Das DVT dient im Vorfeld einer endodontischen Behandlung nicht nur dem Erkennen besonderer Anatomie, sondern hilft mitunter auch, den notwendigen Behandlungsaufwand so klein wie möglich zu halten.
Denn nicht immer bedürfen alle Kanalsysteme eines mehrwurzeligen Zahnes einer Revision. So kann nicht nur hartsubstanz- und restaurationsschonend behandelt werden. Auch ist der finanzielle Aufwand für den mitunter nicht privat versicherten Patienten deutlich geringer.
So auch in nachfolgendem Behandlungsfall.
Die endodontische Erstbehandlung erfolgte vor 2 Jahren.
Ein MB2 konnte damals vom überweisenden Kollegen nicht dargestellt werden. Im DVT zeigte sich neben dem nicht aufbereiteten MB2 im mittleren Drittel noch eine weitere Kanalstruktur. MB2 und MB3 mündeten in einem gemeinsamen und weiten Foramen. Aufgrund der im frontalen Schnitt deutlich erkennbaren schrägen Wurzelform münden MB2 und MB3 deutlich früher als MB1.Nach Anlegen der Zugangskavität konnte MB2 recht rasch am Ende des von MB1 nach palatinal verlaufenden Isthmus dargestellt werden.
MB3 entsprang demselben Isthmus und konfluierte im mittleren Drittel mit MB2.
Wie immer wird das Recall zeigen, ob die Behandlung am Ende erfolgreich gewesen war.
Dass Zahn 46 eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel aufweist, liegt bei der Betrachtung des also loco angefertigten Einzelbildes auf der Hand:
Schüsselförmiger Knocheneinbruch mesial, keine apikale Aufhellung und klinisch bukkal über der mesialen Wurzel eine isolierte Sondierungstiefe von 7 mm.
Rätselhaft dagegen der Röntgenbefund an 47. Die Vollkeramikkrone verhindert den verlässlichen Sensibilitätstest. Eine Probetrepanation verbietet sich hier. Keine erhöhten Sondierungstiefen. Keinerlei Symptome oder Beschwerden.
Das DVT zeigt, dass die metalldichte schraubenartige Struktur bukkal und mesial des 47 liegt.
Auf Nachfrage erinnerte sich die Patientin zwar nicht an einen kieferchirurgischen Eingriff, wohl aber an den Umstand, dass bei der vor einigen Jahren abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung eine Mini-Implantat eingesetzt worden war.
Eine Indikation zur endodontischen Behandlung besteht damit nicht. Wenngleich die semikolonartige Kanalanordnung eine spannende Aufgabe gewesen wäre.
Zahn 46 ist nicht erhaltungsfähig und wird entfernt werden.
Manchmal an der falschen Stelle nichts. Oder an der falschen Stelle zuviel.
Hier war die Frage des überweisenden Kollegen, wie die Situation an Zahn 25 einzuschätzen ist. Klinisch waren sowohl der eindeutig apikal aufgehellte Zahn 15 als auch der 25 vollkommen beschwerde- und symptomfrei.
Das OPG zeigt eine scharf abgegrenzte rundliche Struktur apikal des 25, die auf den ersten Blick als Aufhellung durchgehen könnte. Aufgrund der prothetischen Versorgung war ein elektrischer Sensibilitätstest nicht möglich.
Zwei Dinge sprachen gegen ein endodontisches Problem:
Die „Aufhellung“ lag nicht mittenzentriert um das Foramen des 25.
Denkt man sich die röntgendichte feine rundliche Struktur weg, ist die periapikale Region genauso röntgendicht, wie die Umgebung.
Das DVT zeigt einen deutlich erkennbaren Parodontalspalt um den Apex des 25. Und die radiopake feine Linie?
Ist eine knöcherne Struktur, die offensichtlich ein Ergebnis der augmentativen Massnahmen in Regio 26 darstellt. Im achsialen Schnitt schön als kleine knöcherne Struktur bukkal des 25 zu erkennen.
Und beim 15 weist das DVT auf die tiefe Aufgabeln im unteren Wurzeldrittel des 15 hin.
Eine der für mich wichtigsten Erkenntnis, seitdem ich meine Praxiszeit endodontischen Behandlungen auf Überweisungsbasis widme, ist die Auswahl der von mir als erfolgversprechend behandelbar einzuschätzenden Fälle wohlüberlegt zu treffen.
Die Gründe für meine Entscheidung gegen den Zahnerhalt sind vielschichtig.
So kann es technisch sehr schwierig oder unmöglich sein, ein über den Apex hinaus verbrachtes Instrumentenfragment zu entfernen, da eine Visualisierung desselben nicht möglich ist und das Fragment eine deutliche Strecke im Kanal eingebolzt zu sein scheint. Was das DVT zeigt, das 2D-Bild jedoch noch nicht einmal erahnen lässt.
Dass die apikale Aufhellung zwar auch bei Belassen des Fragmentes in Folge der Revisionsbehandlung ausheilen kann, wurde in der Aufklärung erwähnt. Wenn die Praxis sich ausschliesslich auf endodontische Behandlungen spezialisiert hat, erachte ich ein „könnte ausheilen“ für nicht ausreichend, wenn zudem das knöcherne Angebot für die implantologische Alternative mehr als ausreichend ist. Auch die finanziellen Ressourcen und die Grundeinstellung der Patientin zum unbedingten Zahnerhalt beeinflusst die Entscheidung.
Ohne die dreidimensionale Diagnostik würde ich, wie vor dem 1.3 2011, aufgrund meiner klinischen Erfahrung entscheiden. Und sicher häufiger Behandlungen versuchen, von denen ich besser abgesehen hätte. Die mich meine Erfahrung aus vielen, hier bei Wurzelspitze veröffentlichten, „Saving-Hopeless-Teeth“-Fällen einige Behandlungen als behandelbar einschätzen lassen würden.
Zum Beispiel wie im nächsten Fall. Frontzahntrauma vor 30 Jahren im Alter von 7 Jahren.
Wenngleich die WF im 21 recht homogen erscheint, ist zu vermuten, dass hier mehr als 10 Guttaperchaspitzen benutzt wurden, um das große Lumen zu füllen. Die Zwischenräume sind in der Regel stark kontaminiert. Trotz der mechanisch ungünstigen Prognose, würde ich die Behandlung als erfolgversprechend erachten, hat sich der Zahn doch trotz gegossenem Stiftaufbau und suboptimaler Obturation über 30 Jahre gut gehalten. Doch hätte ich ohne DVT das nach palatinal dislozierte Wurzelfragment erkannt, das eine erfolgreiche Behandlung unmöglich, oder zumindest im Vergleich zur Implantat- oder Brückenalternative erheblich weniger vorhersagbar macht? Nein.
Klinisch zeigt dieser 36 ausser einer Perkussionsempfindlichkeit keine Symptome.
Radiologisch ist er mit einer klar erkennbaren apikalen Pathologie behaftet. Der vollständige Verlust der knöchernen bukkalen Lamelle über der mesialen Wurzel, die deutlichen Anzeichen einer infektionsbedingten extraradikulären Infektion -Befunde, die das DVT klar zeigt – lassen in meinen Augen keinen vorhersagbaren Erfolg erwarten.
Der nachfolgende 37 hat eine sehr spannende Anatomie. Die mich durchaus reizte, die Behandlung in Erwägung zu ziehen.
Allerdings äusserte der Patient, ärztlicher Kollege, kein gesteigertes Interesse an einem unbedingten Zahnerhalt und war nach gemeinsamer Auswertung des DVT sehr zufrieden, sich nun guten Gewissens von 37 trennen zu können und der implantologische Versorgung den Vorzug zu geben.
So ist das DVT nicht nur bei der Planung des technischen Vorgehens einer Behandlung eine Bereicherung und hilft Komplikationen zu vermeiden, sondern stellt für mich eine hervorragende Entscheidungshilfe hinsichtlich der grundsätzlichen endodontischen Behandelbarkeit eines Zahnes zur Verfügung.
