Dieses Fragment war ein richtiges Biest.
Und der Kanal, in dem es abgebrochen war, so eng und obliteriert, dass es im nachhinein nicht verwunderte, dass es zum Instrumentenbruch kam.
Hier war guter Rat teuer.
Ein maschinelles Instrument, vermutlich 15.01 oder 15.02, in Vollrotation in den Kanal eingeschraubt. Auf Kanaleingangsniveau frakturiert.
Anpacken konnte man es nicht. Passieren auf Grund des extrem engen Kanals unmöglich. Nicht mal die Spitze eines ISO 006-, 008-, 010- Instrumentes war noch irgendwo in den Kanal hineinzubekommen.
Und zu versuchen, mittels Ultraschall das Fragment loszubekommen, hätte lediglich zur Zerlegung in kleinere Fragmente geführt.
Bliebe noch die Hohlnadeltechnik, der ich aber in diesem Fall, gerade weil/obwohl ich diesbezüglich über viel Erfahrung verfüge, auf Grund der vorliegenden Besonderheiten wenig Erfolgswahrscheinlichkeit zutraute.
Mit einem Prototyp des Fragremovers gelang die Entfernung.
Es war nicht ganz einfach, diese Schlinge über das Fragment zu ziehen, aber danach gelang die Entfernung sicher und problemlos.
Bei der Betrachtung des präoperativen Einzelbildes drängte sich sofort der Verdacht auf, dass es sich um mehr als die zwei „angekündigten“ Fragmente handeln könnte.
Das präoperative DVT konnte die Frage nach der tatsächlichen Anzahl der in Zahn 47 befindlichen Fragmente zwar nicht beantworten, war jedoch bei der Planung der Vorgehensweise von Bedeutung.
Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und chemo-mechanischer Aufbereitung des distalen Kanals wurde zunächst die vorhandene Zugangskavität modifiziert.
Sobald konnten die koronalen Anteile der in ML befindlichen Instrumentenfragmente freigelegt werden. Kurz darauf konnte das erste von insgesamt wievielten Fragmenten entfernt werden? Schätzen Sie, bevor Sie weiterlesen.
Die beiden ersten metallischen Hindernisse befanden sich im oberen Drittel, waren relativ kurz und keilten das sehr lange Instrument förmlich ein. Durch geringfügiges Erweitern des Kanals in Richtung bukkal gelang es das dritte Fragment zu entfernen.
Nummer 4 und 5 konnten anschließend durch ultraschalluntertütztes Spülen herausgelöst werden. Zwar erschien mir diese überraschend hohe Anzahl als „ausreichend“, auf den Beweis der vollständigen Entfernung in Form eines Röntgenbildes wollte ich jedoch nicht verzichten. Umso länger wurde mein Gesicht, als ich drei weitere metallische Fremdkörper auf dem Kontrollbild entdecken musste.
Nr. 6 konnte nach kurzer Zeit im oberen Kanaldrittel visualisiert werden. Die Entfernung gelang mit Hilfe einer leicht feuchten Papierspitze. Nr. 7 erschien einige Spüldurchgänge später an der Oberfläche. Nur Nr. 8 konnte zwar getastet, nicht aber entfernt werden.
Mittels vorgebogener Handinstrumente konnte es jedoch nach einigen Versuchen passiert und der mesiolinguale Kanal anschließend auch mit rotierenden NiTi-Instrumenten aufbereitet werden.
Leider konnten nur 6 der 7 entfernten Fragmente ausserhalb des Arbeitsfeldes im Bild dokumentiert werden. Nr. 2 ging auf dem Transport zum Trat „verloren“. Das war allerdings auch die einzig unerwünschte Wendung in diesem Behandlungsfall. Die Obturation wird in 2015 erfolgen und über das Ergebnis an dieser Stelle berichtet.
Und obwohl ich es am Ende fast selbst nicht mehr glauben wollte: Keines der „Teile“ stammt aus meiner Behandlung.
Frakturierte Instrumente sind immer ein Ärgernis (vor allem, wenn man sie selbst abgebrochen hat), in jedem Fall aber eine endodontische sportliche Herausforderung . Dieses frakturierte Instrument (etwa 5 mm einer MTwo 04/10) ließ sich leicht darstellen und mit Ultraschall lockern. Schon kurz nach der Freilegung bewegte es sich etwa 0,5 mm auf und ab. Unglücklicherweise war die mesiolinguale Wurzel dieses 46 ausgesprochen stark gekrümmt und das gelockerte Instrument ließ sich nicht aus dem Kanal entfernen, weil es immer wieder an die Außenseite der Kurvatur dieses stark gekrümmten Kanals stieß und sich dadurch seiner Entfernung widersetzte. Straight line access hätte einen subcrestalen Zugang erfordert und war deshalb keine sinnvolle Option. Ich habe versucht, das Instrument um die Ecke zu bugsieren und mit der Schlingentechnik nach Michael Arnold herauszuziehen – leider vergeblich. Mein Versuch mit einem ultrafeinen Draht von Nils Widera war ebenso frustran.
Ein Versuch, das Instrument in eine Kanüle anzukleben und so herauszuziehen scheiterte ebenfalls, weil zwischen der Kanüle und dem Instrument ein so großer Winkel war, dass das die Kanüle sich nicht über das Instrument schieben ließ. Irgendwie hatte ich den Eindruck, dass mir eine Hand fehlte: ich hätte eine Hand gebraucht, um den Spiegel zu halten, eine weitere, um die Schlaufe über das Instrument zu bugsieren und eine dritte, um die Drahtschlaufe beim Herausziehen in Position zu halten.
Als nächsten Versuch habe ich eine Sonofeile von Acteon an der Spitze zu einem „U“ gebogen, dieses U hinter die Instrumentenspitze gemogelt und dann Ultraschall aktiviert. Eine Zehntelsekunde später war das Instrument durch die Vibration draußen, nachdem ich vorher 45 min vergeblich herum getrickst hatte.
Wahrscheinlich würde statt des „U“ auch reichen, die Spitze rechtwinkelig umzubiegen, so dass sie gerade hinter das frakturierte Instrument gedreht werden kann.
Gelockertes frakturiertes Instrument, das gegen die Außenseite der Kurvatur stößt und sich dadurch nicht entfernen lässt
An der Spitze zum „U“ gebogen Sonofeile mit dem entfernten Instrument
Die Patientin wurde mit akuten Beschwerden überwiesen. Die Beschwerden bestanden bereits länger. Das Nervenkostüm der Patientin war deshalb etwas angekratzt.
In solchen Momenten fällt uns eine Animateurrolle zu. Wenn es uns gelingt mit der ersten Behandlung die Beschwerden zu lindern sind wir die Helden.
Und wenn nicht…?
Dies kommt zum Glück kaum vor und deshalb reden wir nicht darüber.
Die Prognose des Zahnerhaltes in diesem Fall haben wir mit 70-80% eingestuft. Die Patientin wollte den Zahn gerne erhalten. Nach dem präendodontischem Aufbau konnte das Instrumentenfragment dargestellt und entfernt werden. Die Stufen konnten wir überwinden und Patency in allen Kanälen etablieren. Die Obturation erfolgte in thermisch vertikaler Kondensation.
Das erste Recallbild nach 6 Monaten stimmt optimistisch und die prophetische Versorgung wurde der Patientin unbedingt angeraten.
„Hätte er mal lieber jemanden fragen sollen , der sich damit auskennt !“
Wer kennt ihn nicht, diesen Werbeslogan für die „gelben Seiten“.
Armer George.
Erst die Endo, dann das frakturierte Instrument, die Extraktion mit Hammer und Meisel, die schmerzhafte trockene Alveole, das Implantat.
Was David Letterman zum trockenen Kommentar veranlasste: „Ich weiss nicht, ob das der richtige Behandler war“
Nicht destotrotz Realität weltweit.
Und wenn schon ein Top Hollywood Schauspieler davon nicht verschont geblieben ist, dann kann man daraus zwei Dinge als Schlussfolgerung ziehen.
Zum einen, dass es Dinge gibt in der Medizin, die sich nicht grundsätzlich und ausnahmlos vermeiden lassen. Der Mensch ist kein Auto, bei dem man lediglich ein kaputtes altes Teil austauschen und durch ein neues ersetzen muss und hinterher läuft´s wieder wie neu. Wobei man ja nicht mal beim Auto sicher sein kann, dass dies immer so ist.
Und zum andern aber auch, dass vielleicht noch Platz nach oben ist, was die flächendeckende endodontische Versorgung angeht, um auch in schwierigen Fällen einen Zahnerhalt zu ermöglichen.
Der „Zeppinator“. Ein potentieller Neuzugang im Jahr 2009.
Sicherlich eines der Geräte, die wir am häufigsten zu Hand nehmen würden.
In jedem Endo – Fall. In jeder Sitzung.
Und der uns an Herz wachsen würde, den wir nicht mehr hergeben würden-
Denn nichts spült effizienter als der Zeppinator. Das Ding spült wie der Mahlstrom. Das nur für die, die ihren Jules Verne und ihren Edar Alan Poe gelesen haben.
Und ohne negative Nebenwirkungen. Keine Stufen, keine Spitzenbrüche.
Würden, hätten.
Ich spreche im Konjunktiv.
Denn solange es sich bei dem Gerät nur um einen Prototpyen handelt, gibt es nichts, was man einsetzen könnte.
Es bleibt also zu wünschen, dass sich möglichst bald ein Hersteller findet, der den Zeppinator zur Marktreife führt. Tsunami – Endodontics? Lächerlich. Zunami – Endodontics!!!
Der Endo – Aktivator könnte einpacken. Und Irrisafe und ähnliches ebenso.
Noch einmal meinen Dank in den hohen Norden unseres Landes an den Erfinder.
