann dieser mit einer Perforation verwechselt werden.
Weiterhin wird im Röntgenbild diese anatomische Besonderheit nicht immer gleich sichtbar. Deshalb sind exzentrische Aufnahmen vor Behandlungsbeginn sinnvoll. Neben der parodontalen Sondierung, ist die klinische Untersuchung der Zahnkrone wichtig. Ein zusätzliche Höcker (Tuberculum paramolare) in Kombination mit einer zervikalen Prominenz oder Konvexität, kann auf das Vorhandensein einer zusätzlichen Wurzel hinweisen.
Die Spurensuche auf dem Pulpaboden hilft oft bei der Suche nach einer Radix entomolaris. Die dunklen Verbindungslinien zeigen in Richtung des distolingualen Kanaleingangs. Dazu ist mitunter die Entfernung eines Dentinüberhanges notwendig.
Bei der Inspektion des Pulpakammerbodens gilt es ein besonderes Augenmerk auf evtl. vorhandene Dentinüberhänge oder Kalzifikationen zwischen den Kanalorifizien zu richten. Diese sollten gezielt entfernt werden (mittels Rosenbohrern oder diamantierten Ultraschallansätzen), um somit eine Sondierung mittels grazilen Handinstrument (ISO 010 oder kleiner) zu erlauben.
Als Faustregel gilt ferner, dass, je weiter die beiden regulären Kanaleingänge voneinander entfernt liegen, desto wahrscheinlicher ist das Vorhandensein eines zusätzlichen mittleren Kanals.
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Mitt-mesialer Kanaleingang nach initialer Darstellung
Nach initialer Sondierung des Kanalverlaufs sollte beim Preflaring von einem übermässigen Instrumenteneinsatz (z.B. Gates-Glidden-Bohrer) Abstand genommen werden, da hierbei eine erhöhte Strip-Perforationsgefahr (zur Furkation hin) besteht.
Ferner sollte vor der Präparation der Wurzelkanäle auf eine mögliche Konfluation der Kanalsysteme hin geprüft werden. Sollte diese bestehen, darf nur ein Wurzelkanal (zumeist der „leichter gängige“ mesio-linguale) bis zur vollen Arbeitslänge bearbeitet werden. Der andere Kanal (bzw. die anderen Kanäle) hingeben dürfen nur bis zu dem Konfluationspunkt bearbeitet werden, um eine mögliche Instrumentenfraktur aufgrund einer evtl. abrupt auftretenden Krümmung und der damit verbundenen Torsionsbelastung des Instrumentes zu umgehen.
Bei der Aspiration der Spüllösung verdeutlicht sich die bestehende Konfluation der drei mesialen Wurzelkanalsysteme
Als möglicher Entstehungsmechanismus für überzählige Kanäle wird diskutiert, dass es durch Sekundärdentinbildung während der Zahnentwicklung zur vertikalen Dentinaufteilung innerhalb des Wurzelkanalsystems kommt, wodurch separate Kanäle entstehen. Diese (dritten) Kanäle sind in der Regel zentral zwischen bukkalem und lingualem Kanal lokalisiert. Sie weisen einen deutlich geringeren Durchmesser auf, der aufgrund von Dentinapposition außerdem altersabhängig ist. Als eigenständiger Wurzelkanal wird der mitt-mesiale (oder mitt-distale) Kanal dann angesehen, wenn er ein eindeutiges Kanalorifizium aufweist und im weiteren Verlauf in einem eigenen apikalen Foramen mündet bzw. mit einem der beiden anderen „Hauptkanäle“ konfluiert. Sollte es allerdings möglich sein, ein endodontisches Instrument zwischen den betreffenden Kanälen hin- und her zu bewegen, so handelt es sich definitionsgemäß um eine transversale Anastomose und nicht um einen eigenständigen Kanal.
Der dritte Teil dieses Beitrages wird sich mit dem klinischen Erscheinungsbild & Handling dieser anatomischen Variationen beschäftigen…
Ich habe in vorherigen Beiträgen (I & II), wenn auch mit einem kleinen „Augenzwinkern“, über das Vorhandensein zusätzlicher Wurzelkanäle bei unteren Molaren berichtet.
Heute möchte ich diese Thematik mit mehr „Ernsthaftigkeit“ angehen und weitere Informationen zu diesen anatomischen Besonderheiten liefern.
Es gilt als Allgemein anerkannt, dass die Mehrzahl kaukasischer erster und zweiter UK-Molaren zwei Wurzeln mit zwei mesialen und einem distalen Wurzelkanal besitzen. Eine Untersuchung zur Anzahl der zu erwartenden Wurzelkanäle zeigte, dass 8% zwei, 56% drei und 36% vier Kanäle aufwiesen. Allerdings sind in der Literatur auch eine Vielzahl anatomischer Variationen unterer Molaren beschrieben worden zu denen u.a. drei mesiale bzw. distale Wurzelkanäle zählen.
In einer röntgenologischen Untersuchung extrahierter erster Unterkiefermolaren fanden sich in 13,3% aller Zähne drei und in 3,3% des Untersuchungsgutes sogar vier mesiale Kanäle. Ferner zeigte diese Studie, dass in 30% ein mesiales apikales Foramen vorlag, zwei in 60%, drei in 6,7% und vier in 3,3% der Fälle.
In einer klinischen Erhebung von 145 ersten Unterkiefer Molaren wurde von vier Molaren (2%) mit fünf Wurzelkanälen (drei mesiale und zwei distale) berichtet. Hervorgehoben wurde hierbei, dass in keinem dieser Fälle ein separates apikales Foramen des mittleren Kanals vorlag. Einige andere Fallberichte konnten jedoch belegen, dass neben der zumeist zu erwartenden Konfluation der Kanalsysteme auch das Auftreten vollständig separat verlaufender Wurzelkanalverläufe mit apikalem Foramen möglich ist.
Das Vorhandensein dritter mesialer Kanäle ist bei Unterkiefer 6-Jahr-Molaren häufiger, als bei zweiten Molaren und wird mit 2% bis 12% angegeben. Als noch unwahrscheinlicher ist das Auftreten dieser Besonderheit in distalen Wurzeln zu erwarten und wird mit einer Häufigkeit von lediglich 1,7% angegeben.
UK-Molar mit drei distalen Kanalorifizien
Der zweite Teil dieses Beitrages wird sich mit dem Enstehungsmechanismus dieser anatomischen Variationen beschäftigen…
PS: Die Literaturliste kann beim Autor angefordert werden ;-)
