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Auf den Hund gekommen

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von Hans – Willi Herrmann

Es gibt viele Aspekte, unter denen man diese Homepage einer Zahnarztpraxis in USA betrachten kann. La Jolla ist ein „Vorort“ von San Diego. Ich war dort vor einigen Jahren, als ich, um Fotos zu machen, mit einem Freund und Kollegen zusammen zu Louis Kahn ´s  Salk Institute pilgerte. Ich möchte daher aus eigener Erfahrung sagen, La Jolla ist ganz gewiss „keine schlechte Gegend“, sicherlich aber auch ein Flecken auf dieser Erde, in der die Zahnärztedichte deutlich  überdurchschnittlich  ist.
Die Konkurrenz ist also nicht unbedeutend und Service ist gefragt.
Oder gefordert.
Aber manchmal treiben solche  Entwicklungen  skurrile Blüten.  Ob das hier der Fall ist, kann nur jeder für sich selbst entscheiden.

Für mich ist die gesamte Homepage – und die Zahnmedizin, die dort beschrieben wird in ihrem Äußeren, ihrem Tun und  der Resonanz auf das dort Beschriebene und Praktizierte – gewissermaßen einen Blick in die Zukunft, die deutsche Zahnmedizin betreffend. Und dabei geht es mir nicht um das Video per se. Wer die Homepage sorgfältig studiert, der wird viele Dinge entdecken, die, vielleicht in abgeschwächter Form, aber dennoch nachhaltig unsere Profession betreffend, in ein paar Jahren Einzug halten werden in deutschen Praxen.

Eine gute Entwicklung ?
Werden wir  sie aufhalten können ?
Selbst wenn man sich im Einzelfall dagegen stemmen kann, in der Masse sicherlich nicht.

Brave new world ?
Wenn ich dran denke, wie immer mehr wichtige Aspekte, elementare Dinge, den wahren Wert ärztlichen Handelns betreffend, in den Hintergund treten gegenüber Äußerlichkeiten, dann möchte ich Max Liebermann  zitieren, mit einem Satz, der oft Kurt Tucholsky zugeschrieben wird.

Aber natürlich wäre das viel zu hart formuliert. Und daher sage ich, ich mag diese Entwicklung nicht und werde sie auch nie gutheißen.

Kann aber sein, dass es einfach nur daran liegt,  dass ich langsam alt werde.

Why I’m closing my practice

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von Hans – Willi Herrmann

Es passt zum Artikel vom Samstag.
Und ist aktuell.

Aus der Online -Ausgabe der Irish Times vom 27.09.2010 kommt folgender Bericht des irischen Kollegen Paul O’Dwyer, der nach 10 Jahren seine Praxis schließt (Danke an Wolfgang Schmid für den Hinweis via Zahnmed – Liste  von Michael Logies):

„NEXT MONTH, after a decade serving the community in rural Co Tipperary, my dental practice will close.

When I graduated from UCC in 1997 I could not have foreseen this sad day. I hardly expected that over the coming years the State would sequentially cut the levels of financial support for patients in need of procedures, and thereby put them out of reach.

So how has it come to this?

Dentistry in Ireland is at a crossroads. This time last year, two State-sponsored dental schemes operated in this State and covered dental bills, at least in part, for 80 per cent of the adult population here.

That is not a typo. Eight out of every 10 Irish adults who attended their dentist could seek benefit under one or both of these two schemes.

The Dental Treatment Benefit Scheme (DTBS) allowed employed PRSI-entitled patients and their dependent spouses to attend their dentist for an annual free check-up and scale and polish per year. They could also be subsidised for routine procedures such as fillings, extractions and dentures, where the service was provided by their local dentist who was paid on a fee-per-item basis.

Meanwhile, the Dental Treatment Services Scheme (DTSS) allowed medical card holders to attend their dentist free of charge for routine examination, scale and polish and general dental procedures without the burden of expense to them. Again the service was provided by the patient’s local dentist and he/she was remunerated on a fee-per-item basis.

The obvious advantage to the patient was not alone costs – it also encouraged patients to attend their dentist, leading to improved dental health for the population as a whole.

Then came the clouds. Last year, An Bord Snip Nua recommended that the PRSI scheme be downgraded. Efforts by the dental profession and considered opinion from health experts were ignored. An independent economist’s study showed that the PRSI scheme gave a three-to-one saving in real terms – in other words €3 saved for every €1 spent. But that too fell on deaf ears.

The scheme was effectively collapsed, apart from the free examination. This token concession was left as a political gesture to assure patients that the scheme was “still there” and to assuage (very real) fears from health experts that oral cancer rates would increase if patients failed to present for routine check-ups.

The effect of this draconian measure saw patient attendance plummet in dental practices. With almost every incentive removed, patients started to postpone treatment and ultimately stopped attending for routine examination and scale and polish.

The dental profession sought urgent meetings to discuss this savage cut affecting two million patients. Patients were ill-informed of the move, hearing only about the cut from their practitioners. Long-standing preventive treatment started to be missed and literally the rot set in. It also had this cohort of patients (quite rightly) asking: why do we pay PRSI?

In my own practice, this led to some 40 per cent of my patient base evaporating overnight. From a business perspective, this led to significantly reduced and unpredictable revenue, but with operating costs remaining the same.

Just as the PRSI scheme collapsed and dentists were living in this new reality, the unemployment figures showed an all too familiar trend: a steady climb. With growing unemployment, more and more patients became eligible for medical cards, and most dental practices saw their medical card patient numbers swell.

This “re-distribution” of a new patient base meant that my own practice now became heavily dependent on medical card patients’ attendance. Previously this cohort of patients would have represented some 45-50 per cent of my patient base. It now represented 70-80 per cent of the overall reduced patient core.

Then, in April of this year, literally weeks after the budget, a circular was issued by the HSE – without any consultation with the contracting dentists who provide dental services – stating that medical card patients who presented for dental treatment should be treated on an “emergency basis” only.

The (as yet) undefined language of “emergency” and the unilateral imposition of a change in the DTSS contract led to mass confusion. Patients again were not informed, but rather the contracting dentists were left in the position of explaining to their medical card patients that they were no longer eligible for routine dental treatment under the DTSS.

This muddled picture of exactly what constitutes an “emergency” alone has led to patients staying away from dental surgeries. Clarification of this measure, urgent meetings to discuss its implications and the obvious hardship caused to medical card patients have been ignored. Meanwhile, 1.9 million patients cannot access routine dental treatment.

This then led to an extraordinary step taken by two dentists: Drs Reid and Turner. They brought High Court proceedings against the HSE seeking to injunct the circular indicating that the move was a breach of contract. They were successful.

Then, in what can only be described as a bizarre turn of events, rather than negotiate with the profession, the HSE appealed the decision to the Supreme Court.

Let’s step back for just a moment and think about that. The HSE spent taxpayers’ money in court proceedings to prevent 1.9 million patients receiving dental treatment! I thought the Marx Brothers were out of business, but apparently I stand corrected.

The Supreme Court ruled in favour of the two dentists. However, the remaining 1,000 other contracting dentists are still affected by the unilaterally imposed circular.

More court proceedings followed (in a separate but related case) leading to a decision by another High Court judge, this time in favour of the HSE.

The continuing confusion surrounding these two dental benefit schemes has had two significant effects. Firstly, the most vulnerable in our society are being denied basic dental treatment – something I personally find shameful in a supposed civilised society.

Secondly, dentists have seen up to 80 per cent of their business simply disappear. The substantive issue of medical card treatments will not be heard in court until December. The PRSI scheme remains effectively collapsed.

Throughout Ireland, dentists are working three-day weeks, putting nurses on part-time and, in some cases, shuttering up for good.

This current situation, with PRSI patients disincentivised from maintaining adequate oral health and medical card patients denied basic dental services, sounded the death knell for my single-handed country practice whose life-blood was the two State benefit schemes.

My practice, situated in rural Tipperary, provided dental services in a town serviced by two GPs and two pharmacies. Over the 10 years I have worked there, the community has had access to dental services in my surgery. From next month, these patients will now have to travel significant distances to attend a dentist.

Perhaps dentistry is not at a crossroads but rather in a cul-de-sac.“

„must have“ oder „want have“ ? Zahnmedizin ist wichtig, keine Frage….

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Zahnärztliche Leistungen sind wichtig. Keine Frage.

Aber je mehr der Patient aus eigener Tasche zahlen muss, um so mehr konkurriert die Zahnmedizin  mit allen anderen Dingen des täglichen Bedarfs.

Zahnmedizin ist ein „must have“ – Artikel.

„Must have“ ? Darunter verstehe ich Dinge, die man notwendigerweise zum Leben braucht.

„Want have“ im Gegensatz dazu sind Dinge, die man eigentlich nicht zum Leben braucht, aber trotzdem gerne hätte.

Eigentlich sollte klar sein, was am dringlichsten gekauft wird. Die Dinge, die unter „must have“ eingeordnet werden.

Interessanterweise ist es aber (von elementaren Grundbedürfnissen wie Wohnen, Essen, Kleidung  abgesehen (und manchmal nicht einmal da)) sehr oft genau anders rum.

Nicht das, was eigentlich dringend benötigt wird, wird gekauft.
Sondern stattdessen unnötige Dinge. 
Eine Playstation oder Xbox, das neue Handy (obwohl das jetzige erst 2 Jahre alt ist und gut funktioniert), ein teures Kleidungsstück, Schmuck.

Viele andere Dinge des täglichen Bedarfs sind ebenfalls „want have“ – Artikel: Der Urlaub, denn zu Hause ist es auch schön. Das neue Auto, solange das alte noch fährt. Der neue Fernseher, wenn der alte noch nicht kaputt, sondern lediglich kleiner und dicker ist.

„Must have“ – Artikel sind Dinge, die man kauft, wenn man die Notwendigkeit des Erwerbs erkannt hat. Durchdacht hat. Für sich selbst als sinnvoll befunden hat.

Das sind dann alles gute Argumente, die zu einer Kaufentscheidung führen können.

Aber jeder gute Verkäufer weiss, dass das Gefühl, die Emotion den notwendigen Anstoß zum Kauf gibt. Ich möchte nicht wissen, wieviele Autos spontan, aus einer Laune heraus, nach einer Probefahrt  gekauft werden.

Eine solche emotionale Spontanentscheidung gibt es in der Zahnmedizin nicht, denn „must have“- Artikel vermitteln per se keinen Lustgewinn.

Die Konsequenz ?

In der Konkurrenz mit den „want have“ – Artikeln wird die Zahnmedizin verlieren. Da dürfen wir uns keinen Illusionen hingeben. Zahnmedizin ist nicht sexy, da können noch soviele Marketing-Fachleute den Begriff „dental wellness“ auf durchgestylte  Hochglanzflyer drucken.

Und so ist ein Rückgang der Nachfrage nach Zahnmedizin im selben Maße, mit dem die Selbstzahlungsquote steigt, vorprogrammiert.

Auch wenn im Anfang diese Entwicklung nicht augenscheinlich wird. Denn zunächst sind die Patienten noch bereit, die Mehrkosten aus eigener Tasche zu tragen.

Deshalb wird diese Abwärtsentwicklung zu Beginn nicht in vollem Maße sichtbar werden.

Erst wenn die Tragbarkeitsgrenze der Zuzahlung für die jeweiligen Patienten erreicht ist, wird die Abwärtsspirale in ihrem gesamten Ausmaß erkennbar werden.

Dann jedoch wird dieser Trend deutlich  durchschlagen, denn die Reaktion des jeweiligen Patienten wird zunächst eine Totalverweigerung sein, zahnmedizinische Leistungen betreffend.

Wer nicht mehr bereit ist, die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung, eine Krone, eine Prothese zu tragen, der kommt erst mal gar nicht mehr zum Zahnarzt für die nächste Zeit. Und wenn, dann sucht er nicht selten einen anderen Zahnarzt auf, weil es ihm peinlich ist,  zum seinem bisherigen  Zahnarzt zurückzugehen.

Da eine Reihe von  Patienten die Wichtigkeit der zahnmedizinischen Leistungen für ihr Wohlbefinden nicht in ihrer Tragweite erkennen können, wird alles in allem, in erster Näherung, zukünftig das Geld das wichtigste Argument sein, ob man sich Zahnmedizin leistet oder nicht.

Ist es in mehr als ausreichendem Maße vorhanden, muss man sich also über Geld keine Gedanken machen,  wird Zahnmedizin weiter nachgefragt werden. Ist dies nicht der Fall, wird sich die Zahnmedizin  mit anderen Dingen des täglichen Lebens messen müssen. Infolgedessen wird die Nachfrage zurückgehen. Und der Preis der Leistung, je billiger, umso besser, wird immer mehr in den Vordergrund rücken.

Der zwangsläufig eintretende Nachfrageeinbruch in den Praxen wird mittelfristig  einen Preisverfall nachsichziehen.

In solchen Zeiten werden Zahnarztpraxispleiten sich einstellen. In einem Ausmaß, wie es in der Vergangenheit bislang unbekannt war.

Es ist besser, wenn sich die Ärzte und Zahnärzte auf ein solches Szenario einstellen.
Denn es ist nur noch eine Frage der Zeit, bis wir damit konfrontiert werden. Als Fanal könnte man einen vor kurzem in den Tagesthemen gesendeten Beitrag über Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen werten. Durch eine Mail in der zahnmedizinischen newsgroup „Zahnmed“ des Kollegen Michael Logies wurde ich darauf aufmerksam.  Eine belgische Arztpraxis wurde vorgestellt. Die Ärztin beschäftigt keine Mitarbeiter. Sie schreibt ihre Rezepte und Rechnungen selbst. Der Patient zahlt sofort bar. Fazit des Tagesthemen – Kommentators  „Ein Erfolgsmodell ! Der Arzt hat so viel mehr Zeit für den Patienten!“

Machen wir uns nichts vor. Der Kleinbetrieb Zahnarztpraxis sieht ungewissen Zeiten entgegen. Denn das was sich am Zeithorizont der nächsten Dekade abzeichnet, hat mit „der Zahnarztpraxis“, so wie wir diese aus den letzten 40 Jahren kennen, nichts mehr zu tun. Stattdessen wird es 4 oder  5 unterschiedliche Praxis „Business“-Modelle geben, die mehr oder weniger gut im Markt zu bestehen versuchen.

Was tun ?

Aus der Wirtschaft wissen wir – in  wirtschaftlich schwierigen Zeiten überleben Firmen am besten im Luxussegment und im Billigsegment.

Wenn eine Zahnarztpraxis in solchen Zeiten demnach sicher überleben will, sollte sie sich sich, ihre Praxisauslegung betreffend, für ein sehr hochwertiges Tätigkeitsfeld oder für das absolute Billigsegment entscheiden.

Im mittleren Segment wird jede Praxis mit einer Vielzahl vom Mitbewerbern kämpfen müssen, die jeweils versuchen werden (müssen), über einen möglichst niedrigen Preis Marktanteile zu verteidigen oder hinzuzugewinnen.

Ein solcher Kampf, bei dem der Preis als letztlich kaufentscheidendes  Kriterium im Vordergrund steht, ist auf Dauer nicht zu gewinnen. 
Die mittelfristige Entwicklung führt in eine Abwärtsspirale, das Honorar betreffend, und letztendlich in den wirtschaftlichen Untergang einer Reihe von Arztpraxen, wobei jede Praxis bis zuletzt hofft, daß die anderen Praxen früher pleite gehen und man so dem Untergang entgehen kann weil sich der Markt auf niedrigem Niveau wieder stabilisieren wird.

Die größten Verlierer sind jedoch die Patienten.
Ich sage es gerne immer wieder, wir haben noch immer das beste Gesundheitssystem der Welt.
Weil nachwievor jedem Bürger unseres Landes ein extrem hohes Maß an Gesundheitsleistung zu einem global unerreicht niedrigen Preis zur Verfügung steht.

Umso bedauerlicher ist es, daß wir Gefahr laufen, dieses Modell gegen ein „postkapitalistisches“  Gesundheitssystem einzutauschen, dessen medizinisches Optimum auf einen solventen Personenkreis beschränkt ist,  für die Mehrzahl der Bürger jedoch unerreichbar bleiben wird. Zukünftig wird man also wieder verstärkt den sozialen Status des Gegenübers am Gebisszustand erkennen können.

Das müsste nicht sein. Es gäbe die Möglichkeit, das bestehende Gesundheitssystem progressiv zu reformieren und es damit in seinen Grundwerten zu bewahren, gleichzeitig jedoch behutsam und damit stabil und tragbar an  heutige Rahmenbedingungen anzupassen. Stattdessen verliert sich seit Jahrzehnten die Politik aus falschem Populismus heraus und als Reaktion auf eine massiv infiltrierende und indoktrinierende Lobbyarbeit unterschiedlichster pekuniär geprägter Interessengruppen in einer palliativen Hospizbegleitung, der es  nicht mehr um die Genesung, sondern bestenfalls um eine möglichst langanhaltende prämortale Schmerzlinderung für den Patienten „Volksgesundheit“ geht.

Veränderung als Chance ? Die Zukunft im Gesundheitswesen

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von Thomas Weber

Christian Danzl berichtete im Februar über die Prognose eines Wirtschaftswissenschaftlers zum deutschen Gesundheitswesen, der ganz klar die weiteren zu erwartenden Veränderungen im Gesundheitswesen formulierte:  Es wird mehr und mehr zentrale Versorgungszentren (MVZ) geben, die Zahnheilkunde wird – zumindest teilweise – langsam aus dem System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) ausgegliedert werden, der Beitragssatz der GKV wird, um kostendeckend zu sein, auf ca. 25% steigen müssen, die privaten Krankenversicherer (PKV) werden die Vergütung weiter senken und bei PKV und GKV wird der Trend zu Einzelverträgen gehen und dadurch der Verdrängungswettbewerb stärker werden

Die Analyse ist sehr treffend, denn wir erleben ja bereits das Meiste des Prognostizierten schon heute. Mir fehlt dabei eigentlich nur noch der zu erwartende weitere Anstieg der Mehrwertsteuer um bis zu 3 weiteren Prozentpunkten.

Was wäre dagegen zu tun?

Wie so oft lohnt sich für das Verstehen der Gegenwart der Blick in die Geschichte.
Von jeher war Heilbehandlung Vertrauenssache.
Zunächst vertraute der Patient zu allen Zeiten darauf, sein Arzt werde ihm die „bestmöglich machbare“ Diagnostik und Therapie gegen seine Krankheit bzw. für seine Gesundheit angedeihen lassen.
Das Behandeln nach bestem Wissen und Gewissen ist eine Kernthese des in diesem Kontext immer wieder gern zitierten „Hippokratischen Eides“. Nun klafft heute –2.500 Jahre nach den glücklichen Zeiten des Hippokrates von Kos – eine breite Kluft zwischen dem „Bestmöglichen“ und dem „Machbaren“.

Hippokrates kannte noch keine GKV, keine Chipkarte, keinen EBM, keine BEMA, keine GOÄ oder GOZ.
Er hielt sein Leben und seine Kunst „rein“ und „heilig“ und therapierte allein seiner Kunst und dem Patienten verpflichtet. Dass der Patient auch eine adäquate Gegenleistung zu erbringen hatte, war so selbstverständlich, dass man im berühmten Eid eben keine Silbe über „Gebührenordnung“, „Honorarverteilungsmaßstäbe“ oder Steigerungsfaktoren findet. Der Patient „honorierte“ den Arzt nach dessen Bemühungen. Denn Gesundheit (ein fürwahr hohes Gut, aber nach Meinung vieler Philosophen und Theologen damals und heute sicher nicht das „Wichtigste“) ist unbezahlbar, die Wiederherstellung von Gesundheit folglich auch nicht. Das lateinische Word „Honorar“ – die Bedeutung „Ehrensold“ finde ich treffend – umschreibt nämlich den Versuch etwas eigentlich nicht entlohnbares anerkennend zu würdigen. Das „Honorar“ ist dementsprechend nicht allein „Geld“ sondern vor allem auch „Ansehen“ und „Ruhm“.  So steht es im Eid. Bei Hippokrates honorierte der Patient oder sein Besitzer (wenn es sich um einen Sklaven handelte) die ärztlichen Bemühungen, mit Geld und auch „immateriell“, weshalb Hippokrates zumindest dem Namen nach einer der berühmtesten Ärzte aller Zeiten wurde. Der Patient durfte auf die „bestmögliche“ Behandlung vertrauen, wie der Arzt auf die adäquate Honorierung vertrauen durfte. Das war und ist heute noch die wahre Arzt-Patienten-Beziehung. Grundlage war letztlich der Glaube, Heilung sei göttlichen Ursprungs und so waren die Ärzte seinerzeit irgendwie auch Priester, manchmal beides, die „Krankenhäuser“ Tempel  und aus diesen Zeiten kommt wohl auch die Definition des ärztlichen „Standes“.

Denkwürdigerweise sind es heute nur mehr die Heilpraktiker, die sich nach meist sehr einfachen Grundregeln (z. B. 1 Sitzung = 50 €) im hippokratischen Zeitsinn „honorieren“ lassen und durch die „Gläubigkeit“ ihrer Patienten (und zuweilen gewissen „metaphysischen“  Zubehörs) tatsächliche, wahrhaft hippokratische Heilerfolge erzielen.

Ein großer Zeitsprung führt uns zum Beginn der heute viel beklagten „Merkantilisierung“ der Medizin. Es war die Politik (wahrscheinlich die preußische), die aus „Honoraren“ irgendwann „Gebühren“ formte, die in „Gebührenordnungen“ den Grundstein schufen für das Novum: „Gesundheitsmarkt“. Die Einführung der Krankenkassen durch Bismarck schuf den „Marktplatz“ für das Einkaufen definierter „Leistungen“ oder „Leistungserbringer“ ohne Bezug zu einem Individuum sondern für eine jeweilige Gruppe. Und dies natürlich zum günstigsten Preis. Dies ist bis heute so geblieben.

Dabei geht es eben prinzipiell nicht mehr um bestmögliche Versorgung des Einzelnen sondern um machbare Versorgung möglichst Vieler. Solange der zur Verfügung stehende finanzielle Rahmen groß genug ist, ist dies ja nicht zwangsweise ein Widerspruch. Hier vertraute der Patient auf die Finanzierung seiner bestmöglichen Versorgung durch seine Kasse, und der Arzt auf die adäquate Honorierung durch eigens geschaffene Körperschaften, den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Und viele tun das heute noch.

Aber längst befindet sich das bismarcksche System in der Schieflage: aus dem Arzt, dem Asklepiaden der hippokratischen Zeit („Halbgott in Weiß“ oder Priester, Mittler zwischen heilendem Gott und leidendem Mensch) ist ein „Dienst-Leistungserbringer“ geworden, noch besser vielleicht: ein Kaufmann im Gesundheitswesen, aus der „Heilkunst“, einer individuellen, freien Therapie eine Behandlung in BEMA-Schema, Richtlinienkorsett und „wirtschaftlich ausreichender“ Qualität, aus dem göttlichen Geschenk der Genesung oder Wiederherstellung der Gesundheit, jederzeit abrufbare, qualitätszertifizierte Dienstleistung, deren Erfolg bzw. Misserfolg justiziabel und einklagbar sind, aus dem „Honorar“, der Anerkennung ärztlicher Mühen, kalkulatorischer Arztlohn, Fallpauschale oder Budget mit floatendem Punktwert.

Politik und Gesellschaft hat uns seit den 80ern zu “Dienstleistungserbringern” degradiert, wir haben es in 20 Jahren nicht geschafft uns zu echten “Dienstleistern” zu entwickeln. Statt Qualität, Preis, Service steht oft immer noch Richtlinienkonformität, Abrechenbarkeit, Erstattungsfähigkeit im Vordergrund. Wir drohen letztlich zu „Dienstboten“ des Systems zu verkommen.

Natürlich bieten die prognostizierten Veränderungen Chancen, denen, die ihre ökologische Nische beizeiten besetzt haben, die so anpassungsfähig sind, dass sie die Veränderungen lebend überstehen oder die stark (intelligent, flexibel) genug sind, einen neuen Lebensraum für sich zu erobern. Die Reaktion auf Veränderungen, die ein Überleben sichert, ist Evolution im Ursinne. Aber es sind eben nicht zwangsläufig die stärksten, die intelligentesten oder die besten, die das Rennen machen: “It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent that survives. It is the one that is the most adaptable to change.” stellte schon Charles Darwin fest.

Wollen wir das? Was könnte noch eine Antwort auf das prognostizierte Szenario sein?

Transportieren wir hippokratische Tugenden in unsere Zeit, dann wären drei Punkte sicher hilfreich, um ein tatsächlich echtes Arzt-Patientenverhältnis aufzubauen:

Abschaffung (oder Zuständigkeitsreduktion) der  berufsständischen Körperschaften mit Fall vieler, meist bereits von der Realität überholter berufsrechtlicher Beschränkungen und Rückgabe des “Sicherstellungsauftrages” an die gesetzlichen Krankenkassen bzw. an die staatlichen Organe.

Möglichkeit des freien Agierens auf einem freien Markt (z. B. zeitlich unbeschränkte Tätigkeit in mehren Praxen, Bildung von Kapitalgesellschaften (AG), Bildung von Gesellschaften mit einer Rechtsform, die  Haftungsbegrenzung ermöglicht(GmbH, Ltd.), um gegenüber MVZentren “Waffengleichheit” in unternehmerischer Hinsicht zu erreichen, einfachere Bildung überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften oder kooperierender Netzwerke spezialisierter Kollegen).

Abschaffung amtlicher oder pseudo-amtlicher “Gebührenordnungen”  und damit einer „Erstattungsfähigkeitstherapie“, Einführung einer freien Honorarkalkulation, auch mit Möglichkeit zur Vereinbarung von Pauschal- oder Stundenhonoraren.

Ich würde selber noch einen Punkt hinzusetzen, um die so oft geforderte „Betriebswirtschaftlichkeit“ in der Praxis ankommen zu lassen:

Abschaffung des “Umsatzsteuerprivilegs”, damit Öffnung des Vorsteuerabzugs und Anerkennung der Praxis als Unternehmen.

Radikale Forderungen in unserem Land, die in vielen Ländern der Welt Normalität sind.

Aber in Deutschland geht es eben auch heute nicht ohne…

-gigantische Umverteilungsorganisationen, die von vornherein das eine oder andere Prozent des zur Verfügung stehenden Geldes für die eigene Verwaltung verbrauchen, und dies auf Seiten der Versicherten in Form von 169 gesetzlichen Krankenkassen und einem Gesundheitsfond, von dem keiner wirklich weiß, zu was er gut sein soll, auf Seiten der Ärzte und Zahnärzte durch Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen,

-exorbitante Bürokratie, die so essentielle Dinge wie die Größe eines Praxisschildes oder die rechtlich einwandfreie Form eines Kostenvoranschlages oder selbst einer „freien“ Vereinbarung zwischen Patient und Arzt festschreibt, und sich an die von der Realität überholten Fiktion immer gleich guter, gleich sorgfältiger, gleich kompetenter Kammermitglieder klammert, die sich natürlich alle in herzlicher Kollegialität verbunden sind,

-die unbeschränkte persönliche Haftung, die es zukünftig immer schwerer machen wird, ohne erhebliches Eigenkapital Investitionen zu tätigen oder gar Praxen neu zu gründen, mit der gleichzeitigen Verpflichtung der stetigen persönlichen Leistungserbringung, die verhindern soll, den Leistungsumfang einer Praxis durch Anstellung von Mitarbeitern zu steigern (und dadurch echtes unternehmerisches Handeln konterkarriert).

– “amtliche Gebührenordnung”, die mittlerweile versucht, den eigentlichen Grundgedanken der Einzelleistungsvergütung, nämlich das Kostenrisiko sowohl bezüglich der Häufigkeit wie auch dem Schweregrad einer Erkrankung beim Patienten bzw. der Versicherung anzusiedeln, durch Nichtanpassung an den medizinischen Fortschritt (bisherige GOZ) oder durch „Versozialrechtlichung“ – auch BEMAisierung genannt (GOZ-Referentenentwurf 2009)- zu pervertieren und  neue Wege vereinfachter Abrechnung zu verhindern. Und auch die von den zahnärztlichen Körperschaften selbst erarbeitete neue „Honorarordnung“ (HOZ)  basiert im Wesentlichen auf dem Prinzip der „Rechtfertigung eines Preises“ durch die zur Kostendeckung erforderlichen Arbeitszeit eines fiktiven „Durchschnittszahnarztes“.

Fides obligat fidem.
Vertrauen bewirkt Vertrauen.

Aber ein undurchsichtiges Gesundheitssystem, das den Patienten viel Geld in Beitragsform abverlangt, aber gleichzeitig keine Kenntnis über das dafür an den Arzt weitergeleitete Honorar gibt, ist nicht vertrauensbildend. Auch intransparente Richtlinien, Verordnungs-, Zuzahlungs- oder auch Zuschussregelungen im System sind nicht vertrauensbildend. Auch das Vertrauen der Zahnärzte  in die Anerkennung ihrer Leistungen durch Politik und Kostenträger, ja durch die Standesvertretung selbst,  ist nachhaltig erschüttert.  Es ist nicht vertrauensbildend, wenn der Zahnarzt bei jeder zweiten Behandlung (sei es Prophylaxe, PAR, Kons, Endo, Prothetik) ein Mehrkostenformular zücken muss, weil eben das Mögliche und Wünschenswerte, das Machbare und Bezahlbare meilenweit auseinander liegen, in der Öffentlichkeit aber das Stereotyp „die Kasse-bezahlt-ja-alles“ unwidersprochen hingenommen oder gar noch abgenickt wird.

Der Beitrag von Hans-Willi Hermann „Germany – the mystery country“ , der den  Health Consumer Powerhouse Euro Health Consumer Index 2009 Report zitiert, zeigt deutlich:

Wir haben in Deutschland bestimmte Sozialrechts-Prinzipien, “ethische Verpflichtungen” und den Glauben an den allvermögenden, es immer besser machenden Staat bereits so internalisiert, dass wir z. B. so unzureichende Dinge wie BEMA und GOZ tagtäglich zur Bewertung unserer Arbeit nutzen, sei es völlig unkritisch (“die Leistung A können sie aber neben Leistung B nicht abrechnen, auch wenn sie sie erbracht haben…”), sei es durch den Versuch des “Hinbiegens” über Zuzahlungsklauseln oder wildeste Analogzifferkonstruktionen oder gar der Verwendung bzw. der Kombination von 50 Gebührenziffern zur Abgeltung einer einzigen komplexen Leistung, damit es in der Abrechnung „einfach besser aussieht“. Aber wenn es sein muss, bringen deutsche Ärzte zur Behandlung eines Patienten sogar noch Geld mit:  denn in Deutschland hat der einzelne Vertragsarzt nach ständiger Rechtsprechung in der Tat keinen subjektiven Anspruch darauf, dass ihm jede vertragsärztliche Leistung kostendeckend und angemessen vergütet wird.

Darüber kann Europa nur süffisant grinsen. Ja, in der Tat, es ist schwer einen deutschen Zahnarzt vom Arbeiten abzuhalten, selbst wenn sein Budget verbraucht und seine Arbeit nicht mehr bezahlt wird.

„Wenn wir wollen, dass alles so bleibt, wie es ist, müssen wir zulassen, dass sich alles verändert.“

Dieses altbekannte Zitat des italinischen Schriftstellers Giuseppe Tomasi di Lampedusa (1896-1957), weist uns den Weg.
Die Veränderungen, die uns treffen, können nur durch Veränderungen aufgefangen werden, die wir selbst politisch anregen oder durchsetzen.

Denn die Systemfrage ist längst gestellt und das Bismarcksche Erfolgsmodell“ Sozialstaat“ schon lange auf dem Weg zum Pflegefall „Wohlfahrtsstaat“  unterwegs.